Nhồi máu cơ tim cấp tính nâng cao đoạn ST Acute ST segment elevation MI 2/ ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH Hội chứng động mạch vành cấp tính là một hội chứng lâm sàng với
Trang 1BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
(ISCHEMIC HEART DISEASE)
Phần 1
1/ BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP TÍNH ĐƯỢC
XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
1 Bệnh tim do thiếu máu cục bộ ổn định mãn tính
2 Các hợp chứng động mạch vành cấp tính (Acute coronary
syndromes)
a Cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina)
b Nhồi máu cơ tim cấp tính không nâng cao đoạn ST (Acute non-ST
segment elevation myocardial infarction)
Trang 2c Nhồi máu cơ tim cấp tính nâng cao đoạn ST (Acute ST segment
elevation MI)
2/ ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
TÍNH
Hội chứng động mạch vành cấp tính là một hội chứng lâm sàng với
đặc điểm đau ngực do tim bị thiếu máu cục bộ, liên kết với những biến đổi
của đoạn ST hoặc sóng T, nhưng không như nhồi máu cơ tim cổ điển, trong
hội chứng này không có nâng cao cấp tính đoạn ST trên điện tâm đồ Do đó
được gọi là hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST
( acute non-ST elevation coronary syndrome) Hội chứng này bao gồm hai
bệnh : cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) và nhồi máu cơ
tim không có sóng Q ( non-Q wave MI ) Hai bệnh này được gián biệt trên
cơ sở sự hiện diện hay vắng mặt của sự tăng cao nồng độ CK-MB hay
troponin I hoặc T
3/ MỨC ĐỘ MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ?
Hội chứng động mạch vành cấp tính ( cơn đau thắt ngực không ổn
định hoặc nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST ) là một một tình trạng
Trang 3bệnh lý thuờng gặp với khả năng đe dọa đến tính mạng Năm 2003, hội
chứng này chịu trách nhiệm trên 750.000 nhập viện ở Hoa Kỳ
4/ MÔ TẢ CƠ CHẾ SINH BỆNH LÝ CỦA HỘI CHỨNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
Cơ chế sinh bệnh lý của hội chứng động mạch vành cấp tính không
nâng cao đoạn ST là tắc động mạch vành đoạn hồi và/hoặc không hoàn toàn
bởi huyết khối “ trắng” nhiều tiểu cầu mới xảy ra ( platelet–rich white recent
thrombus), gây nên bởi sự kết tụ các tiểu cầu nơi mặt trong bị tổn hại của
một động mạch vành.Yếu tố khơi mào sự kết tụ huyết quản này thường là sự
vỡ một mảng xơ mỡ Loại huyết khối này, trái hẳn với huyết khối trưởng
thành hay “ đỏ ” có nhiều sợi huyết (fibrin-rich red or mature thrombus) và
hồng cầu trưởng thành.Loại huyết khối này là dấu hiệu bệnh lý nơi bệnh
nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính với nâng cao đoạn ST
Không như huyết khối trắng giàu tiểu cầu, một huyết khối đỏ trưởng
thành đưa đến sự tắc động mạch vành hoàn toàn và kéo dài, dẫn đến thiếu
máu cục bộ xuyên thành nghiêm trọng mà đặc điểm là sự nâng cao đoạn ST
Một sự tắc đoạn hồi và không hoàn toàn một động mạch vành thường gây
nên thiếu máu cục bộ cấp tính dưới nội tâm mạc ( subendocardial ), được
Trang 4biểu hiện bởi sự hạ xuống đoạn ST hoặc những thay đổi sóng T có tính chất
tạm thời và di động
5/ BỆNH NHÂN VỚI BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
CẤP TÍNH CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG NHƯ THỂ NÀO ?
Triệu chứng thông thường nhất là đau vùng giữa ngực (central chest
comfort) Cơn đau cũng có thể được cảm thấy ( theo thứ tự hay gặp giảm
dần ) ở ngực phải hoặc trái, ở vai hoặc cánh tay phải hoặc trái, họng hoặc
hàm, vùng thượng vị và hiếm hơn, ở tai Bệnh nhân có thể có cơn khó thở
tuy thường xảy ra hơn, Vài bệnh nhân có thể có thiếu máu cục bộ và ngay cả
nhồi máu cơ tim nhưng không có triệu chứng nào cả
6/ ĐỂ XÁC ĐỊNH TỐT HƠN CƠN ĐAU NGỰC, CẦN CÓ
NHỮNG THÔNG TIN NÀO ?
- thứ tự thời
gian
- mức độ thường xuyên
- định vị - những yếu tố phát khởi
Trang 5- hướng lan - những yếu tố làm giảm
- thời gian - tính chất
- cường độ - những triệu chứng liên kết
7/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM ĐIỂN HÌNH CỦA ĐAU NGỰC
TRONG BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ
Trong trường hợp điển hình, các bệnh nhân với cơn đau thắt ngực ổn
định (stable angina) có những đợt đau ngực khi gắng sức, giảm đi trong
vòng vài phút lúc nghỉ ngơi.Mức độ gắng sức gây nên đau ngực có thể thay
đổi Đau thường mơ hồ, thường được mô tả như là cảm giác thắt lại
(tighness) hoặc nặng nề (heaviness), định vị dưới xương ức (substernal), lan
tỏa lên hàm, vai hoặc chi trên
Bệnh nhân với cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina)
thường có cơn đau tương tự, nhưng xảy ra lúc nghỉ ngơi hoặc với mức độ
gắng sức càng ngày càng ít hơn (crescendo angina) Những bệnh nhân với
cơn đau thắt ngực không ổn định có cơn đau lúc nghỉ ngơi nhưng đồng thời
cũng có cơn đau lúc gắng sức Prinzmetal’s angina gây nên bởi co thắt động
Trang 6mạch vành, là một ngoại lệ cho quy luật này Bệnh nhân với Prinzmetal’s
angina có cơn đau lúc nghỉ ngơi, thường vào sáng sớm, và thường không có
cơn đau lúc gắng sức Cơn đau thắt ngực do co mạch (vasospastic angina)
thật sự không thường xảy ra Cơn đau trong nhồi máu cơ tim nghiêm trọng
hơn những cơn đau thắt ngực khác.Cơn đau có thể được mô tả như là đè ép
(crushing) nhưng thường không phải là cơn đau như xé (ripping ) như trong
trường hợp phẫu tích động mạch chủ ngực (thoracic aortic dissection).Với
sự hiện diện của việc ra mồ hôi và cơn đau lan tỏa lên hàm hoặc cánh tay
phải nghi ngờ nhồi máu cơ tim
8/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG KHÁC LIÊN KẾT VỚI CƠN ĐAU
THẮT NGỰC TRONG BỆNH TIM DO THIẾU MÁU CỤC BỘ ?
Khó thở thường đi kèm cơn đau thắt ngực.Nhiều tình trạng bệnh lý
khác với cơn đau thắt ngực gây đau ngực như bệnh phổi, rối loạn lo âu cũng
đi kèm với khó thở.Toát mồ hôi thường ít xảy ra với cơn đau thắt ngực
nhưng nên nghi ngờ cơn đau thắt ngực trước sự hiện diện của việc ra mồ hôi
bởi vì triệu chứng này thường không xảy ra với những rối loạn gây đau ngực
khác
9/ CÓ GÌ KHÁC KHI ĐÁNH GIÁ ĐAU NGỰC NƠI NGƯỜI
GIÀ ?
Trang 7Các triệu chứng liên kết với bệnh tim do thiếu máu cục bộ ở những
bệnh nhân trên 75 tuổi rất có thể không điển hình Bệnh nhân càng già các
triệu chứng càng trở nên không điển hình
10/ LIỆT KÊ CÁC NHÂN TỐ CHỦ YẾU TRONG ĐÁNH GIÁ
BƯỚC ĐẦU MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGHI HỢP CHỨNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
- nên làm điện tâm đồ càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong vòng 15
phút sau khi nhập viện
- các dấu hiệu sinh tồn rất quan trọng Sự hiện diện của cao huyết áp,
hạ huyết áp hay tim đập nhanh phải được xử lý sớm
- thực hiện một bệnh sử hướng về các triệu chứng chủ yếu và sau đó
tiến hành thăm khám tim mạch.Việc thăm khám này hữu ích để loại bỏ
những chẩn đoán khác như viêm màng ngoài tim (pericarditis) và phẫu tích
động mạch chủ (aortic dissection)
- Trong khi bệnh sử và thăm khám vật lý được tiến hành , nên bắt đầu
đặt đường tĩnh mạch, cho oxy bằng cannula mũi, monitoring tim bệnh nhân
và cho aspirin
Trang 811/ Ý NGHĨA CỦA NHƯNG THAY ĐỐI BẤT THƯỜNG CỦA
ĐOẠN ST TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ ?
Những thay đổi bất thường của đoạn ST có thể hoặc không có thể là
biểu hiện của thương tổn tim do thiếu máu cục bộ ( ischemic cardiac injury)
Dòng điện thương tổn (current of injury) đi kèm nhồi máu cơ tim với nâng
cao đoạn ST điển hình là một sự nâng cao lồi lên và hướng xuống dưới (a
convex- downward elevation) của đoạn ST Có thể lầm lẩn với viêm màng
ngoài tim (pericarditis) hoặc giai đoạn tái phân cực sớm Sự nâng cao đoạn
ST cũng có thể do phì đại tâm thất trái (left ventricular hypertrophy ) , viêm
màng ngoài tim cấp tính (acute pericarditis), tim phổi cấp tính (acute cor
pulmonale), tăng kali-huyết (hyperkalemia) , hạ nhiệt (hypothermia) , u tim
hoặc phình mạch ( aneurysm) Sự hạ đoạn ST ( ST depression ) không
những chỉ gây nên bởi thiếu máu tim cục bộ mà còn do những nguyên nhân
khác như phì đại tâm thất, thuốc (ví dụ digoxin), nhịp nối nhĩ thất
(atrioventricular junctional rythm) với sóng P ngược (retrograde wave), hoặc
các rối loạn điện giải
12/ DIỄN BiẾN ĐIỂN HÌNH THEO THỜI GIAN CỦA NHỮNG
THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG THƯƠNG TỔN TIM DO THIẾU
MÁU CỤC BỘ ?
Trang 9Những thay đổi khởi đầu là sự kéo dài và gia tăng biên độ của sóng T,
hoặc thẳng đứng (upright) hoặc lộn ngược (inverted).Tiếp đến đoạn ST được
nâng lên (elevation) hoặc hạ xuống (depression) Một sóng Q có thể được
thấy ở điện tâm đồ khởi đầu hoặc có thể không xuất hiện trong nhiều giờ đến
nhiều ngày Khi đoạn ST trở lại đường căn bản (baseline), các sóng T đảo
ngược đối xứng xuất hiện Tiến triển cổ điển này được nhận thấy nơi 65%
bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim
13/ ĐIỆN TÂM ĐỒ CÓ THỂ BÌNH THƯỜNG TRONG KHI
BỆNH NHÂN ĐANG CÓ THIẾU MÁU TIM CỤC BỘ HOẶC NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH HAY KHÔNG ?
Mặc dầu điện tâm đồ được thực hiện liên tiếp chứng tỏ các thay đổi
tiến triển, là có tính chất chẩn đoán đối với nhồi máu cơ tim trong hơn 90%
bệnh nhân, nhưng 20 đến 50% các điện tâm đồ được thực hiện lúc ban đầu là
bình thường hoặc chỉ cho thấy những bất thường không đặc hiệu Điện tâm
đồ ban đầu có thể có giá trị chẩn đoán đối với nhồi máu cơ tim trong chỉ ½
số bệnh nhân.Một điện tâm đồ được lập lại và sớm thực hiện có thể hữu ích
cho chẩn đoán
14/ CÁC CHỈ DẤU TIM (CARDIAC MARQUERS) CÓ HỮU
ÍCH Ở PHÒNG CẤP CỨU KHÔNG ?
Trang 10Không thật sự là hữu ích Nồng độ myoglobin bắt đầu tăng cao trong
vòng 1 đến 2 giờ sau khi khởi đầu cơn đau thắt ngực nhưng sự gia tăng của
protein này không đặc hiệu Nồng độ troponin và creatine phosphokinase có
thể bắt đầu gia tăng sau 4 đến 6 giờ nhưng những xét nghiệm riêng lẽ thường
không đủ đặc hiệu để xác định chẩn đoán Ngược lại, những bệnh nhân có
thể có cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) cần nhập viện
phòng hồi sức nhưng những nồng độ các enzyme tim vẫn còn trong mức
bình thường
15/ SIÊU ÂM TÂM KÝ CÓ HỮU ÍCH NƠI NHỮNG BỆNH
NHÂN Ở PHÒNG CẤP CỨU NGHI HỘi CHỨNG ĐỘNG MẠCH
VÀNH CÂP TÍNH KHÔNG ?
Siêu âm tâm ký (echocardiography) đặc biệt hữu ích khi với điện tâm
đồ không chẩn đoán được, như khi có bloc nhánh trái ( left bundle-branch
block) hoặc khi đoạn ST nâng cao với biên độ tối thiểu Sự hiện diện một bất
thường vận động của thành cơ tim (wall motion abnormality) là chứng cớ rõ
ràng để hỗ trợ chẩn đoán thiếu máu cục bộ (ischemia) Siêu âm tâm ký cũng
có thể cung cấp thông tin về các biến chứng, như phản ngược van hai lá
(mitral regurgitation) và tràn dịch màng ngoài tim (pericardial effusion) Một
Trang 11siêu âm tâm ký âm tính với một bệnh sử và điện tâm đồ điển hình không loại
bỏ chẩn đoán hội chứng động mạch vành cấp tính (acute coronay syndrome)
16/ NHỮNG CHẤN ĐOÁN KHÁC CẦN ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI
BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC ?
Bệnh sử của bệnh nhân rất quan trọng :
- đau ngực do phế mạc có thể gây nên bởi viêm phế mạc, viêm màng
ngoài tim, tràn khí màng phổi, hoặc nghẽn mạch phổi
- đau không phải do cơn đau thắt ngực ( nonanginal pain ) có thể được
nhận thấy vào lúc khởi đầu bệnh herpès zoster hoặc đè ép rễ thần kinh cổ và
ngực
- viêm thực quản, co thắt thực quản và vỡ thực quản có thể bắt chước
cơn đau có nguồn gốc do tim
- các bệnh nhân lo lắng hoặc trầm uất thường kêu đau ngực
- một bệnh lý đe dọa đến mạng sống, phình động mạch chủ phẫu tích (
dissecting aortic aneurysm ) cũng có thể gây nên cơn đau ngực kéo dài hoặc
cơn đau thắt ngực điển hình
17/ ĐỊNH NGHĨA CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH
Trang 12Định nghĩa cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) được
dùng hiện nay tùy thuộc vào sự hiện diện của một hoặc hơn 3 yếu tố sau đây
:
- crescendo angina ( nặng hơn, kéo dài hoặc thường xuyên hơn ) xảy
ra trên một cơn đau thắt ngực ổn định mãn tính (chronic stable angina)
- cơn đau thắt ngực mới phát (new-onset angina) :
- trong vòng một tháng
- gây nên bởi sự gắng sức tối thiểu
- cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi (angina at rest) hoặc với gắng sức
tối thiểu Printzmetal’s angina cũng có đặc điểm cơn đau thắt ngực xảy ra
lúc nghỉ ngơi và có thể được xem như là một dạng của cơn đau thắt ngực
không ổn định nhưng với cơ chế sinh bệnh lý khác Cơn đau thắc ngực sau
nhồi máu cơ tim (postmyocardial infarction) cũng có thể được xem như là
một dạng của cơn đau thắt ngực không ổn định thứ phát một quá trình huyết
khối hoạt động
Trang 1318/ MÔ TẢ SINH LÝ BỆNH TRONG CƠN ĐAU THẮT NGỰC
ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH VÀ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN
ĐỊNH
+ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH MÃN TÍNH (chronic stable
angina)
- được định nghĩa là cơn đau ngực xảy ra lúc gắng sức, gây nên bởi sự
gia tăng nhu cầu oxy với dự trữ lưu lượng động mạch vành bị giới hạn - luôn
luôn có một tắc nghẽn cố định động mạch vành làm giới hạn sự cung cấp
oxy vào lúc gia tăng nhu cầu chuyển hóa Một động mạch vành bình thường
có thể giãn đến 4-5 lần lúc gắng sức trong khi một động mạch vành bị xơ mỡ
không thể giãn lúc nhu cầu sinh lý gia tăng
+ CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH (unstable angina hay
acute coronay syndrome)
- được gây nên do giảm cung cấp oxy cơ tim, do co thắt động mạch
vành và/hoặc do tạo huyết khối trong động mạch vành sau khi mảng xơ mỡ
bị vỡ
19/ CĂN CỨ TRÊN BỆNH SỬ LÂM SÀNG, KHÁM VẬT LÝ,
VÀ ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NHẬP VIỆN, NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO
Trang 14VỚI HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ( CƠN ĐAU THẮT NGỰC
KHÔNG ỔN ĐỊNH HOẶC NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG NÂNG
CAO ĐOẠN ST) CÓ NGUY CƠ CAO NHẤT TỬ VONG HOẶC NHỒI
MÁU CƠ TIM TÁI PHÁT ?
Nguy cơ tử vong hay nhồi máu cơ tim tái phát cao nhất nơi những
bệnh nhân với hội chứng động mạch vành cấp tính bị biến chứng bởi bất cứ
một trong những đặc điểm sau đây :
- cơn đau ngực kéo dài và đang tiếp tục ( thời gian trên 20 phút )
- phù phổi cấp ( bằng khám vật lý hoặc chụp hình phổi )
- tiếng thổi của hở van hai lá ( mitral regurgitation ) mới hoặc nặng
thêm
- cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi với thay đổi động đoạn ST > 1mm
- S3 gallop hoặc rales phổi
- hạ huyết áp
- chỉ dấu enzyme (enzymatic marquers) của nhồi máu cơ tim dương
tính như CKMB hoặc Troponin I hoặc T
Trang 15Những bệnh nhân có một hoặc nhiều hơn những chỉ dấu nguy cơ cao (
high-risk indicators ) này thường nên được đưa vào đơn vị điều trị mạch
vành (coronary care unit) để theo dõi điện tâm đồ và điều trị nội khoa tích
cực với nitrates bằng đường tĩnh mạch, heparin, aspirin và beta blockers
20 / NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CƠN ĐAU THẮT NGỰC
KHÔNG ỔN ĐỊNH NÀO NÊN ĐƯỢC THÔNG TIM ?
Thông tim (cardiac catheterization) nên được thực hiện ở những bệnh
nhân bị cơn đau thắt ngực không ổn định và có một trong những đặc điểm
sau đây :
- cơn đau thắt ngực không ổn định không đáp ứng với điều trị nội
khoa - có tiền sử tái tạo mạch (revascularization), bao gồm phẫu thuật tạo
hình mạch (percutaneous angioplasty), đặt stent động mạch vành (coronary
stenting) hoặc phẫu thuật bypass
- chức năng tâm thất trái bị suy giảm (ejection fraction tâm thất trái <
50%)
- loạn nhịp tâm thất ác tính nguy hiểm tính mạng
- cơn đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ kéo dài hoặc tái phát