Từ tháng 1-1991 đến 7-2004 tại Bv. Bình Dân và Bv. Nhân Dân Gia Định Tp. HCM. có 559 trường hợp Phình động mạch chủ bụng dưới thận được mổ. Tỉ lệ nữ / nam là 1/3. Tuổi trung bình là 64,5 (nhỏ nhất là 13 tuổi và lớn nhất là 96 tuổi). Chỉ định mổ cấp cứu là 32% và chương trình là 68%. Phình ĐMCB dưới thận đau là 93%. Đường kính túi phình ≥ 50 mm là 96%. Biến chứng mổ cấp cứu là 23,8%, trong khi biến chứng mổ chương trình chỉ có 4,2%. Kết quả tốt ở 77,9%, trung bình 8,8%, xấu 1,1% và tử vong 12,2%.
Trang 1PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT – KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA MỔ HỞ
Lê Nữ Thị Hoà Hiệp* và cs.
TÓM TẮT
Từ tháng 1-1991 đến 7-2004 tại Bv Bình Dân và Bv Nhân Dân Gia Định Tp HCM có 559 trường hợp Phình động mạch chủ bụng dưới thận được mổ Tỉ lệ nữ / nam là 1/3 Tuổi trung bình là 64,5 (nhỏ nhất là 13 tuổi và lớn nhất là 96 tuổi) Chỉ định mổ cấp cứu là 32% và chương trình là 68% Phình ĐMCB dưới thận đau là 93% Đường kính túi phình ≥ 50 mm là 96% Biến chứng mổ cấp cứu là 23,8%, trong khi biến chứng mổ chương trình chỉ có 4,2% Kết quả tốt ở 77,9%, trung bình 8,8%, xấu 1,1% và tử vong 12,2%
SUMMARY
INFRARENAL AVNEURYSM SURGICAL INDICATION – RESULT OF OPEN REPAIR
Le Nu Hoa Hiep and al *Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 16 – 18
From January 1991 to July 2004 at Bình Dân and Nhân Dân Gia Định Hospital, there were
559 cases of Infrarenal avneurysms Female on male is 1/3 The average age was 64,5: the youngest age was 13 and 96 was the oldest Surgical indication for emergency cases is 32% and for elective was 68% Surgical indication for infrarenal aneuvrysm with abdominal pain was 93%, for the avneurysm’s diameter ≥ 50 mm was 96% Complication: 23,8% for emergency cases and only 4,2% for elective cases Surgical results: good 77,9%, average 8,8%, worst 1,1% and 12,2% of death.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch chủ bụng là bệnh lý ngày càng
gặp nhiều ở nước ta: thật vậy từ năm 1990-1998 có
432 TH phình ĐMCB và ngực bụng được mổ tại Bv
Bình Dân tức trung bình 48 TH/năm Đến 1998-1999
có 78 TH/năm nữa được mổ(9) Nguyên nhân chính
chiếm 95% trong các nguyên nhân gây PĐMCB ở
người trên 60 tuổi là xơ vữa động mạch(4)- một bệnh
lý gia tăng ở nước ta kể từ 1990 đi đôi với mức sống
ngày càng cao, chế độ dinh dưỡng chưa được kiểm
soát tốt, rối loạn chuyển hoá lipid ngày một nhiều đưa
đến hậu quả là xơ vữa động mạch
Theo De Bakey(4): 80% phình ĐMCB nằm dưới
thận Với các phình ĐMCB dưới thận chẩn đoán xác
định khá dễ dàng dù chỉ với lâm sàng và siêu âm
doppler mạch máu Kỹ thuật mổ không khó, không
đòi hỏi phương tiện hiện đại, hậu phẫu êm ả đối với
các trường hợp phình ĐMCB chưa có biến chứng và bệnh đi kèm ít Tỉ lệ cứu sống được bệnh nhân rất cao nếu mổ chương trình(4,9) Trong chiều hướng đó chúng tôi nghiên cứu đề tài Phình ĐMCB về chỉ định và kết quả điều trị ngoại khoa
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa Phình ĐMCB dưới thận
Mục tiêu chuyên biệt
Xem xét chỉ định điều trị ngoại để có kết quả tốt nhất
Đánh giá biến chứng sau mổ phụ thuộc các yếu tố nguy cơ
* Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu Bv Nhân Dân Gia Định
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiền cứu, mô tả, cắt dọc
KẾT QUẢ
Từ 1/1991 đến 7/2004 tại BV Bình Dân và Nhân
Dân Gia Định có 559 trường hợp Phình ĐMCB dưới
thận được mổ Tỉ lệ nữ / nam là 1/3 Tuổi trung bình là
64,5 (nhỏ nhất 13 tuổi, lớn nhất 96 tuổi) Số bệnh
nhân trên 80 tuổi chiếm 18% và dưới 50 tuổi là 5,5%
Cao huyết áp chiếm 60% và 49% bệnh nhân có bệnh
đa động mạch Về lâm sàng, đau bụng là triệu chứng
chính chiếm 93% các trường hợp Khối u bụng đập
theo nhịp tim có ở 95% bệnh nhân Bệnh nhân nhập
viện do vỡ phình ĐMCB kèm sốc mất máu là 3% Triệu
chứng thiểu năng tuần hoàn hạ chi được phát hiện ở
20% bệnh nhân Siêu âm bụng qua khám bệnh tổng
quát tình cờ phát hiện khối u bụng là 7% Về tiền sữ và
thói quen thì có 58% bệnh nhân hút thuốc lá trên 10
điếu / ngày trên 20 năm Bệnh mạch vành tim có ở
68% bệnh nhân, trong đó nhồi máu cơ tim cũ là 7%,
rối loạn chuyển hoá lipid ở 55% bệnh nhân, urée máu
cao trên 0,5 g/l là 12% và có 9% bệnh nhân có đường
huyết trên 1,5 g/l, VDRL (+) ở 2,5% Về chẩn đoán
hình ảnh có 100% bệnh nhân được làm siêu âm
doppler mạch máu, chụp điện toán cắt lớp ở 23% bệnh
nhân và 42% được làm X quang mạch máu cản quang
Kết quả chẩn đoán hình ảnh cho thấy: 96% Phình
ĐMCB dưới thận có đường kính ≥ 50 mm, Phình động
mạch chậu đi kèm ở 22% bệnh nhân, hẹp động mạch
chậu là 17% Hẹp < 50% động mạch cảnh là 4% Các
mạch nhánh bất thường có ở 4% bệnh nhân Hẹp
động mạch thận là 0,75% phát hiện qua DSA
Trong 559 trường hợp Phình ĐMCB chúng tôi có
các chỉ định mổ được ghi nhận như sau: mổ cấp cứu
hoặc bán khẩn là 32% và chương trình là 68% Phình
ĐMCB dưới thận đau: 93% Đường kính túi phình ≥
50 mm 96% Phình ĐMCB dưới thận có biến chứng
là 32% Phình ĐMCB có d < 50 mm nhưng phình
động mạch chậu trên 30 mm là 7% và phình ĐMCB
dưới thận dạng túi là 3%
Chống chỉ định được áp dụng cho bệnh nhân >
80 tuổi có quá nhiều bệnh kết hợp và cho các phình
ĐMCB ≥ 50 mm mà bệnh nhân có bệnh kinh niên
tiên liệu không sống quá 1 năm
Phương pháp phẫu thuật gồm: ghép ống Dacron thẳng ĐMCB – ĐMCB chiếm 50% các trường hợp Ghép ống nhánh Υ là 21% trường hợp Ghép ống thẳng có tạo hình thành mạch là 29% Có cắm lại động mạch mạc treo tràng dưới là 5% Trong lúc mổ, tổn thương đại thể được tìm thấy là xơ vữa động mạch 97% Đường kính trung bình là 55 mm của phình ĐMCB Phình dạng thoi là 97% và túi là 3% Phình đã vỡ sau phúc mạc và nứt là 6% Tổn thương đại thể nghi nhiễm trùng là 3,5%
Biến chứng và tử vong liên hệ phẫu thuật được ghi nhận gồm: biến chứng chung 9,4%, tử vong chung 12,43% trong đó tử vong do mổ cấp cứu cao là 23,8%, trong khi tử vong do mổ chương trình chỉ có 4,2% Biến chứng hô hấp cao nhất 14,5% làm kéo dài ngày nằm viện, kế đến biến chứng tim mạch 11,6% và thứ ba là suy thận cấp 6% Các biến chứng khác ít hơn gồm: thiếu máu đại tràng trái 0,4%, tắc mạch chi dưới do huyết khối là 1,6% (chủ yếu vào các năm 1/1991-1992), sau 1992 chúng tôi dùng Héparin toàn thân trong mổ biến chứng này hầu như không còn Kết quả phẫu thuật ghi nhận: Tốt ở 436 TH chiếm 77,9%, trung bình 48 TH chiếm 8,8%, xấu 6
TH chiếm 1,1% và tử vong 69 TH chiếm 12,2% Thời gian nằm viện trung bình là 19 ngày
BÀN LUẬN
Về dịch tể học ta thấy: Phình ĐMCB ngày càng tăng do tuổi thọ cao, việc chẩn đoán bệnh ở giai đoạn chưa có biến chứng được làm tốt ở một số trung tâm chẩn đoán như Medic 254 Hoà Hảo, là nơi gởi bệnh chính đến Bv Bình Dân Nên tăng cường khâu tầm soát bằng Echo doppler ở bệnh nhân có tổn thương một đoạn động mạch trên cây động mạch để có chiến lược phát hiện bệnh sớm điều trị chương trình
Nguyên nhân Tác giả
Valderde
X Baral Văn Tần Cormier J.M Naussaum
90-95%
90%
93,5%
> 90%
90%
6%
3-5%
4%
hiếm hiếm
- hiếm 2,5%
-
-
Trang 3Vị trí và hình dạng phình (4,6,9)
Tác giả
Phình ĐMCB dưới thận
Túi Thoi
Crawfort
Debakey
Naussaum
Văn Tần
80%
90%
- 93,5%
-
- 5%
3%
-
- 95%
97%
Chỉ định phẫu thuật
Có triệu chứng
Nứt, vỡ sau phúc mạc
Vỡ trong ổ bụng
Tử vong
93%
23%
9%
CT: 4,2%
C/C: 23,8%
75%
18,8%
5,7%
CT: 2-9%
C/C: 26-43%
Biến chứng
Biancari F - Phần Lan (2003): xếp điểm Glasgow
trong phình ĐMCB để qua đó đánh giá tiên lượng
bệnh, Ông cho thấy: điểm G.A.S (Glasgow Aneurysm
Score) rất có giá trị trong tiên lượng mổ hở Phình
ĐMCB Điểm này giúp ta chỉ định mổ tốt hơn(1)
Sasaki S, Takigami K (2004): trong bài phình
ĐMCB ở người già đã kết luận: mổ AAA ở người già tỉ
lệ tử vong và biến chứng cao Cần rút ngắn thời gian
mổ và giảm bớt lượng máu truyền sẽ cải thiện kết quả
điều trị ngoại khoa(8)
Lô nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân tử vong
do sốc không phục hồi và rối loạn đông máu do
truyền máu nhiều cũng như biến chứng khác như:
(383 th)
Mạch
Đại tràng
Tim
Hô hấp
Thận
1,6%
0,4%
11,6%
14,5%
6%
5%
1,04%
4,4%
9,9%
7%
KẾT QUẢ
+ Cormier (1999-Paris)(3): S.D.M.V.: thiếu máu
đại tràng trái: 4,6% phải mổ lại 1,5%
+ Ernst: nội soi đại trực tràng sau phẫu thuật
động mạch chủ: thiếu máu đại tràng trái 4,3-7,4%
+ Welch M (1998): Nội soi sinh thiết cho thấy
30% thiếu máu đại tràng
Nguyên nhân thiếu máu đại tràng trái do: thời
gian kẹp động mạch, dùng thuốc vận mạch, cột MI,
ILINT, thuyên tắc mở hay huyết khối mảnh ghép
KẾT LUẬN
Phình ĐMCB dưới thận ngày một tăng ở nước ta Chẩn đoán Phình ĐMCB dưới thận không khó nhờ dựa vào lâm sàng và Echo và X quang động mạch cản quang
Chỉ định phẫu thuật cho mọi Phình ĐMCB dưới thận có d ≥ 50 mm, hoặc có biến chứng Trừ trường hợp > 80 tuổi có nhiều bệnh kết hợp hay có bệnh mãn tính sống < 1 năm
Kết quả phẫu thuật chung tốt 77,69%, tử vong chung 12,43% (trong đó tử vong mổ chương trình 4,2%, cấp cứu là 23,8%)
Nếu các khâu Nội tim mạch, Chẩn đoán hình ảnh, Ngoại tim mạch, Gây mê hồi sức phát hiện bệnh sớm thì tỉ lệ tử vong sẽ giảm và kết quả điều trị sẽ tốt hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Biancari F, Leo E, Finl and (2003): Value of Glasgow Aneurysm score in predicting the immediate and long-term out-come after elective open repair of infra-renal abdominal aortic aneurysm BR.J Surg 2003 Jul, 90(7): 838-44
2 Cormier J.M (1998): Pathologie vasculaire du sujet âgé lectures dans les 7 ème journées d’échanges vasculaires 8-9 Mai 1998 Organisées par l’Advase et la Faculté de Médecine de HCM ville
3 Cormier J.M (1999): Syndrome de défaillance multiviscérale après chirurgie aortique Techniques et Stratégies en chirurgie vasculaire - 1999 - p.75-93
4 Haimovici H (1998): Abdominal aortic aneurysm vascular surgery Chapter 42, p 685-737 1998
5 Kieffer E (1994): Faut-il opérer les anévrysmes de l’aorte abdominale des malades de plus de 80 ans? Octogénaires
et pathologie cardio vasculaire conférence à l’Atria de Nimes, 15 Octobre, 1994
6 Naussaume O (1992): Les anévrismes infectieux de l’aorte abdominal Les anévrismes infectieux p 31-36
7 Nesi F., Leo E (2004): Preoperative risk stratification in patients undergoing elective infrarenal aortic aneurysm surgery: evaluations of five risks scoring methods Euro.J.Vasc Endovascular Surg 2004 Jul, 28(1): 52-8
8 Sasaki S, Takigami K (1999),: Abdominal aortic aneurysms in aged patients: Analysis of risk factors in non-ruptured cases J Cardiovasc Surg 1999 Feb, 40 (1): 1-5
9 Văn Tần, Hồ Nam, Lê nữ Hoà Hiệp (2002): Đặc điểm của phình ĐMC bụng ở người Việt Nam: chỉ định điều trị phẫu thuật và kết quả Y học Tp HCM., phụ bản tập 6 – số 2 – 2002, trang 103-116