Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong điều trị cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học y hà nội

Lợi ích của sử dụng đúng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa Theo nghiên cứu của Burke, dùng kháng sinh dự phòng đúng sẽ giảm được 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ [34] Sử dụng kháng sin

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

TRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

TRIỂN KHAI THÍ ĐIỂM CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học : TS Kim Văn Vụ

HÀ NỘI 2012

L ỜI CẢM ƠN

Tôi xin b ảy tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS Kim Văn Vụ - Phó khoa

Ngo ại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và TS Nguyễn Hoàng Anh – Giảng viên bộ

môn D ược lý – Trường Đại học Dược Hà Nội Các thầy đã luôn ủng hộ, tận tình

h ướng dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá

trình h ọc tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành c ảm ơn các cán bộ khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội,

nh ững người đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin c ảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Dược lâm

sàng, th ư viện – Trường Đại học Dược Hà Nội và phòng kế hoạch tổng hợp, phòng

l ưu trữ hồ sơ – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và th ực hiện khóa luận này

Tôi xin g ửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân và thân nhân người bệnh tham gia

nghiên c ứu, những người đã cung cấp thông tin chân thực nhất để tôi thực hiện

lu ận văn này

Tôi vô cùng bi ết ơn gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh chia sẻ, tạo mọi điều kiện

thu ận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu

Hà N ội, ngày 13 tháng 11 năm 2012

Nguy ễn Thị Thu Hương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1 Nguyên nhân 3

1.1.2 Phân loại 4

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa 5

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng 8

1.2.1 Lợi ích của sử dụng đúng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa 9

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng 9

1.2.3 Đánh giá tình hình sử dung kháng sinh dự phòng qua một vài nghiên cứu 13

1.4 Tổng quan về kháng sinh cefuroxim 16

1.4.1 Tên và cấu trúc hóa học 16

1.4.2 Dược lý và cơ chế tác dụng 16

1.4.3 Phổ kháng khuẩn: 17

1.4.4 Dược động học 17

1.4.5 Vai trò của cefuroxim trong kháng sinh dự phòng 18

1.4.6 Tác dụng không mong muốn (ADR) 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại – bệnh viện đại học Y Hà nội 30

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân 36

3.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại khoa ngoại bệnh viện đại học Y Hà Nội 43

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 43

3.2.2 Hiệu quả của kháng sinh 45

Chương 4 BÀN LUẬN 49

4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại – bệnh viện Đại học Y Hà nội 49

4.1.1 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ của bệnh nhân 49

4.1.2 Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại 51

4.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng cefuroxim trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại khoa ngoại bệnh viện đại học Y Hà Nội 54

4.2.1 Độ đồng đều về đặc điểm bệnh nhân trong hai nhóm 54

4.2.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh trên lâm sàng 55

4.2.3 Đánh giá về hiệu quả kinh tế 56

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 8

CHỮ VIẾT TẮT

ASA

(American Society of Anesthesiologists)

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

CDC

(Center for Disease Control and Prevention)

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

DANH MỤC BẢNG

Trang

B ảng 1.1 Phân lo ại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 6

B ảng 1.2 Th ời gian quy trình chuẩn theo từng loại phẫu thuật 7

B ảng 1.3 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân 7

B ảng 1.4 Tóm t ắt các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ 8

B ảng 1.5 L ựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật và vi

khu ẩn hay gặp

11

B ảng 2.1 Các lo ại kháng sinh được sử dụng tại khoa ngoại 21

B ảng 3.3 Phân b ố bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trước

m ổ

32

B ảng 3.4 Phân lo ại phẫu thuật và hình thức phẫu thuật 32

B ảng 3.5 Phân lo ại phẫu thuật theo Altermeier 33

B ảng 3.6 Th ời gian nằm viện trước mổ, sau mổ và thời gian

ph ẫu thuật

34

B ảng 3.7 Tình tr ạng vết mổ của bệnh nhân sau mổ 35

B ảng 3.8 T ỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong khoa 36

B ảng 3.9 Phân lo ại kháng sinh được sử dụng trong các bệnh

nhân

37

B ảng 3.10 T ỷ lệ kháng sinh đơn trị liệu và kết hợp 39

B ảng 3.11 Phân lo ại kháng sinh theo loại phẫu thuật 40

B ảng 3.12 Phân b ố kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật 41

B ảng 3.13 Th ời điểm đưa kháng sinh theo kiểu dự phòng trong 42

các lo ại phẫu thuật

B ảng 3.14 Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 44

B ảng 3.15 Hi ệu quả của kháng sinh trên lâm sàng 46

B ảng 3.16 S ố loại kháng sinh được sử dụng trong nhóm đối

ch ứng

48

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Trang

Hình 1.1 Mô t ả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn 4

Hình 1.2 C ấu trúc hóa học của cefuroxim 16

Bi ểu đồ 3.1 Phân bố tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA 31

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp hàng đầu hiện nay Ước tính hàng năm có khoảng 2% số bệnh nhân ngoại khoa bị nhiễm khuẩn sau mổ và tỷ lệ này còn cao hơn nhiều đối nhóm bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao [2] Một trong những can thiệp nhằm hạn chế số ca nhiễu khuẩn vết mổ sau mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng [22]

Thông thường kháng sinh dự phòng được sử dụng ngay trước khi mổ để đảm bảo nồng độ thuốc trong máu là cao nhất ở thời điểm lúc rạch rao [32] Sử dụng kháng sinh dự phòng trong các ca phẫu thuật nhằm giảm chi phí điều trị đồng thời cũng hạn chế tình trạng kháng thuốc Chính vì thế, hiện nay kháng sinh dự phòng là một trong những nội dung quan trọng của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện

Tại khoa Ngoại, bệnh viện Đại học Y Hà Nội phẫu thuật cắt túi mật nội soi là một phẫu thuật khá phổ biến tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng tại khoa vẫn chưa được đưa vào quy trình chung Hơn nữa, trên thế giới sử dụng kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này vẫn còn ý kiến trái ngược nhau về việc có cần thiết phải sử dụng kháng sinh dự phòng hay không cũng như lựa chọn loại kháng sinh nào là hợp lý [25],[40] Theo hướng dẫn điều trị của ASHP, trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi việc sử dụng kháng sinh dự phòng là chưa thực sự cần thiết [32] Một số tài liệu khác thì lại nói rằng chỉ nên sử dụng cephalosporin thế hệ I (cefazolin) làm kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này [63] Tuy nhiên, với đặc điểm vi khuẩn học khá khác biệt trong nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam so với các nước trên thế giới cũng như tình hình kháng thuốc kháng sinh ngày càng tăng, việc lựa chọn kháng sinh dự phòng như thế nào để đảm bảo được nguy cơ nhiễm khuẩn sau

2

2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng bằng cefuroxim trong

ph ẫu thuật cắt túi mật nội soi tại khoa Ngoại, bệnh viện Đại học Y Hà nội

Nhằm đưa ra:

Hình ảnh sử dụng kháng sinh tại khoa

Bước đầu áp dụng một chương trình kháng sinh dự phòng

Trên cơ sở đó nhân rộng quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng trong thực hành

3

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ thường được xác định bằng những dấu hiệu cơ bản tại vết mổ như: sưng, nóng, đỏ, đau và sốt toàn thân Cuối cùng, vết mổ sẽ xuất hiện cả

mô hoại tử, dịch huyết tương, vi khuẩn và chảy mủ.[33]

1.1.1 Nguyên nhân

Nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật đang được tiến hành Những vi khuẩn gây nhiễm này chủ yếu là từ những vi khuẩn có sẵn ở cơ thể bệnh nhân, ngoài ra còn có thể có do các nguồn bên ngoài khác như không khí trong phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cấy ghép hoặc gang tay [32],[33]

Phân tích từ chương trình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa

Kỳ (NNIS) trên hơn 17.500 chủng phân lập từ các bệnh phẩm nhiễm khuẩn vết mổ

cho thấy hơn ½ là cầu khuẩn Gram dương trong đó S.aureus chiếm đại đa số, tiếp

theo là tụ cầu gây tan huyết và các chủng cầu khuẩn ruột Ước tính khoảng 1/3 số

mẫu bệnh phẩm phân lập là trực khuẩn Gram âm, chủ yếu là E.coli, P.aeruginosa

và Enterobacter spp. Khoảng 5% mẫu bệnh phẩm đem phân tích là vi khuẩn kị khí [32],[33],[54]

Ở Việt Nam, tình hình mô hình vi khuẩn có một vai điểm khá khác so với trên thế giới Các nghiên cứu về nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ tại các bệnh viện lớn như Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Hữu Nghị, Y Dược và một vài bệnh viện tại các tỉnh đều cho thấy vi khuẩn Gram (-) chiếm đầu trong danh sách gây

nhiễm khuẩn trong đó nổi bật là E.coli, P.aeruginosa S.aureus và các vi khuẩn

Gram (+) khác chỉ là nguyên nhân đứng sau đó [3],[9],[13],[14],[15]

4

1.1.2 Phân loại

Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kì (CDC) chia nhiễm khuẩn vết mổ

thành 3 loại được thể hiện như hình 1.1 dưới đây [32],[34]:

Hình 1.1 Mô tả cắt ngang bề mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mổ [32]

• Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành

Chỉ biểu hiện ở da và mô dưới da và bệnh nhân có ít nhất 1 trong các biểu

hiện:

- Chảy mủ từ vết mổ

- Có dấu hiệu viêm tại chỗ: sưng nóng đỏ đau

- Cấy phân lập được vi khuẩn từ dịch và mủ thu được tại vết mổ

• Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:

Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành nếu như không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ

Biểu hiện ở lớp cơ phía dưới có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Mủ chảy từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hay lớp khoang cơ thể)

- Sốt (>38oC), đau tại vết mổ hoặc toác vết mổ tự nhiên

5

- Xuất hiện các ổ apxe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ sâu khi được kiểm tra trực tiếp, trong khi mổ lại hoặc kiểm tra bằng phương pháp chuẩn đoán hình ảnh

Có thể kèm theo nhiễm khuẩn vết mổ nông

• Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể:

Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành nếu như không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ

Nhiễm khuẩn có ở bất cứ vị trí nào của cơ thể (ngoại trừ vết mổ, lớp biểu bì, hoặc lớp cơ) liên quan đến quá trình phẫu thuật, có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

- Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể

- Ổ apxe ở cơ quan hay khoang giữa các cơ quan (được phát hiện qua thăm khám, chẩn đoán hình ảnh hay mổ lại)

- Có vi khuẩn phân lập được khi nuôi cấy dịch hoặc mô ở cơ quan/khoang

cơ thể

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa

Nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa phụ thuộc vào 3 nhóm yếu tổ chính: Loại phẫu thuật (nhiễm hay bẩn với sạch và sạch nhiễm), thời gian phẫu thuật dài (thường trên 2 giờ), điểm số nguy cơ ASA (liên quan đến thể trạng bệnh nhân) [32],[36],[41]

• Loại phẫu thuật:

Theo phân loại của Altemeier (1984) Phẫu thuật được chia làm 4 loại như

trình bày ở bảng 1.1 và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu

thuật sach, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn [27]

6

B ảng 1.1: Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

khuẩn (%)

Sạch

Mổ chương trình không nhiễm trùng, mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt, không mở ống tiêu hóa, đường hô hấp, đường sinh dục tiết niệu

• Thời gian phẫu thuật

Các nghiên cứu cho thấy, thời gian phẫu thuật càng dài (thông thường trên 2 giờ), tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ càng tăng Tùy từng loại phẫu thuật mà yêu cầu khoảng thời gian phẫu thuật khác nhau Theo NNIS, nếu như thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá 75% thời gian so với quy trình chuẩn (T-point) thì nguy cơ nhiễm

khuẩn vết mổ sẽ tăng cao (bảng 1.2) [36],[39],[59]

7

B ảng 1.2: Thời gian quy trình chuẩn theo từng loại phẫu thuật

Phẫu thuật Thời gian chuẩn

• Điểm số nguy cơ ASA

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist) gọi tắt là ASA phân loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân theo 5 nhóm (phân loại từ 1 – 5) [8],[49]

B ảng 1.3: Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân

1 Tình trạng sức khỏe tốt

2 Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh

hoạt hàng ngày của bệnh nhân

3 Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân (loét

tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, tiểu đường v.v…)

4 Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân (ung thư, bệnh

van tim, bệnh phổi mạn tính v.v…)

5 Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối, không có khả năng

sống được 24 giờ dù có mổ hay không mổ Theo phân loại này, từ ASA 3 thì nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ tăng rõ rệt

Để tóm tắt các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng ngoại khoa, hướng dẫn điều trị của CDC có đưa ra bảng hệ thống các yếu tố nguy cơ sau [41]:

8

B ảng 1.4: Tóm tắt các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ

Yếu tố thuộc về bệnh nhân

8 Thay đổi đáp ứng miễn dịch thay thế

9 Thời gian nằm viện trước khi mổ

8 Vô trùng các trang thiết bị chưa đúng

9 Sử dụng các vật liệu bên ngoài đưa vào vết mổ

10 Dẫn lưu trong quá trình phẫu thuật

11 Thao tác phẫu thuật khác: kĩ thuật cầm máu kém, gây tổn thương mô, thất bại trong loại sạch các mô hoại tử

9

Như vậy, theo quan điểm mới, kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật đối lập với kháng sinh dự phòng cổ điển mang ý nghĩa dự phòng nhiễm trùng bao phủ các mục tiêu không được xác định với các chỉ định quá rộng, việc ngăn ngừa quá chậm trễ, thời gian dùng thuốc bị kéo dài dẫn đến kết quả ngừa nhiễm trùng kém hay âm tính

Kháng sinh dự phòng có thể làm giảm tần suất nhiễm trùng xảy ra sau một số

ca phẫu thuật, nhưng lợi ích của kháng sinh dự phòng phải được đánh giá dựa trên nhiều mặt: nguy cơ do các phản ứng không mong muốn của thuốc, sự xuất hiện các chủng đề kháng hay bội nhiễm, và giá thành của thuốc [6], [11], [19],[53]

1.2.1 Lợi ích của sử dụng đúng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa

Theo nghiên cứu của Burke, dùng kháng sinh dự phòng đúng sẽ giảm được 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ [34]

Sử dụng kháng sinh dự phòng đúng sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bệnh viện, nhân viên y tế và người bệnh như: góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí không cần thiết về kháng sinh, giảm nguy cơ kháng thuốc, giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều, giảm nguy cơ xuất hiện các tai biến do phải tiêm truyền như: sưng nề nơi tiêm, apxe…, giảm nguy cơ lây nhiễm từ bệnh nhân sang nhân viên y tế, giảm công lao động cho nhân viên y tế đặc biệt trong tình trạng quá tải hiện nay [4], [12], [18], [35]

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

• Thời điểm đưa thuốc phải đúng

Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc: có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng đường tĩnh mạch được khuyển khích hơn cả Tuy nhiên dù đưa bằng đường nào cũng phải đảm bảo được kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch da Nếu làm được như vậy, hiệu quả kháng sinh sẽ phát huy tối đa vào lúc khả năng thâm nhập vào cơ thể của

vi khuẩn cao nhất, ngăn chặn kịp thời không cho vi khuẩn kịp đến những tổ chức xa vết mổ gây nhiễm khuẩn xa

10

Với đường tiêm tĩnh mạch: tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là thấp nhất nếu đưa thuốc ngay sau khởi mê, tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điềm mổ khoảng 30 phút đến 1 giờ nếu là loại kháng sinh phải truyễn tĩnh mạch quãng ngắn

Với đường tiêm bắp: an toàn và dễ thực hiện hơn tuy nhiên mức thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến ½ so với đường tiêm tĩnh mạch và thời điểm đưa thuốc có tác dụng chậm hơn Nếu dùng đường này, nên tiêm trước phẫu thuật khoảng từ ½ đến 1 giờ

Với đường trực tràng: thời điểm đặt thuốc phải trước lúc mổ 2 giờ

Với đường uống: Thường được uống vào ngày hôm trước [6],[11]

• Chọn kháng sinh phải đúng

Về phổ tác dụng của kháng sinh

Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau Nên chọn loại phổ rộng, có tác dụng được lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó

11

B ảng 1.5: Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật và vi khuẩn hay gặp

Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Kháng sinh có thể chọn Tai – mũi – họng S.aureus, S.epidermidis

Chỉnh hình S.aureus, S.epidermidis C1G, C2G hoặc

Kỵ khí B.fragilis

Uống vào ngày hôm trước: Neomycin + erythromycin

Tiêm trước phẫu thuật Cefoxitin hoặc cefotetan hoặc phối hơp:

Sản – phụ khoa E.coli và trực khuẩn G-

khác, cầu khuẩn ruột, kỵ khí, liên cầu nhóm B

C1G hoặc C2G hoặc metronidazol

Chú thích: C1G: cephalosporin th ế hệ 1, C2G: cephalosporin thế hệ 2

Các kháng sinh được lựa chọn phải đảm bảo không gây dị ứng cho bệnh nhân

Về thời gian duy trì tác dụng của kháng sinh: nên chọn loại có thời gian

bán thải (t1/2) không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc Tiêu chuẩn này rất quan trọng trong các phẫu thuật kéo dài [26]

12

Về khả năng khuếch tán vào tổ chức cần phẫu thuật: Kháng sinh phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật Đặc tính này rất quan trọng khi tiến hành phẫu thuật tại các tổ chức mà kháng sinh khó thấm như: tuyến tiền liệt, xương, mắt

• Độ dài của đợt điều trị phải đúng

Chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn, thường không kéo dài quá 24 giờ sau mổ Số lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian bán thải của kháng sinh Do liều đầu tiên được dùng khi tiền mê nên đa số các trường hợp chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ Dùng kháng sinh kéo dài quá 48 giờ không có lợi mà chỉ làm tăng sự xuất hiện khả năng kháng thuốc,

gây khó khăn cho điều trị [6],[57],[61]

Loại phẫu thuật

Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá 24 giờ sau mổ Riêng phẫu thuật tim mạch, tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn sẽ gây hậu quả rất nghiêm trọng Do đó nhiều ý kiến cho rằng nên dùng cho tới khi rút bỏ hết các ống thông hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ Các loại phẫu thuật chỉ tiến hành trong thời gian ngắn như mổ đình sản nam-nữ, phẫu thuật lấy thai, cắt ruột thừa chưa biến chứng chỉ cần dùng một liều duy nhất

Việc quyết định dùng kháng sinh kéo dài bao lâu còn phụ thuộc vào thực trạng vùng phẫu thuật (đã nhiễm khuẩn chưa), thể trạng bệnh nhân (già yếu, suy giảm miễn dịch), tay nghề phẫu thật viên, điều kiện vệ sinh vô khuẩn của phòng mổ, dụng cụ cũng như chăm sóc hậu phẫu…

Độ dài cuộc mổ

Nếu cuộc mổ kéo dài trên 2 giờ thì ngay trong khi mổ phải dùng thêm kháng sinh, lúc này độ dài cho dự phòng bằng kháng sinh không phải là 24 giờ nữa, mà thường kéo dài như một liệu trình điều trị [6]

Thời gian bán thải của kháng sinh được chọn:

Nếu có được kháng sinh có thời gian bán thải dài thì số lần đưa thuốc cho bệnh nhân sẽ giảm, điều này đặc biệt có ích đối với cuộc mổ kéo dài hơn 2 giờ [6],[32]

13

Ngoài ra nên l ựa chọn những kháng sinh có độ an toàn cao và tính đến giá cả của

thu ốc định sử dụng

1.2.3 Đánh giá tình hình sử dung kháng sinh dự phòng qua một vài nghiên cứu

Hiện nay, hầu hết các loại phẫu thuật, cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2 được ưu tiên sử dụng làm kháng sinh dự phòng Tùy từng loại phẫu thuật và tùy từng vị trí phẫu thuật mà lựa chọn kháng sinh dự phòng là khác nhau Đối với loại

phẫu thuật sạch, mục đích dự phòng ở đây chủ yếu là đối với Staphylococci trong

khi đó phẫu thuật sạch nhiễm đặc biệt là phẫu thuật dạ dày ruột trên, phẫu thuật phụ khoa mục đích dự phòng ở đây lại chủ yếu hướng tới họ trực khuẩn đường ruột

Enterobacteriacea [16],[22],[54] Cả cefazolin và cefuroxim đều có tác dụng tốt đối

với các loại vi khuẩn này Trong các phẫu thuật tiêu hóa dưới, các vi khuẩn kỵ khí lại chiếm một tỷ lệ lớn, do đó nên các loại phẫu thuật này được sử dụng các cephalosporin thế hệ 2 có tác dụng trên vi khuẩn kị khí như cefoxitin, cefotetan hoặc phối hợp thêm các kháng sinh có phổ trên kị khí như clindamycin, metronidazole cùng với 1 cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 [30] Với những bệnh nhân

dị ứng với betalactam, vancomycin và clindamycin được dùng trong các phẫu thuật hay gặp đối với vi khuẩn Gram (+), còn aminoglycosid hoặc fluoroquinolon được chỉ định thay thế cho các phẫu thuật hay gặp vi khuẩn Gram (-) [29],[32],[33].[34],[57]

Khi sử dụng các kháng sinh dự phòng, vấn đề tuân thủ hướng dẫn điều trị sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả Ngoài việc lựa chọn đúng kháng sinh để phù hợp với đặc điểm vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật cũng như từng bệnh viện thì các yếu tố khác như thời điểm dùng, đường dùng cũng rất quan trọng Khi sử dụng kháng sinh

dự phòng không hợp lý sẽ dẫn đến xuất hiện hiện tượng đề kháng các kháng sinh

đó Ngày nay xuất hiện rất nhiều các chủng tụ cầu kháng methicillin (MRSA), cầu khuẩn ruột kháng vancomycin (VRE) Chính vì thế nhiều loại kháng sinh phổ rộng hơn được sử dụng làm kháng sinh dự phòng như các cephalosporin thế hệ 3: ceftriazon, cefotaxim…[4], [57], [61]

14

Ở Việt Nam, đặc điểm vi khuẩn học có khác biệt so với các nước trên thế giới Một nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh và chỉnh hình cho thấy, vi khuẩn xuất hiện trong các mẫu bệnh phẩm đa số là các vi khuẩn Gram

âm đa kháng thuốc [9], [10], [38], [45], [46] Theo nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai của tác giả Nguyễn Quốc Anh vào năm 2006, sinh vật phân lập được trong vết

mổ là cầu khuẩn Gram dương (41,3 %), trực khuẩn Gram âm (46,0 %), nấm men (12,7%) [3], kết quả này cũng tương tự như của tác giả Vương Hùng và cộng sự [15] Theo Đoàn Mai Phương, Nguyễn Việt Hùng và cộng sự, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Bạch Mai và 8 bệnh viện tuyến tỉnh khu vực phía Bắc theo dõi từ tháng 7 – 12/2008 có tỷ lệ trực khuẩn Gram âm cao (64,9 %), còn lại cầu khuẩn Gram dương chiếm 35,1% [20]

Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy do một số tác giả Annette, Farah, Tien Vu

và cộng sự, cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do vi khuẩn Gram âm so với vi khuẩn Gram dương là 14 : 1 [31] Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sản phụ

khoa tại bệnh viện Hùng Vương cũng ghi nhận vi khuẩn S.aureus chiếm 29,6 %,

E.coli chiếm 20,4 %, Enterobacter sp chiếm 16,7 % [60] Tại khoa ngoại bệnh viện

đa khoa trung ương Cần Thơ, tổng số vi khuẩn phân lập được từ vết mổ, cầu khuẩn Gram dương chiếm 28,57 %, trực khuẩn Gram âm chiếm 63,91%, đặc biệt có sự có

mặt của Pseudomonas chiếm 7,52 % [14]

Như vậy, đa số các nghiên cứu đều phản ảnh thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam chủ yếu liên quan đến vi khuẩn Gram âm

Do các đặc điểm về môi trường bệnh viện, các điều kiện kiểm soát nhiễm khuẩn, các hướng dẫn điều trị về sử dụng kháng sinh dự phòng trên thế giới có thể phải được sửa đổi khi áp dụng trong điều kiện thực tế tại Việt Nam

1.3 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là loại phẫu thuật hiện đang được áp dụng trong các trường hợp sỏi túi mật có triệu chứng, viêm túi mật mạn, viêm vúi mật cấp có biến chứng, ung thư túi mật giai đoạn sớm, chưa có di căn

15

Có rất nhiều nghiên cứu hiện nay còn tranh cãi về việc có hay không nên sử dụng kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này cũng như lựa chọn kháng sinh nào là hợp lý khi dùng Một số tác giả cho rằng, phẫu thuật cắt túi mật được coi là một loại phẫu thuật sạch nhiễm [55] Khi sử dụng phương pháp nội soi, vết mổ khá nhỏ nên chỉ cần tuân thủ theo các quy trình đảm bảo vô khuẩn khi tiến hành rạch dao sẽ hạn chế tối đa được nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau mổ tại vết mổ [28] Theo hướng dẫn điều trị trong ASHP [32] về dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật cũng như tài liệu của Kirby & Mazuski [41] về phòng nhiễm khuẩn vết mổ thì sử dụng kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này là không cần thiết Melmet Uludag

và cộng sự và Wen-Tsan Chang và cộng sự khi tiến hành các nghiên cứu độc lập tại Thổ Nhĩ Kì và Đài Loan về sử dụng kháng sinh dự phòng cefazolin cho thấy không

có sự khác nhau giữa hai nhóm có hoặc không sử dụng kháng sinh này [50], [63] Trong khi đó, sử dụng cefuroxim ở nghiên cứu của Kathyryn M Butnett và cộng sự

ở Anh lại được ghi nhân có tác dụng làm giảm nguy cơ gây nhiễm khuẩn [42] Một nghiên cứu của Nhật cũng đã áp dụng sulbactam/cefoperazone làm kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này và có hiệu quả tốt [44] Ngoài ra còn nhiều nghiên cứu khác lựa chọn các kháng sinh như amoxicillin, cefotaxim, ceftriaxon … làm kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này [24], [56]

Tại Việt Nam, cũng đã có một vài nghiên cứu về sử dụng kháng sinh dự phòng trong cắt túi mật nội soi

Tại bệnh viện Việt Đức, ampicillin + sulbactam với biệt dược Unasyn được

sử dụng trong dự phòng phẫu thuật cắt túi mật nội soi, cho thấy cả hai nhóm dùng kháng sinh điều trị và kháng sinh dự phòng đều có tình trạng vết mổ tốt sau mổ và

sử nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng có thời gian nằm viện ngắn hơn [17]

Tại bệnh viện quân y 211, cắt túi mật nội soi được nghiên cứu dự phòng bằng phác đồ kết hợp 2 kháng sinh (cefotaxim + metronidazol), cho thấy 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng không có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau

mổ [8]

16

Tác giả Phạm Văn Tấn, Trần Thiện Trung, cũng đã tiến hành thử nghiệm lâm sàng sử dụng kháng sinh cefuroxim làm kháng sinh dự phòng trong cắt túi mật nội soi tại bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Kết quả cho thấy cả hai nhóm sử dụng kháng sinh điều trị và kháng sinh dự phòng đều cho hiệu quả lâm sàng tốt tương tự nhau [21]

1.4 Tổng quan về kháng sinh cefuroxim

1.4.1 Tên và cấu trúc hóa học

Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của cefuroxim

Tên chung qu ốc tế: Cefuroxime

Cefuroxim có hoạt tính kháng khuẩn hữu hiệu và rất đặc trưng chống nhiều tác nhân gây bệnh thông thường, kể cả các chủng tiết beta - lactamase/ cephalosporinase của cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm Cefuroxim đặc biệt rất bền với nhiều enzym beta - lactamase do vi khuẩn Gram âm tiết ra [6],[53]

17

1.4.3 Phổ kháng khuẩn:

Cefuroxim có hoạt tính kháng cầu khuẩn Gram dương và Gram âm ưa khí

và kỵ khí, trên hầu hết các chủng Staphylococcus tiết penicilinase, và có hoạt tính

kháng vi khuẩn họ trực khuẩn đường ruột Gram âm Cefuroxim có hoạt lực cao, vì

vậy có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thấp đối với các chủng Streptococcus (nhóm A,B,C và G), các chủng Gonococcus và Meningococcus Ban đầu, cefuroxim vốn cũng có MIC thấp đối với các chủng Gonococcus, Moraxella catarrhalis,

Haemophilus influenzae và Klebsiella spp tiết beta - lactamase Nhưng hiện nay, ở Việt Nam nhiều vi khuẩn đã kháng cefuroxim, nên MIC của thuốc đối với các

chủng này đã thay đổi Các chủng Enterobacter, Bacteroides fragilis và Proteus

indol dương tính đã giảm độ nhạy cảm với cefuroxim

Các chủng Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp.,

Acinetobacter calcoaceticus, Legionella spp đều không nhạy cảm với cefuroxim

Các chủng Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis kháng methicilin

đều kháng cả cefuroxim Listeria monocytogenes và đa số chủng Enterococcus cũng kháng cefuroxim [7],[53]

1.4.4 Dược động học

Cefuroxim natri được dùng theo đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Nống độ đỉnh trong huyết tương khoảng 27 microgam/ml đạt được vào khoảng 45 phút sau khi tiêm bắp 750 mg, và nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 50 microgam/ml đạt được vào khoảng 15 phút sau khi tiêm tĩnh mạch 750 mg Sau liều tiêm khoảng

8 giờ, vẫn đo được nồng độ điều trị trong huyết thanh Có tới 50% cefuroxim trong

hệ tuần hoàn liên kết với protein huyết tương Thời gian bán thải của thuốc trong huyết tương khoảng 70 phút và dài hơn ở người suy thận và ở trẻ sơ sinh Cefuroxim phân bố rộng khắp cơ thể, kể cả dịch màng phổi, đờm, xương, hoạt dịch

và thủy dịch Thể tích phân bố biểu kiến ở người lớn khỏe mạnh nằm trong khoảng

từ 9,3 - 15,8 lít/1,73 m2 Cefuroxim đi qua hàng rào máu não khi màng - não bị viêm Thuốc qua nhau thai và có bài tiết qua sữa mẹ

18

Cefuroxim không bị chuyển hóa và được thải trừ ở dạng không biến đổi, khoảng 50% qua lọc cầu thận và khoảng 50% qua bài tiết ở ống thận Thuốc đạt nồng độ cao trong nước tiểu Sau khi tiêm, hầu hết liều sử dụng thải trừ trong vòng

24 giờ, phần lớn thải trừ trong vòng 6 giờ Probenecid ức chế thải trừ cefuroxim qua ống thận, làm cho nồng độ cefuroxim trong huyết tương tăng cao và kéo dài hơn Cefuroxim chỉ thải trừ qua mật với lượng rất nhỏ Nồng độ cefuroxim trong huyết thanh bị giảm khi thẩm tách [7],[53]

1.4.5 Vai trò của cefuroxim trong kháng sinh dự phòng

Cefuroxim được sử dụng khá phổ biến như là kháng sinh dự phòng trong các phẫu thuật như: tim mạch, tiêu hóa, chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật bỏ tử cung, phẫu thuật cắt túi mật

Li ều dùng trong Dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật:

Liều thông thường là 1,5 g tiêm tĩnh mạch trước khi phẫu thuật, sau đó tiếp tục tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp liều 750 mg, cứ 8 giờ một lần cho tới thời gian 24 đến 48 giờ sau Trong thay khớp toàn bộ, có thể trộn 1,5 g bột cefuroxim với xi măng methylme-thacrylat [7],[53]

1.4.6 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Ước tính tỷ lệ ADR khoảng 3% số người bệnh điều trị

Thường gặp, ADR >1/100

Toàn thân: Ðau rát tại chỗ và viêm tĩnh mạch huyết khối tại nơi tiêm truyền, tiêu hóa: ỉa chảy, da: Ban da dạng sần

Ít gặp, 1/100 > ADR > 1/1000

Toàn thân: Phản ứng phản vệ, nhiễm nấm Candida

Máu: Tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính, thử nghiệm Coombs dương tính

Tiêu hóa: buồn nôn, nôn

Da: Nổi mày đay, ngứa,

Tiết niệu - sinh dục: Tăng creatinin huyết thanh

Hiếm gặp, ADR < 1/1000

19

Toàn thân: Sốt

Máu: Thiếu máu tan máu

Tiêu hóa: Viêm đại tràng màng giả

Da: Ban đỏ đa hình, hội chứng Stevens - Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc Gan: Vàng da ứ mật, tăng nhẹ AST, ALT

Thận: Nhiễm độc thận có tăng tạm thời urê huyết, creatinin huyết, viêm thận

kẽ

Thần kinh trung ương: Cơn co giật (nếu liều cao và suy thận), đau đầu, kích động

Bộ phận khác: Ðau khớp [7],[53]

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh án của bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa vào khoa Ngoại điều trị được phẫu thuật theo chương trình

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án của bệnh nhân vào viện mổ cấp cứu

- Bệnh án của bệnh nhân không có đủ hồ sơ

• Mục tiêu 2

B ệnh nhân trong nghiên cứu

Bệnh nhân mổ nội soi cắt túi mật tại khoa Ngoại - bệnh viện Đại học Y Hà Nôi từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2012

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi theo chương trình có nhóm nguy

cơ NKSM thấp (theo kết quả hội chẩn thông qua mổ)

- Bệnh nhân trong bệnh án có thể trạng tốt, không có nhiễm khuẩn các cơ quan, bộ phận khác trước mổ

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân vào viện mổ cấp cứu

- Bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh, ít nhất trong vòng 48 giờ trước khi phẫu thuật

- Bệnh nhân không có đủ hồ sơ Bệnh nhân có biểu hiện sốt trước phẫu thuật: sốt > 37.5 oC

- Bệnh nhân bị suy kiệt (BMI ≤ 15.0) hoặc béo phì (BMI > 25.0)

- Bệnh nhân suy thận (Clearance creatinin < 80ml/phút)

Kháng sinh trong nghiên c ứu

21

- Sử dụng kháng sinh dự phòng cefuroxim 1,5g với biệt dược Biofumoksym của Bioton S.A, sản xuất tại Ba Lan Dạng bảo chế lọ bột pha tiêm, đã được Bộ

Y tế Việt Nam cho phép lưu hành với số đăng ký: VN-8462 – 09

- Sử dụng các kháng sinh điều trị hiện có trong khoa Ngoại như bảng kê dưới đây:

B ảng 2.1: Các loại kháng sinh được sử dụng tại khoa Ngoại

STT Tên kháng sinh Dạng bào chế Tên hoạt chất

1 Augmentin 1,2g Bột pha tiêm Amoxicillin + acid clavulanic

2 Biofumoksym 1.5g Bột pha tiêm Cefuroxim

3 Fortum 1g Bột pha tiêm Ceftazidim

4 Keftazim 1g Bột pha tiêm Ceftazidim

5 Beecetrax 1g Bột pha tiêm Ceftriaxon

6 Neoaxon 1g Bột pha tiêm Cefoperazon

7 Sulperazon 1g Bột pha tiêm Cefoperazon + sulbactam

8 Zyfoxim 0,1g Dung dịch tiêm Netilmicin

9 Flagyl 0,5g Dung dịch tiêm Metronidazol

10 Ciprobay 0,2g Dung dịch tiêm Ciprofloxacin

22

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Lấy và phân nhóm ngẫu nhiên

Toàn bộ BA

Thiết kế nghiên cứu tại khoa Ngoại/BV ĐHY

Đánh giá tình hình sử dụng kháng

sinh tại khoa Ngoại

Triển khai thí điểm KSDP trong

cắt túi mật nội soi

- Tính hiệu quả kinh tế

Đánh giá

23

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại – bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang không can thiệp thông qua hồi cứu dữ liệu từ bệnh án Lấy tất cả các bệnh án bệnh nhân điều trị tại khoa Ngoại đạt tiêu chuẩn trong 2 tháng 10 và 11 năm 2011, điền thông tin vào mẫu thu thập số liệu

để ghi nhận kết quả

Nội dung nghiên cứu:

Phân tích bệnh án, hồ sơ lưu trữ của từng bệnh nhân theo các chỉ tiêu sau:

• Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Đánh giá theo một số đặc điểm

- Tuổi: Độ tuổi trung bình và phân bố khoảng tuổi

- Gi ới tính: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân là nam hay nữ

- Tình tr ạng bệnh nhân (điểm số nguy cơ):Tỷ lệ phần trăm các bênh nhân có mức ASA là 1, 2, 3, 4, 5 (theo phân loại trong bảng 1.3)

- Biểu hiện nhiễm khuẩn trước mổ

Các biểu hiện nhiễm khuẩn trước mổ được thể hiện qua 1 trong 3 tiêu chí đánh giá + Thân nhiệt bệnh nhân: > 37,5 0 C

+ Chỉ số bạch cầu: 10.10 9 /L

+ Xuất hiện ổ áp xe hay chảy dịch phát hiện qua thăm khám hay siêu âm

- Lo ại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật:

Tỷ lệ loại quy trình phẫu thuật như: Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, tiêu hóa, tiết niệu – sinh dục, thần kinh – sọ não và các phẫu thuật khác

Tỷ lệ phẫu thuật mổ mở hay mổ nội soi

- Th ời gian phẫu thuật:

Thời gian trung bình và phân bố thời gian

- Th ể trạng bệnh nhân sau mổ:

+ Thân nhiệt của bệnh nhân sau mổ:

Ở đây, sốt được phân làm 2 loại:

Sốt đơn thuần: trường hợp có sốt nhẹ (37.5 oC đến 38 oC) nhưng không phát hiện có ổ nhiễm khuẩn và giảm hay hết sốt sau 24 giờ (không cần sử dụng kháng sinh mà chỉ cần hạ sốt đơn thuần)

Sốt do NKSM: những trường hợp sốt cao (> 39 oC) hoặc sốt kéo dài trên 48 giờ

Chân chỉ tấy đỏ, không chảy dịch mủ Chân chỉ tấy đỏ, có chảy dịch, mủ Xuất hiện nhiễm khuẩn xa

+ Chỉ số bạch cầu: Bệnh nhân có được làm xét nghiệm chỉ số bạch cầu không và có kết quả trên 10.10 9 /L không

• Đặc điểm sử dụng kháng sinh của mỗi bệnh nhân

Quy ước:

+ Kháng sinh trước mổ: sử dụng ít nhất 24h trước khi phẫu thuật [46]

+ Kháng sinh theo kiểu “dự phòng”: sử dụng trong vòng 24 h trước phẫu thuật và trong vòng dưới 24 giờ sau phẫu thuật

+ Kháng sinh trong mổ: sử dụng kháng sinh trong khi mổ

25

+ Kháng sinh sau mổ: sử dụng kháng sinh sau mổ > 24h

- Phân b ố bệnh nhân có sử dụng kháng sinh tại khoa

Tỷ lệ bệnh nhân không sử dụng kháng sinh

Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh ở các thời điểm:

+ Trước mổ + Kiểu “dự phòng”

+ Trong mổ + Sau mổ

- Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh đơn trị và phối hợp trong đợt điều trị

- L ựa chọn kháng sinh theo từng loại phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng từng

loại kháng sinh theo các loại phẫu thuật:

+ Chấn thương chỉnh hình + Tiêu hóa

+ Tiết niệu sinh dục + Thần kinh sọ não + Khác

- L ựa chọn kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật: tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng

sinh theo từng thời điểm khác nhau:

+ Trước mổ + Kiểu “dự phòng”

+ Trong mổ + Sau mổ

- Th ời điểm sử dụng kháng sinh theo kiểu “dự phòng”: Xác định tỷ lệ kháng sinh

được sử dụng trong từng loại phẫu thuật ở các thời điểm so với thời điểm rạch da:

+ Trước lúc rạch da trên 30 phút + Trước rạch da 30 phút

+ Trước rạch da dưới 30 phút + Dùng tại thời điểm rạch da + Dùng sau thời điểm rạch da

26

Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng cefuroxim tại khoa Ngoại – bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Đây là một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu nhỏ

• Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên cỡ mẫu nhỏ do thời gian nghiên cứu có hạn Cỡ mẫu là 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm: 30 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu và 30 bệnh nhân thuộc nhóm đối chứng

• Phương pháp lấy mẫu

Dụng cụ cần thiết: Hộp kín chứa 60 thăm được đánh số từ 1 đến 60

Vào 15h30 phút các ngày thứ 2, thứ 4 và thứ 6 hàng tuần khi có kết quả chỉ định cắt túi mật nội soi, việc bốc thăm sẽ được tiến hành: bệnh nhân có số thăm lẻ được sử dụng KSDP (Nhóm sử dụng cefuroxim), số thăm chẵn (nhóm đối chứng) thì sẽ sử dụng KS điều trị thường quy Những bệnh nhân nào không trong tiêu chuẩn lưạ chọn sẽ bị loại ngay trước khi bốc thăm

Nếu có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào sau khi mổ (sốt, bạch cầu tăng, vết

mổ bất thường…) thì chuyển sang sử dụng kháng sinh điều trị như thường quy

+ Nhóm II (Nhóm đối chứng)

Bệnh nhân vẫn được sử dụng kháng sinh bình thường theo kinh nghiệm của bác sỹ chỉ định điều trị Các kháng sinh trong nhóm này được sử dụng theo bảng 2.1

• Quy trình nghiên cứu

- Trước ngày phẫu thuật

27

+ Kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án, bổ sung đầy đủ hồ sơ

+ Giải thích cho bệnh nhân, người nhà về đề cương nghiên cứu và sau đó ký giấy mổ

+ Bệnh nhân được tắm vệ sinh toàn thân buổi tối trước ngày phẫu thuật + Mặc quần áo của bệnh viện

+ Nhịn ăn sau 22 giờ đêm

- Ngày ph ẫu thuật:

+ Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ trước phẫu thuật 1 giờ

+ Thử phản ứng kháng sinh với Biofumoksym nếu bệnh nhân được xếp vào nhóm nghiên cứu và với kháng sinh bất kì theo chỉ định điều trị của bác sỹ nếu bệnh nhân được xếp vào nhóm đối chứng

+ Tiêm kháng sinh dự phòng theo phác đồ tại thời điểm 30 phút trước khi rạch da

+ Sát khuẩn vết mổ bằng dung dịch diệt khuẩn Betadine 10%

+ Sát khuẩn lại vết mổ khi kết thúc phẫu thuật bằng Betadine 10%

+ Sử dụng kháng sinh như trong phác đồ trên đối với từng nhóm

- Các ngày sau ph ẫu thuật:

+ Thay băng kỳ đầu sau mổ theo đúng nguyên tắc, không được tách vết mổ

kỳ đầu

+ Định kỳ kiểm tra vết mổ hàng ngày đánh giá tình trạng vết mổ (đọng dịch, nhiễm trùng) theo tiêu chuẩn phân loại nhiễm trùng vết mổ

+ Theo dõi tình trạng toàn thân (sốt) hàng ngày

+ Nếu sốt 3 ngày liên tục, bệnh nhân sẽ được xét nghiệm máu đánh giá chỉ số bạch cầu

M ọi thông tin về bệnh nhân đều được ghi nhận đầy đủ vào trong phiếu thu thập

thông tin trong nghiên c ứu sử dụng kháng sinh dự phòng

• Nội dung nghiên cứu:

Tiến hành đánh giá so sánh giữa 2 nhóm về các chỉ tiêu sau:

Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu:

28

- Tuổi

- Giới tính

- Điểm số nguy cơ ASA

- Thời gian nằm viện trước mổ

- Lý do phẫu thuật cắt túi mật nội soi

- Thời gian phẫu thuật

Tính hiệu quả của kháng sinh:

- Tỷ lệ thất bại của kháng sinh dự phòng phải chuyển đổi sang kháng sinh điều trị sau mổ

- Thời gian nằm viện sau mổ

- Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ: được đánh giá dựa theo quy ước trong mục tiêu 1

- Tình trạng vết mổ: đánh giá theo quy ước như trong mục tiêu 1

- Hiệu quả kinh tế: được đánh giá theo:

+ Số ngày nằm viện trung bình của 2 nhóm

+ Số tiền chi phí kháng sinh của mỗi bệnh nhân trong 2 nhóm:

+ Số mũi tiêm trung bình của cả hai nhóm

2.2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.2.3.1 Ph ương pháp thu thập số liệu

- Các thông tin được thu thập theo mẫu phiếu điều tra

+ Mục tiêu 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án hồi cứu (phụ lục)

+ Mục tiêu 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng (phụ lục)

- Thu thập số liệu dựa trên:

+ Hồ sơ bệnh án

+ Thông tin từ bệnh nhân và người nhà

+ Thông tin từ bác sỹ điều trị, điều dưỡng

∑ Số lọ mỗi loại x tiền mỗi loại

Số tiền chi phí kháng sinh =

30

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nếu p <0.05

3.1.1.3 Tình tr ạng bệnh nhân trước mổ theo ASA

Phân bố tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA được trình bày theo hình 3.1 dưới đây

Hình 3.1 Phân bố tình trạng bệnh nhân trước mổ theo điểm số ASA

Nhận xét:

Điểm số nguy cơ trung bình của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 1,54 Bệnh nhân thể trạng bình thường (điểm ASA = 1) chiếm 50%, có rối loạn toàn thân nhưng nhẹ (điểm ASA = 2) chiếm 45,36%

Bệnh nhân hạn chế khả năng vận động nhưng chưa mất hoàn toàn khả năng vận động (điểm ASA = 3) chiếm 4,64%

Không có bệnh nhân nào có thể trạng nặng, mất hoàn toàn khả năng vận động hoặc có nguy cơ tử vong

3.1.1.4 Bi ểu hiện nhiễm trùng trước mổ

Các bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ được thể hiện trong bảng 3.3

ASA =3