Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện thận hà nội

Điều trị kháng sinh ban đầu đối với trường hợp này thường dựa vào kinh nghiệm là chủ yếu do việc xác định căn nguyên gây bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn thường đòi hỏ

KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM QUỐC DOANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU

KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới

TS Nguyễn Thị Thu Hương – Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Thận Hà Nội và PGS.TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng- Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và giúp đỡ

em trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc, các anh chị em trong khoa Dược cùng toàn thể các bạn đồng nghiệp đang làm việc tại Bệnh viện Thận Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho Tôi lấy số liệu, hoàn thiện đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, bộ môn Dược lâm sàng và toàn thể các thầy cô giáo đang làm việc tại trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho Tôi hoàn thành khóa học này

Cuối cùng, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ và tất cả những người thân trong gia đình, những người đã luôn bên cạnh, quan tâm, giúp đỡ và ủng

hộ để Tôi yên tâm học tập và công tác trong suốt thời gian qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 04 tháng 4 năm 2018

Học viên

Phạm Quốc Doanh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

ĐẶT VẤN ĐỀ ……….……… ……… 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG (VPCĐ) 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 4

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây VPCĐ 9

1.1.4 Đánh giá mức độ viêm phổi 9

1.1.5 Viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ 11

1.2 TỔNG QUAN VỀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 12

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ 12

1.2.2 Ảnh hưởng của lọc máu chu kỳ đến sự thải trừ kháng sinh 18

1.2.3 Sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 19

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 25

1.3.1 Các nghiên cứu nước ngoài 25

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 26

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 27

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của quần thể bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện thận Hà Nội 27

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh

nhân thận nhân tạo chu kỳ 27

2.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 27

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 28

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA QUẦN THỂ BỆNH NHÂN VPCĐ ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI… 29

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 29

3.1.2 Mức độ viêm phổi 30

3.1.3 Các bệnh lý mắc kèm 31

3.1.4 Đặc điểm vi sinh trong điều trị viêm phổi trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 31 3.2 PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 34

3.2.1 Các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu 34

3.2.2 Đặc điểm về số lượng kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu 35

3.2.3 Phác đồ điều trị VPCĐ trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 36

3.2.4 Tỉ lệ bệnh nhân phải chuyển đổi phác đồ kháng sinh 39

3.2.5 Đường dùng kháng sinh 40

3.2.6 Tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu so với khuyến cáo 41

3.2.7 Tính phù hợp trong việc lựa chọn chế độ liều dùng kháng sinh 41

3.2.8 Tính phù hợp trong việc lựa chọn khoảng cách đưa liều kháng sinh 43

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 45

4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA QUẦN THỂ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 45

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

4.1.2 Mức độ viêm phổi 46

4.1.3 Các bệnh lý mắc kèm 46 4.1.4 Đặc điểm vi sinh trong điều trị viêm phổi trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 47

4.2 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM

PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ 48

4.2.1 Kháng sinh và các nhóm kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu 48

4.2.2 Đặc điểm về số lượng kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân nghiên cứu 48

4.2.3 Phác đồ và tỉ lệ chuyển đổi phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi 49

4.2.4 Đường dùng kháng sinh 50

4.2.5 Tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu so với khuyến cáo51 4.2.6 Tính phù hợp trong việc lựa chọn chế độ liều dùng kháng sinh 53

4.2.7 Tính phù hợp trong việc lựa chọn khoảng cách đưa liều kháng sinh 54

4.2.8 Đánh giá hiệu quả điều trị 54

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……… ……….56

I Kết luận……….……….… 56

II Đề xuất……….…… 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án nội trú

Phụ lục 2: Liều dùng khuyến cáo của một số kháng sinh trên bệnh nhân thận nhân tạo

theo Antibiotic Essentials 2015 và Sanford 2016

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR (Adverse drug reactions) Phản ứng có hại của thuốc

AVF (Arteriovenous fistula) Cầu nối động tĩnh mạch tự thân

AVG (Arteriovenous graft) Cầu nối tổng hợp

DDD (Defined Daily Dose) Liều xác định hằng ngày

eGFR (estimated Glomerular filtration

rate)

Mức lọc cầu thận ƣớc tính

GFR (Glomerular filtration rate) Mức lọc cầu thận

KDIGO (Kidney Disease Improving

DANH MỤC BẢNG

ng 1 1 C c c n nguy n gây VPCĐ ở châu Á và châu Âu 5

ng 1 2 T c nhân thường gặp gây VPCĐ 8

ng 1 3 Thang điểm CUR 65 10

ng 1 4 Tỷ lệ tử vong và khuyến c o điều trị dựa theo thang điểm CUR 65 11

ng 1 5 C c ph c đồ kh ng sinh định hướng kinh nghiệm 16

ng 1 6 Một số yếu tố nh hưởng đến sự th i trừ thuốc 18

ng 1 7 Ảnh hưởng của trọng lượng phân tử đến th i trừ thuốc qua màng lọc 19

ng 3 1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghi n cứu 29

ng 3 2 Phân ố ệnh nhân theo mức độ vi m ph i 30

ng 3 3 o i mẫu ệnh ph m và kết qu nu i cấy vi sinh 32

ng 3 4 C c vi khu n gây ệnh x c định được trong mẫu nghi n cứu 33

ng 3 5 Số lượng kh ng sinh sử d ng tr n 1 ệnh nhân 35

Bảng 3.6 Ph c đồ phối hợp hai kh ng sinh trong điều trị VPCĐ 38

ng 3 7 Ph c đồ phối hợp a kh ng sinh trong điều trị VPCĐ 39

ng 3 8 Đường d ng kh ng sinh 40

ng 3 9 Chế độ liều ph iến nhất của từng kh ng sinh 42

Bảng 3.10 Kho ng c ch đưa liều của kh ng sinh so với khuyến c o 43

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 3 1 Một số ệnh mắc kèm tr n ệnh nhân vi m ph i thận nhân t o chu kì 31

Hình 3 2 Tỉ lệ ệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh 32

Hình 3.3 Tỉ lệ ệnh nhân làm kh ng sinh đồ 34

Hình 3 4 Tỉ lệ sử d ng giữa c c nhóm kh ng sinh 35

Hình 3 5 Tỉ lệ sử d ng c c lo i ph c đồ kh ng sinh 36

Hình 3 6 C c ho t chất sử d ng trong ph c đố đơn kh ng sinh 37

Hình 3 7 Tỉ lệ chuyển đ i ph c đồ kh ng sinh 40

Hình 3 8 Tỷ lệ lựa chọn ph c đồ kh ng sinh an đầu so với khuyến c o 41

Hình 3 9 Kho ng đưa liều kh ng sinh 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPCĐ) là bệnh lý khá phổ biến và nghiêm trọng với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao Tại Mỹ, viêm phổi cộng đồng đang là gánh nặng đáng kể của ngành y tế nước này, với hơn 1,5 triệu người phải nhập viện điều trị hàng năm, tỉ lệ tử vong là 6,5% và khoảng 1/3 số bệnh nhân điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện tử vong trong vòng 1 năm [18] Tại Anh,

tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng ở người trên 65 tuổi là 7,99/1000 người/năm và tăng gấp đôi ở người từ 85-89 tuổi, viêm phổi cộng đồng gây ra 29.000 ca tử vong mỗi năm, tỉ lệ tử vong do viêm phổi cộng đồng trong vòng 30 ngày ở những bệnh nhân điều trị nội trú có thể lên đến 15% [24] Tại Việt Nam, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng chiếm khoảng 12% trong các bệnh lý về phổi, tỉ lệ mắc chung là 409,2/100000 người và tỉ lệ tử vong là 2,34/100000 người, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây

tử vong [10] Các căn nguyên gây viêm phổi thường gặp là Streptoccocus pneumoniae, Haemophilius influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và các loại vi rút như vi rút cúm, vi rút

hợp bào hô hấp…[1] Các căn nguyên gây bệnh này khác nhau tuỳ thuộc từng nước, từng khu vực địa lý và từng đối tượng bệnh nhân Chúng thường gây diễn biến nặng rất nhanh dẫn đến tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương mạn tính và thường xuyên phải can thiệp vào mạch máu như bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ [42] Điều trị kháng sinh ban đầu đối với trường hợp này thường dựa vào kinh nghiệm là chủ yếu do việc xác định căn nguyên gây bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn thường đòi hỏi phải có thời gian [16], liều sử dụng thường phải hiệu chỉnh theo các hướng dẫn trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có điều trị thận nhân tạo chu kỳ (hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế [16], antibiotic essentials [23], the sanford guide to antimicrobial therapy [25]…) Vì vậy, phân tích việc sử dụng thuốc để làm căn cứ

đề xuất với Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng phác đồ kháng sinh sử dụng chung trong điều trị viêm phổi trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ

cho toàn thể nhân viên y tế cùng áp dụng là việc làm cấp thiết và cần phải thực hiện

ở những bệnh viện có tỉ lệ bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ lớn

Bệnh viện Thận Hà Nội là bệnh viện chuyên ngành thận học và lọc máu đầu tiên của cả nước, ra đời và phát triển trên cơ sở là tiền thân của Trung tâm thận học

và lọc máu ngoài thận Hà Nội từ những năm 2000 Bệnh viện hiện đang quản lý và điều trị cho gần 500 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cần lọc máu chu kỳ trên địa bàn thành phố Hà Nội, trong đó gần 400 bệnh nhân được lọc máu chu kỳ bằng thận nhân tạo Với số lượng bệnh nhân lớn và lâu năm như trên, việc ghi nhận những biến chứng nhiễm trùng như viêm phổi cộng đồng cũng như việc sử dụng kháng sinh điều trị là khá phong phú Bên cạnh đó, Hội đồng thuốc và điều trị Bệnh viện đang xây dựng các hướng dẫn điều trị trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ, trong đó

có quy trình quản lý, sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Cho đến nay vẫn chưa có đề tài nghiên cứu nào được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân này Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên

cứu“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện Thận Hà Nội” với mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG (VPCĐ)

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khuẩn lao [1]

1.1.1 Dịch tễ học

Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng VPCĐ vẫn được xếp hàng thứ 5 trong số những căn nguyên hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu vào năm 2017 [19] Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nhập viện điều trị cũng tăng dần từ 2488 ca/100000 người năm 2010 lên 3634/100000 người vào năm 2013 Trong đó, tỉ lệ mắc viêm phổi trung bình hàng năm là 24,8/10000 người, người lớn từ 65-79 tuổi tăng cao nhất với 63 ca/10000 người [38] Tỷ lệ tử vong do VPCĐ ở các thời điểm 1 tháng và 12 tháng có thể tăng từ 13% đến 30,6% [18] Ở liên minh châu Âu, hàng năm có khoảng 3,4 triệu ca viêm phổi mắc phải tại cộng đồng với khoảng 1 triệu người phải nhập viện điều trị [64], tỷ lệ VPCĐ là 2,4/1000 người/năm ở Hy Lạp, 4,7/1000 dân/năm ở Phần Lan và 7,9/1000 dân/năm ở Anh

Tỷ lệ viêm phổi cao nhất gặp ở trẻ em và người già Nghiên cứu ở Phần Lan cho thấy, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc viêm phổi là 36/1000 dân, sau đó giảm xuống còn 4,4/1000 dân ở độ tuổi 15-29, và lại tăng lên 34,2/1000 dân ở độ tuổi trên 74 [19] Ở Hàn Quốc, từ năm 2009 đến 2013 đã ghi nhận 1.216.916 trường hợp nhập viện do VPCĐ, tỉ lệ tăng trung bình là 631/100000 người/năm [27] Ở Việt Nam, viêm phổi vẫn là bệnh phổ biến, theo thống kê của Bộ Y tế trong những năm qua viêm phổi vẫn là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất (426,6/100000 dân) Trong 1484 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2002, có 200 bệnh nhân mắc viêm phổi (chiếm 10,8%) đứng thứ ba trong tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa [5] Theo báo cáo thống kê bệnh viện năm 2013 của các bệnh viện tuyến huyện của tỉnh Thái Nguyên thì VPCĐ chiếm tỉ lệ cao nhất trong các nhóm bệnh đường hô hấp [11]

1.1.2 Căn nguyên gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng Tần suất xuất hiện của các tác nhân không liên quan đến với độ tuổi và mức độ nặng của bệnh

a) Căn nguyên vi khuẩn

Ở người lớn, căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ thường rất đa dạng, nhưng hay

gặp nhất là phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis Các căn nguyên vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila

ngày càng được phát hiện nhiều hơn trong VPCĐ Tỷ lệ xác định các căn nguyên vi khuẩn gây VPCĐ khác nhau tùy theo từng khu vực địa lý và tùy thuộc nơi điều trị: ngoại trú, nội trú, điều trị tích cực [1]

H influenzae là căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPCĐ Vi khuẩn này có thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn Viêm phổi do H influenzae liên

quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các

bệnh phổi mạn tính Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm H influenzae cao nhất ở

Philippin (19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%) Tỷ lệ thấp nhất

ở Hàn Quốc (1%) [56]

M catarrhalis là căn nguyên thường gây viêm tai giữa cấp và viêm xoang hàm trên [69] Ở người lớn, M catarrhalis gây nhiễm trùng hô hấp dưới, đặc biệt là

trong đợt cấp của COPD, viêm phế quản phổi ở người già và người suy giảm miễn

dịch Hầu hết người già bị viêm phổi do M cattarrhalis đều có các bệnh lý nền có

sẵn như COPD, suy tim, tiểu đường Tuy nhiên, loại vi khuẩn này ít gây ra bệnh cảnh viêm phổi nặng [69]

Bảng 1.1 Các căn nguyên gây VPCĐ ở châu Á và châu Âu[56]

Căn nguyên Nghiên cứu ở châu Á % (38 nghiên cứu) a Nghiên cứu ở châu Âu

a Tỷ lệ phần trăm của mỗi loại vi khuẩn được tính trung bình từ tất cả các nghiên cứu

b Bao gồm các trực khuẩn Gram âm thuộc họ vi khuẩn đường ruột; S pneumoniae được

phát hiện bằng test kháng nguyên trong nước tiểu

*) Nhóm vi khuẩn không điển hình

C pneumoniae, M pneumoniae, L pneumophila, C psittaci và Coxiella burnetii là các vi khuẩn không điển hình Chúng có đặc điểm chung là cấu trúc vách

không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình vi sinh thông thường Tỷ lệ VPCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-41% ở Mỹ, 22-

29% ở châu Âu và 26% ở châu Á [20] C.pneumoniae và M pneumoniae thường

gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng và ở người già trên 70 tuổi [51] Một nghiên cứu được thực hiện tại 12 cơ sở y tế của châu Á

cho thấy, 16,7% nhiễm C pneumoniae và 3,6% nhiễm M pneumoniae phải điều trị

tại Khoa Điều trị tích cực Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn không điển hình cũng khác nhau giữa khu điều trị nội trú, điều trị tích cực và điều trị ngoại trú [56]

*) Nhóm vi khuẩn Gram âm

K pneumoniae thường gây viêm phổi ở các bệnh nhân nghiện rượu, đái tháo

đường hoặc viêm phế quản mạn tính Ở Đài Loan, các nghiên cứu gần đây đều cho

thấy, K pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có kèm theo nhiễm khuẩn huyết, chiếm 33,1% [20] Tỷ lệ viêm phổi do K pneumoniae

ở Malaysia và Singapore là 23%, ở Thái Lan là 13- 18%, ở các nước châu Á khác là 15% Trong khi đó, tỷ lệ này ở các nước châu Âu chỉ chiếm 0,5% và ở Úc là 1% [20]

Acinetobacter spp có thể gây viêm phổi nặng và thường liên quan đến sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ viêm phổi do Acinetobacter spp rất thấp ở

châu Âu, chỉ từ 0,2-1% Hầu hết các bệnh nhân đều là nam giới, nghiện rượu và có tiền sử hút thuốc lá nặng hoặc viêm phế quản mạn tính Phơi nhiễm nghề nghiệp với

silic hoặc kim loại cũng có liên quan đến viêm phổi do Acinetobacter

Viêm phổi do P aeruginosa ở Anh chỉ chiếm < 1%, ở Úc là 3,5%, ở các

nước khu vực châu A cao hơn với tỷ lệ chung là 7% [20] Các yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh lý mạn tính ở phế quản phổi (giãn phế quản, viêm phế quản có mủ mạn tính, xơ hóa phổi, xơ hóa phế nang) và/hoặc suy tim xung huyết, nhiễm HIV tiến triển (CD4<50 tế bào/mm3), tiền sử trước đó dùng kháng sinh hoặc dùng corticoid

kéo dài Viêm phổi do P aeruginosa thường có biểu hiện lâm sàng nặng

Burkholderia pseudomallei được phát hiện với tỷ lệ khá cao ở khu vực châu

Á Ở Thái Lan, B pseudomallei chiếm 15,4% trong số các trường hợp VPCĐ, được

phát hiện bằng kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn Nghiên cứu ở Malaysia cho thấy có

1-2% nhiễm B pseudomalle, chủ yếu gặp ở các bệnh nhân vào khoa Điều trị tích cực

Một nghiên cứu tiến cứu ở Campuchia trên các bệnh nhân VPCĐ điều trị nội trú

cho thấy, tỷ lệ nhiễm B pseudomallei là 1,6% [56]

*) Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Tụ cầu vàng thường gây viêm phổi ở một số đối tượng nguy cơ cao, đặc biệt

là người có bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy và gây viêm phổi thứ phát sau nhiễm vi rút cúm Một nghiên cứu hồi cứu trên các trẻ tử vong do cúm ở Mỹ năm 2003-2004 cho thấy, tụ cầu vàng là căn nguyên chính gây viêm phổi, chiếm 46% số trường hợp phân lập được, và trên 50% trong số đó là tụ cầu vàng kháng methicillin [32] Nghiên cứu ở Australia cho thấy, tỷ lệ viêm phổi do tụ cầu vàng kháng

methicillin chiếm 1,2% trong số các bệnh nhân mắc cúm A/H1N1 nhập viện Viêm phổi do tụ cầu kháng methicillin có tỷ lệ tử vong cao từ 56 đến 63% [43]

*) Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)

Một số nghiên cứu ở khu vực châu Á đã phát hiện được một tỷ lệ cao bệnh

nhân nhiễm M tuberculosis có biểu hiện lâm sàng của VPCĐ [47] Nghiên cứu năm

2008 ở Malaysia cho thấy, M tuberculosis xếp hàng thứ tư trong số các căn nguyên gây VPCĐ ở các bệnh nhân cần phải nhập viện điều trị Tỷ lệ M tuberculosis

dương tính trong nghiên cứu này là 4,9% [48] Mặc dù còn ít dữ liệu nghiên cứu về

tỷ lệ nhiễm M tuberculosis trong số các bệnh nhân VPCĐ nhập viện, nhưng một số

nghiên cứu đơn lẻ đã cho thấy, tỷ lệ này chiếm trên 5% ở Hồng Kông, Thái Lan, Malaysia, Singapore và Ấn Độ [56]

b) Căn nguyên vi rút

Trong những năm gần đây, sự ra đời của các test chẩn đoán có chất lượng tốt

đã cải thiện đáng kể khả năng phát hiện các tác nhân vi rút gây viêm phổi Vì vậy, nhiễm vi rút đường hô hấp cũng được cho là một trong những căn nguyên thường gặp gây VPCĐ ở cả trẻ em và người lớn [40] Các nghiên cứu gần đây về căn nguyên gây VPCĐ cho thấy, khoảng 15-56% các trường hợp VPCĐ là do căn nguyên vi rút [39].Tuy nhiên, vai trò thực sự của vi rút gây viêm phổi vẫn còn ít được đề cập Do vậy, các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do từng loại virus chưa được mô tả một cách cụ thể Hơn nữa, các thông tin liên quan đến tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do căn nguyên này còn bị giới hạn, nên các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPCĐ chưa đưa ra được các khuyến cáo về đánh giá và điều trị viêm phổi do vi rút [73] Trong số các vi rút gây viêm phổi, vi rút cúm A và

vi rút hợp bào hô hấp (RSV) là căn nguyên hay gặp nhất gây viêm phổi, tiếp theo là adenovirus, vi rút cúm A túyp 1,2 và 3 và vi rút cúm B

c) Căn nguyên ký sinh trùng

Ngoài các căn nguyên vi khuẩn và vi rút gây VPCĐ, một số ký sinh trùng đường ruột và ký sinh trùng đơn bào cũng được tìm thấy là căn nguyên gây viêm phổi Các ấu trùng giun đũa chó mèo (Toxocara spp.) lây nhiễm sang người, sau đó xâm nhập vào thành ruột và được di chuyển theo đường máu đến nhiều cơ quan

khác nhau trong đó có phổi, gây ra các biểu hiện lâm sàng tại phổi Nhiễm ấu trùng

giun lươn, nhiễm Toxoplasma gondii cũng đã được báo cáo là căn nguyên gây viêm

phổi, tuy nhiên chỉ gặp trong một số rất ít các trường hợp Trên lâm sàng bệnh nhân cũng có biểu hiện sốt, ho khan hoặc ho ra máu, một số ít trường hợp có biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc biểu hiện giống cơn hen phế quản Xét nghiệm máu thường có tăng cao bạch cầu ái toan

Bảng 1.2 Tác nhân thường gặp gây VPCĐ [2]

Bệnh nhân ngoại trú, không

có bệnh tim phổi hoặc những

yếu tố hỗ trợ

S pneumoniae, M pneumoniae, C Pneumoniae (nhiễm khuẩn riêng lẻ hoặc phối hợp), H influenzae, siêu vi gây bệnh hô hấp, những tác nhân khác (Legionella species, M tuberculosis, nấm)

Bệnh nhân ngoại trú, có bệnh

tim phổi hoặc những yếu tố

hỗ trợ

Tất cả các tác nhân gây bệnh ở trên, S Pneumoniae

kháng thuốc, vi khuẩn gram âm đường ruột, và các

vi khuẩn kỵ khí bị hít phải Bệnh nhân nội trú, có bệnh

tim phổi hoặc những yếu tố

hỗ trợ

S pneumoniae (bao gồm S Pneumoniae kháng thuốc), H influenzae, M pneumoniae, C Pneumoniae, nhiễm khuẩn phối hợp, vi khuẩn gram

âm đường ruột, và các vi khuẩn kỵ khí bị hít phải,

siêu vi, Legionella species, những tác nhân khác (M tuberculosis, nấm, P jiroveci)

Bệnh nhân nội trú, không có

bệnh tim phổi hoặc những yếu

tố hỗ trợ

Tất cả các tác nhân ở trên, ngoại trừ S Pneumoniae

kháng thuốc và vi khuẩn gram âm đường ruột

Bệnh nhân viêm phổi mắc

siêu vi gây bệnh hô hấp, và những tác nhân khác

(M tuberculosis, C Pneumonia, nấm)

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ gây VPCĐ

Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi gồm: hút thuốc lá, nghiện rượu, chỉ

số khối cơ thể thấp Tiếp xúc thường xuyên với trẻ em cũng được coi như yếu tố

nguy cơ vì trẻ em là nguồn mang vi khuẩn S pneumoniae lớn, có thể lây truyền

sang người lớn và gây viêm phổi Các bệnh lý phối hợp cũng là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi COPD là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm phổi, cao gấp 2-4 lần so với người khỏe mạnh, tiếp đến là bệnh tim mạch, suy tim, tiểu đường, bệnh lý gan và ung thư Khoảng 10-20% bệnh nhân VPCĐ bị viêm phổi do hít phải và thường do các rối loạn về nuốt hoặc các rối loạn ý thức Các rối loạn ý thức này có liên quan với các tình trạng bệnh lý như động kinh, bệnh Parkinson, xơ cứng bì lan tỏa, hoặc đột quỵ [1]

1.1.4 Đánh giá mức độ viêm phổi

Hiện nay trong thực hành lâm sàng, đánh giá mức độ nặng của viêm phổi đóng vai trò hết sức quan trọng, là mấu chốt để phân nhóm bệnh nhân và quyết định xử lý (nơi điều trị, phác đồ điều trị và theo dõi…) Quyết định nơi điều trị và phác đố điều trị đúng sẽ ảnh hưởng tốt đến việc lựa chọn kháng sinh và giảm chi phí điều trị chung cho bệnh nhân Trường hợp bệnh nhân cần phải nhập viện, các quyết định tiếp theo của việc điều trị cũng bị ảnh hưởng bởi việc đánh giá mức độ nặng của bệnh, ví dụ như lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, các xét nghiệm thăm dò chức năng cần làm, thời gian điều trị và chế độ chăm sóc Đánh giá mức độ nặng của VPCĐ dựa vào các yếu tố như tuổi, bệnh lý nền phối hợp, các dấu hiệu thực thể, xét nghiệm và hình ảnh X-quang ngực Kết quả từ các nghiên cứu đã xác định được các yếu tố nguy cơ gây tử vong và các yếu tố nguy cơ biến chứng trong quá trình mắc VPCĐ Các yếu tố này bao gồm [1]:

- Tuổi trên 65

- Mắc đồng thời các bệnh mạn tính có sẵn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, bệnh lý ác tính, tiểu đường, suy thận mạn tính, suy tim xung huyết, bệnh gan mạn tính, nghiện rượu mạn tính, suy dinh dưỡng, bệnh mạch máu, sau cắt lách Tiền sử nhập viện trước đó cũng là yếu tố nguy cơ

- Các dấu hiệu thực thể có giá trị dự đoán tử vong, làm tăng mức độ bệnh hoặc

là biến chứng, bao gồm: nhịp thở nhanh trên 30 lần/phút, huyết áp tâm trương <

60 mmHg hoặc huyết áp tâm thu < 90 mmHg, mạch > 125 lần/phút, nhiệt độ cơ thể < 35°C hoặc > 40°C, rối loạn ý thức hoặc giảm khả năng nhận biết, có biểu hiện của nhiễm trùng ngoài phổi

Dựa vào các chỉ số trên, một số tác giả đã đưa ra cách đánh giá mức độ nặng của bệnh và tiên lượng bệnh như chỉ số PSI (Pneumonia Severity Index), CURB65 và CRB65 Tại Việt Nam, trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp năm

2012, Bộ Y tế đã thống nhất dùng tiêu chuẩn CURB65 để đánh giá mức độ viêm phổi Tiêu chuẩn này bao gồm 5 chỉ số cần đánh giá CURB65 dễ sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày, nhưng có một điểm không thuận lợi là CURB65 không tập trung vào đánh giá các bệnh lý nền của bệnh nhân mà chỉ đánh giá tình trạng nặng của viêm phổi tại thời điểm nhập viện Vì vậy, có nhiều bệnh nhân có thể có biểu hiện nặng lên của các bệnh lý nền và ảnh hưởng đến kết cục của viêm phổi mà CURB65 không tiên lượng được trước tại thời điểm nhập viện

Bảng 1.3 Thang điểm CURB65 [1] [22]

C Confusion (ý thức) Thay đổi ý thức

U Uremia (urê máu) > 7 mmol/l

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại Bệnh viện

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại Bệnh viện

Bảng 1.4 Tỷ lệ tử vong và khuyến cáo điều trị dựa theo thang điểm CURB65 [22]

Số yếu tố nguy cơ Tỷ lệ tử vong (%) Khuyến cáo điều trị

tử vong do viêm phổi trên những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có điều trị lọc máu cao gấp 14-16 lần so với quần thể chung [59] Các chủng vi khuẩn gây viêm phổi phân lập được ở những trường hợp này bao gồm: các vi khuẩn Gram

dương như Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureu,… và các vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli,… [58]

Theo hệ thống dữ liệu thận học của Mỹ năm 2008, trong vòng 1 năm kể từ khi bắt đầu điều trị thận nhân tạo có 21% bệnh nhân xuất hiện viêm phổi, tỉ lệ nhập viện với chẩn đoán viêm phổi chính xác là 6,1/100 bệnh nhân/năm, tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ cao hơn 59% so với viêm phổi ở bệnh nhân lọc màng bụng (29,0 so với 18,2/100 bệnh nhân / năm, tương ứng p<0,0001) [31]

Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức về tỉ lệ viêm phổi trên bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nhưng theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Ly tại khoa thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016-6/2016 thì tỉ lệ bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi chiếm tới 43,2% số bệnh nhân lọc máu [9]

1.2 TỔNG QUAN VỀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU

KỲ

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ

Lựa chọn kháng sinh hợp lý có vai trò quan trọng quyết định hiệu quả điều trị và giảm đáng kể tỉ lệ kháng kháng sinh Hầu hết các tài liệu đều khuyến cáo điều trị kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh Tuy nhiên, để xác định chính xác căn nguyên gây bệnh cũng như mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh còn gặp nhiều khó khăn do việc nuôi cấy vi sinh cần có thời gian và không phải cơ sở nào cũng có đủ điều kiện vật chất, nhân lực để thực hiện Chính vì vậy, điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung hay VPCĐ nói riêng hiện nay vẫn được thực hiện định hướng kháng sinh dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ Điều trị định hướng kháng sinh trong VPCĐ cần được thực hiện càng sớm càng tốt ngay khi xác định được các dấu hiệu nhiễm khuẩn Tại Việt Nam, các hướng dẫn điều trị hiện nay đều

áp dùng thang điểm CURB65 là căn cứ chính để xác định mức độ viêm phổi và khoanh vùng lựa chọn định hướng kháng sinh theo kinh nghiệm

*) Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 của Bộ Y tế [16]:

a) Điều trị vi m ph i nhẹ: CURB65: 0-1 điểm (điều trị ngo i trú)

 Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

 Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch

3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được

 Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

 Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày

 Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

 Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày)

 Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày) với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid)

 Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên

 Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

b) Điều trị vi m ph i trung ình: CUR 65 = 2 điểm (điều trị nội trú)

 Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

 Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

 Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g

x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng)

và azithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

 Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

 Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

 Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C

c) Điều trị vi m ph i nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm (điều trị nội trú)

 Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

 Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày)

 Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp

và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)

 Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5g x

3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

 Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

 Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có

d) Điều trị một số vi m ph i đặc iệt (Ph c đồ điều trị cho người ệnh nặng kho ng 60 kg)

 Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

 Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

 Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

 Viêm phổi do Legionella:

 Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21 ngày

 Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

 Viêm phổi do tụ cầu vàng:

 Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày

 Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày

 Viêm phổi do virus cúm:

 Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau

 Oseltamivir

 Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn

 Một số viêm phổi khác:

 Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B, itraconazol

 Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp:

Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch)

 Do amíp: Metronidazol [16]

*) Theo Biên bản đồng thuận Ban chuyên gia về VPCĐ ở Việt Nam 2017 [13]

Điều trị kháng sinh cần thực hiện ngay sau khi có chẩn đoán viêm phổi Những trường hợp nặng có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt và kháng thuốc nên sử dụng phác đồ điều trị định hướng kháng sinh hướng tới bao vây các tác nhân này (bảng 1.7) Khi có kết quả vi trùng học, ít nhất là nhuộm Gram, cần đổi hướng kháng sinh nếu phác đồ điều trị định hướng tỏ ra không hiệu quả bằng các kháng sinh lựa chọn theo vi khuẩn gây bệnh

Bảng 1.5 Các phác đồ kháng sinh định hướng kinh nghiệm

(theo i n n đồng thuận an chuy n gia về VPCĐ ở Việt Nam 2017)

Amoxicillin 500mg-1g uống/mỗi 8 giờ;

Hoặc Erythromycin uống 2-4g/ngày; chia 2-4 lần, Hoặc Clarythromycin 0,5g/mỗi 12 giờ ,

Hoặc Azithromycin, ngày 1: 0,25g x 2 viên uống/một lần/ngày,

ngày 2-5: 0,25g x 1 viên uống/một lần/ngày

PD 1+

Amoxicillin/kháng beta-lactamase Hoặc Moxifloxacin (0,4g 1 viên uống/một lần/ngày), Hoặc Levofloxacin (0,75g /một lần/ngày)

Kết hợp với:

Hoặc Moxifloxacin (0,4g/250ml truyền tĩnh mạch/một lần/ngày), Hoặc Levofloxacin (0,75g / truyền tĩnh mạch/một lần/ngày);

PD 3+

Cefoperazon/sulbactam (1-2g tĩnh mạch/ mỗi 12 giờ);

Hoặc Ertapenem (1g tĩnh mạch/một lần/ngày)

Kết hợp hay không với:

Hoặc Amikacin 500mg tĩnh mạch/ mỗi 12 giờ, Hoặc Tobramycin 80mg tĩnh mạch/ mỗi 8 giờ

Lưu ý:

- PĐ (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho những trường hợp có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt hoặc kháng thuốc)

- Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng thanh thải của gan và thận

- Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống khi tình trạng bệnh thuyên giảm và bệnh nhân có thể sử dụng thuốc uống được Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm Khi khởi đầu bằng cephalosporin thì chuyển uống bằng amoxicillin/ a.clavulanic

- Các fluoroquinolon đều không khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữ có thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc

- Nếu nghi ngờ MRSA: Linezolid hoặc vancomycin (teicoplanin)

- Lưu ý sử dụng kết quả kháng sinh đồ để điều chỉnh kháng sinh khi tiến triển không thuận lợi

- Với VPCĐ nhẹ và trung bình thời gian điều trị kháng sinh cần 5-7 ngày là

đủ (trong đó có 2-3 ngày không sốt) Với những trường hợp nặng cần kéo

dài tới 10 ngày Những trường hợp nhiễm vi khuẩn Gram (-), S.aureus có

thể cần kéo dài 14-21 ngày Thời gian điều trị kháng sinh cần theo diễn biến lâm sàng

1.2.2 Ảnh hưởng của lọc máu chu kỳ đến sự thải trừ kháng sinh

Mức độ thải trừ thuốc trong quá trình lọc máu phụ thuộc nhiều vào đặc tính

lý hóa của thuốc như: trọng lượng phân tử, tỷ lệ liên kết với protein huyết tương, khả năng hòa tan trong nước và thể tích phân bố của thuốc Ngoài ra, một số đặc điểm của máy thận nhân tạo như: chất liệu màng lọc, kích thước lỗ lọc, tốc độ dòng máu/dịch lọc… cũng tác động đến việc thải trừ thuốc [34], [67]

Bảng 1.6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thải trừ thuốc [67]

Liên kết protein

huyết tương

Thuốc có mức độ liên kết với protein huyết tương cao thường ít bị thải trừ qua màng lọc hơn là các thuốc có mức độ liên kết thấp

Thể tích phân bố

Thuốc có thể tích phân bố nhỏ thường bị thải trừ qua màng lọc hơn là các thuốc có thể tích phân bố lớn

Yếu tố

thuộc về

m y thận

Quả lọc

Hệ số siêu lọc, diện tích và chất liệu màng lọc cũng

có ảnh hưởng đến sự thải trừ thuốc qua màng lọc thận

Cdesired là nồng độ thuốc mong muốn đạt được

Cpre-dialysis là nồng độ thuốc trước khi lọc

% R là phần trăm nồng độ thuốc giảm đi sau khi lọc máu (nên đo ở thời điểm 1,5 – 2 giờ sau lọc máu)

Việc bổ sung liều tính theo công thức trên cần phải theo dõi nồng độ thuốc trong máu trước và sau khi lọc máu Theo dõi nồng độ thuốc trong máu đòi hỏi yêu cầu

kỹ thuật cao, phần lớn tính toán liều bổ sung chỉ được áp dụng ở một số nước phát triển hay các nghiên cứu lâm sàng Liều bổ sung đa phần được khuyến cáo trong một số tài liệu tham khảo như: Antibiotic Essentials [23], The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2015 [25],…

1.2.3 Sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Hiện chưa có một phác đồ hay kháng sinh cụ thể nào được chính thức khuyến cáo trong điều trị VPCĐ ở bệnh nhân thận nhân tạo Các hướng dẫn điều trị

trên thế giới hay ở Việt Nam cũng chỉ đưa ra khuyến cáo điều chỉnh liều theo chức năng thanh thải của gan và thận khi sử dụng 4 nhóm kháng sinh để điều trị viêm phổi cộng đồng gồm: beta-lactam, macrolid, quinolon và aminosid hoặc glycopeptid (tham khảo hiệu chỉnh liều ở phụ lục 2)

a) Nhóm beta-lactam

Beta-lactam là một nhóm kháng sinh thân nước với khoảng điều trị rộng, hiệu quả kháng khuẩn liên quan chặt chẽ đến thời gian nồng độ trên nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn (T>MIC) Nồng độ beta-lactam trong huyết tương cần đạt mức tối ưu là khoảng bốn lần nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn (MIC), với T>MIC trong khoảng 40-50% khoảng cách đưa thuốc [16]

C c penicilin

Với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, liều amoxicilin được khuyến cáo là 1,0 g ngay sau lọc, lặp lại mỗi 12-36 giờ tùy thuộc vào nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn [34] Amoxicilin thải trừ khoảng 60% qua thận [23] tuy nhiên rất ít thông tin

về việc sử dụng amoxicilin và acid clavulanic cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ, thực

tế cho thấy sự thải trừ acid clavulanic do lọc máu chu kỳ là không đáng kể [36]

Khoảng 46% lượng piperacilin bị thải trừ qua lọc máu, liều piperacilin được khuyến cáo là 1-2 g mỗi 6 giờ [66] Các khuyến cáo dùng piperacilin/tazobactam chủ yếu chịu ảnh hưởng bởi sự thải trừ thấp của tazobactam trong quá trình lọc máu ngắt quãng, làm hạn chế liều tối đa có thể sử dụng [71]

Lọc máu ngắt quãng có thể làm tăng gấp đôi thải trừ của ampicilin và sulbactam Trung bình khoảng 34,8 ± 4,0% liều của ampicilin và 44,7 ± 3,2% liều sulbactam bị thải trừ sau 4 giờ lọc máu Hiệu chỉnh liều ampicilin (2,0 g) và sulbactam (1,0 g) mỗi 24 giờ là thích hợp cho bệnh nhân lọc máu ngắt quãng Vào ngày lọc máu, thuốc nên được đưa sau lọc [61]

C c cephalosporin

Cefuroxim là cephalosporin thế hệ 2, chủ yếu được bài tiết qua thận, tỷ lệ thải trừ dưới dạng nguyên vẹn 89% Lọc máu ngắt quãng làm thải trừ đáng kể cefuroxim, liều cefuroxim được khuyến cáo là 1,0 g khi bắt đầu lọc và 750 mg cuối buổi lọc máu [68]

Cephalosporin thế hệ 3 bao gồm khá nhiều kháng sinh như cefotaxim, cefoperazon, ceftazidim, ceftriaxon Tỷ lệ chuyển hóa nguyên vẹn qua thận của cefotaxim là 20-36% [23] Một số thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng, bệnh nhân lọc máu ngắt quãng chỉ cần sử dụng liều cefotaxim đã được hiệu chỉnh theo chức năng thận mà không cần bổ sung liều sau lọc máu [54] Tỷ lệ thải trừ nguyên vẹn qua thận của cefoperazon là 20% Các thông số dược động học của cefoperazon hầu như không thay đổi ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng Vì thế, không cần thay đổi liều hay bổ sung liều sau lọc máu trên đối tượng bệnh nhân này Tuy nhiên, khi sử dụng phối hợp cefoperazon với sulbactam, tỷ lệ thải trừ qua lọc máu ngắt quãng của sulbactam lớn hơn rất nhiều so với cefoperazon, lọc máu ngắt quãng thải trừ gần 30% liều của sulbactam Cefoperazon (2,0 g) kết hợp với sulbactam (1,0 g) được khuyến cáo dùng 1 lần/ngày, sau đó 12 giờ đưa thêm một liều cefoperazon đơn độc [23]

Quá trình lọc máu ngắt quãng trong 4 giờ làm giảm diện tích dưới đường cong (AUC) và thời gian bán thải của ceftazidim 55% liều ceftazidim bị thải trừ vào dịch thẩm tách, do đó, bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cần được bổ sung thêm một liều bằng ½ liều duy trì ngay lập tức sau lọc máu [46]

Ceftriaxon thải trừ khoảng 33-67% dưới dạng nguyên vẹn qua thận và có thời gian bán thải tương đối dài, 12 giờ ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng Với bệnh nhân lọc với màng curophan, nồng độ ceftriaxon ở cả hai phía của máy thẩm phân, trước và sau lọc không có sự khác biệt đáng kể, việc hiệu chỉnh liều là không cần thiết nếu tổng liều nhỏ hơn 2,0 g mỗi ngày Tuy nhiên, nghiên cứu của Gabutti và cộng sự chỉ ra rằng, bệnh nhân lọc với màng polysulfon sẽ cần hiệu chỉnh liều ceftriaxon, nếu có thể nên đưa thuốc sau lọc máu [37]

Cefepim là một cephalosporin thế hệ 4, có tỉ lệ thải trừ nguyên vẹn qua thận

là 80% [23] Theo một vài nghiên cứu, liệu pháp điều trị ngắt quãng bằng liều 2,0 g với cefepim sau lọc máu ngắt quãng đạt nồng độ trong huyết tương gấp 4 lần MIC với phần lớn các loại vi khuẩn đích và nồng độ trong huyết tương luôn cao hơn MIC giữa hai liều dùng liên tiếp, do vậy có thể cho hiệu quả diệt khuẩn cao nhất [41]

Cefazolin là một cephalosporin thế hệ 1, thải trừ nguyên vẹn qua thận với tỷ

lệ 96% [23] Bệnh nhân lọc máu ngắt quãng cần bổ sung ½ liều cefazolin sau lọc bởi 46% thuốc bị thải trừ trong 4 giờ lọc máu ngắt quãng [57]

C c car apenem

Kháng sinh carbapenem thuộc nhóm beta-lactam, tác dụng có liên quan mật thiết với T>MIC Lọc máu ngắt quãng có thể loại bỏ 50-70% liều carbapenem [23] Meropenem là một kháng sinh phổ rộng được sử dụng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng Do đó, cần đảm bảo nồng độ thuốc tối ưu trong huyết tương để bảo vệ phổ rộng của kháng sinh Tỷ lệ thải trừ qua thận của meropenem là 70% Liều hàng ngày được khuyến cáo là 500 mg trên bệnh nhân lọc máu ngắt quãng [21]

Imipenem bị thủy phân và bất hoạt bởi enzym dehydropeptidase-1, nên luôn được dùng cùng cilastatin với lượng bằng nhau Imipenem và cilastatin đều bị thải trừ đáng kể qua lọc máu ngắt quãng, vì thế, cần bổ sung liều sau lọc Ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, có thể xảy ra sự tích lũy cilastatin, tuy nhiên không có tác dụng phụ nào do tăng nồng độ cilastatin trong huyết tương được báo cáo [67]

b) Nhóm quinolon

Levofloxacin có thể bị tích lũy trên những bệnh nhân suy thận, theo tờ hướng dẫn sử dụng dành cho cán bộ y tế (SPC) của biệt dược Tavanic, Evoxil: liều 1×125 mg/ngày được khuyến cáo trên những bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ bằng hình thức thẩm tách máu [35] Trong một nghiên cứu của Tsaganos và cộng sự (2008), sử dụng levofloxacin 500 mg đường uống trên những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ Kết quả cho thấy: nếu dùng duy nhất liều 500 mg thì AUC0→24 đạt hiệu quả điều trị với tất cả các vi khuẩn gây bệnh

có MIC < 0,77 mg/L và nếu dùng liều 500 mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp thì AUC0→24 đạt hiệu quả trên những vi khuẩn có MIC < 1,57 mg/L, trong đó bao gồm:

S aureus (0,4mg/L), E coli (0,1 mg/L), S pneumonia (1,56 mg/L) và không có hiệu quả trên P aeruginosa (3,13 mg/L) [65]

Dược động học của moxifloxacin trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo tương tự như bệnh nhân không có bệnh thận mạn, do vậy không cần phải thay đổi liều dùng [63]

Ofloxacin bị thải trừ qua lọc máu ngắt quãng, nồng độ giảm 25% trong 4 giờ lọc máu Ở bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, việc giảm liều ofloxacin là cần thiết vì thời gian bán thải của ofloxacin rất dài Chế độ liều được khuyến cáo là 200 mg khởi đầu, 100 mg liều nạp sau lần lọc đầu tiên, rồi 100 mg mỗi ngày [26]

Ciprofloxacin bị thải trừ một phần bởi lọc máu ngắt quãng, tỷ lệ chiết tách qua lọc máu ngắt quãng là 23-30% và độ thanh thải qua lọc máu ngắt quãng tương đương khoảng 13% độ thanh thải của huyết tương Vì thải trừ ít qua lọc máu ngắt quãng nên ciprofloxacin không cần hiệu chỉnh liều hay bổ sung sau lọc [26]

c) Nhóm aminoglycosid

Khác với beta-lactam, aminoglycosid có cửa sổ điều trị hẹp và hiệu quả điều trị phụ thuộc vào nồng độ, hiệu quả sẽ tăng khi nồng độ đỉnh tăng Để đạt tỷ lệ đáp ứng điều trị trên 90%, nồng độ đỉnh của aminoglycosid phải gấp 8-10 lần MIC [29]

Đối với bệnh nhân lọc máu ngắt quãng, khuyến cáo liều aminoglycosid là ½ liều của bệnh nhân có chức năng thận bình thường, dùng sau lọc máu hoặc trong 30-

60 phút cuối buổi lọc, để tránh mất thuốc sớm do thải trừ thuốc qua lọc máu Tuy nhiên, chế độ liều này làm tăng diện tích dưới đường cong tương ứng với nồng độ thuốc cao kéo dài có thể dẫn tới tình trạng kháng thuốc và làm tăng độc tính trên thận và tai của aminoglycosid [29]

Ngược lại, sử dụng aminoglycosid 1 lần/ngày trước lọc trên lý thuyết sẽ cho nồng độ đỉnh cao, tăng cường khả năng diệt khuẩn mà không làm tăng độc tính Sự thải trừ sớm qua lọc máu giúp làm giảm diện tích dưới đường cong AUC, làm giảm phơi nhiễm cũng như độc tính của thuốc Tuy nhiên, cho đến giờ có rất ít dữ liệu ủng hộ khẳng định này, do đó khuyến cáo chính thức dựa trên tài liệu trước đây là phải đưa aminoglycosid sau lọc máu ngắt quãng Độc lập với các chế độ trên, giám sát điều trị bằng nồng độ thuốc trong máu được khuyến khích sử dụng [29]

Amikacin chỉ bị thải trừ một lượng nhỏ qua lọc máu ngắt quãng, vì vậy việc thêm liều sau lọc là không cần thiết Liều amikacin không được vượt quá 7,5 mg/kg/ngày ở bất kỳ bệnh nhân suy thận nào do độc tính trên thận cao [71]

Gentamicin thải trừ 95% dưới dạng nguyên vẹn qua thận [23] Chế độ liều tối ưu của gentamicin là đưa thuốc trước lọc máu ngắt quãng với liều đầu tiên là

3,1mg/kg, liều thứ hai và thứ ba là 2,75 mg/kg, việc giám sát điều trị bằng nồng độ thuốc trong máu cũng được khuyến cáo [29]

d) Nhóm glycopeptid

Mặc dù có phổ điều trị rộng và khả năng dung nạp tốt, nhóm glycopeptid vẫn được khuyến cáo giám sát điều trị bằng nồng độ thuốc trong máu Teicoplanin có khả năng liên kết với protein, rồi bám dính lên bề mặt các loại màng lọc khác nhau, đặc biệt là màng có khả năng bám dính cao như polysulfon Thời gian hoạt động của màng lọc có thể ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ teicoplanin: khi bắt đầu sử dụng, sự hấp phụ protein sẽ cao hơn lúc cuối do hiệu ứng bão hòa Điều này làm giảm nồng độ teicoplanin lúc bắt đầu lọc và ổn định hơn sau khi màng bão hòa [71]

Vancomycin được sử dụng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn gram dương, đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicillin Vancomycin có thời gian bán thải dài trên bệnh nhân suy thận mạn, đặc biệt là suy thận mạn giai đoạn cuối (120-200 giờ) [34] Lượng vancomycin bị thải trừ bởi thẩm tách máu là không đáng kể khi sử dụng màng lọc thông thường vận hành theo cơ chế khuếch tán Tuy nhiên, nếu sử dụng màng lọc dòng cao (high-flux) thì một lượng đáng kể vancomycin bị thải trừ có thể xảy ra Liều vancomycin được khuyến cáo ở mức liều

15 mg/kg với khoảng đưa liều 7-10 ngày Nếu sử dụng màng lọc dòng cao flux) cần bổ sung liều sau khi điều trị thận nhân tạo Lentino và Leehey (2001) đưa

(high-ra khuyến cáo rằng nên sử dụng liều tấn công 20 mg/kg và tiếp tục liều bổ sung 15 mg/kg mỗi 7 ngày sau điều trị thận nhân tạo [30]

e) Nhóm macrolid

Macrolid có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn Gr (-)

Ưu điểm nổi bật của macrolid là có tác dụng lên các vi khuẩn nội bào như:

Mycoplasma, Chlamydia… Macrolid làm gián đoạn quá trình tổng hợp protein của

vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn Hầu hết các macrolid (trừ clarithromycin) đều chuyển hóa qua gan và thải trừ qua phân nên khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận không cần hiệu chỉnh liều (clarithromycin cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nặng).[23]

Trong các phác đồ điều trị VPCĐ, macrolid thường được khuyến cáo sử dụng cùng với kháng sinh beta-lactam để bao trùm tác nhân gây bệnh điển hình và không điển hình Các macrolid không nên dùng đơn độc vì dễ gây ra tình trạng

kháng thuốc

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Một nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang và đa trung tâm đã được tiến hành để khảo sát việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm tại khoa cấp cứu của 37 bệnh viện ở Úc cho thấy trong số 691 trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng phải nhập viện, có 461 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ tác dụng bao trùm các vi khuẩn phổ biến gây viêm phổi, các cephalosporin thế hệ 3 đường tĩnh mạch được sử dụng trong 44% trường hợp, macrolid hoặc doxycyclin được kê trong khoảng 75% trường hợp Về tổng thể có khoảng 18% trường hợp sử dụng kháng sinh phù hợp với các khuyến cáo của hướng dẫn điều trị [53]

Nghiên cứu Ansorp năm 2008 phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh trên 955 bệnh nhân từ các nước châu á Nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân được sử dụng phác đồ khởi đầu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện 56,8% bệnh nhân dùng phác

đố phối hợp, trong đó: C3G+macrolid (43,1%), penicilin + macrolid (16,2%), C3G + FQ (7,7%) 43,2% bệnh nhân dùng phác đồ đơn độc gồm: penicilin (36,8%), quinolon (25,7%), C3G (17,4%), C2G (4,6%) [60]

Một nghiên cứu trên bệnh nhân VPCĐ ở Hàn Quốc năm 2012 cũng cho thấy, nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất trong cả phác đồ đơn độc và phác đồ phối hợp cho bệnh nhân nhập viện điều trị VPCĐ lần lượt là C3G (17,7%), fuoroquinolon (16%) và macrolid (15,3%) Phác đồ kháng sinh phối hợp được sử dụng nhiều nhất là beta-lactam/chất ức chế + fluoroquinolon (31,0%) tiếp đến là beta-lactam/chất ức chế + macrolid (30,2%) [72]

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam đã có nhiều đề tài nghiên cứu xoay quanh việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPCĐ hay bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo chu kỳ như nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Ly tại khoa thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân thận nhân tạo nhập viện điều trị viêm phổi chiếm 43,2% và beta-lactam là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với 60,7%, tiếp đó là quinolon 28,8% Kháng sinh dùng qua đường tĩnh mạch chiếm tới 88,5% [9] Kết quả này gần bằng với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Ngọc Kiên tại Bệnh viện Thận Hà Nội năm 2015 với tỉ lệ nhiễm khuẩn hô hấp trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ là 40,9% và 68,5% kháng sinh nhóm beta-lactam được lựa chọn để điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp [7] Nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng của tác giả Phạm Phương Liên năm 2013 tại Bệnh viện Nông Nghiệp I cũng cho thấy nhóm beta-lactam được lựa chọn chủ yếu tới 99,2% trong các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp [8]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có điều trị nhân tạo chu kì từ tháng 01/01/2016 đến 31/12/2016 được lưu tại Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Thận Hà Nội

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thận nhân tạo chu kỳ

+ Bệnh nhân được chẩn đoán lúc ra viện là viêm phổi (mã ICD-10: J12-J18) + Sử dụng kháng sinh ít nhất 48 giờ

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân tử vong, bệnh nhân nhiễm HIV

+ Bệnh nhân viêm phổi tại bệnh viện, viêm phổi thở máy

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án Dữ liệu được thu thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1)

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Lấy toàn bộ những bệnh án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 – 31/12/2016, lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Thận Hà Nội

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

+ Lập danh sách bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi điều trị thận nhân tạo chu

kỳ trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2016 dựa trên số liệu thống kê của bệnh viện Thu được danh sách mã bệnh án

+ Tiến hành rút bệnh án tương ứng với các khoa lâm sàng, tại phòng Kế hoạch tổng hợp, chọn các bệnh án thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

+ Sau khi đã chọn được các bệnh án phù hợp, tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin thu được vào mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1)

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của quần thể bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị

thận nhân tạo chu kỳ tại Bệnh viện thận Hà Nội

*) Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

- Tuổi, giới, loại cầu nối động-tĩnh mạch, số lần điều trị thận nhân tạo/tuần

- Mức độ viêm phổi

- Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình của mẫu nghiên cứu

- Kết quả điều trị khi ra viện

*) Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ viêm phổi

*) Các bệnh lý mắc kèm

*) Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ

*) Phân bố các mẫu bệnh phẩm

*) Các chủng vi khuẩn xác định được từ kết quả nuôi cấy vi sinh

2.3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trên

bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

*) Các nhóm kháng sinh sử dụng

*) Số lượng kháng sinh sử dụng trên một bệnh nhân

*) Phác đồ điều trị viêm phổi

*) Tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển đổi phác đồ kháng sinh

*) Đường dùng kháng sinh

*) Tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu so với khuyến cáo

*) Tính phù hợp trong việc lựa chọn chế độ liều kháng sinh

*) Tính phù hợp trong việc lựa chọn khoảng cách đưa liều kháng sinh

2.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

*) Mức độ viêm phổi: được đánh giá theo bảng điểm CURB65

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

*) Đánh giá lựa chọn kháng sinh:

- Căn cứ vào các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế: hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị bệnh hô hấp năm 2012 [1], hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [16] hay các tài liệu chuyên ngành như: The sanford guide to antimicrobial therapy 2016 [25], Antibiotic Essentials [23], antibiotic guidelines 2015-2016[55] và tờ thông tin hướng dẫn sử dụng sản phẩm

- Phác đồ sử dụng được đánh giá là hợp lý khi thuốc lựa chọn ban đầu nằm

trong danh mục khuyến cáo của hướng dẫn điều trị Phác đồ không phù hợp khi lựa chọn thuốc không theo hướng dẫn hoặc không đúng mức độ bệnh

*) Chế độ liều và khoảng cách đưa liều:

- Chế độ liều và việc chỉnh liều kháng sinh được mô tả thống kê và so sánh với

bảng khuyến cáo về liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối/bệnh nhân lọc máu Chế độ liều được xem xét trên 2 yếu tố là liều dùng được kê và sự chỉnh liều sau thận nhân tạo

- Chế độ liều được coi là phù hợp khi liều dùng nằm trong khoảng liều khuyến

cáo của ít nhất 1 trong các tài liệu như: The sanford guide to antimicrobial therapy 2016 [25], Antibiotic Essentials [23], antibiotic guidelines 2015-2016[55], hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp của Bộ Y tế [1], hướng dẫn sử dụng kháng sinh [16] và tờ thông tin hướng dẫn sử dụng sản phẩm

*) Tiêu chuẩn loại trừ

- Viêm phổi mắc phải ở Bệnh viện: xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ

- Viêm phổi liên quan đến thở máy: Xuất hiện sau khi đặt ống nội khí quản

hoặc mở khí quản 48-72 giờ

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu liệu từ các ―Phiếu thu thập thông tin‖ được nhập và xử lý bằng

Microsoft Excel Office 2010 và SPSS 20.0

- Các biến liên tục được mô tả theo giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân

phối chuẩn hoặc theo trung vị và khoảng tứ phân vị nếu không tuân theo phân phối chuẩn Các biến phân hạng được mô tả theo tỷ lệ phần trăm

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA QUẦN THỂ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm về giới tính, tuổi, bệnh mắc kèm và các thông tin khác của bệnh nhân được trình bày cụ thể trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Kết quả khi ra viện

(N=190)

Đỡ, giảm 104 (54,7) Không đổi/nặng hơn/