nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc mật sau mổ cắt túi mật nội soi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV: Bệnh viện CTM: Cắt túi mật CTMM: Cắt túi mật mở CTMNS: Cắt túi mật nội soi DSP: Dưới sườn phải OGC: Ống gan chung OGP: Ống gan phải OGT: Ống gan

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân BV: Bệnh viện CTM: Cắt túi mật CTMM: Cắt túi mật mở CTMNS: Cắt túi mật nội soi DSP: Dưới sườn phải OGC: Ống gan chung OGP: Ống gan phải OGT: Ống gan trái OMC: Ống mật chủ PPPT: Phương pháp phẫu thuật PTS: Phõn thùy sau

PTT: Phõn thùy trước PTV: Phẫu thuật viên PTNS: Phẫu thuật nội soi TH: Trường hợp TM: Túi mật TTĐMNG: Tổn thương đường mật ngoài gan VPM: Viờm phúc mạc

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ cắt túi mật bằng đường mở bụng kinh điển lần đầu tiên được thực hiện bởi Carl Joham Langenbuch (Berlin, Đức) tháng 7 năm 1882 Sau hơn

100 năm ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng thông báo lần đầu tiên tháng 3 năm

1987 được thực hiện bởi Phillip Mouret [ 64 ] (Lyon, Pháp) Kỹ thuật mổ này

đã nhanh chóng được chấp nhận và phát triển rộng khắp thế giới với những

ưu điểm như:Trường mổ rộng, quan sát tốt hơn, thời gian mổ được rút ngắn, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khoẻ sau mổ nhanh, thẩm

mỹ , giảm tỷ lệ tắc ruột và giá thành chi phí y tế thấp hơn Ngày nay ước tính

có khoảng 4/5 trường hợp cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổ bụng Tại Việt Nam kỹ thuật này được thực hiện từ năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức…Đến nay kỹ thuật này được áp dụng phổ biến về các tỉnh thành, các trung tâm và một số bệnh viện khu vực

Cắt túi mật là phẫu thuật đơn giản trong các phẫu thuật về gan mật nhưng không phải là không có tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ Trong

đó biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ là nặng nề nhất, chẩn đoán và điều trị rất khó khăn phức tạp Tình trạng bệnh lý túi mật như viêm cấp, viêm mãn tính hay dính quanh túi mật là nguyên nhân hay gặp gây ra những khó khăn

về kỹ thuật, những yếu tố như kinh nghiệm của phẫu thuật viên, trang thiết bị, những biến đổi giải phẫu cũng làm gia tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ Biến chứng viờm phỳc mạc mật sau mổ là một tình trạng bệnh lý nặng nề của tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ cắt túi mật nội soi ,diễn biến phức tạp, chẩn đoán xác định khó, có nhiều hình thái thương tổn đường mật, phương pháp xử trí khi can thiệp phẫu thuật ( chỉnh sửa tổn thương ) nên dựa vào việc đánh giá mức độ tổn thương đường mật và tình trạng ( nhiễm trùng, tắc mật ) của bệnh nhân

Tại Bệnh viện Việt Đức theo Nguyễn Tiến Quyết [25] tỷ lệ cắt túi mật nội soi chiếm 4/5 số ca mổ cắt túi mật, biến chứng viêm phúc mạc mật sau

mổ gặp 20% trong tổng số các TH tổn thương đường mật ngoài gan Theo Nguyễn Đình Hối [14] 83% mổ cắt túi mật được thực hiện qua nội soi ổ bụng Theo Davidoff [ 43 ] năm 1992 trong 13 ca mổ nội soi đầu tay thì có tỷ

lệ tổn thương đường mật là 2,2% Trên thế gới có nhiều nghiên cứu về tổn thương đường mật chính, hầu hết các PTV quan tâm đến hẹp đường mật sau can thiệp phục hồi TTĐMNG Những nghiên cứu trong nước từ trước tới nay rải rác và tập trung vào mổ CTMM hoặc là CTMNS về cách xử trí TTĐMNG chưa nhiều, phương pháp xử trí chưa rõ ràng, đánh giá kết quả dừng lại lúc bệnh nhân xuất viện, thời gian theo dõi sau mổ ngắn mà cũng chỉ là đánh giá kết quả gần hoặc kết quả xa nhưng với thời gian chưa đủ để nhìn nhận một cách toàn diện những biến chứng của tổn thương đường mật ngoài gan

Những trường hợp biến chứng viờm phỳc mạc do tổn thương đường mật sau cắt túi mật nội soi có đặc điểm gì, phải làm gì để phát hiện các biến chứng, những yếu tố liên quan đến tổn thương và khi mổ thì mổ làm gì để có được kết quả tốt nhất Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài :Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viờm phỳc mạc mật sau mổ cắt túi mật nội soi

Đề tài nhằm các mục tiêu sau:

1 Mụ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương trong mổ của bệnh nhõn viờm phỳc mạc do tai biến đường mật sau mổ cắt túi mật nội soi

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viờm phúc mạc do tai biến đường mật sau mổ cắt tỳi mật nội soi

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu:

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Năm 1985 Sandbeng [56] nghiên cứu trong 20 năm có 65 ca TTĐMNG (tỷ lệ 0,45%) trong đó nam chiếm 28%, tuổi trung bình là 46; 80% phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ từ 25 đến 100 ca CTM trước đó Nhận biết được tổn thương trong mổ là 55 ca, trong đó 7 ca phát hiện được trong lúc CTM, 48 ca phát hiện được sau cắt túi mật

Năm 1991 Davidoff [ 43 ] cho biết tai biến này có liên quan đến kinh nghiệm PTV Trong 13 ca đầu tỷ lệ này là 2,2% so với 0,1% sau ca thứ 13

Raute và cộng sự [ Trích theo 49 ] thống kê CTMM từ 1972 đến 1991

có 16 ca tổn thương đường mật Trong đó 08 ca được đặt Kehr, 03 trường hợp khâu nối tận - tận đường mật, 03 trường hợp nối mật ruột, 01 trường hợp nong đường mật qua nội soi ngược dòng và 1 TH được dẫn lưu ống cổ túi mật

Theo Schol [ 57 ] tỷ lệ gặp tai biến này của mổ CTMNS là 0,8% (49 ca), chỉ phát hiện được trong mổ 16 trường hợp

Năm 1997 Mirza [ 50 ] cho biết tỷ lệ gặp TTĐMNG trong CTMNS cao hơn mổ mở (0,6% so với 0,3%).Tuổi trung bình là 49 tuổi Trong đó có

18 ca là BN nữ và 9 ca là BN nam ,13 ca có viêm dính nhiều trong mổ Chỉ có

6 ca được nhận biết trong mổ Billirubin trung bình của những bệnh nhân trước mổ can thiệp lại là 42, còn Photphatase kiềm là 893 Có 1 ca tử vong do tắc mật sau đó nhiễm trùng huyết và suy thận nặng

Năm 2001 theo thống kê của Ponsky [ 54 ] tai biến này thường xảy ra khi phẫu thuật viên thực hiện ở 10 ca đầu tiên CTMNS và không có TH nào nhận biết được trong mổ, cũng như chụp đường mật trong mổ.Theo một số thống kê thì tần xuất gặp của tai biến là cao hơn trong 25 ca đầu tiên và giảm

rõ rệt ở những ca sau đó

Tổn thương đường mật chính do cắt túi mật nội soi ở các nước phương Tây là 0,4%-0,6%, tại Việt Nam tỷ lệ tổn thương đường mật chính trong mổ nội soi từ 0,3%-1% [ 6]

Bảng 1.1 Tỷ lệ TTĐMNG trong CTMNS của một số tác giả [ 3 ]

Tác giả Năm Tổng sè ca mổ Số TTĐMNG Tỷ lệ % Collet 1991 2955 18 0,6

Deziel 1993 77604 459 0,6 Schol 1994 6076 49 0,8 Hjelmquist 1995 11164 57 0,5 Russell 1996 15221 38 0,2 Adamsen 1997 7654 57 0,7 Vecchio 1998 114005 561 0,5 Csendes 1999 25007 74 0,3 Krahenbuhl 2001 12111 36 0,3

Ðỗ Kim Sơn 2003 1118 10 0,89

Lê Léc 2005 885 6 0,45 Nguyễn Cường Thịnh 2006 1660 15 0,9 Văn Tần 2006 5750 49 0,83

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu trong nước

Năm 1998 nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc [ 1 ] tỷ lệ tổn thương đường mật là 1% Trong đó 7 TH phát hiện tổn thương và xử trí trong mổ, 1

TH được khâu lại thương tổn qua nội soi sau đó bị viêm phúc mạc do chỗ khâu bị hoại tử, phải mổ mở xử lý, 2 TH phải mổ lại do hẹp đường mật muộn sau khi đã xử lý thương tổn trước đó

Năm 2001 Nguyễn Đình Hối [ 14] cho thấy tỷ lệ tổn thương đường mật ngoài gan 0,7% trong 2589 ca CTMNS

Năm 2002 Đoàn Ngọc Giao [11] trong nghiên cứu có 9 ca TTĐMNG

do CTMNS chiếm tỷ lệ 0,81% Nhận biết được ngay trong mổ 4 TH Có 2 TH được nối mật ruột do tổn thương loại IIIb và loại IV

Năm 2002 Văn Tần [ 32] nghiên cứu 1744 trường hợp CTMNS có 20/1744 ca biến chứng viêm phúc mạc sau mổ cắt túi mật nội soi ,thời gian theo dõi từ 3 tháng đến 8 năm không có TH nào tử vong , 4 TH vàng da trong

đó có 2 TH do hẹp đường mật

Năm 2003 Đỗ Kim Sơn [ 29 ] trong nghiên cứu gặp 10 ca TTĐMNG chiếm tỷ lệ tai biến biến chứng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi 0,89% Xét theo kinh nghiệm PTV mổ < 25 ca thì tỷ lệ gặp tổn thương cao hơn so với PTV có kinh nghiệm mổ > 25 ca ( 1,63% so với 0,73%)

Năm 2004 Đoàn Thanh Tùng [ 37 ] qua nghiên cứu tác giả cho biết có

27 ca TTĐMNG trong đó có 13 ca TTĐMNG sau cắt túi mật nội soi

Năm 2006 nghiên cứu của tác giả Văn Tần và cộng sự [ 33] cho thấy tổn thương đường mật có mối liên hệ rất rõ với tình trạng bệnh lý túi mật cũng như cấu trúc giải phẫu đường mật và mạch máu ngoài gan trước mổ , cách trình bày phẫu trường và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật Tác giả

cũng cho thấy có 2 tình huống phát hiện tổn thương đường mật: ngay trong

mổ đã phát hiện tổn thương đường mật hoặc gây tổn thương mà không phát hiện để rò mật gõy viờm phỳc mạc và những hậu quả khác trong giai đoạn hậu phẫu Tổn thương đường mật là một tai biến nặng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi Đa số các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ tổn thương này chiếm khoảng 0,5-1% tổng số các trường hợp được phẫu thuật cắt túi mật nội soi Trong đó biến chứng viờm phỳc mạc sau mổ CTMNS do tổn thương đường mật ngoài gan được phát hiện trong giai đoạn hậu phẫu chiếm tỷ lệ không nhỏ, với các biểu hiện của một tình trạng viờm phỳc mạc mật trên lâm sàng kèm với hình ảnh ổ tụ dịch dưới gan hoặc biểu hiện tình trạng tắc mật rõ kèm theo ổ tụ dịch vùng dưới gan, ổ bụng …

Năm 2008 Nguyễn Tiến Quyết [25] nghiên cứu có 25 ca TTĐMNG sau

mổ cắt túi mật nội soi đã được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 thương tổn trong mổ phát hiện có 11 TH hẹp OMC+OGC chiếm 44%, 8 TH mất đoạn OMC chiếm 32%, 5 TH mất đoạn+ hoại tử gây viêm phúc mạc chiếm 20%, 1 TH mất đoạn chảy máu chiếm 4% Và

xử lý thương tổn 20 TH nối OGC- hỗng tràng ( 80%), 5 TH nối gan- hỗng tràng (20%) Kết quả tốt 100% chỉ có 1 TH chảy máu rốn gan, 1 TH tắc ruột và thời gian nằm viện trung bình 9 ngày ( Max :29 ngày)

1.2 Sơ lược giải phẫu liên quan

Các công trình nghiên cứu giải phẫu gan mật của Tôn Thất Tùng (1939), Hjorstjo ( 1931), Couinaud ( 1957) là nền tảng cơ bản của phẫu thuật gan mật Dựa trên phân bố của cuống cửa ( hay cuống Glisson bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật ) và hệ tĩnh mạch trên gan

Đường mật ngoài gan được đại diện bởi phần ống mật ngoài gan của ống gan phải và ống gan trái hợp nhau thành ngã ba đường mật và hệ thống dẫn mật đổ vào tá tràng

1.2.1 Đường mật ngoài gan

và trái chạy ra rốn gan

+ Ống gan phải (OGP) là sự hợp nhất các ống mật phân thùy trước và ống phõn thựy sau OGP thường ngắn, trung bình khoảng 9mm và có rất nhiều bất thường về giải phẫu

+ Ống gan trái (OGT) dài trung bình 20mm, thường nằm sỏt mộp tổ chức gan, không nằm sâu trong nhu mô

+ Ống gan chung (OGC) nằm ở bờ tự do của mạc nối nhỏ Ống này dài 2- 4 cm, đường kính khoảng 5mm

+ Ống mật chủ (OMC) dài trung bình 5 - 6cm, đường kính khoảng 5- 6mm được chia làm 4 đoạn: đoạn cuống gan, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy và đoạn trong thành tá tràng Sau khi ra khỏi cuống gan OMC đi chếch sang phải cùng với ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, chung quanh có cơ tròn Oddi có vai trò điều tiết mật

1.2.2 Giải phẫu túi mật

Hình 1.3 Túi mật và cuống gan

Túi mật là nơi lưu giữ dịch mật trước khi dịch mật được lưu thông xuống tá tràng Túi mật nằm ép sát vào mặt dưới gan, trong giường túi mật

Trong tình trạng sinh lý túi mật có hình quả lê, chiều dài 6 - 8cm đường kính ngang từ 3 - 4cm gồm có 3 phần: đáy, thân và cổ túi mật

+ Đáy túi mật nằm ở phía trước, tại chỗ khuyết của bờ trước gan phải, một phần của đáy túi mật nằm lồi hẳn ra phía trước của bờ gan Đáy túi mật là nơi phình ra lớn nhất sau đó thon nhỏ dần đến thân và cổ túi mật

+ Thân túi mật hướng lên trên và ra sau, giữa thân túi mật và giường túi mật

có tổ chức liên kết trong đó có động mạch túi mật đi qua và các tĩnh mạch

+ Cổ túi mật ở phía sau mặt dưới của cổ túi mật phình ra tạo thành phễu

cổ túi mật Tại phễu cổ túi mật có hạch bạch huyết Mascagni là mốc xác định

cổ túi mật

+ Ống túi mật nối từ cổ túi mật tới OMC dài 1- 3cm, chạy chếch xuống dưới sang trái và hơi ra sau, khi tới OGC thì chạy sỏt bờn OGC một đoạn rồi mới hợp với nhau ở bờ trên tá tràng tạo thành OMC Mặt trong của ống túi mật có nhiều nếp tạo thành van xoáy ốc Heister.[ 3], [ 35 ]

+ Động mạch túi mật: Là một nhánh của động mạch gan riêng, kích thước rất thay đổi Động mạch đi trong tam giác được xác định bởi OGC ở phía trong, ống túi mật ở ngoài, động mạch túi mật ở trên Động mạch đi từ dưới lên trên, sang phải, chia nhánh cho ống túi mật và túi mật

+ Tam giác Calot, tam giác gan mật:

Hình 1.4 A:Tam giác gan mật

B:Tam giác Calot

- Tam giác Calot: Ống TM, OGC và động mạch TM tạo thành tam giác Calot (tam giác này được Calot mô tả năm 1891)

- Tam giác gan mật được tạo bởi ống túi mật ở bên phải, OGC và OGP

ở bên trái, phía trên là bờ dưới gan nằm trong hai đường trên kéo dài lên Trong tam giác gan mật gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật và có thể có đường mật phụ bất thường

+ Hợp lưu giữa ống gan chung và ống túi mật có thể ở các vị trí khác nhau Theo Johnston và Anson có 3 type ống túi mật đổ vào OGC:

- Type hình tam giác chiếm 64%

- Type song song chiếm 23%

- Type xoắn chiếm 13%, type này có thể chia nhỏ hơn: Ống túi mật đổ phía trước hoặc sau OGC Nên nhận dạng rõ loại 2 và 3 dễ gây thương tổn đường mật trong cắt túi mật nội soi

1.2.3 Những biến đổi giải phẫu

Ống mật bất thường là ống mật phõn thựy không hợp nhất với nhau ở trong gan mà hợp nhất với nhau ở phía ngoài gan, những ống như vậy nếu đi qua vùng tam giác Calot thì rất dễ bị thương tổn vì khi phẫu tớch vựng này để kẹp cắt ống túi mật dễ phạm phải gõy rũ mật sau này Sự có mặt của ống gan phụ lạc được nghi nhận khoảng 15% Ống lớn thường đơn độc, có thể dẫn lưu một phân thùy gan phải hoặc trái đổ vào OMC hay ống túi mật, đôi khi OGP hoặc OGT hay cả 2 ống gan đều đổ vào túi mật Những ống nhỏ, ống Luschka thường đổ trực tiếp từ gan vào túi mật

- Biến đổi giải phẫu đường mật ngoài gan:

+ Ống mật PTS, ống mật PTT và OGT đều đổ vào rốn gan

+ Ống mật PTS hoặc PTT đổ vào OGC

+ Ống mật PTT hoặc PTS đổ vào OGT

+ Ống mật PTS đổ vào cổ túi mật hoặc ống túi mật

+ Một vài giải phẫu bất thường: thông thương ống mật trong gan với ống túi mật hoặc với túi mật Theo Albaret và Couinaud [ 62 ], Ống mật HPT

VI đổ vào ống túi mật Ống mật HPTS gan phải đổ vào ống túi mật Một ống mật ở đầu xa của ống PTS gan phải đổ vào thân túi mật

- Giải phẫu bất thường của túi mật:

+ Túi mật có thể chỉ còn là di tích, hay có thể có 2 hoặc 3 túi mật

+ Túi mật đôi: Hai túi mật có ống túi mật chung nhau đổ vào OGC, một túi mật có ống túi mật đổ vào OGP sát ngã ba đường mật, túi mật kia đổ vào OGC , 2 túi mật đổ vào OGC riêng biệt

- Bất thường về vị trí:

+ Túi mật trong gan: Có thể nằm sâu trong gan hoàn toàn hoặc một phần, phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong trường hợp nay rất khó khăn và chảy máu nhiều, có thể cắt vào ống gan và động mạch trong gan

+ Túi mật ở bên trái: Có thể do đảo lộn phủ tạng

- Bất thường ống túi mật :

a Hợp nhất thấp với OGC

b Dính vào OGC

c Hợp nhất cao với OGC

d Ống túi mật không hiện diện

+ Ống túi mật đổ vào mặt trước OGC

+ Ống túi mật chay vòng ra trước hoặc sau rồi đổ vào bờ trái OGC + Ống túi mật đổ vào mặt sau ống gan

Những biến đổi này dễ gây nên thương tổn ống gan trong quá trình phẫu tích kẹp cắt ống túi mật khi mổ nội soi cắt túi mật

Ngoài ra còn có thể gặp những bất thường khác: ống túi mật dài và chạy song song với ống gan, ống túi mật đổ vào OGP, ống túi mật đổ vào ngã ba đường mật, ống túi mật đổ vào OGT kết hợp với không có ngã ba đường mật, ống túi mật đổ vào ống gan ở phần thấp dưới đoạn I tá tràng

- Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan:

Hình 1.7 Những dạng của động mạch túi mật

Những bất thường của động mạch gan và động mạch túi mật gặp 50% Khoảng 20% động mạch gan xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên và khoảng 5% trường hợp có 2 động mạch gan một xuất phát từ động mạch gan chung một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên Động mạch gan phụ gặp 8% trường hợp thường chạy dưới gần ống túi mật và túi mật Khoảng 10% trường hợp động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và động mạch gan phải với động mạch gan riêng Trong 15% trường hợp động mạch túi mật chạy trước OGC

1.3 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi

1.3.1.Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi:

-Sỏi túi mật đơn thuần có triệu chứng

-Polyp túi mật (có triệu chứng lâm sàng, polyp kích thước lớn hay nhiều polyp)

-Viêm túi mật mạn tính do sái hay không do sái

-Viêm túi mật cấp tính do sái hay không do sái

-Vôi hoá thành túi mật ( túi mật hoá sứ)

-Ung thư túi mật giai đoạn sớm

1.3.2 Chống chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi:

- Sỏi túi mật có kèm theo sỏi OMC và sỏi đường mật trong gan

- Các bệnh lý hô hấp: kén khí phổi, khí phế thũng, COPD trên bệnh nhân quá cao tuổi

-Tăng nhãn áp

-Thoát vị lớn thành bụng

-Nhiễm khuẩn huyết

-Bệnh lý đông máu, xơ gan nặng

-Viêm phúc mạc

- Dò mật tiờu hoỏ

-Phụ nữ có thai là chống chỉ định tương đối

- Các bệnh nhân suy tim nặng

- Ung thư túi mật giai đoạn muộn

Đây là những chống chỉ định của CTMNS, tuy nhiên những chống chỉ định này chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ trong các trường hợp CTMNS Những trường hợp có sẹo mổ cũ đường giữa trên rốn hoặc dưới rốn, viêm tuỵ cấp do sỏi túi mật, có thai trong thời kỳ đầu là những chống chỉ định tương đối của phẫu thuật cắt túi mật nội soi, với những tiến bộ về trang thiết bị và sự phát triển của phẫu thuật nội soi như ngày nay, rất nhiều bệnh nhân trong nhóm này vẫn phẫu thuật thành công bằng phương pháp nội soi

1.4.Kỹ thuật mổ cắt túi mật

1.4.1.Kỹ thuật cắt túi mật kinh điển (cắt túi mật mở)

Cắt túi mật mở qua đường mở bụng kinh điển đã có lịch sử trên 100 năm

kể từ thành công đầu tiên của Carl Joham Langenbuch ( Berlin Đức ) tháng 7 năm 1882 cho đến nay với sự phát triển của khoa học và công nghệ, phẫu thuật CTMM đã có nhiều tiến bộ và vẫn được chấp nhận như là phương pháp điều trị với các bệnh nhân bị bệnh lý túi mật có triệu chứng và các biến chứng

- Đường mổ thường là đường trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới bờ sườn phải, dài khoảng 12-15cm

-Có thể tiến hành cắt túi mật xuôi dòng từ đáy đến cổ hay ngược dòng từ

cổ tới đáy, thứ tự có thể thay đổi nhưng bao gồm cỏc thỡ sau:

+ Mở bụng tìm túi mật

+Phẫu tích, cắt, thắt động mạch túi mật

+Phẫu tích, cắt, thắt ống túi mật

+Giải phóng túi mật khỏi giường túi mật

+Cầm máu giường túi mật, Kiểm tra lưu thông ống mật chủ

+Đặt dẫn lưu dưới gan ( thường áp dụng )

-Đóng vết mổ theo các lớp

Lấy sỏi dẫn lưu túi mật: Phẫu thuật này cho tới nay vẫn được áp dụng, đây là một kỹ thuật đơn giản, được sử dụng khi bệnh nhân già yếu, toàn trạng nặng không cho phép làm phẫu thuật CTM, hoặc trình độ phẫu thuật viên và phương tiện gây mê hồi sức không đảm bảo

1.4.2 Kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi

Năm 1983, Lukichev và cộng sự đã tiến hành mở thông túi mật nội soi

để điều trị viêm túi mật cấp

Tháng 3 năm 1987, Philipe Mouret (Lyon, Pháp) tiến hành thành công

ca CTMNS đầu tiên trên thế giới, từ đó phương pháp phẫu thuật mới được phổ biến và triển khai nhanh chóng ở các nước Âu, Mỹ và thế giới

Thuật ngữ “Chirurgie Coelioscopique” được dùng để chỉ các phẫu thuật được làm bằng phương pháp nội soi Các tác giả Mỹ dùng từ “ Laparoscopic Surgery” Trong hơn hai thập kỷ qua PTNS phát triển rất mạnh ở nhiều nước trên thế giới, nhiều tác giả coi đó như một cuộc cách mạng vì thực tế bản chất của ngoại khoa không thay đổi nhưng những ưu điểm của PTNS đã được các phẫu thuật viên chấp nhận nhanh chóng và được triển khai sang nhiều loại hình phẫu thuật khác Những yếu tố góp phần vào việc thúc đẩy sự phát triển của PTNS trước hết phải kể đến vai trò quan trọng của việc phát triển và tiến

bộ nhanh chóng của các phương tiện sử dụng như: nguồn sáng lạnh, cáp quang, hệ thống camera và Moniteur truyền hình Đặc biệt quan trọng hơn

nữa là sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật của các phẫu thuật viên cũng như sự sáng chế các dụng cụ dùng trong mổ nội soi

Ở Việt Nam ca cắt túi mật đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy tháng 9 năm 1992, Bệnh viện Việt Đức tháng 11 năm 1993, sau đó các

cơ sở khác như bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, viện quân Y 108, viện quân Y 103…cho đến nay phương pháp này đã dần phổ biến về khắp các tỉnh thành

Giai đoạn đầu thường được chỉ định trong các trường hợp sỏi túi mật, gần đây chỉ định được mở rộng hơn trong viêm túi mật cấp, sỏi túi mật kết hợp với sỏi OMC Tùy thuộc trang thiết bị từng nơi và kinh nghiệm phẫu thuật viên Giai đoạn đầu CTMNS không thực hiện được ở những bệnh nhân

có bệnh tim mạch, bệnh phổi kết hợp nhưng gần đây cũng được thực hiện nhờ

cú gión, viờm dầy, các cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan có nhận biết được

rõ ràng hay không để quyết định phương án phẫu thuật

* Tiến hành cắt túi mật:

-Trước hết cần phải gỡ dính quanh túi mật: Luôn nhớ phải đi sát với thành túi mật và chỉ cắt hay đốt sau khi đã phẫu tích nhận biết rõ cấu trúc giải phẫu để tránh làm thương tổn các nội tạng xung quanh nhất là tá tràng và đại tràng có thể dính vào túi mật

- Trong hầu hết các trường hợp tiến hành cắt túi mật theo kỹ thuật ngược dòng Thì đầu tiên là phẫu tớch tỡm ống cổ túi mật và động mạch túi mật,bộc

lộ tam giác Callot ( trong tam giác này có ống cổ túi mật thường chạy ở dưới, phía trên bên trong là động mạch túi mật ) Trước hết mở cửa sổ thanh mạc ở mặt trước tam giác Callot, sau đó sử dụng dao móc ( Hook) hay kéo phẫu tớch cỏc tổ chức lỏng lẻo trong tam giác Callot để bộc lộ ống cổ túi mật và động mạch túi mật, trong khi phẫu tớch luụn tuân thủ các nguyên tắc chỉ cắt hay đốt sau khi đó nhỡn rừ cấu trúc dưới mắt và tránh xa đường mật chính Khi đã phẫu tích rõ ràng 2 thành phần ống cổ túi mật và động mạch túi mật, dùng clip

để kẹp động mạch túi mật trước, bao giờ cũng kẹp 3 clip, hai chiếc sát nhau ở phía đầu gốc động mạch, một chiếc ở phía sẽ cắt bỏ và tiến hành cắt đứt đôi động mạch giữa các clip Khi xác định chắc chắn trong đường mật chính không có sỏi hoặc chít tắc do bệnh lý, ta kẹp 2 clip về phía gần chỗ ống cổ túi mật đổ vào đường mật chính, chú ý không kẹp vào đường mật chính nhưng cũng không để đoạn ống cổ túi mật còn lại dài quá ( hội chứng ống cổ túi mật sau cắt túi mật ), sau đó cắt đứt đôi ống cổ túi mật giữa các clip Trong trường hợp ống cổ túi mật to mà kẹp clip không chắc chắn bảo đảm có thể thắt ống

cổ túi mật với chỉ khâu hay làm nút sẵn

-Phẫu tích túi mật khỏi giường túi mật: kẹp vào phình cổ túi mật đã cắt rời kéo lên trên và sang phải Dùng dao điện hoặc kéo phẫu tích cắt dần tổ chức lỏng lẻo nằm giữa thành túi mật và bao Glisson của gan để cắt túi mật Khi phẫu tích giường túi mật chú ý luôn đi sát thành túi mật, tránh đi nhầm vào phía nhu mô gan sẽ dẫn tới chảy máu rất khó kiểm soát nhất là khi phạm vào nhánh tận của tĩnh mạch trên gan.Trong vùng giường túi mật có thể có các mạch máu nhỏ phải đốt điện cẩn thận trước khi cắt, cũng có khi gặp các ống mật phụ đi từ HPT-V vào cỏc nhỏnh này cần được kẹp clip trước khi cắt

để trỏnh dũ mật sau mổ Sau khi túi mật đã được cắt rời, đưa túi ni lon vào trong ổ bụng đặt túi mật vào trong túi và để ở trên gan phải trong khe giữa

gan và cơ hoành Tiến hành kiểm tra lần cuối vùng cuống gan xem các mỏm cắt ống cổ túi mật, động mạch túi mật có tốt không, đường mật chớnh cú toàn vẹn, dùng ống hút tưới rửa làm sạch toàn bộ vùng mổ, kiểm tra lần cuối tình trạng ổ bụng trứơc khi kết thúc cuộc mổ, lấy bệnh phẩm qua trocart ở rốn dưới sự kiểm soát trực tiếp của camera, rỳt đúng cỏc lỗ trocart

1.5 Các tai biến, biến chứng của cắt túi mật nội soi

1.5.1 Các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi

- Chảy máu: Là tai biến hay gặp

+ Nguyên nhân của chảy máu chủ yếu do khó khăn trong phẫu tớch vựng tam giác Calot và gây tổn thương động mạch túi mật Khi lượng máu chảy nhiều và đầu trung tâm của động mạch co tụt quá ngắn sẽ rất khó khăn để kẹp cầm máu Ngoài ra chảy máu nhiều có thể gặp ở giường túi mật trong thì cắt

và giải phóng túi mật, có thể do tổn thương cỏc nhỏnh tĩnh mạch của hạ phân thuỳ V, nhất là trong những TH viờm dớnh túi mật, viêm túi mật cấp, thành túi mật dày…

+ Về xử trí đối với chảy máu giường túi mật chủ yếu bằng đốt điện kỹ càng ( nờn dựng chế độ đốt bề mặt ), nếu không được nên đặt miếng Spongel vào chỗ chảy máu và ở ngoài đặt một miếng gạc nhỏ và dùng kẹp phẫu tích tỳ

ép nhẹ vào trong khoảng thời gian 7-8 phút rồi nhẹ nhàng bỏ miếng gạc ra Nếu mỏu khụng cầm có thể khâu cầm máu bằng mũi chỉ chữ U hoặc chữ X

Để xác định rõ vị trí chảy máu nên tưới nước và hút, từ đó có thể cặp được mạch máu chảy Không nên kẹp clip mự vỡ có thể gây tổn thương mạch máu lớn hoặc đường mật chính Nếu mất máu nhiều cần chuyển mổ mở để cầm máu, nhất là khi cầm máu khó khăn do chảy máu ở động mạch túi mật

- Tổn thương đường mật chính:

Tổn thương đường mật chính là tai biến nặng, có nhiều hình thái tổn thương và cú nhiều cỏch xử trớ khỏc nhau trong cắt túi mật nội soi

+ Nguyờn nhõn gây tai biến này là do lầm tưởng OMC với ống túi mật, nhất là trong các trường hợp viêm túi mật cấp cú dớnh nhiều và biến đổi giải phẫu Để giảm thiểu các tai biến này, cần chú ý đánh giá và luôn kiểm soát được đường mật chính ( ống mật chủ và ống gan chung), không nên phẫu tích

ra xa túi mật Trong trường hợp khó khăn có thể cắt túi mật xuôi dòng hoặc làm xẹp túi mật chủ động để thuận lợi cho việc cắt túi mật Một nguyên tắc cần nhớ để tránh kẹp clip vào đường mật chính là trước khi kẹp clip ống túi mật thỡ luụn thả chùng panh kẹp ở phình cổ túi mật trỏnh khụng tạo gập góc đường mật chính

+ Các tổn thương đường mật nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời

sẽ gõy cỏc biến chứng nặng sau mổ như viờm phỳc mạc mật, tắc mật và bệnh nhân có thể tử vong

- Thủng túi mật và rơi sỏi vào ổ bụng

Nguyên nhân thường do cắt thủng túi mật, do kẹp làm rách thành túi mật hoặc tuột clip ống túi mật dẫn đến mật chảy ra ổ bụng và trong những TH ung thư sẽ lan tràn tế bào ung thư Cần hút sạch dịch mật, cặp lại chỗ rách bằng clip hay buộc lại ống túi mật Với những TH sỏi bị rơi vào ổ bụng cần gắp lấy hết sỏi cho vào túi và lấy ra cùng với túi mật sau khi cắt

-Thủng tạng rỗng:

Tai biến này thường gặp khi túi mật và cuống gan dính nhiều với tá tràng, dạ dày, góc đại tràng phải Khi búc tỏch, giải phóng túi mật ra khỏi tạng này có thể gây thủng các tạng nói trên Cần xử trí khâu lỗ thủng qua nội soi hay qua mở bụng Có thể gặp các tổn thương do hoại tử thứ phát từ những nơi đốt điện gây nên thủng muộn và viờm phỳc mạc sau mổ hoặc rũ tiờu hoỏ Ngoài ra cũn cỏc tai biến trong quá trình bơm hơi, gây mê ảnh hưởng liên quan đến tim mạch, tuần hoàn và hô hấp

1.5.2 Các biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi

- Chảy máu sau mổ:

Nguyên nhân chảy máu thường từ giường túi mật, ngoài ra có thể do chảy máu thành bụng hoặc từ một mạch mỏu khỏc Sau mổ người bệnh có hội chứng chảy máu trong, nhất là nếu có đặt ống dẫn lưu dưới gan sẽ thấy nhiều máu đỏ chảy ra và có rải máu đông Với những TH chảy máu ít có thể điều trị nội khoa ổn định và theo dõi thờm, cỏc TH chảy máu nhiều cần mổ lại sớm để

xử trí cầm máu

-Tắc mật sau mổ:

+ Tắc mật sớm sau mổ thường do kẹp clip hay thắt hoặc cắt vào đường mật chính Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng tắc mật, siêu âm và đặc biệt là hình ảnh tổn thương qua chụp đường mật ngược dòng hoặc chụp đường mật qua da Những TH này cần được mổ sớm để xử trí

+ Tắc mật muộn sau mổ thường do chít hẹp đường mật do kẹp clip hay khâu một phần vào đường mật Sau một thời gian bệnh nhân sẽ có vàng da tăng dần, đau và viêm đường mật Có thể xử trí qua nội soi mật tuỵ ngược dòng hoặc xuyên qua da, nong đường mật bằng bóng hoặc đặt stent Nếu không thành công và có đường mật ngoài gan gión thỡ nờn mổ nối mật-ruột

-Rò mật sau mổ:

Theo dõi sau mổ thấy có dịch mật chảy ra qua dẫn lưu dưới gan, nếu lượng dịch mật ít và không có biểu hiện viờm phỳc mạc thì có thể là rò nhỏ, điều trị bảo tồn có thể tự liền Nếu lượng dịch mật ra nhiều hoặc có biểu hiện viờm phỳc mạc thì cần mổ lại để xử trí nguyên nhân, ở những bệnh nhân không có dẫn lưu sẽ có biểu hiện của viờm phỳc mạc mật bilirubin máu tăng, bạch cầu tăng, siêu âm có ổ dịch dưới gan và trong ổ bụng Ở những TH ổ dịch còn khu trú nên tiến hành chọc thăm dò qua da dưới hướng dẫn của siêu

âm và đặt dẫn lưu ổ dịch đọng bằng catheter hoặc có thể tiến hành nội soi

chụp mật tuỵ ngược dòng và đặt stent dẫn lưu đường mật qua cơ Oddi nhằm giảm áp đường mật

- Viờm phúc mạc do tổn thương đường mật ngoài gan:

+ Nguyên nhân gây biến chứng này là: nhầm ống túi mật với đường mật ngoài gan, hoặc là kéo túi mật quá mạnh trong thì kẹp clip ống túi mật hoặc tai biến xảy ra trong quá trình phẫu tích ống túi mật, động mạch túi mật

và giải phóng túi mật khỏi giường túi mật hoặc tổn thương đường mật trong khi đốt điện Thường xảy ra trong những trường hợp có ống túi mật ngắn, viêm dầy dính và đặc biệt là sỏi kẹt cổ túi mật Biến chứng này có liên quan chặt chẽ với kinh nghiệm của phẫu thuật viờn, không phát hiện được thương tổn đường mật hoặc phát hiện được thương tổn đường mật nhưng chưa có kinh nghiệm xử trí trong mổ

+ Hình thái tổn thương: vết thương bên, mất đoạn đương mật, kẹp clip hoặc khâu làm hẹp một phần hay hoàn toàn đường mật

1.6 Các phương pháp phát hiện tổn thương đường mật ngoài gan

1.6.1 Phát hiện tổn thương đường mật trong mổ

+Thấy thương tổn đường mật khi phẫu tích

+Dịch mật ở quanh phẫu trường

+Chụp đường mật trong mổ: Chụp trước cắt túi mật hoặc sau cắt túi mật Nhờ chụp hình đường mật trong mổ người ta phát hiện những dạng bất thường của đường mật, thấy được hình ảnh rõ ràng về cây đường mật Nhiều tác giả khuyờn nờn chụp đường mật trong mổ thường quy để tránh tổn thương đường mật, vỡ nú giỳp xác định rõ giải phẫu đường mật nhất là trong những trường hợp có ống gan phụ lạc.Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Thuỵ Sỹ[ 48] nhờ chụp hình đường mật trong mổ phát hiện được 64% trong 80,6% tổn thương đường mật được phát hiện trong lúc mổ, còn lại 19,4% bị bỏ sót

gây biến chứng và chỉ phát hiện ở hậu phẫu Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy rằng chụp mật trong mổ không tránh được nguy cơ này, nó có tác dụng chuẩn đoán hơn là phòng tránh tổn thương, bởi vì hầu hết tổn thương đường mật là do nhầm đường mật ngoài gan với đường mật phụ, nên tổn thương xẩy ra trước khi Catheter chụp đường mật được đưa vào Biết được tình trạng đường mật nhưng vẫn phạm phải trong quá trình cắt túi mật nên ít

có tác dụng ,vậy cần phải chụp đường mật sau cắt túi mật bằng cách luồn ống thông vào ống túi mật hướng về phía OMC , cố định ống thông rồi tiến hành bơm thuốc cản quang để chụp và xem trên màn tăng sáng

1.6.2 Phát hiện tổn thương đường mật sau mổ khi cú cỏc biểu hiện hội chứng tắc mật, viờm phỳc mạc, rò mật hoặc tụ dịch dưới gan

Chẩn đoán lâm sàng bằng hội chứng nhiễm trùng và hội chứng tắc mật nếu để muộn bệnh nhân có biểu hiện bằng hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc

và khi tắc mật hoàn toàn thì có dấu hiệu phân bạc mầu

Vàng da tắc mật sau mổ cắt túi mật do hẹp đường mật hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, điều này chỉ được khẳng định qua siêu âm, xạ đồ đường mật, nội soi chụp mật tuỵ ngược dòng và chụp cộng hưởng từ Đây là biến chứng biểu hiện muộn sau mổ bệnh nhân vào viện với bệnh cảnh tắc mật hay viêm đường mật Sộgol [ 65 ] tập hợp 506 báo cáo về CTMNS, tác giả tập trung phân tích 379 biến chứng trong đó hẹp đường mật sau mổ gặp 15 TH Thời gian phát hiện biến chứng này là 4 ngày tới 3 năm Nhiều tác giả cũng

đề xuất giải pháp đặt stent cố định trong đường mật qua nội soi tiờu hoỏ

1.7 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp xác định vị trí tổn thương

- Hình ảnh siêu âm chỉ giúp cho khi giãn đường mật và gợi ý vị trí hẹp

- Chụp mật tụy ngược dòng (Endoscopic retrograde Cholangio pancreato graphy: ERCP) Năm 1968 Mc Cure là người đầu tiên áp dụng phương pháp này bằng cách đưa ống soi mềm vào tá tràng qua bóng Vater vào OMC rồi chụp đường mật bằng thuốc cản quang Phương pháp này cho thấy được hình ảnh của đường mật và ống tuỵ, giúp ta phát hiện được hình thái tổn thương sau cắt túi mật: hẹp đường mật, rò đường mật, vị trí tổn thương Trong các TH hẹp đường mật sau cắt túi mật ERCP còn có điều trị bằng cách đặt stent qua chỗ hẹp đường mật

- Chụp đường mật qua dẫn lưu đường mật hoặc qua đường rò: Nếu bệnh nhân còn dẫn lưu đường mật hoặc có đường rò mật thì đây là phương pháp đơn giản nhất để chẩn đoán toàn bộ hình ảnh cây đường mật

- Chụp cắt lớp vi tớnh (CT scanner): Nó cho phép ghi một hệ hình ảnh những lát cắt thẳng góc với trục thân thể [17] Theo chúng tôi không nên chỉ

định trong các trường hợp tổn thương đường mật sau cắt túi mật mà nên chọn chụp cộng hưởng từ hạt nhân

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI: Magnetic Resonance Imaging) Hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân dựa trên lý thuyết các phân tử trong

tế bào và trong tổ chức có khác nhau, khi đưa vào một từ trường cực mạnh chúng sẽ dao động và những dao động đó được ghi lại thành hình ảnh khác nhau của mỗi tổ chức mỗi cơ quan khác nhau Cho phép thăm dò bệnh lớ vựng gan như: khối u, di căn gan, tĩnh mạch cửa, gan nhiễm mỡ, hình ảnh cây đường mật Chống chỉ định trong những bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, mang nguyên liệu kết hợp xương bằng kim loại trong người, bệnh nhân có thai Đây là phương pháp thăm dò rất có giá trị vì nhờ nó mà chúng ta thấy rõ được hình ảnh cây đường mật một cách liên tục qua đó biết được vị trí, hình thái tổn thương đường mật giúp ích cho người thầy thuốc lâm sàng quyết định cách xử lý hợp lý

1.8 Các phương pháp điều trị TTĐMNG

Tổn thương đường mật được chia làm 5 loại: Tắc nghẽn đường mật, vết thương bên đường mật, cắt đứt đường mật, mất đoạn đường mật, chít hẹp đường mật muộn

1.8.1 Tổn thương đường mật được phát hiện trong mổ

Những tổn thương phát hiện sớm trong và sau mổ chưa có xơ hẹp đường mật: Phân loại theo Schol [57]

- Loại I: Vết thương bên đường mật

- Loại II: Kẹp clớp vào đường mật

- Loại III: IIIa: Cắt ngang đường mật

IIIb: Mất đoạn đường mật

- Loại IV: Tổn thương OGP ( hay OGT)

Schol chia mức độ tổn thương đường mật trong mổ thành hai nhóm có

ý nghĩa tiên lượng độ khó và kết quả điều trị là nhóm tổn thương nhẹ ( loại I,

II và IIIa ) và nặng ( loại IIIb và IV) Với tổn thương nhẹ khâu lại đường mật hoặc khâu nối lại đường mật trên Kehr và tổn thương nặng thì nối mật- ruột

1.8.2 Tổn thương đường mật được phát hiện sau mổ

Tổn thương phát hiện muộn khi đã có xơ hẹp đường mật: Phân loại theo Bismuth [59]

- Loại I: Hẹp thấp, OGC còn lại > 2 cm

- Loại II: Hẹp vừa , OGC còn lại < 2 cm

- Loại III: Hẹp cao , không còn OGC

- Loại IV: Hẹp hợp lưu đường mật

- Loại V: Hẹp OGP

Tuỳ theo hình thái tổn thương đường mật sau cắt túi mật nội soi mà có phương pháp điều trị cụ thể Theo Bismuth [59]: Đối với loại nhẹ thỡ khõu lại đường mật hoặc khâu nối đường mật trên Kehr, đối với tổn thương loại nặng nên nối mật – ruột Đồng thời tác giả cũng nêu ý kiến nên xử lý sau 2 tháng đối với tổn thương thắt nghẽn đường mật để đường mật giãn to thuận lợi cho phẫu thuật nối mật - ruột, trừ khi đường mật bị buộc thắt gây bệnh cảnh tiến triển nhanh Điều quan trọng nhất của việc xử lý đường mật là tìm được phần niêm mạc lành ở mỏm đường mật phía trên Những trường hợp xơ hẹp đường mật muộn thì giải pháp tối ưu là nối mật - ruột Tác giả chia tổn thương làm 5 loại và giải pháp xử lý của từng loại: đối với tổn thương ống gan thấp ( loại I) nối ống gan hỗng tràng, tổn thương cao hơn ( loại II và III) nối rốn gan hỗng tràng và với loại tổn thương cao trên rốn gan ( loại IV và V) cắt một phần gan thuộc hạ phân thuỳ IV nối 2 ống gan phải và trái với hỗng tràng

1.8.3 Các phương pháp nối mật ruột

Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa lần đầu tiên do A.V Winiwater tiến hành ở Liege, Đức năm 1882 bằng cách nối túi mật với hỗng

tràng , sau mổ bệnh nhân phải vào viện điều trị nhiều lần vỡ viờm đường mật Năm 1888 Riedel thực hiện nối OMC –tỏ tràng lần đầu tiên Từ năm 1913 sau những thành công của F Sasse, phẫu thuật nối OMC- tá tràng được áp dụng rộng rãi Phương pháp nối đường mật với đường tiêu hóa được nhiều tác giả nghiên cứu, các phương pháp nối OMC với tá tràng trực tiếp hay gián tiếp qua quai ruột biệt lập

Nối mật-ruột còn được thực hiện qua phẫu thuật nội soi Đối với những trường hợp đường mật có khẩu kính nhỏ, thành mỏng dễ rách, không thể áp dụng bằng phương pháp kinh điển, kỹ thuật nối mật- ruột không áp sát thẳng hàng niêm mạc đường mật với niêm mạc đường tiêu hóa cho kết quả tốt

- Phẫu thuật nối trực tiếp OMC- tá tràng:

Có nhiều phương pháp nối trực tiếp OMC-tỏ tràng Hai phương pháp được

áp dụng phổ biến nhất là kỹ thuật Sasse ( đường mở ngang OMC ngay phía trên D1 tá tràng được nối với đường mở dọc D1 tá tràng) và kỹ thuật Floercken ( đường mở dọc OMC ngay phía trên D1 tá tràng được nối với đường mở dọc D1 tá tràng ) Ngoài ra còn có kỹ thuật Finsterer ( ít được thực hiện do dễ bị căng miệng nối) kỹ thuật Rodney- Smith ( nối OMC với D2 tá tràng đoạn sau phúc mạc, kỹ thuật phức tạp) Nối OMC- tá tràng trực tiếp, kỹ thuật thực hiện thường tương đối đơn giản, nhanh chóng, vẫn đảm bảo dòng mật chảy xuống tá tràng có tác dụng trung hòa độ axit dịch dạ dày Kiểu nối này ít được áp dụng vì nguy cơ nhiễm trùng đường mật do trào ngược và xa nơi tổn thương đường mật trong cắt túi mật

-Kiểu nối gián tiếp: tạo lưu thông đường mật (trong hoặc ngoài gan) với đường tiờu hoỏ trờn một quai hỗng tràng đã biệt lập khỏi đường tiờu hoỏ với hai kiểu nối thông thường: Nối đường mật – hỗng tràng được thực hiện trên quai Omộga ( Ω )hoặc phương pháp Roux-en Y, nối tận bên hoặc nối bên –bên Nối đường mật –hỗng tràng trên quai Ω đơn giản dễ thực hiện không

phải cắt ruột nhưng có nguy cơ nhiễm trùng sau mổ cao hơn kiểu nối quai chữ Y Kiểu nối gián tiếp Roux-en –Y thường được áp dụng trong tổn thương đường mật vì những lý do sau: Tỷ lệ hẹp miệng nối thấp do miệng nối không quá căng và không co kéo tại chỗ, có thể nối bất kỳ vị trí nào của đường mật

vỡ cú một quai ruột non di động Hạ thấp nhiễm trùng đưũng mật ngược dòng

vì quai ruột non đã không tham gia vận chuyển thức ăn mà chỉ dẫn lưu mật đơn thuần Tuy nhiên theo dõi dài trên những bệnh nhân được nối mật –ruột theo phương pháp này người ta thấy có xuất hiện loét dạ dầy tá tràng và rối loạn hấp thu mỡ kèm theo Các tác giả cho là dịch mật không qua tá tràng Trong hai kiểu nối tận - bên và bờn - bờn thỡ kiểu nối bên- bên có nhược điểm còn tồn tại túi cùng và là nguyên nhân gây hẹp miệng nối

Tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện từ năm 1993 và đã được chứng minh là một phương pháp phẫu thuật ưu việt với nhiều ưu điểm như ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh, cải thiện về thẩm mỹ…Tuy nhiên phẫu thuật nội soi không thể thay thế hoàn toàn cho phẫu thuật kinh điển và tỷ lệ tai biến, biến chứng vẫn còn cao hơn mổ mở Bệnh viện Việt Đức còng là nơi tiếp nhận và phẫu thuật lại nhiều trường hợp tai biến biến chứng sau mổ cắt túi mật nội soi của tuyến dưới gửi về Trong đó biến chứng viêm phúc mạc do tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ CTMNS là biến chứng nặng nề nhất điều trị phức tạp và thời gian nằm viện lõu, để lại nhiều thương tích sau mổ, để phát hiện sớm những biến chứng sau mổ này đòi hỏi phải theo dừi sát các biểu hiện lõm sàng , cận lõm sàng của bệnh nhõn sau mổ

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Chỳng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu trong khoảng thời gian liên tục 10 năm từ tháng 6 năm

2002 đến hết tháng 6 năm 2011

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân có biến chứng viêm phúc mạc mật sau mổ cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Việt Đức và tất cả các bệnh nhân đã mổ nội soi cắt túi mật có biến chứng viêm phúc mạc mật sau mổ từ các bệnh viện khác chuyển về được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ 1 tháng

6 năm 2001 đến 31 tháng 6 năm 2011, lấy tiêu chuẩn vàng là chẩn đoán trong mổ của phẫu thuật viên về viêm phúc mạc mật do tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ cắt túi mật nội soi

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Tất cả các bệnh nhân được mổ cắt túi mật nội soi do bệnh lý chỉ ở túi mật đơn thuần, không có phẫu thuật khác kèm theo sau mổ có biến chứng viờm phỳc mạc mật do tổn thương đường mật tại bệnh viện Việt Đức và của các tỉnh chuyển đến

+ Các bệnh nhân mổ cắt túi mật nội soi sau mổ có biến chứng viờm phỳc mạc do tổn thương đường mật được chuyển đến sau khi đã xử trí TTĐM

từ các tỉnh hoặc các bệnh viện khác nhưng thất bại phải mổ lại tại bệnh viện Việt Đức

- Tiờu chuẩn loại trừ:

+ Các bệnh nhân có từ 2 phẫu thuật kèm theo trong đó có cắt túi mật

nội soi không thuộc đối tượng nghiên cứu

+ Các bệnh nhõn cú chỉ định mổ cắt túi mật nội soi sau đó chuyển mổ

mở vì bất kỳ lý do gì cũng không thuộc đối tượng nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1.Loại hình nghiên cứư

Nghiên cứu hồi cứu theo phương pháp mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

+ Tính cỡ mẫu:

- Không tính được cỡ mẫu do: bệnh Ýt gặp, gồm nhiều hình thái tổn thương đường mật ngoài gan khác nhau sau mổ cắt túi mật nội soi, biểu hiện viêm phúc mạc mật sau mổ thời gian diễn biến khác nhau, chưa có thống kê

về tỷ lệ mắc bệnh chung

- Hồi cứư hồ sơ trong vòng 10 năm từ 1 tháng 6 năm 2001 đến 31 tháng

6 năm 2011

+ Thu thập hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ

+Ghi nhận các thông tin cần nghiên cứu

+Viết thư thăm hỏi tình hình sức khoẻ bệnh nhân hoặc thăm khám trực tiếp

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân

+Tuổi, giới

-Tuổi: Chúng tôi chia tuổi thành các nhóm ;21-40, 41-60, 61-80

- Giới; Tìm sự phân bố giữa hai giới nam và nữ

+ Nghề nghiệp và nơi cư trú

+ Tiền sử

- Thời gian biểu hiện bệnh tới khi phát hiện bệnh điều trị

- Thời gian đến viện sau mổ

+ Tình trạng bệnh nhân khi vào viện

- CÊp cứu hoặc không cấp cứu

- Chẩn đoán chuyển viện

2.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng

+ Đặc điểm lâm sàng: Những bệnh nhân có biến chứng viêm phúc mạc mật do tổn thương đường mật ngoài gan sau mổ cắt túi mật nội soi

- Đau DSP: có đau, không đau

- Sốt: có sốt hay không sốt

-Vàng da: có vàng da hay không vàng da

- Nôn: có hay không

- Bí trung đại tiện: Có hay không

- Ngứa: có hay không

- Phân bạc màu: có hay không

- Bụng chướng: Mức độ chướng

- Phản ứng dưới sườn phải

- Gan to: gan to hay không to

- Xét nghiệm huyết học được làm tại khoa huyết học bệnh viện Việt Đức thực hiện trờn mỏy: Celldyn 1700 của hãng ABBOTT sản xuất năm

2000, Adria 60 của hãng BAYER sản xuất năm 2000

Số lượng hồng cầu: SLHC < 3,9 10 12

/l và SLHC ≥ 3,9 1012/l Huyết sắc tố: < 125g/l và ≥ 125g/l

Hematocrit: < 0,35 % và ≥ 0,35%

Số lượng bạch cầu: SLBC < 10000 và SLBC ≥ 10000

Tốc độ máu lắng (VSS): giê 1 < 15mm và giờ 2 < 20mm

- Xét nghiệm sinh hoá máu:

Được thực hiện trên máy: Ciba Corning 644 USA 1996, HYACHI 705,

902, ROCHE DIAGNOSTIC 1985 và máy AUTOHUMALYER F1 Cộng hoà liên bang Đức 1998

Bilirubin: bilirubin < 20μmol/l và Bilirubin ≥ 20μmol/l

Phosphatase kiềm: lấy giá trị < 280 U/l và ≥ 280U/l

SGOT: ≤ 37 U/l và >37 U/l

SGPT: ≤ 40 U/l và >40 U/l

Protein: <60 g/l và ≥ 60 g/l

Albumin: <35 g/l và ≥ 35 g/l

Amylase: lấy giá trị < 220 U/lvà ≥ 220 U/l

Ure: ≤ 8.3 mmol/l và >8.3 mmol/l

Creatinin: ≤ 110 mmol/l và >110 mmol/l

Tỷ lệ prothrombin: < 70% và ≥ 70%

Fbrinogen: < 2g/L và ≥ 2g/L

- Siêu âm: Những bệnh nhân siêu âm gan mật được thực hiện trờn mỏy siêu âm: CAPASEE đen trắng đầu dò 3,5MHz, 5MHz, 6,5MHz, RAFIND 3,5- 5 MHz- GE Mỹ và máy ALOKA 3,5-MHz- Nhật

Siờu õm đánh giá:

- Chụp đường mật: Chụp đường mật qua Kehr và đường rò mật đối với những bệnh nhân còn lưu Kehr từ lần mổ trước và những bệnh nhân có đường

rò mật ra ngoài

Chụp đường mật trong mổ: được thực hiện với máy X quang tăng sáng truyền hình trong mổ Siemens-M42- cộng hòa liên bang Đức Để xác định tình trạng hệ thống đường mật, mức độ và vị trí tổn thương

Chụp đường mật qua Kehr hay Voelcker: chụp ngày thứ 8 đến ngày thứ

10 sau mổ Xác định đường mật trên phim X quang dựa vào hình ảnh giãn đường mật, miệng nối mật-ruột, sỏi đường mật

- Chụp cộng hưởng từ: Xác định được vị trí tổn thương hay mức độ hẹp đường mật và hình ảnh cây đường mật một cách liên tục Được chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ hẹp đường mật hay hẹp miệng nối

2.3.3.3 Đánh giá trong mổ ( điều trị phẫu thuật )

+Thương tổn trong mổ

-Dịch mật trong ổ bụng: Dịch mật gây VPM khu trú hay VPM toàn thể

- Giả mạc

- Gan ứ mật, màu sắc gan

-Viêm dính vùng cuống gan

-Xì, rò mật

+Hình thái lâm sàng của tổn thương đường mật trong mổ

- Loại I: Vết thương bên đường mật

- Loại II: Kẹp clip vào đường mật

- Loại :IIIa: Cắt ngang đường mật

IIIb: Mất đoạn đường mật

- Loại IV: Tổn thương OGP hay OGT

+Xử lý thương tổn

- Khâu lại thương tổn

- Khâu lại thương tổn và đặt kehr OMC

- Nối OGC –hỗng tràng

- Nối rèn gan- hỗng tràng

- Cắt một phần gan thuộc hạ phân thuỳ IV nối hai OGP và OGT với hỗng tràng

2.3.3.4 Đánh giá kết quả sau mổ:

Những trường hợp đặt kehr và khâu vết thương đường mật được tiến hành

chụp đường mật ngay từ ngày thứ 10 sau mổ để đánh giá tình trạng đường mật Những trường hợp nối mật-ruột được kiểm tra miệng nối bằng cách chụp cản

quang qua dẫn lưu đường mật và thuốc qua miệng nối Siêu âm kiểm tra tình trạng gan, đường mật và dịch ổ bụng, xét nghiệm ( Bilirubin máu, GOT, GPT ) kiểm tra tình trạng tắc mật

 Biến chứng sau mổ : Có hay không, tỷ lệ ?

 Thời gian nằm viện sau mổ: Trung bình, Ýt nhất, nhiều nhất

 Kết quả sớm sau mổ chia làm 3 loại:

- Kết quả tốt: Sau mổ xử lý biến chứng diễn biến hậu phẫu thuận lợi Người bệnh hồi phục sức khoẻ nhanh Cận lâm sàng: xét nghiệm bilirubin, men gan không tăng, siêu âm đường mật không giãn, chụp mật kết quả tốt

- Kết quả trung bình: Sau mổ xử lý biến chứng diÔn biến hậu phẫu, bệnh nhân cú cỏc rối loạn nhẹ, không cần can thiệp ngoài điều chỉnh bằng thuốc người bệnh có hồi phục sức khoẻ nhưng thỉnh thoảng còn đau tức nhẹ vùng DSP, ăn uống có cảm giác khó tiêu hiện tại không biểu hiện triệu chứng lâm sàng và X quang Xét nghiệm cho thấy bilirubin và men gan có thể còn cao

- Kết quả kém: Sau mổ người bệnh thường xuyên đau bụng có thể sốt vàng da vàng mắt Đã có những đợt điều trị tại bệnh viện với lý do trên, hoặc phải mổ, làm các kỹ thuật khác giải quyết biến chứng cũ Sức khoẻ bệnh nhân giảm sút nhiều ảnh hưởng tới khả năng lao động, sinh hoạt hoặc có thể tử vong Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tồn tại, X quang có bất thường cần can thiệp phẫu thuật Xét nghiệm cho thấy còn tình trạng tắc mật

+ Đánh giá kết quả theo thời gian (6 tháng đầu sau mổ và sau 6 tháng) Bằng cách mời bệnh nhân đến khám lại, gửi phiếu kiểm tra sức khoẻ theo mẫu để bệnh nhân trả lời

- Kết quả tốt: Cảm giác chủ quan của người bệnh cảm thấy dễ chịu, ăn uống ngon miệng Không đau bụng, không còn những triệu chứng như trước

mổ, tăng cân, sinh hoạt và lao động bình thường Xét nghiệm máu kiểm tra

cho thấy trong giới hạn bình thường, Siêu âm không thấy tình trạng tắc nghẽn đường mật hay sỏi

- Kết quả trung bình: Cảm giác chủ quan của người bệnh có cải thiện một số triệu chứng trước mổ như đau DSP, ăn uống chậm tiêu hay đau bụng nhưng chỉ thoáng qua ít ảnh hưởng tới sinh hoạt và khả năng lao động Xét nghiệm có thể vẫn còn có biểu hiện của tắc mật nhưng không phải can thiệp phẫu thuật

- Kết quả kém: Người bệnh thường xuyên đau bụng, sốt, vàng da vàng mắt Đó cú những đợt điều trị tại bệnh viện với lý do trên, hoặc phải mổ, làm các kỹ thuật khác giải quyết biến chứng cũ Sức khoẻ bệnh nhân giảm sút nhiều ảnh hưởng tới khả năng lao động và sinh hoạt Xét nghiệm thấy có tình trạng tắc mật, Siêu âm có hiện tượng giãn đường mật hay sỏi

-Tử vong: Nguyên nhân tử vong là do tình trạng bệnh quá nặng, VPM suy đa tạng hoặc do hậu quả của tổn thương đường mật sau cắt túi mật nội soi ( Xơ gan mật, sốc nhiễm trùng đường mật ) Tử vong do nguyên nhân khác không được tính vào

2.3.4 Xử lý số liệu

- Sau khi thu thập số liệu đầy đủ Loại trừ tất cả các trường hợp bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn, các yếu tố gây nhiễu ảnh hưởng đến kết

quả nghiên cứu

- Hiệu chỉnh số liệu phù hợp với nghiên cứu, mó hoỏ số liệu để nhập máy trước khi phân tích số liệu

- Phân tích số liệu bằng phần mềm phân tích số liệu SPSS 16.0 Sử dụng các thuật toán thống kê thường được sử dụng trong y học

-Với các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ lệ %

-Với các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình ± phương sai

- So sánh biến liên tục bằng kiểm định test Τ Student

- So sánh biến rời rạc sử dụng thuật toán χ2