PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN pdf

Tại Việt nam chưa có một chỉ định điều trị thống nhất được các nhà chuyên khoa tim mạch công nhận và chưa có 1 phương pháp điều trị thích hợp với những đặc thù người bệnh cũng như chưa c

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phình ĐMCB là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi Diễn tiến

tự nhiên của túi phình là lớn dần và vỡ Vỡ túi phình là biến chứng nặng gây

tử vong cao

Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các

bệnh nhân phình ĐMCB dưới thận (2) Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng (3) Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu cắt dọc các trường hợp AAA được phẫu thuật tại Bv Bình Dân từ 11/2005-6/2007

Kết quả: 60 trường hợp đã được phẫu thuật tại Bv Bình Dân Dịch tễ - lâm sàng và cận lâm sàng: Nam/nữ: 3,5 Độ tuổi trung bình: 68,6; 18% > 80

tuổi, 3,5% < 50 tuổi Hút thuốc lá 56%; Không ghi nhận sự khác biệt về dinh dưỡng, tầng lớp xã hội và phân bố địa lý Hơn 50% có cao huyết áp với các biến chứng tim mạch, thận…100% có khối u bụng đập theo nhịp tim; 20%

có các dấu hiệu thiếu máu chi dưới cấp và mạn tính 56% không triệu chứng; 48% có đau bụng trên túi phình và khoảng 10% nhập viện trong tình trạng

sốc mất máu Đường kính trung bình túi phình 55,7mm 47% có phình chậu kèm theo Siêu âm doppler và MSCT cho hình ảnh chính xác về túi phình

Giải phẫu bệnh thành túi phình: xơ vữa: 90%, viêm hoại tử: 10% - Chỉ định phẫu thuật: Phình hình thoi d > 4 cm đối với nữ và 4,5 cm đối với nam, phình túi > 3cm, kích thước tăng nhanh (> 0.5cm/6 tháng) Biến chứng: vỡ

hay dọa vỡ, dò, thuyên tắc ngoại biên, nghẹt hay gần nghẹt lòng túi phình… Bệnh kết hợp: hẹp hay phình các nhánh tạng hay ngoại biên của ĐMC (chậu

đùi) - Kết quả: 38,3% mổ cấp cứu do dọa vỡ và vỡ (33%) Kỹ thuật mổ

Đường mổ nhỏ, ít bóc tách ĐMC và 2 ĐM chậu, dùng ống ghép thẳng: 64%

và ống Y 26,6%, cắm lại ĐMMTT dưới 5% 2 TH mổ nội soi ổ bụng; 3 TH

được đặt stent-graft nội mạch Kết quả phẫu thuật: Biến chứng chung:

33,3%; tử vong tại Bv: 15% (2,5% mổ kế hoạch, 40% mổ cấp cứu do vỡ) Tất cả các biến chứng và tử vong đều liên quan đến sốc mất máu, rối loạn đông máu, suy đa cơ quan… Theo dõi trung bình 1 năm (6 tháng- 2 năm), 1

TH chết vào ngày thứ 38 sau mổ do biến chứng phổi; 1 TH mổ lại do áp xe quanh mảnh ghép sau mổ nội soi ổ bụng và tử vong 6 tháng sau do nhồi máu

cơ tim

Kết luận: Tại Việt Nam, 80% phình ĐMC dưới ĐM thận và do nguyên

nhân xơ vữa Phẫu thuật cho kết quả tốt đối với những BN nguy cơ thấp Những cải tiến kỹ thuật mới đã bước đầu được áp dụng và cho kết quả tốt

ABSTRACT

Background: AAA is a vascular disorder of the elders, the natural evolution

of aneurysmal sac is bigger and rupture The deadly risk is rupture of aneurysm sac, especially when the diameter go up to more than 4 cms

Purpose: (1) To find the epidemiologies and the clinical characteristics (risk

factors) for a direction of treatment indication (2) To find the appropriate surgical techniques for reducing the morbidity and mortality (3) From the results, a recommandation may be proposed

Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital

charcterisric of aneuvrysmal sac 2 groups of pathologies are found: atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non

inflammatory, non degenerative lesions: 10% - Indications of treatment and results: Surgical indications: for the cases: having had a fusiform aneurysm > 4

cms for female and 4,5 cms for male, all sacciliform aneurysm > 3cms Having had complications due to aneurysm as ruptured or threaten rupture, fistula, distal embolism, obstructed or nearly obstructed of the aneurysm lumen… having had concommittent diseases as stenosis or aneurysm of the visceral or peripheric branches of aorta, especially of the iliac or of the iliofemoral arteries

- Results 38.3% was operated in emergency for aneuvrysmal sac ruptured (33%) and threaten ruptured Surgical techniques: With minimal dissection to

control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft is used in 64% and a

Y tube, 26.6%, reimplantation of the IMA in 5% 1/3 of cases are operated in emergency 2 cases oprerated with laparoscopic and 3 cases with stent-graft

Surgical results: Global complications: 33.3%; mortality in hospital: 15%

(2.5% of elective, 40% of ruptured cases) All the complicated and the death cases in hospital related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect, cardiac, respiratory, renal problems and MOF In the follow-up average 1 years (6 month- 1 year), 1 case died on 38th day postop for pulmonary complication;

1 case was reoperated for an abcess around the tube graft and died 6 month later for cardiac choc

Conclusion: In Viet Nam, 80% of the AAA are subrenal and related to

arteriosclerosis The surgical treatment of AAA got excellent result for the good risk patients Some advanced techniques started to apply in our hospital got good results

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) dưới ĐM thận là bệnh thường gặp ở người cao tuổi Các nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao, phình ĐMCB càng nhiều Phình ĐMCB có liên hệ với xơ vữa thành mạch Diễn tiến tự nhiên lớn dần, dẫn đến vỡ túi phình Vỡ phình là biến chứng trầm trọng gây tử vong cao

vì sốc mất máu cấp tính Những bệnh nhân (BN) này thường không được quản lý, theo dõi và điều trị dự phòng Tại BV Bình Dân TpHCM, trong thập

kỹ 90, từ 1/3 đến ½ số bệnh phình ĐMCB dưới ĐM thận phải mổ cấp cứu vì túi phình đã vỡ hay dọa vỡ Tử vong do mổ cấp cứu > 50%, chưa kể những

BN đã tử vong ở nhà, trên đường đến Bv Đa số tử vong do sốc mất máu, suy

đa cơ quan Ngược lại, BN mổ chương trình thì tỉ lệ tử vong là < 5%.(21) Tại Việt nam chưa có một chỉ định điều trị thống nhất được các nhà chuyên khoa tim mạch công nhận và chưa có 1 phương pháp điều trị thích hợp với những đặc thù người bệnh cũng như chưa có một kết quả điều trị đáng tin cậy được công bố

Mục tiêu nghiên cứu

- Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân phình ĐMCB dưới thận

- Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng

- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu cắt dọc các trường hợp bệnh

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật AAA tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 11/2005 đến tháng 6/2007

Hầu hết BN nhập viện có triệu chứng đau bụng hoặc khối u bụng, chỉ có hơn 3% TH phát hiện tình cờ qua SA bụng vì những bệnh khác

Thời gian phát hiện phình TB: 8 tháng (1 tháng-3 năm)

Hơn ½ TH (56,6%) số BN mổ túi phình chưa có triệu chứng,

Hơn 1/3 TH (48%) có đau bụng trong đó > 10% bị sốc mất máu

60% khối u lệch trái,

42% u bụng ấn đau,

10% U vùng bụng và chậu ĐK trung bình = 55,7mm (4,2-7,6)

- Mạch chi dưới

Bảng 2: Tình trạng mạch hạ chi ở các TH phẫu thuật

Mạch bẹn (-) 2 3,3

Mạch nhượng-bàn chân + 2 đã đoạn chi (-)

8 13,3

SA Doppler và MSCT ĐMC bụng (3-15 ngày trước mổ)

Hình ảnh SA và nhất là CT cho thấy rõ tính chất của các túi phình, các ĐM tạng và chậu, cũng cố thêm cho lâm sàng để có định bệnh chính xác, chỉ định phẫu thuật đúng và phương pháp phẫu thuật thích hợp Tuy nhiên, 1 số hình ảnh SA và CT về túi phình không phù hợp với tổn thương tìm thấy khi

mổ

Sự không phù hợp, đặc biệt là doạ vỡ và vỡ nhiều hơn được tìm thấy khi mổ một phần là do hình ảnh chụp (kỹ thuật) và đọc (phân tích hình ảnh), phần khác là do ngày chụp hình thực hiện trước ngày mổ trung bình > 1 tuần lễ

Bệnh kết hợp

Bệnh đa động mạch-tim

Bảng 3: Tổn thương tim-mạch đi kèm ở các TH phẫu thuật

Bệnh tim khác (van, cơ tim ) 42 70

Ngoài phình ĐM chậu, hẹp hay tắc các ĐM ngoại biên ảnh hưởng rõ đến kết quả phẫu thuật (xin xem ở phần bàn luận)

Một số bệnh kết hợp thêm xảy ra sau mổ, đặc biệt là suy thận, suy hô hấp,

nhồi máu cơ tim và nhiễm trùng

Các bệnh kết hợp được hội chẩn và điều trị trước mổ Riêng các bệnh mạch thì ngoài 2 TH đã đặt stent mạch vành, hầu hết bệnh còn lại chỉ được điều trị nội khoa Các bệnh kết hợp làm cho phẫu thuật phức tạp hơn và tăng

tim-thêm nguy cơ, một phần do bệnh nặng tim-thêm, phần khác là do bệnh mới xuất hiện

phình chậu lớn vỡ

2 3,3

Phình ĐMC bụng nhỏ + hẹp ĐM chậu chung nặng

1 1,6

Như vậy có 23 BN phải mổ cấp cứu nhưng trong mổ chỉ có 20 túi phình đang vỡ hay đã vỡ, những BN còn lại gồm 1 tắc ĐM chậu cấp tính và 2 do túi phình viêm, bóc tách:

Ghép ống thẳng 23 38,3

Ghép ống thẳng + tạo hình 16 26,6

Khâu cổ túi phình hình túi 1 1,6

Khâu chỗ vỡ (hết máu truyền) 1 1,6

PT kinh điển và nội soi 57 BN

23 BN mổ cấp cứu (20 phình vỡ), 34 BN mổ kế hoạch Mạch ghép cho nam

là dacron 18, cho nữ là dacron 16 Hơn ¼ trường hợp được ghép nối kết hợp với tạo hình với ống ghép thẳng qua đường mổ bụng nhỏ

Stent-graft, 3 BN mổ kế hoạch

2 TH stent-graft 2 nhánh, 1 TH stent-graft 1 nhánh và cầu nối đùi-đùi

Cơ sở y tế thực hiện phẫu thuật

Bảng 8: Nơi tiến hành PT

Bình Dân (kíp mổ PGS Văn Tần)/ KĐ

56 93,3

Đại học Y-Dược (Kíp mổ GS Coggia)/ NS

2 3,3

Thống Nhất (Kíp mổ PGS Đỗ Kim Quế)/ KĐ

ĐMC bụng thì mới được ứng dụng cho những BN phình ĐMC bụng đơn thuần và ít nguy cơ phẫu thuật

Các cải tiến kỹ thuật được ứng dụng trong nhóm bệnh nghiên cứu

Cải tiến trong chẩn đoán hình ảnh

MSCT có dựng hình ĐMC và các ĐM chậu 3 chiều: 51 BN (40 mổ kế hoạch, 11 mổ cấp cứu) SA Doppler màu cho 60 BN, không có BN nào được chụp hình ĐMC DSA hay MRA

Như vậy, khi 1 BN nghi bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nhập viện, ngoài khám lâm sàng, làm xét nghiệm thường qui, chụp hình phổi, làm ECG, cần

SA để xác định có túi phình ĐMC bụng Nếu là TH cấp cứu, khi đã biết là phình ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey +) thì khám lâm sàng kỹ là đủ

để phẫu thuật, các xét nghiệm sẽ làm sau Khi chưa biết chắc phình ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey -) thì cần làm MSCT có dựng hình 3 chiều Riêng trong TH suy thận nặng thì chụp hình MRI hay chụp MSCT bằng cản quang ít ảnh hưởng đến chức năng thận

Trình tự các bước phải thực hiện để định bệnh và để chỉ định phẫu thuật trong nhóm BN bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nghiên cứu trên cũng được nhiều nhà phẫu thuật đồng tình Chụp hình ĐMC, vì có nhiều BC và

sau chụp hình có cản quang và heparine, không thể mổ cấp cứu được nên trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi đã bỏ qua

Cải tiến trong chỉ định điều trị

Chúng tôi chỉ định mổ kế hoạch cho các BN có túi phình ĐMC bụng dưới

ĐM thận, ĐK > 45mm ở nam và > 40mm ở nữ do đường kính ĐMC bụng người Việt Nam nhỏ hơn đường kính ĐMC người phương Tây

Với các túi phình ĐMC dưới ĐM thận có ĐK nhỏ hơn các ĐK trên, sau khi nhập viện làm đủ bệnh án, chúng tôi cho xuất viện, điều trị nội và theo dõi Thời gian theo dõi trung bình 13,6 tháng (3-24 tháng) Trong nhóm túi phình nhỏ theo dõi có 2 BN, lớn đến ngưỡng phải mổ kế hoạch, chưa có BN nào trong nhóm bị vỡ túi phình phải mổ cấp cứu, nhưng trong nhóm túi phình lớn chưa bị biến chứng, không đồng ý mổ hay mổ có nguy cơ phẫu thuật rất cao theo dõi, có 1 BN bị vỡ túi phình, TV ngay tại nhà Trong cả 2 nhóm có

8 BN tử vong trong thời gian theo dõi, ngoài TH vỡ ở nhóm phình lớn, 7 BN còn lại bị TV là do các bệnh nền và tuổi già suy kiệt

Các chỉ định phẫu thuật hay điều trị bảo tồn đã được các nhà phẫu thuật mạch máu(15,16,21) đồng thuận là, trừ các TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận gây BC hay bị BC, ĐK ngang túi phình ĐMC dưới thận phải mổ phải > 2,5 lần ĐK ngang của ĐMC bụng ngay trên túi phình là hợp lý

Các cải tiến trong PT

Đường mổ bụng giữa vào phúc mạc vừa và nhỏ được ứng dụng cho 28/37

BN mổ kế hoạch

Với BN ốm, thành bụng mỏng, cho ngủ sâu, chỉ cần đường mổ bụng giữa trên dưới rốn khoảng 100mm là đủ để thực hiện phẫu thuật bóc tách, xẻ, cắt, nối ghép phình ĐMC bụng dưới thận(21) Nếu người bệnh hơi mập thì có thể dùng banh bụng móc lên trước và thêm 1 camera, với dụng cụ phẫu thuật dài

là có thể thực hiện được phẫu thuật trọn vẹn, ngay cả với đường mổ < 100mm(17,19)

Xẻ phúc mạc nhỏ, vừa đủ, ngay dưới tĩnh mạch thận để phẫu tích và kiểm soát đầu trên; ở đầu dưới, xẻ phúc mạc giữa 30-50mm từ chỗ chia ĐMC-chậu, bóc tách ra 2 bên thay vì xẻ 2 đường trên các ĐM chậu (TK giao cảm còn nguyên, bảo tồn được chức năng sinh dục) đã thực hiện trên 48 BN không gặp trở ngại, cũng không tâng thêm thời gian mổ

Không bóc trần các ĐM ở đầu trên và đầu dưới đã được ứng dụng cho 55

BN Bóc tách cả đoạn ĐMC từ cổ túi phình đến các ĐM chậu là không cần thiết, có thể gây chảy máu do rách các tĩnh mạch và các nhánh ĐM nhỏ Dùng Foley chận máu hồi lưu từ trong lòng ĐM thay vì kẹp, thực hiện cho

14 BN có ĐM chậu có thành bị xơ cứng và vôi hóa

Chúng tôi cũng đã dùng ống ghép thẳng cho 39 BN trong đó có 16 BN được ghép ống thẳng và tạo hình thay cho ống Y, ngay cả các TH có phình hay hẹp các ĐM chậu

Ứng dụng các cải tiến này đã đem lại những lợi ích là giảm chảy máu, giảm liệt ruột, giảm suy sinh dục sau mổ Đường khâu nối chắc, nhờ khâu qua thành ĐMC còn lớp ngoài và mô lỏng lẻo bao quanh Nhờ vừa khâu nối vừa tạo hình, ống ghép thẳng được sử dụng nhiều, giảm được chi phí điều trị Sau khâu nối, máu lưu thông tốt qua ĐM chậu đến tận đầu xa các chi dưới nhờ không kẹp các ĐMC làm dập nát và tách rời các mảng xơ vữa ở thành mạch

- Cải tiến khâu nối

Khâu nối kết hợp với tạo hình ở 16 BN, vì đầu trên và đấu dưới lớn hơn hay nhỏ hơn mạch ghép

Khâu nối với ống ghép đặt trong lòng ĐMC, không cắt ngang thành ĐMC ở

55 BN Khâu nối trong lòng ĐMC có thể thực hiện ở mức cao, gần sát với lỗ

ra ĐM thận trái, tránh được tái phát túi phình ở đầu trên Khâu nối kết hợp với tạo hình rất cần thiết khi cổ túi phình quá rộng, mặc dù đã lấy mủi khâu ngay dưới ĐM thận (tạo hình bằng cách khâu ngang hay xiên về phía ĐMC, nhất là ở mặt sau) tránh được nối-ghép trên ĐM thận và phải cắm lại ĐM thận

Các kỹ thuật mới đã được ứng dụng

- PT đặt stent-graft

3 BN: 2 stent-graft Y, 1 stent graft thẳng + cầu nối đùi-đùi

Parodi, người đầu tiên thực hiện PT đặt stent-graft, điều trị phình ĐMC dưới thận thành công năm 1991 Từ đó, kỹ thuật này được ứng dụng rộng rãi (nhờ các hãng trang thiết bị y tế chế tạo stent-graft ngày càng tinh tế) ở các nước Âu-Mỹ Những năm gần đây, kỹ thuật được ứng dụng để điều trị cho cả các túi phình ĐMC ngực, ngực-bụng, quai ĐMC (stent-graft có khoét lỗ cho các

ĐM tạng, ĐM cảnh) kể cả các TH vỡ túi phình mà HA ổn định(7) (có thể chụp hình MSCT) Tuy nhiên vì stent-graft đắt tiền, phải chế tạo theo đúng kích cỡ và vị trí của túi phình và vì không phải TH nào cũng có thể đặt stent-graft, hơn nữa độ bền chắc chưa được xác định cũng như một số BC nên trong hội nghị quốc tế về PT mạch máu lần thứ 7, năm 2006 ở Kuala Lumpur, nhiều nghiên cứu đối chứng cho thấy, stent-graft có lợi ích rõ trong các túi phình ĐMC ở BN mà PT mở có nguy cơ cao(3,7,21)

- PT nội soi

2 BN, ghép dacron thẳng, PT cắt-ghép ĐMC bụng dưới thận qua nội soi ổ

bụng đã được ứng từ năm 1995 ở các nước Âu –Mỹ PT này đã được thực hiện thành công ở Pháp với hàng trăm BN(4,17,19) Trong hội nghị tim-mạch

quốc tế Pháp-Việt ở Huế, năm 2005, 3 tác giả Pháp đã báo cáo nhiều TH mổ thành công PT này có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng hoàn toàn hay kết hợp nội soi và mổ hở nhỏ với tay và dụng cụ PT dài, nâng thành bụng hay bơm hơi

Kết quả PT

- Biến chứng

Trong nghiên cứu, BC chung trong chu phẫu là 33,3%

Trong nhóm mổ kinh điển, BC trong nhóm BN mổ cấp cứu do vỡ túi phình

là 60% (12/20), và mổ kế hoạch, BC là 20% (8/23) Trong nhóm mổ nội soi

là 50% Trong nhóm mổ nội mạch, đặt stent-graft, chưa gặp BC

- Tử vong chung là 15%, 40% trong mổ túi phình vỡ (8/20) và 2,5% trong

mổ túi phình lớn chưa vỡ (1/40)

- Biến chứng và tử vong trong chu phẫu (n=60)/ tình huống túi phình

Bảng 9: Tình trạng túi phình – BC – TV

Tình huống túi phình

Tình huống túi phình

Nhỏ nhất – lớn nhất

Thời gian PT

125,95 ± 37,38 phút

60 – 230 phút

Lượng máu mất lúc

mổ

682,43 ± 615,11

ml

250 –

3000 ml

Thời gian bỏ ống NKQ

90 phút

30 phút –

24 giờ

Lưu ở phòng hồi tỉnh-SSĐB

24 giờ

12 giờ

-38 ngày

Giúp thở (< 24g) (7/40 BN)

8 giờ 3 – 24 giờ

Thở máy (>24g) (4/40 BN)

20,75 ngày

3 – 38 ngày

Thời gian mổ, kể cả gây mê, chọc ĐM để theo dõi HA động mạch trực tiếp

là trên dưới 2 giờ Đa số máu mất - máu truyền nhiều, thời gian rút NKQ lâu,

thời gian lưu bệnh ở khoa săn sóc đặc biệt, thời gian giúp thở và số BN thở máy đều nằm trong nhóm mổ phình vỡ, mổ cấp cứu

Thay đổi huyết động trong lúc mổ

Bảng 11: Thay đổi huyết động lúc mổ

Thời điểm HA tối đa (mmHg) HA tối thiểu (mmHg)

Trước mổ 145,29 ± 27,39 83,18 ± 18,22

Kẹp ĐMC 151,36 ± 16,60 91,48 ± 10,87

1 1,6 1

Tắc ĐM đùi cấp (HP 1) – Fogarty – Đoạn

1 1,6 1