ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP pdf

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đột quị là tình trạng thường gặp với tỉ lệ tử vong cao, nhận biết và làm giảm các yếu tố nguy cơ tử vong là phần quan trọng trong

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Đột quị là tình trạng thường gặp với tỉ lệ tử vong cao, nhận biết

và làm giảm các yếu tố nguy cơ tử vong là phần quan trọng trong điều trị

Mục tiêu nghiên cứu: tìm hiểu yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân

đột quỵ, thiếu máu não cục bộ cấp

Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang tại Khoa Thần Kinh BVCR

Kết quả: có 226 bệnh nhân Các yếu tố nguy cơ tử vong gồm: tuổi, nhiễm

trùng, thang điểm Glasgow thấp, thang điểm NIHSS thấp

Kết luận: nhận biết các yếu tố nguy cơ giúp điều trị tốt hơn

ABSTRACT

Background: stroke is a common problem with high mortality, recognizing

and reducing the risk factors of death has the important role in treatment

Objective: Study the risk factors and prognosis of patients with acute

ischemic stroke

Method: cros-sectional study at Deparment of Neurology, Cho Ray hospital

Results: 226 pts in the study The risk factors of death are: aging, low GCS,

low NIHSS

Conclusion: recognizing the risk factor that help for the treatment better

ĐẶT VẤN ĐỀ

.Từ nhiều thập kỷ qua và hiện nay, đột quỵ (ĐQ) vẫn luôn là một vấn đề thời

sự cấp bách của y học do bệnh thường gặp, tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều dư chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội(2,6) Theo thống kê tại Hoa Kỳ, mỗi năm có trên 750.000 trường hợp đột quỵ và có khoảng 175.000 trường hợp tử vong, đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư và đứng hàng đầu trong các bệnh thần kinh về tử vong và dư chứng(3) Nếu tính trên phạm vi toàn cầu thì đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người lớn(3) Tại Mỹ, chi phí chăm sóc bệnh đột quỵ ước tính là 62,7 tỉ đôla Mỹ (USD) trong năm 2007 Tại Việt Nam tuy chưa có thống kê toàn quốc, nhưng trong những năm qua bệnh đột quỵ nhập viện đã chiếm ½ số bệnh nhân điều trị tại Khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân Dân 115 Theo thống kê của Khoa – Bộ môn Nội Thần Kinh trường Đại học Y Dược – Bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ bệnh toàn bộ ở 3 tỉnh phía Nam nước ta là 780/100.000 dân, tỉ lệ mắc trong năm là 170/100.000 dân Đột quỵ được chia thành 2 loại chính gồm đột quỵ xuất huyết trong sọ

và đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, trong đó đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp (ĐQTMNCBC) chiếm khoảng 80% – 85% và là nhóm bệnh gây tàn phế

từ nhẹ đến nặng hàng đầu ở nhiều quốc gia, làm tiêu tốn nhiều công sức, chi phí điều trị và chăm sóc của gia đình và xã hội trong việc phục hồi chức năng Hiện nay dù chưa khẳng định được một liệu pháp chuẩn nào có hiệu quả trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, tuy vậy giải pháp phòng ngừa đột quỵ dường như vẫn tiếp tục là chiến lược hiệu quả nhất để làm giảm hậu quả về sức khỏe và kinh tế cho bệnh nhân, dự phòng dễ dàng hơn khi hiểu rõ yếu tố nguy cơ (YTNC) của đột quỵ Do đó, chiến lược chung của nhiều nước là đưa vấn đề dự phòng và quản lý tốt các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ lên hàng đầu Một khi đột quỵ xảy ra, vấn đề điều trị càng sớm càng tốt nhằm tăng khả năng sống và phục hồi chức năng ngày càng được nhiều người ủng hộ Xuất phát từ nhu cầu đó, các nhà nghiên cứu có nhiều

nỗ lực tìm kiếm các phương pháp có thể cho phép đánh giá sớm và chính xác các yếu tố có thể có liên quan đến việc tiên lượng này Có rất nhiều yếu

tố liên quan tới dự hậu của ĐQ và việc nghiên cứu các yếu tố này nhằm giảm tối đa các ảnh hưởng của chúng đối với đột quị là rất quan trọng trong điều trị căn bệnh nguy hiểm này Chính vì các lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu yếu tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân đột quị thiếu máu não cục bộ cấp nhằm mục đích nhấn mạnh phòng ngừa tiên phát bệnh đột quỵ

qua việc khảo sát một số yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh và tìm một số yếu tố tiên lượng sớm hồi phục chức năng khi đột quị thiếu máu não cục bộ cấp xảy ra

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu, được nhập tại Khoa Nội Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2006

Tiêu chuẩn chọn bệnh

 Bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp lần đầu, thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ của Tổ chức Y tế Thế giới: khởi phát đột ngột với các biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng thần kinh khu trú hoặc toàn thể của não kéo dài 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân rõ ràng nào ngoài tổn thương mạch máu não

 Nhập viện trong vòng 72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng

 Có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hoặc hình cộng hưởng từ (MRI)

Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân bị cơn thoáng thiếu máu não

 Bệnh nhân bị đột quỵ tái phát, huyết khối tĩnh mạch não

 Bệnh nhân bị xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện

 Bệnh nhân có phế tật trước khi đột quỵ

 Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não chuyển mổ hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết

 Bệnh nhân không được theo dõi đầy đủ trong khi nằm viện và sau khi xuất viện

 Bệnh nhân có các bệnh nặng kèm theo ảnh hưởng đến việc đánh giá kết cục của đột quỵ như suy tim độ III hoặc IV, ung thư giai đoạn cuối, suy thận nặng…

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, phân tích tiền cứu

Mẫu: các bệnh nhân nhồi máu não nhập khoa Thần Kinh BV Chợ Rẫy, tổng cộng có 226 trường hợp được đưa vào mẫu nghiên cứu

Thu thập số liệu và xử lý số liệu

 Khám lâm sàng tất cả các bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện

Số liệu được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc thân nhân đối với các biến số bệnh sử, triệu chứng cơ năng và quan sát trực

tiếp đối với các biến số lâm sàng nhằm xác định giá trị của các biến số trong nghiên cứu

 Làm các xét nghiệm cận lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh vào các ngày tiếp theo Theo dõi huyết áp để đánh giá hiện tại có THA hay không Chụp CT scan lúc mới nhập viện trong vòng 24 giờ, chụp lần 2 nếu lần đầu không thấy rõ tổn thương

 Đánh giá lại kết cục tại thời điểm 30 ngày sau khởi phát đột quỵ bằng khám trực tiếp hoặc phỏng vấn qua điện thoại trực tiếp với BN hoặc với thân nhân của bệnh nhân (Biến kết cục: được đánh giá vào ngày 30 sau khởi phát

ĐQ bằng thang điểm Glasgow Outcome Scale Kết cục tốt khi GOS: 4 – 5; kết cục xấu khi GOS: 1 – 3) Do khó khăn trong việc xác định thể tích vùng nhồi máu trên hình CTscan ở tất cả BN trong mẫu nghiên cứu (nhiều BN chỉ được chụp CTscan lúc vào viện) nên chúng tôi không đưa biến này vào nghiên cứu, ngoài ra chúng tôi cũng không khảo sát yếu tố hiệu quả điều trị

có ảnh hưởng đến kết cục hay không trong nghiên cứu này

 Số liệu được mã hoá và xử lý bằng phần mềm STATA 8.0 Các biến số định lượng được mô tả bằng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, các biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm Sau đó chúng tôi tiến hành phân tích đơn biến, tìm mối liên quan đơn biến với biến kết cục Dùng phép kiểm 2 để so sánh thăm dò tỉ lệ giữa các nhóm của biến số định tính,

nếu có > 25% số ô trong bảng có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 thì biến đó được điều chỉnh bằng cách gộp nhóm, nếu là bảng 2x2 thì dùng phép kiểm chính xác Fisher Dùng phép kiểm t để so sánh thăm dò số trung bình giữa các nhóm của biến số định lượng, trước đó phương sai của hai nhóm sẽ được kiểm định trước Nếu phương sai hai nhóm không khác biệt thì tiến hành so sánh bằng phép kiểm t (dành cho 2 nhóm có phương sai đồng nhất), nếu phương sai hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thì dùng phép kiểm Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) Tiếp theo là phân tích đa biến bằng phương pháp đưa vào hết (enter), dùng phân tích hồi quy logistic để tìm các biến số

có giá trị tiên lượng sau khi đã điều chỉnh theo các biến khác Cuối cùng dùng phương pháp đưa vào dần có điều kiện (forward conditional) để tìm ra các biến có giá trị nhất để thành lập mô hình tiên lượng, cũng như đánh giá mức ý nghĩa và tỉ số chênh của các biến này

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Một số đặc điểm dân số học

Tuổi và giới

Tổng cộng có 226 BN trong đó tuổi trung bình là 65,2 ± 13,48, nhóm tuổi từ

60 – 80 chiếm tỉ lệ nhiều nhất 52,21% Có 115 nữ chiếm tỉ lệ 50,88% và 11 nam chiếm tỉ lệ 49,12%

Hình 1: Đặc điểm tuổi trong mẫu

Thành thị

Khu vực sống Nông

Tình trạng hôn nhân Có gia

đình

Cao 8 3,54% Trung

bình

Trình độ học vấn

Thấp 189 83,63%

Tổng

226 cho mỗi biến

100%

Các yếu tố nguy cơ

Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ

Tần

số

Tần suất

Hút thuốc lá 75 33,19%

Thuốc ngừa thai 1 0,8%

Tiền căn THA 145 64,16%

Tăng huyết áp 165 73,01%

Tiền căn ĐTĐ 31 13,72%

Yếu tố nguy cơ

Tần

số

Tần suất

Tiền căn TIA 13 5,75%

Tiền căn gia đình có

người ĐQ

39 17,33%

Tiền căn bệnh tim 25 11,06%

Bệnh tim hiện tại 58 25,66%

Mối liên quan đơn biến với kết cục

Qua phân tích đơn biến chúng tôi tìm được 13 yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan với kết cục tại thời điểm 30 ngày sau đột quỵ Còn các yếu

tố khác đều không liên quan có ý nghĩa thống kê với kết cục

Bảng 3: Các biến có liên quan đơn biến với kết cục

Kết cục theo GOS

Biến định

(tần số)

Tốt (tần số)

P

Bệnh tim hiện tại

Bệnh tim thiếu máu cục

Phản xạ da

lòng bàn chân

< 0,001

Biến định

lượng

Xấu (trung bình)

Tốt (trung bình)

NIHSS 19,096 7,707

< 0,0001

Triglyceride 158,051 194,271 0,0223

Bạch cầu 11.697 9.518 0,0003

Mối liên quan đa biến với kết cục

Do biến tổn thương ĐM cảnh trên siêu âm chỉ khảo sát được trên 165 BN, trong khi cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu này là 180 nên chúng tôi không đưa biến này vào trong mô hình phân tích hồi qui đa biến Còn lại 12 biến, trong đó biến triglyceride cũng được khảo sát trên 208 BN nên chúng tôi tiến hành phân tích hồi qui đa biến cho 12 biến này (mẫu phân tích là 208: mô hình 1), đồng thời chúng tôi cũng tiến hành phân tích hồi qui đa biến cho 11 biến còn lại khi chúng tôi loại bỏ biến triglyceride ra khỏi mô hình( cỡ mẫu phân tích là 226: mô hình 2)

Bảng 4: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào hết(mô hình 1)

Khoảng tin cậy 95%

Các yếu tố

liên quan

Hệ số B p

Tỉ số chênh

Tuổi -0,03789 0,026 0,9628 0,93124 0.99545

Nhiệt độ 0,75754 0,267 2,1330 0,55932 8,13445

GCS 0,29507 0,066 1,3432 0,98076 1,83966

Khoảng tin cậy 95%

Các yếu tố

liên quan

Hệ số B p

Tỉ số chênh

Bảng 5: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào dần có điều kiện(mô

z P > z

Dưới Trên

Tuổi 0,968899 0,015058

2,03 0,042 0,939830,99886

-<0,0010,655030,79165

Bảng 6: Giá trị dự báo của mô hình 1(208 bệnh nhân)

Kết cục dự đoán

Xấu Tốt

Tỉ lệ đúng

Kết cục Xấu 60 19 75,95%

quan sát được

Tốt 12 117 90,70%

Độ chính xác chung

Bảng 7: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào hết(mô hình 2)

Khoảng tin cậy 95%

Khoảng tin cậy 95%

-12,92498

Bảng 8: Hồi qui đa biến bằng phương pháp đưa vào dần có điều kiện(mô

z P > z

Dưới Trên

Tuổi 0,965117 0,01497

2,29

-<0,001 0,692015 0,86943

Bảng 9: Giá trị dự báo của mô hình 2 (226 bệnh nhân)

Kết cục dự đoán

Xấu Tốt

Tỉ lệ đúng

Xấu 71 22 76,34%

Kết cục quan sát được Tốt 13 120 90,23%

Độ chính xác chung

Hình 2: Đường cong ROC của mô hình 1 và 2

BÀN LUẬN

Kết quả của chúng tôi ghi nhận nữ giới chiếm tỉ lệ hơi cao hơn nam giới (50,88% so với 49,12%), kết quả này cũng tương tự như một số kết quả nghiên cứu trước Giới tính không ảnh hưởng đến kết cục cuối cùng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng đã được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 65,2 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ

60 – 80 chiếm tỉ lệ cao nhất là 52,21% và nhóm tuổi <40 chiếm tỉ lệ thấp nhất là 2,65% Tuy nhiên, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với hầu hết các nghiên cứu tiên lượng khác, vốn được nghiên cứu tại các nước đã phát triển, nơi có tuổi thọ trung bình cao hơn tuổi thọ của người Việt Nam, cụ thể như tuổi trung bình trong nghiên cứu của Arboix(Error! Reference source not found.) là 74 tuổi

Đa số BN trong nghiên cứu của chúng tôi là dân tộc kinh (95,13%), trình độ học vấn thấp (83,63%), không vận động thể dục thường xuyên (85,84%) Nơi cư trú tại nông thôn chiếm tỉ lệ 57,52% và tỉ lệ BN độc thân trong mẫu nghiên cứu là 37,6% Điều này cũng phản ánh có thể do tình trạng kinh tế còn thấp, trình độ y tế tuyến dưới còn hạn chế nên BN cư ngụ tại nông thôn thường tập trung về tuyến cuối tại bệnh viện Chợ Rẫy để điều trị

Các yếu tố nguy cơ thường gặp trong nghiên cứu chúng tôi theo thứ tự là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, bệnh tim hiện tại, đái tháo đường, rung nhĩ, tiền căn gia đình có người đột quỵ Một số yếu tố nguy cơ

ít gặp hơn cũng được ghi nhận trong nghiên cứu này gồm: nghiện rượu, thuốc ngừa thai, tiền căn bị cơn thoáng thiếu máu não Các nghiên cứu trong

và ngoài nước cũng có kết quả gần tương tự như chúng tôi(2,5,8) Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn ĐTĐ và bệnh ĐTĐ đi kèm ở Việt Nam thấp hơn các nghiên cứu ngoài nước có thể do chế độ ăn, tình trạng béo phì khác nhau Cũng có thể do sự quan tâm đến sức khỏe của người bệnh còn ít, không đi khám bệnh làm cho tỉ lệ bệnh ĐTĐ thấp hơn so với các nước đã phát triển

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 13 BN có tiền căn bị cơn thoáng thiếu máu não chiếm tỉ lệ 5,57%, một tỉ lệ khá thấp Tỉ lệ này cũng gần giống với kết quả của một số nghiên cứu trong nước như của Nguyễn Bá Thắng(7) là 6,7% Các NC trong nước khác cũng đưa ra kết quả khá giao động và thường thay đổi theo từng loại nghiên cứu Các nghiên cứu ngoài nước cũng cho kết quả cao hơn chúng tôi rất nhiều giao động từ 12% - 22%,

cụ thể tỉ lệ TIA của Yong là 13,6%, của Henen Rodgers(3) là 12,5% Sự khác biệt về tỉ lệ TIA giữa các nghiên cứu có thể do cách chọn mẫu, đối tượng tham gia nghiên cứu có sự khác nhau, và đặc biệt là sự khác nhau trong tiêu chí chẩn đoán TIA dựa chủ yếu vào bệnh sử của bệnh nhân Có nhiều chứng

cứ cho thấy tỉ lệ bệnh toàn bộ và tỉ lệ bệnh mới về TIA rất thay đổi theo vùng và theo từng tác giả, điều này cho thấy các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng TIA còn một số vấn đề mơ hồ và khó chẩn đoán phân biệt với một số rối loạn thần kinh khác Với những lý do trên, sự khác biệt về tỉ lệ TIA giữa các nghiên cứu là đương nhiên và cần có một tiêu chuẩn chẩn đoán TIA rõ ràng và thống nhất cho các nghiên cứu sau này

Trong nghiên cứu của chúng tôi có duy nhất 1 bệnh nhân trong 115 bệnh nhân nữ có tiền căn sử dụng thuốc ngừa thai khi còn trẻ chiếm tỉ lệ 0,8% (trong 115 BN nữ) Các nghiên cứu trong nước hầu như rất ít đề cập đến vấn

đề này ngoại trừ nghiên cứu của Lê Tự Phương Thảo(5), nhưng trong nghiên cứu này cũng không có bệnh nhân nào có tiền căn dùng thuốc ngừa thai hoặc đang dùng thuốc ngừa thai Nghiên cứu của Siritho(8) cho kết quả tới 15% bệnh nhân nữ đang dùng thuốc ngừa thai uống Điều khác biệt này một lần nữa được giải thích do cách chọn mẫu, dân số chọn mẫu và sự khác biệt về thói quen dùng phương pháp tránh thai ở các nước

Trong 226 BN tham gia nghiên cứu thì chỉ có 165 BN (chiếm 73%) được làm siêu âm doppler ĐM cảnh Trong 165 BN này có 72,12% bệnh nhân có

xơ vữa và gây hẹp ĐM cảnh, trong đó có 64,24% có tổn thương xơ vữa và hẹp nhỏ hơn 50% đường kính ĐM cảnh và 7,88% có xơ vữa và gây hẹp trên 50% đường kính ĐM cảnh Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như nghiên