NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ppsx

NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá liên quan giữa các yếu tố nguy cơ lâm sàng và biến chứng và tử vong tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới

NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH

Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá liên quan giữa các yếu tố nguy cơ

lâm sàng và biến chứng và tử vong tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận

Phương pháp: Từ 10/1998-6/2006 tại BV Bình Dân, 250 bệnh nhân gồm 190 nam, 60 nữ, tuổi trung bình 73 tuổi, được mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận chương trình Yếu tố nghiên cứu là nhồi máu cơ tim và tử vong do tim xảy ra trong 30 ngày sau mổ Phân độ nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ theo 7 yếu tố nguy cơ tim lâm sàng: tuổi trên 70 tuổi, tiền căn nhồi máu cơ tim, tiền căn đau ngực, suy tim ứ huyết, tiền căn tai biến mạch máu não, suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl ), tiểu đường

Kết quả: Nhồi máu cơ tim sau mổ xảy ra ở 19 bệnh nhân (7,6%), trong

đó tử vong 7 bệnh nhân (2,8%) Số bệnh nhân có 0, 1, 2, hay ³ 3 yếu tố nguy cơ

là 32 (13%), 92 (37%), 89 (36%) và 37 (14%) theo thứ tự Tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ ở nhóm 0, 1, 2 hay ³ 3 yếu tố nguy cơ là 3,1% ; 7.6% ; 7,8% và 10,8% Tỉ lệ tử vong do tim sau mổ ở nhóm 0, 1, 2 hay ³ 3 yếu tố nguy cơ là 0

%; 2,1% ; 4,5% và 2,7%

Kết luận: Ở những bệnh nhân ổn định khi đi mổ phình động mạch chủ

bụng dưới thận, chỉ số nguy cơ tim lâm sàng có thể xác định nhóm có nguy

cơ cao bị biến chứng tim sau mổ Chỉ số nguy cơ tim có thể xác định được những bệnh nhân cần làm các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim không xâm lấn trước mổ hay các phương pháp điều trị tích cực trước mổ và những bệnh nhân có thể thực hiện phẫu thuật ngay vì các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim không giúp ích nhiều

ABSTRACT

Purpose of study: Myocardial infarction (MI) is an important cause of morbidity and mortality after aortic surgery The purpose of this observational study was to examine the relationship of clinical risk factors and cardiac events in patients undergoing infrarenal aortic aneurysm (IAA) repair

Material and Methods: We studied 250 patients, 190 males, 60 females, undergoing elective IAA repair from October 1998 to June 2006 at Binh Dan Hospital The mean outcome were MI and cardiac death Seven clinical Cardiac Risk Factors were used to identify the high-risk patients: age

70 years or older, current or prior angina pectoris, prior MI, congestive heart failure, prior cerebrovascular accident, diabetes, renal failure (preoperative serum creatinine ³ 1,8 mg/dL)

Results: Perioperative MI occurred in 19 patients (7,6%), of whom 7 (2,8%) died The number of patient who had 0, 1, 2, or ³ 3 clinical cardiac risk factor was 32 (13 %), 92 (37 %), 89 (36 %) and 37 (14 %) respectively Rate of MI with 0, 1, 2 or ³ 3 clinical cardiac risk factors were 3,1% ; 7,6%

;7,8% and 10,8% respectively Rate of cardiac death with 0, 1, 2 or ³ 3 clinical risk factors were 0 %; 2,1% ; 4,5% and 2,7% respectively

Conclusion: In stable patients undergoing elective IAA repair, this clinical cardiac risk index can identify patients at highest risk for cardiac complications This index may be useful for identification of candidates for further risk stratification with noninvasive technologies or other management strategies, as well as low risk patients in whom additional evaluation is unlikely to be helpful

lý nhưng không được khuyên vì quá tốn kém và có biến chứng Do đó, để bệnh nhân có thể hưởng lợi tối đa từ việc làm các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim trước phẫu thuật động mạch chủ bụng, điều quan trọng là chọn lựa nhóm bệnh nhân nào cần phải làm các xét nghiệm này trước mổ, dựa trên các yếu tố lâm sàng chỉ điểm rằng có nguy cơ cao bị biến chứng tim sau mổ Nhiều nghiên cứu đã xác định việc sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng đơn giản (chỉ số nguy cơ tim mạch) sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật ngay tức khắc cho phần lớn bệnh nhân và cho phép dành các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim cho một số ít bệnh nhân có nguy cơ cao

Tại Việt Nam, việc đánh giá nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ các phẫu thuật lớn như phình động mạch chủ bụng chưa được thực hiện một cách có hệ thống Các nghiên cứu chỉ nêu lên các kết quả phẫu thuật và biến

chứng mà chưa đi sâu vào việc tìm các yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim sau

mổ để phân độ bệnh nhân trước mổ (12,7,9)

Nghiên cứu được tiến hành để:

1- Phân loại bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận theo các yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ

2- Xác định tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong do tim sau mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận theo chỉ số nguy cơ tim

3- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng và tử vong sớm do tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm 250 bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận chương trình tại bệnh viện Bình Dân từ 10/1998 đến 6/2006 Loại bỏ bệnh nhân mổ cấp cứu do vỡ túi phình và những bệnh nhân chết trên bàn mổ không do nguyên nhân tim

Tại BV Bình Dân, trước mổ bệnh nhân được khám tim mạch và gây

mê hồi sức Chúng tôi phân nhóm bệnh nhân theo 7 yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ: (1) tuổi trên 70 tuổi, (2) tiền căn nhồi máu cơ tim (hay có

sóng Q trên ECG, siêu âm tim có vùng vô động), (3) tiền căn thiếu máu cơ tim (đau ngực, hay có đoạn ST chênh xuống > 1 mm trên ECG, siêu âm tim

có vùng giảm động), (4) suy tim ứ huyết, (5) tiền căn tai biến mạch máu não, (6) suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl ), (7) tiểu đường Các xét nghiệm tầm soát bệnh mạch vành (ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức với Dobutamine, chụp động mạch vành ) được làm theo yêu cầu của bác sĩ tim mạch Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi tại phòng Hồi Sức trong 24 giờ, sau

đó chuyển về khoa Mạch máu Đo ECG, định lượng men tim (CPK,

CK-MB, troponine I) 6 giờ, 24 giờ, 72 giờ sau mổ và theo yêu cầu của bác sĩ điều trị

Yếu tố nghiên cứu là tử vong do tim và biến chứng tim xảy ra trong

Nhồi máu cơ tim sau mổ khi có xuất hiện sóng Q mới > 0,04 giây và sâu > 1 mm hay đoạn ST-T chênh lên > 2 mm và/hay tăng men tim (CK-

Loạn nhịp khi có ngoại tâm thu thất, trên thất hay cơn nhịp nhanh, hay rung thất, rung nhĩ, rối loạn dẫn truyền

Bệnh nhân có bệnh mạch vành khi có tiền căn nhồi máu cơ tim, tiền căn thiếu máu cơ tim, kết quả chụp động mạch vành dương tính, siêu âm tim gắng sức với dobutamine dương tính, tái lưu thông mạch vành (nong mạch vành với giá đỡ hay bắc cầu mạch vành)

Phân tích số liệu với phần mềm Epi info 2000 Kết quả được diễn tả bằng % bệnh nhân được nghiên cứu Các phép kiểm định thống kê c2 hay Student để khảo sát sự tương quan giữa các biến số nghiên cứu với ngưỡng ý nghĩa là p < 0,05

KẾT QUẢ

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Từ 10/1998 -6/2006, có 250 bệnh nhân được mổ phình ĐMC chương trình tại BV Bình Dân do cùng một êkíp phẫu thuật, gồm 190 nam và 60 nữ Ghép thẳng 194 trường hợp (77%) và ghép chữ Y có 56 trường hợp (23%) Tuổi trung bình 73 tuổi (31-95) Số bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 62 % Có

146 (58%) bệnh nhân có bệnh mạch vành (Bảng 1) Nhóm có bệnh mạch vành có tỉ lệ rối loạn lipide máu cao hơn nhóm không có bệnh mạch vành (Bảng 2)

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch của

250 BN

Bệnh lý và

yếu tố nguy cơ

Số Bệnh nhân (%)

Tuổi ³ 70 156 (62%)

Nữ 60 (24%)

Bệnh lý và

yếu tố nguy cơ

Số Bệnh nhân (%)

ASA 2/3/4 106

(43%)/140(56%)/ 3 (1%)

Bệnh lý và

yếu tố nguy cơ

Số Bệnh nhân (%)

Bệnh lý và

yếu tố nguy cơ

Số Bệnh nhân (%)

Bệnh lý và

yếu tố nguy cơ

Số Bệnh nhân (%)

Bệnh

mạch vành (n=146)

Không bệnh mạch vành (n=

57 (55%)

NS

Tiểu

đường

7 (5%)

3 (3%) NS

Thuốc

lá

50 (34%)

49 (47%)

12 (12%)

NS

Bệnh 8 6 (6%) NS

Bệnh

mạch vành (n=146)

Không bệnh mạch vành (n=

27 (26%)

0.01

Tử vong do tim và biến chứng tim sau mổ

- Tử vong chung là 21 trường hợp (8,4%) Nhồi máu cơ tim sau mổ có

19 trường hợp (7,6%), trong đó tử vong do nhồi máu cơ tim có 7 trường hợp (2,8% của cả nhóm và 36,8% các trường hợp bị nhồi máu cơ tim) (Bảng 3)

- Có 9 (52,6%) trường hợp nhồi máu cơ tim xảy ra trong 24 giờ đầu, trong đó 4 (44,4%) trường hợp tử vong Có 2 trường hợp nhồi máu cơ tim ở ngày thứ 2, có 4 trường hợp nhồi máu cơ tim ở ngày thứ 3, có 1 trường hợp nhồi máu cơ tim ngày thứ 4 và 1 trường hợp nhồi máu cơ tim vào ngày thứ

13 sau mổ (Hình 1) Chỉ có 2 trường hợp nhồi máu cơ tim sau mổ ở ngày thứ 1 và thứ 3 thuộc loại có sóng Q và đoạn ST chênh lên 89% các trường hợp nhồi máu cơ tim còn lại thuộc loại không có sóng Q với đoạn ST chênh xuống chiếm 89%

- Trong 146 bệnh nhân có bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim xảy ra trong 12 trường hợp (8,2%), tử vong 5 trường hợp (3,4 %) Trong 104 bệnh nhân không bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim có 7 trường hợp (6,7%), tử vong 2 trường hợp (1,9%) Không có sự khác biệt về biến chứng tim và tử vong do tim giữa hai nhóm (Bảng 4)

- Trong số 32 (13%) bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu

cơ tim sau mổ là 1 trường hợp (3,1%), không có tử vong do tim Có 92 (37%) bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu cơ tim sau mổ 7 trường hợp (7,6

%), tử vong 2 (2,1%) trường hợp Có 89 (36%) bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu cơ tim 7 trường hợp (7,8%), tử vong do tim 4 trường hợp (4,5%) Có 37 (14%) bệnh nhân có ³ 3 yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu cơ tim 4

trường hợp (10,8%), tử vong do tim 1 trường hợp (2,7%) (Bảng 5) Nhồi máu

cơ tim và tử vong do tim cao hơn ở nhóm có chỉ số nguy cơ ³ 2

Bảng 3: Biến chứng tim của 250 bệnh nhân mổ phình động mạch chủ

tim

Tử vong

chung

21 (8,4%)

Hình 1: Biến chứng NMCT và tử vong do tim sau mổ

Bảng 4: Biến chứng tim sau mổ liên quan với bệnh mạch vành

Bệnh

MV

(n=

Không bệnh MV (n=

104)

146)

Nhồi

máu cơ tim

12 (8,2%)

7 (6,7%)

Thiếu

máu cơ tim

16 (10,9%)

10 (9,6%)

Loạn

nhịp

8 (5,4%)

4 (3,8%)

Suy

tim

4 (2,7%)

2 (1,9%)

Tử

vong do tim

5 (3,4%)

2 (1,9%)

Tử

vong chung

13 (8,9%)

8 (7,6%)

Bảng 5: Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ tim và biến chứng tim sau

Tử vong do tim

Tử vong chung

0 32

(3%)

1 (3,1%)

0 2 (6%)

1 92

(37%)

7 (7,6%)

2 (2,1%)

7 (8%)

2 89

(36%)

7 (7,8%)

4 (4,5%)

7 (8%)

³ 3 37

(14%)

4 (10,8%)

1 (2,7%)

5 (14%)

Các yếu tố nguy cơ của biến chứng tim sau mổ

Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng trước mổ và biến chứng nhồi máu cơ tim sau mổ, chúng tôi ghi nhận chỉ có tiền căn nhồi máu

cơ tim, ECG có sóng Q có tỉ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) (Bảng 6)

Bảng 6: Tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và nhồi máu cơ tim sau

mổ

Biến

chứng NMCT (n=19)

Không NMCT (n=231)

P

Tuổi

trên 70

12 (63%)

144 (62%)

Phái

nữ

4 (21%)

56 (24%)

Nhồi 5 13 <0.001

Biến

chứng NMCT (n=19)

Không NMCT (n=231)

127 (55%)

ECG

NMCT

5 (26%)

10 (4%)

< 0.001

ECG

TMCT

8 (42%)

70 (30%)

Suy

tim

0 13 (6%)

Biến

chứng NMCT (n=19)

Không NMCT (n=231)

Suy

thận

1 (5%)

10 (4%)

22 (10%)

Bệnh

phổi COPD

1 (5%)

27 (12%)

Biến

chứng NMCT (n=19)

Không NMCT (n=231)

P

Thuốc

chẹn bêta

1 (5%)

29 (13%)

Ức

chế calci

4 (21%)

56 (24%)

Dẫn

xuất nitrate

2 (11%)

53 (23%)

Nong 0 2 (1%)

Biến

chứng NMCT (n=19)

Không NMCT (n=231)

sử dụng chỉ số nguy cơ tim này để phân độ 5)

Nghiên cứu trên 250 trường hợp mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận (PĐMCBDT), tử vong chung là 8,4%%, tử vong do tim chiếm 2,8%, nhồi máu cơ tim sau mổ là 7,6% Phân chia theo chỉ số nguy cơ tim, nhóm không có yếu tố nguy cơ có tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ thấp (1/32 bệnh nhân; 3,1%), nhóm có 1 yếu tố nguy cơ có tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ 7,6%

và tử vong do tim là 2,1%, nhóm có 2 yếu tố nguy cơ có nhồi máu cơ tim sau

mổ 7,8% và tử vong do tim 4,5%; nhóm có ³ 3 yếu tố nguy cơ có nhồi máu cơ tim sau mổ là 10,8% và tử vong do tim 2,7%

Nghiên cứu của Vanzetto năm 1991-1993 trên 451 trường hợp phẫu thuật động mạch chủ bụng dùng 8 yếu tố nguy cơ lâm sàng để phân độ: (1) tuổi > 70, (2) tiền căn đau ngực, (3) tiền căn nhồi máu cơ tim,(4) suy tim ứ huyết, (5) tiểu đường, (6) cao huyết áp, (7) sóng Q, hay đoạn ST chênh xuống

> 1 mm trên ECG lúc nghỉ Nhóm có ³ 2 yếu tố nguy cơ là nhóm nguy cơ cao

có tỉ lệ nhồi máu cơ tim là 9% so với 3,4% ở nhóm nguy cơ thấp, tử vong do tim là 4,5% so với 1,2% Trong giai đoạn 2 từ 1994-1997, nghiên cứu trên

531 trường hợp, chụp động mạch vành cho những bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng cao kèm xạ hình tim dương tính, chiếm 10% Trong đó có 3,6% bệnh nhân được tái tưới máu mạch vành.Tử vong do tim tương tự ở cả 2 nhóm nguy cơ cao và thấp là 2,5% Tác giả kết luận rằng việc dùng các tiêu chuẩn lâm sàng đơn giản để phân độ nguy cơ cho phép phần lớn bệnh nhân được

làm phẫu thuật mạch máu lớn ngay lập tức Chụp xạ hình tim chỉ dành cho 1/3 bệnh nhân, chụp mạch vành cho 1 bệnh nhân trên 10 và tái tưới máu mạch vành < 4% bệnh nhân, với tỉ lệ tử vong do tim là < 2,5%(13)

Boersma và cs trong nghiên cứu đa trung tâm tại Hòa Lan, Bỉ, Ý trên

1351 bệnh nhân phẫu thuật động mạch chủ bụng năm 1996-1999, ghi nhận tỉ

lệ biến chứng tim là 3,3% Tác giả đề nghị dùng chỉ số đánh giá nguy cơ biến chứng tim sau mổ dựa trên 7 yếu tố nguy cơ lâm sàng: (1) tuổi trên 70 tuổi, (2) tiền căn nhồi máu cơ tim, (3) tiền căn đau ngực, (4) suy tim ứ huyết, (5) tiền căn tai biến mạch máu não, (6) suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl ), (7) tiểu đường Ông nhận thấy nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ 0-2 và nếu BN dùng thêm thuốc chẹn bêta chu phẫu thì tỉ lệ biến chứng tim < 2% bất kể kết quả siêu âm gắng sức với Dobutamine, nếu không dùng thuốc chẹn bêta chu phẫu thì tỉ lệ biến chứng tim là 2,3% Nếu chỉ số nguy cơ ³ 3 và không có bất thường vận động vách thất qua siêu âm gắng sức với Dobutamine thì tỉ lệ biến chứng tim sau mổ thấp, nên dùng thuốc chẹn bêta chu phẫu cho nhóm này Bệnh nhân có chỉ số nguy cơ ³ 3 và bất thường vận động vách thất trong siêu

âm tim gắng sức có nguy cơ biến chứng tim cao > 6% mặc dù có dùng thuốc chẹn bêta chu phẫu(2)

Như vậy, so với các kết quả trên, tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ của nghiên cứu chúng tôi còn cao ở cả hai nhóm nguy cơ cao và nguy cơ thấp, và không có bệnh nhân nào dùng thuốc chẹn bêta theo phác đồ của các nghiên cứu trên

Năm 1999 Polderman và cs ghi nhận có giảm đáng kể biến chứng tim chu phẫu ở bệnh nhân có nguy cơ tim cao khi dùng thuốc chẹn bêta bisoprolol BN có nguy cơ tim cao theo định nghĩa là những BN có bất thường vận động vàch tim có hồi phục khi làm nghiệm pháp gắng sức với Dobutamin Polderman ghi nhận 3,4 % NMCT hay biến chứng tim nặng chu phẫu trong nhóm dùng thuốc chẹn bêta là 3,4% so với 34% của nhóm không dùng thuốc chẹn bêta Có 8 BN không được xếp vào nghiên cứu vì có bất thường vận động vách tim quá rộng khi làm nghiệm pháp gắng sức với Dobutamin, 4 BN được làm nong mạch vành, 2 người tử vong; 4 BN còn lại dùng thuốc chẹn bêta sau đó phẫu thuật mạch máu lớn, 1 người bị chết do NMCT Kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc chẹn bêta có thể làm giảm nguy

cơ chu phẫu bằng hoặc hơn so với chu phẫu tổng cộng của tái tưới máu mạch vành trước khi phẫu thuật ngòai tim(10)

Auerbach và Goldman, trong phân tích tổng hợp các nghiên cứu (meta analysis) về hiệu quả của thuốc chẹn bêta để giảm biến chứng tim sau mổ đã