NGHIÊN cứ sử DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG tập TIỂU cầu SAU đột QUỴ THIẾU máu não cục bộ cấp TÍNH ở BỆNH NHÂN có đặt STENT ĐỘNG MẠCH não

Tuy nhiên với bệnh nhânđột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính do hẹp, tắc các động mạch lớn của nãođược tái thông mạch bằng phương pháp cơ học và đặt stent nội mạch thì cònnhiều tra

NGUYỄN VĂN HUY

NGHIÊN CỨ SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT

STENT ĐỘNG MẠCH NÃO

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học :

TS MAI DUY TON

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO 4

1.1.1 Hệ động mạch cảnh trong 4

1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền 9

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO 10

1.3 VAI TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 12

1.3.1 Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não 12

1.3.2 Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não 14

1.3.3 Vai trò của chụp động mạch não số hóa xóa nền 16

1.4 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 17

1.4.1 Điều trị nội khoa chung 17

1.4.2 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 17

1.4.3 Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch 18

1.4.4 Các biện pháp can thiệp nội mạch 18

1.4.5 Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp 19

1.4.6 Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai 20

1.5 VAI TRÒ CỦA STENT ĐỘNG MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 20

1.6 HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CỦA NÃO 22

1.6.1 Đột quỵ tuần hoàn não trước 22

1.6.2 Đột quỵ tuần hoàn não sau 27

1.7 VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 37

2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 40

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 41

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 41

2.3.5 Các bước tiến hành 42

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 47

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 47

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 49

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 49

3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 52

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 55

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 60

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 60

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Tuổi theo giới và tuổi trung bình 49

Bảng 3.2 Thời gian khởi phát nhập viện và khởi phát đặt stent 49

Bảng 3.3 Diễn biến điều trị trước khi đặt stent mạch não 50

Bảng 3.4 Tiền sử bệnh tật 50

Bảng 3.5 Triệu chứng khởi phát đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính .51 Bảng 3.6 Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân khi đến viện 51

Bảng 3.7 Các chỉ số xét nghiệm 52

Bảng 3.8 Sử dụng phương tiện chẩn đoán mạch máu trước can thiệp: Tỷ lệ sử dụng chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 52

Bảng 3.9 Các biểu hiện tổn thương sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não 53

Bảng 3.10 Các biểu hiện tổn thương trên phim chụp MRI sọ não 53

Bảng 3.11 Điểm aspect 54

Bảng 3.12 Tuần hoàn bàng hệ 54

Bảng 3.13: Tổn thương mạch máu não 54

Bảng 3.14: Hình ảnh mạch não ngay sau đặt stent 55

Bảng 3.15: Hình ảnh mạch não 24h sau đặt stent 55

Bảng 3.16: Hình ảnh tổn thương nhu mô não 24h sau đặt stent 56

Bảng 3.17: Điểm Morify Rinkin khi ra viện 56

Bảng 3.18: Điểm Morify Rinkin thời điểm 3 tháng 57

Bảng 3.19: Điểm Morify Rinkin thời điểm 1 năm 57

Bảng 3.20: Đột quỵ tái phát 58

Bảng 21: Mức độ tuân thủ điều trị 59

Bảng 22 Tỷ lệ tử vong ở các thời điểm 59

Bảng 23: Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, tử vong, đột quỵ tái phát sớm, 59

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh và động mạch đốt sống-thân nền 4

Hình 1.2: Giải phẫu đa giác Willis 5

Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch não 7

Hình 1.4: Động mạch não giữa và các đoạn chính 8

Hình 1.5: Minh họa vùng cấp máu của động mạch não 10

Hình 1.6: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng hình chấm (B) 12

Hình 1.7 Các bước đặt stent nội mạch 21

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính là tình trạng mô não bị chết do hậuquả của gián đoạn dòng máu đến một khu vực của não, do tắc nghẽn một độngmạch não hoặc động mạch cảnh hoặc ít gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não

Hẹp động mạch não có triệu chứng là nguyên nhân hàng đầu của độtquỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính trên toàn thế giới, người châu á có nguy cơcao hơn người da trắng và nguy cơ đột quỵ tái phát cũng cao hơn ở người cóhẹp động mạch nội sọ[1]

Nong mạch đã trở thành một phương pháp truyền thống để điều trị hẹpđộng mạch nội sọ Trước khi stent nội sọ ra đời việc điều trị thường kết thúcbằng việc nong bóng hoặc sử dụng stent mạch vành trong một số bệnh nhânnhất định Năm 2005 stent Wingspan đã được phê duyệt sử dụng tại Hoa kỳvới đặc điểm là linh hoạt và tương thích với sự ngoằn ngoèo của động mạchnão [2] Và từ đó có nhiều loại stent khác ra đời để sử dụng cho các bệnhnhân như Solitaire, Retriever, Trevo

Nghiên cứu SAMMPRIS [3] và nghiên cứu VISSIT [4] đã chỉ ra nguy

cơ đột quỵ tái phát cao hơn ở các bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ điều trịbằng nong mạch qua da so với các bệnh nhân điều trị nội khoa tích cực Mộtphân tích gộp đã cho thấy nguy cơ đột quỵ cao hơn ở nhóm bệnh nhân hẹpđộng mạch nội sọ có đặt stent [5], phân tích dưới nhóm của nghiên cứuSAMMPRIS cũng cho thấy nguy cơ đột quỵ thiếu máu não cục bộ trong vòng

30 ngày cao hơn ở các bệnh nhân có đặt stent ở tuần hoàn não sau gây ra bởitắc nghẽn các nhánh mạch xiên [6] Nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ xuấthuyết sau đặt stent cũng cao hơn Nghiên cứu này đã sử dụng liều aspirin 325

mg và clopidogrel 75 mg cho cả bệnh nhân được can thiệp và bệnh nhân điềutrị nội khoa

Chống ngưng tập tiểu cầu đã được chứng minh hiệu quả trên bệnh nhân

có đặt stent động mạch vành với mức độ bằng chứng IB [7] Trên bệnh nhân

có đột quỵ thiếu máu não cục bộ thoáng qua cũng đã được chứng minh hiệuquả Nghiên cứu của S Claiborne Johnston trên cở sở tổng hợp các nghiên

nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ kích thước nhỏ hoặc đột quỵ thiếu máunão cục bộ thoáng qua được điều trị bằng clopidogrel và aspirin có nguy cơ bịđột quỵ thiếu máu não và nhồi máu cơ tim cũng như tử vong do nguyên nhânmạch máu thấp hơn so với các huyết lớn hơn [8] Tuy nhiên với bệnh nhânđột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính do hẹp, tắc các động mạch lớn của nãođược tái thông mạch bằng phương pháp cơ học và đặt stent nội mạch thì cònnhiều tranh cãi Nghiên cứu SAMMPRIS đã cho thấy nguy cơ xuất huyết caohơn ở nhóm bệnh nhân có đặt stent nội mạch kết hợp sử dụng thuốc chốngngưng tập tiểu cầu [3] Nghiên cứu DAWN với của sổ lấy huyết khối ở thờiđiểm 6 - 24 giờ sau đột quỵ do tắc động mạch cảnh trong hoặc động mạch nãogiữa đã cho thấy lợi ích của việc lấy huyết khối, các bệnh nhân không có xuấthuyết chuyển dạng được sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong vòng24h [9], tuy nhiên các bệnh nhân này đều không được đặt stent nội mạch

Năm 2008 Osama O.Z và cộng sự đã công bố nghiên cứu sửu dụngstent mạch máu sau tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc dụng cụ cơ họcthất bại hoặc còn hẹp trên 70% Chụp cắt lớp vi tính ngay sau khi can thiệpnếu không có xuất huyết chuyển dạng thì cho bệnh nhân dùng liều nạp 300 -

600 mg clopidogrel và 300 mg aspirin Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ xuấthuyết chuyển dạng là 11%, tỷ lệ tử vong chung là 33%, tái thông mức độTICI 2 và 3 lần lượt là 67% và 89%, 67% bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt(mRS 2) ở thời điểm 3 tháng [10] Khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ(ASA/AHA) 2018 đã cho thấy aspirin được sử dụng trong vòng 24-48h sau

đột quỵ, nếu bệnh nhân có dùng Alteplase thì trì hoãn đến 24h sau đột quỵ là

có lợi với cấp độ bằng chứng IA Với bệnh nhân đột quỵ nhẹ sử dụng khángtiểu cầu kép trong vòng 21 ngày, bắt đầu từ trong vòng 24h đầu sau đột quỵ là

có lợi với cấp độ bằng chứng IIA [11] Tuy nhiên trong hướng dẫn của ASA/AHA cũng không đề cập đến việc sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu sau khiđặt stent mạch máu não ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính.Tuy nhiên cũng đã có nhiều nghiên cứu công bố việc sử dụng thuốc chốngngưng tập tiểu cầu sau đặt stent không làm tăng nguy cơ chảy máu nội sọ sovới các bệnh nhân được sử dụng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch [12], [13].Với bệnh nhân đột quỵ não cấp, tái thông mạch là biện pháp điều trị quyếtđịnh đến sự hồi phục của người bệnh Bệnh nhân đột quỵ não cấp không cótắc mạch lớn, điều trị tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết và thuốc chốngngưng tập tiểu cầu được sử dụng sau 24 giờ nếu bệnh nhân không có xuấthuyết chuyển dạng [11] Phác đồ này đã được khuyến cáo cụ thể Tuy nhiênvới bệnh nhân được tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch, nhất là các bệnhnhân có đặt stent nội sọ ngay khi tái thông mạch, việc sử dụng chống ngưngtập tiểu cầu còn nhiều khó khăn.Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Nghiên cứ sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính ở bệnh nhân có đặt stent động mạch não.” Nhằm mục tiêu:

Mục tiêu 1: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân

đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính có chỉ định đặt stent động mạch não.

Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc chống ngưng tập tiểu

cầu ở bệnh nhân đột quỵ não cấp có đặt stent nội và ngoại sọ.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO

1.1.1 Hệ động mạch cảnh trong

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh và động mạch đốt sống-thân nền [Error: Reference source not found4]

Não được cấp máu bởi hai hệ thống động mạch [15],[Error: Referencesource not found6],[Error: Reference source not found7]: hệ thống động mạchcảnh trong và hệ thống động mạch cột sống- thân nền Hai hệ thống này nối

thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis và nối thông với động mạchcảnh ngoài qua động mạch mắt.

a Động mạch cảnh trong là một trong hai nhánh tận của động mạch

cảnh chung, cấp máu cho hầu hết các cơ quan chứa trong hộp sọ và ổ mắt Bắtđầu từ bờ trên sụn giáp, đi lên phần trên của cổ chui vào lỗ động mạch cảnh ởmặt dưới xương đá để đi vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào trong hộp sọ,tại đây chạy hai bên yên bướm trong xoang hang và tận hết ở mỏm yên trước,

nó gập góc ra sau, lên trên và chia thành 4 nhánh tận: động mạch não trước,động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạc trước Cácnhánh tận của động mạch cảnh trong thông nối với bên đối diện và với cácđộng mạch não sau qua vòng động mạch não, nối thông với động mạch cảnhngoài qua động mạch mắt

Động mạch cảnh trong có 3 đoạn liên quan: đoạn ngoài sọ, đoạn trongxương đá và đoạn trong sọ Các nhánh tận của động mạch cảnh trong nối vớinhau và nối với 2 động mạch não sau của động mạch thân nền tạo nên vòngđộng mạch não (đa giác Willis)

Hình 1.2: Giải phẫu đa giác Willis [Error: Reference source not found4]

a1 Đoạn ngoài sọ: Chủ yếu nằm trong khoảng giới hạn giữa mặt trong

xương hàm dưới với thành bên của hầu, động mạch cảnh trong chạy phía trước trong tĩnh mạch cảnh trong, đi trước các dây thần kinh thiệt hầu, thần kinh langthang, thần kinh phụ và thần kinh hạ thiệt Bên ngoài nó phân cách với độngmạch cảnh ngoài bởi mỏm trám, cơ trám - móng, cơ trám - hầu, dây chằng trâmhàm và cơ trâm lưỡi Động mạch cảnh trong không cho nhánh bên nào ở cổ

-a2 Đoạn trong xương đá: Động mạch cảnh trong chạy trong ống cảnh,

liên quan chặt chẽ với thành trước hòm nhĩ Khi đến đỉnh xương đá nó lướt qua

lỗ rách và liên quan đến hạch sinh ba qua một lớp màng cứng Ở đoạn chạytrong ống cảnh, nó cho nhánh cảnh- nhĩ và một số nhánh nhỏ bất thường Nhánhcảnh nhĩ chui vào một lỗ nhỏ ở thành sau ống cảnh để vào hòm nhĩ cấp máu chomàng nhĩ, nó nối thông với động mạch màng nhĩ trước của động mạch hàm

a3 Đoạn trong sọ: Động mạch cảnh trong chạy trong xoang hang ở

thành bên yên bướm, liên quan mật thiết với thần kinh vận nhãn, thần kinh

ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngoài Đoạn này có thể phát sinh hiện tượngthông động mạch cảnh trong- xoang tĩnh mạch hang Ở đoạn này nó cho mộtnhánh bên là động mạch mắt nối thông với động mạch cảnh ngoài, tiếp đó nóchia thành động mạch thông sau, động mạch não giữa và động mạch não trước.Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ sẽ gây tổn thương trên diện rộng vàlàm cắt đứt vòng đa giác Willis.

b Động mạch não trước: Đi bên trong hành khứu, tại đây hai động mạch

não trước nối thông với nhau bằng động mạch thông trước, đi tiếp lên và nằmtrên thể chai, tưới máu cho các vùng: mặt trong của thùy đỉnh và thùy đỉnh, bờtrên và khoảng 1/3 diện tích phần trên của bán cầu đại não, phần trong của mặtdưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu,phần trước của đồi thị, nửa trước của cánh tay trước bao trong

Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch não [Error: Reference source not

found4]

c Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh

trong, là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch cảnhtrong Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫugiường trước khoảng 1- 2 cm Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài

để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra cácnhánh của nó (đoạn M2- đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọctheo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3- đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏikhe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 - các đoạn tận).Đoạn M1 của động mạch não giữa cho rất nhiều nhánh xiên cấp máu chovùng sâu của não

Hình 1.4: Động mạch não giữa và các đoạn chính [Error: Reference

source not found6]

Động mạch cảnh

trong đoạn trong sọ

Đoạn Sylvian

Đoạn ngang

Động mạch cảnh trong

Đoạn vỏ

não

Đoạn vỏ não

Các động mạch đậu vân

Tưới máu: Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là cácđộng mạch xuyên (các động mạch đồi thị- thể vân và thấu kính thể vân), cấpmáu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, baongoài, bao cực ngoài Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não- màngmềm) của động mạch não giữa, gồm hai nhánh chính nhánh trên và nhánhdưới Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não vàcác cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấpmáu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới

và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồingang của Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 và M5 cấp máucho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các độngmạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh(các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương(các động mạch thái dương trước, giữa, và sau) Động mạch thái dương saucòn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánhtận, cấp máu cho hồi góc

Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùngngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới)

d Động mạch mạc trước: cấp máu cho giải thị, thể gối ngoài, các nhân

xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau bao trong và một số nhánh đivào đám rối mạch mạc

e Động mạch thông sau: nối thông động mạch não giữa và động mạch

não sau Cấp máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau của bao trong, thểLuys và chân cuống não

1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền.

Có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống

cổ, đi quanh đốt đội vào lỗ chẩm và cấp máu cho nhánh động mạch tiểu nãosau dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy Hai động mạch đốt sống gặp nhautại rãnh hành cầu tạo thành động mạch thân nền Động mạch thân nền đi đếnrãnh cầu cuống chia thành hai động mạch não sau Động mạch não sau nốithông với động mạch não giữa qua động mạch thông sau

Động mạch thân nền cấp máu cho: phần cao của hành não, động mạchtiểu não giữa và động mạch tiểu não trên Tắc động mạch thân nền sẽ gây tổnthương hành não với nguy cơ tử vong rất cao

Động mạch não sau: cho những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa vàđồi thị, động mạch mạc sau và những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trongthùy thái dương, phần sau thể chai, thể gối ngoài và mặt trong thùy chẩm

Như vậy, các động mạch lớn của não: bao gồm động mạch cảnh trong,động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạchđốt sống thận nền, động mạch thông trước, động mạch thông sau

Hình 1.5: Minh họa vùng cấp máu của động mạch não [15]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO

Khi xảy ra đột quỵ, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đóđạt tới triệu chứng tối đa rồi giảm đi khi có sự hồi phục ổ nhồi máu hoặc phù

nề não giảm bớt [15], [7],[8]

Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trínhánh động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [8]

* Tổn thương động mạch não giữa:

Tổn thương nhánh nông trước:

Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay- mặt, rốiloạn cảm giác khác bên ưu thế tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngônvận động Broca

Tổn thương nhánh nông sau:

Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bánmanh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý vận Hội chứng Gerstmanbao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phảitrái, mất khả năng viết

Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định,không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhậnbiết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn

Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):

Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện Thường không có rốiloạn cảm giác, không có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ

Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa:

Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người

và mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thấtngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế)

* Tổn thương động mạch não trước:

Mất cơ lực và cảm giác đối bên ở chân và mức độ ít hơn ở tay, thườngkèm theo tiểu không tự chủ

|* Tổn thương động mạch não sau:

Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn và thất ngôn nếu ở báncầu ưu thế Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn bộ nửa thân, mất cảm giácnhận biết thị giác về màu sắc

* Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:

Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não và thân não: bên tổnthương gồm triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ, bên đối diện córối loạn cảm giác và vận động

1.3 VAI TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH.

1.3.1 Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.

1.3.1.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cậnlâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ Kỹ thuật này cho phép chẩnđoán xác định được chảy máu trong sọ và chảy máu dưới nhện Trong điều trịthuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem

là bắt buộc để loại trừ chảy máu não [7],[ 9]

Trên phim chụp CLVT sọ não không cản quang có thể phát hiện cácdấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính:

Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch [20] như dấu hiệu tăng

tỷ trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign) Cácdấu hiệu này có ý nghĩa chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa

là thiếu máu trong vùng cấp máu của động mạch đó Dấu hiệu tăng tỷ trọnghình dải thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 còn dấu hiệu tăng tỷ trọng hìnhchấm gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch não giữa

Hình 1.6: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng

hình chấm (B) [2].

Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhânbèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chấtxám và chất trắng

Nhược điểm của chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang làkhông cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếumáu, đặc biệt ở giai đoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợpthiếu máu não cục bộ cấp tính có kích thước nhỏ, và nhất là ở vùng hố sau

Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh chóng, nhằmmục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những bệnh nhân được dùng thuốc tiêuhuyết khối nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trị thuốc Nghiên cứuECASS I [2] đã phân 4 mức độ chảy máu nội sọ trong ổ nhồi máu não như sau: HI1(hemorrhagic infarction): chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa của ổ nhồi máu, HI2: chảymáu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ, PH1 (parenchymalhematoma): cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng choán chỗnhẹ, PH2: cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể

Đối với bệnh nhân được can thiệp tái thông mạch bằng biện pháp cơ học,ngay sau khi kết thúc thủ thuật, chụp phim CLVT sọ não cũng giúp xác định bệnhnhân có biến chứng xuất huyết não hay không Khi bệnh nhân có những diễn biến bấtngờ như suy đồi ý thức, chụp CLVT cũng nhanh chóng cho biết bệnh nhân có xuấthuyết chuyển dạng hay không Điều này rất quan trọng vì nó quyết định đến cáchthức điều trị tiếp theo cho bệnh nhân

phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao [7],[3].

Chụp CLVT tưới máu não não là kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức năng

mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lậpbiểu đồ các thông số thu thập được Kỹ thuật này giúp cung cấp thêm cácthông tin về vùng “tranh tối tranh sáng” và kích thước của vùng thiếu máutrung tâm

Tuy vậy kỹ thuật chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thường khôngđược sử dụng ngay sau khi can thiệp mạch não Lý do là khi can thiệp đãđược sử dụng một lượng lớn thuốc cản quang nên hình ảnh không còn chínhsác nữa Sau 24 giờ, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, đặc biệt là với máychụp đa dãy đầu dò có thể cho thấy hình ảnh mạch máu não cũng như mức độtái thông của mạch máu não

Chụp CLVT tưới máu não ,

1.3.2 Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.

Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, khôngđộc hại, tạo ảnh trên các bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng

hố sau, đáy não [17] Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so vớichụp CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương,nhưng có độ nhạy cao hơn nhiều lần [4], cho phép đo thể tích vùng thiếu máumột cách dễ dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổnthương có chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sựkhông tương xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn chophép phát hiện vị trí mạch máu bị tắc

1.3.2.1 Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán.

Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giaiđoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể thiếutrong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT Chụp CHT khuếch tán có

khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tìnhtrạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung CHT truyền thống thìcần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự thay đổi nào.

1.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ mạch máu não.

Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là kỹ thuật không xâm lấn,được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ Đây là kỹ thuật ưutiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tán- tưới máu trong đánh giá đột quỵnão cấp Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ởđộng mạch cảnh và động mạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thânnền Ngoài kỹ thuật chụp CHT mạch TOP 3D, chụp CHT mạch có sử dụngthuốc đối quang từ cho hình ảnh chính xác và có độ tin cậy cao hơn [5]

Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nội sọ có thểphát hiện các vùng hẹp và tắc, cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ ChụpCHT cũng hữu ích trong việc xác định căn nguyên đột quỵ não và đánh giá độnặng của hẹp và tắc động mạch [5]

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ tưới máu não.

Để phân biệt giữa thiếu máu não cục bộ không hồi phục với dạng cóhồi phục cần phải có sự phối hợp của chụp CHT khuếch tán với chụp CHTtưới máu Chụp CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trong việc xác địnhvùng tranh tối tranh sáng của nhồi máu não

Dựa vào hiện tượng không tương xứng tưới máu - khuếch tán chứng tỏ

có sự giảm tưới máu ở mô, và được xem là tương đương với vùng não tranhtối tranh sáng, là vùng đang nằm trong nguy cơ nhồi máu thực sự nhưng vẫn

có khả năng hồi phục [7],[ 6]

1.3.3 Vai trò của chụp động mạch não số hóa xóa nền

Kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital SubtractionAngiography - DSA) là kỹ thuật sử dụng một hệ thống chụp hình mạch máumới bằng tia X Đây là sản phẩm của sự kết hợp giữa kỹ thuật chụp hìnhmạch máu thông thường theo kỹ thuật Seldinger với kỹ thuật xử lý hình ảnhbằng máy vi tính Một hệ thống máy DSA thường bao gồm các thành phầnnhư bộ phận phát tia X, bộ phận thu nhận hình ảnh, bộ phận xử lý hình ảnh số

và bộ phận hiển thị Bộ phận trung tâm của hệ thống là bộ xử lý hình ảnh số.Trước khi tiến hành chụp DSA, người ta tiêm cho bệnh nhân một chất cảnquang có tác dụng làm hiện hình mạch máu Trước khi thực hiện thuật toánxóa nền, máy chụp hình ảnh ban đầu khi chưa tiêm thuốc cản quang Sau đó,chất cản quang sẽ được tiêm vào mạch máu cần chụp qua ống thông Tiếptheo là quá trình thu nhận ảnh động khi chất cản quang đi vào cơ thể trongmột đơn vị thời gian được cài đặt sẵn Bộ phận xử lý hình ảnh sẽ lấy ảnh thunhận được khi chưa có chất cản quang làm ảnh nền và tiến hành loại trừ ảnhnền với ảnh thu được khi có chất cản quang, đó là những cấu trúc giải phẫutĩnh giống nhau giữa 2 ảnh và hình ảnh di chuyển của chất cản quang tronglòng mạch giúp hiện hình mạch máu

Với động mạch não, ống thông được đưa vào qua động mạch đùi lênđông mạch cảnh trong hai bên và động mạch đốt sống Sau khi chụp mạch lầnlượt từng vị trí có thể xác định chính xác vị trí hẹp, tắc của động mạch nãocũng như đánh giá được tuần hoàn bàng hệ Qua chụp mạch số hóa xóa nềncũng có thể phát hiện được các dấu hiệu của hẹp lòng mạch do bóc tách độngmạch, đôi khi thấy được hình ảnh giả phình Bằng máy chụp mạch số hóa xóanền, can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học được tiến hành để tái thôngmạch não cũng như đặt stent mạch não với các bệnh nhân có chỉ định Tuynhiên đây là kỹ thuật xâm lấn có nhiều biến chứng, đòi hỏi người thầy thuốcphải có kinh nghiệm mới có thể tiến hành

1.4 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH.

Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại cáckhoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơhội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị cácbiến chứng nặng Các biện pháp điều trị bao gồm:

1.4.1 Điều trị nội khoa chung

Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính phải được theodõi vã đánh giá liên tục về các tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn[Error: Reference source not found1] Cần phải duy trì tốt đường thở, đảmbảo đủ oxy, để đảm bảo thành công cho điều trị Chỉ đặt ống nội khí quản vàthông khí hỗ trợ khi bệnh nhân có suy giảm ý thức hoặc tổn thương thân nãogây nguy cơ mất bù về đường hô hấp Đảm bảo duy trì nồng độ bão hòa oxy >94%

Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp [11], [7] Điềutrị hạ áp nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120mmHg ở những bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối; tuynhiên nếu bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khối thì cần duy trì huyết

áp tâm thu dưới 185 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg

Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt (nhiệt độ trên 38 0C),các nguyên nhân gây sốt cần được xác định và điều trị

Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ hay tăngđường huyết Ở bệnh nhân tăng đường máu, đường máu nên duy trì ở mức140- 180 mg/dl (tương đương 7mmol/l- 10 mmol/l) [11]

1.4.2 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.

Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối vớibệnh nhân đột quỵ thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ di chứng và

tỷ lệ tử vong còn cao [8], do đó đòi hỏi các phương pháp điều trị đặc hiệu chonhững bệnh nhân này.

Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một trong những biệnpháp điều trị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giảicục máu đông Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các Khoa Cấp cứu tạicác Bệnh viện đáp ứng đủ các điều kiện về trình độ chuyên môn (có thầy thuốcchuyên khoa Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh đã được đào tạo về đánhgiá và điều trị thuốc tiêu huyết khối), được trang bị đầy đủ các phương tiện máymóc phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân đột quỵ não cấp

Thuốc tiêu huyết khối Alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giới chứngminh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được Tổ chức Quản lý Thuốc vàThực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếu máu não cục

bộ cấp từ năm 1996 Khuyến cáo của AHA năm 2018 với liều Alteplase 0,9mg/kg được sử dụng cho các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở ngườitrưởng thành bất kể tuổi và mức độ nghiêm trọng của đột quỵ [11]

1.4.3 Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch

Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵnão do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khikhởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ Thường được chỉ định ở những bệnhnhân tắc động mạch não giữa đoạn M1 hoặc động mạch cảnh trong đoạn trongsọ không thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch Biện pháp này có ưu điểm làdùng liều Alteplase thấp hơn rất nhiều so với sử dụng đường tĩnh mạch, đảm bảotái thông tốt hơn và chụp mạch để đánh giá tái thông ngay trong qua trình điềutrị Tuy nhiên biện pháp điều trị này không thể áp dụng thường quy tại các cơ sở

y tế, đặc biệt ở Việt nam

1.4.4 Các biện pháp can thiệp nội mạch

Các chiến lược lấy bỏ cục máu đông bằng cơ học đang được thử nghiệm,đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao Một trong những kỹ thuật thườngđược áp dụng đó là ly giải trực tiếp hoặc lấy bỏ cục huyết khối từ các động mạch

bị tắc nghẽn Tái tưới máu cơ học đã được sử dụng thay thế thuốc tiêu huyếtkhối hoặc đồng thời với việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối hoặc sau khi dùngthuốc tiêu huyết khối Về mặt lý thuyết, làm tan cục máu đông bằng kỹ thuật cơhọc ít gây ra các nguy cơ chảy máu trong và sau tái tưới máu

Thiết bị lấy cục máu đông bằng dụng cụ cơ học đã được nghiên cứutrong các thử nghiệm lâm sàng điều trị [29] Thiết bị này được đưa vào vị trícục máu đông thông qua một ống thông đến cục máu đông và hướng trực tiếpđến cục máu đông Cục máu đông sau đó được kéo ngược ra ngoài qua ốngthông và được đưa ra khỏi hệ thống mạch máu

Ưu điểm của phương pháp này là đảm bảo tái thông chắc chắn, có thể kếthợp với phương pháp tiêu huyết khối đường động mạch Tuy nhiên kỹ thuật nàycũng khó có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế

Có nhiều loại dụng cụ để lấy bỏ cục máu đông trong lòng mạch như dụngcụ hút huyết khối, dụng cụ chia cắt cục huyết khối thành các cục nhỏ và hút rangoài, dụng cụ stent tự bung kéo huyết khối Mỗi loại dụng cụ có một số ưu nhựcđiểm riêng Tuy nhiên không phải lúc nào dụng cụ lấy huyết khối cũng có thể làmtái thông mạch hoàn toàn, nhất là với các mạch máu xơ vữa, vôi hóa nhiều Lúc

đó cần phải sử dụng dụng cụ làm nở rộng vị trí hẹp Đó là các loại stent mạch máugiúp ép mảng xơ vữa vào thành mạch làm cho lòng mạch nở rộng ra

BỔ XUNG PHẦN STENT N ỘI MACH?

1.4.5 Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp

Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp chủ yếu được thực hiện để điều trị tăng

áp lực trong sọ do đột quỵ thiếu máu não cục bộ vì tắc động mạch não giữa ác

tính Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ, do vậy làm giảm tăng áplực trong sọ, làm giảm sự tiến triển của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nềcủa nhu mô não gây đè đẩy mô lành kế cận Thường phải mở hộp sọ ít nhất

13 cm mỗi cạnh để đảm bảo đủ diện tích chống phù não

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ do tắc động mạch não giữa ác tính xảy ra

ở 10% số bệnh nhân đột quỵ não và có tới 80% bệnh nhân tắc động mạch nãogiữa ác tính có thể sẽ tử vong Chính vì vậy những bệnh nhân có nguy cơ phùnão ác tính có thể có lợi do làm giảm áp lực trong sọ và tránh bị lọt não

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ [11],[ 10], phẫuthuật mở hộp sọ giảm áp hiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ởnhững bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch não giữa ác tính dưới 60-65tuổi vì đã làm giảm tỷ lệ tử vong

1.4.6 Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai

Trong những năm qua, đã có nhiều thử nghiệm giai đoạn II và giaiđoạn III được tiến hành [1] để đánh giá hiệu quả của các thuốc bảo vệ tế bàonão tác động lên một hoặc nhiều khâu của quá trình gây chết tế bào não Cácthuốc này được phát triển dựa trên các kết quả đầy hứa hẹn của hàng nghìnthử nghiệm trên động vật, tuy nhiên các thử nghiệm trên người chưa chứngminh được hiệu quả.Vì vậy chưa có một thuốc nào được khuyến cáo để điềutrị nhằm mục đích bảo vệ tế bào não cho những bệnh nhân thiếu máu não

Các biện pháp điều trị dự phòng cấp hai khác gồm các thuốc chốngngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông tùy theo chỉ định, các thuốc điều trịrối loạn lipid

1.5 VAI TRÒ CỦA STENT ĐỘNG MẠCH NÃO Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH

Stent bắt đầu được sử dụng từ những năm 1960 [2] Đã có nhiều thế hệstent mạch máu não ra đời Từ các loại stent có bóng đến sau đó là stent tự nở

rộng, không hoặc có phủ thuốc, stent tự tiêu Hiện đã có nhiều loại stent chomạch não ra đời như Neuroform, Wingspan, Enterprise, Solitaire, Stentrieve

đã được FDA công nhân là có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếumáu não cục bộ cấp tính [2] Đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng stent trongđột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính như nghiên cứu của Brekenfeld C [3],Zaidat O.O [4], Mocco J [5], và nhiều nghiên cứu khác Các nghiên cứu đãchứng minh hiệu quả của các loại stent trong điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếumáu não cục bộ Khuyến cáo của AHA năm 2018 cũng đã nêu rõ nếu bệnhnhân có chỉ định lấy huyết khối đường động mạch thì không được trì hoãn bởiviệc điều trị thuốc tiêu sợi huyết [11] Kết luận là lấy huyết khối đường độngmạch bằng dụng cụ cơ học với các bệnh nhân có tắc động mạch lớn của não

là có lợi ích rõ ràng với bằng chứng cấp độ IA [11] Với các đột quỵ cấp tính

do cục máu đông chỉ cần lấy bỏ cục máu đông là đã có thể đảm bảo tái thôngmạch hoàn toàn Tuy nhiên với các mảng xơ vữa ở bệnh nhân có hẹp mạntính, do việc lấy bỏ huyết khối có thể không đảm bảo tái thông hoàn toàn Vớicác mạch máu có mảng xơ vữa gây hẹp trên 70% lòng mạch, lưu lượng máukhông đủ, khi đó có chỉ định đặt stent để mở thông mạch máu đảm bảo lưulượng dòng máu não

Hình 1.7 Các bước đặt stent nội mạch [32]

Tuy vậy với các bệnh nhân có sử dụng stent mạch máu não cũng có thể

có những rủi ro nhất định Bóc tách nội mạc mạch máu, tái hẹp trong lòngstent, tắc các nhánh xiên, huyết khối trong lòng stent, xuất huyết chuyển dạng,

co thắt mạch máu [32] Nguy cơ chảy máu của việc sử dụng thuốc chốngngưng tập tiểu cầu, đặc biệt là sử dụng kháng tiểu cầu kép, thuốc chống đôngcũng tăng lên [8],[36], [37]

A. Luồn dây dẫn qua cục huyết khối hoặc vị trí hẹp

B Định vị stent qua chỗ hẹp - tắc

C Thả stent ép cục máu đông/ mảng vữa xơ vào thành mạch (mở stent

từ xa đến gân)

D. Tái thông và phục hồi lưu lượng máu

mạch cảnh trong cấp tính, tình trạng đột quỵ não cấp được gây ra bởi hai cơchế: giảm huyết động của dòng chảy hoặc thuyên tắc mạch xuôi dòng tuầnhoàn não do huyết khối [15] Thường có thể tách biệt hai cơ chế này bằnghình ảnh cộng hưởng từ sọ não và hình ảnh tưới máu não Đột quỵ não dogiảm huyết động sẽ có phân bố nhồi máu não ở vùng giao thủy và giảm dòngmáu ở hệ mạch máu đoạn tận của động mạch não giữa, não trước và não sau.Đột quỵ não do huyết khối sẽ có phân bố nhồi máu vùng bị tắc mạch và giảmdòng máu ở các nhánh của mạch máu mà nó chi phối.

Ngoài mảng vữa xơ, bóc tách động mạch cũng là một cơ chế gây độtquỵ não [15] Tình trạng bóc tách xảy ra do lớp nội mạc trong thành mạchmáu bị xé rách và hình thành máu tụ trong thành mạch hoặc tạo thành túi giảphình Dòng máu có thể bị tắc nghẽn do khối máu tụ chèn ép vào lòng mạchhoặc do cục máu đông trong lòng mạch gây ra Huyết khối cũng có thể dichuyển theo dòng máu gây tắc các động mạch trong não gây ra đột quỵ não.Đối với động mạch cảnh trong vị trí bóc tách thường gặp nhất là cách 2cmchố chia nhánh của động mạch cảnh thành động mạch cảnh trong và độngmạch cảnh ngoài Động mạch sống nền, vị trí bóc tách thường ở mức ngangđốt sống cổ 1 và 2, đây là nơi động mạch đốt sống đi ra khỏi lỗ ngang của đốtsống trước khi hợp lại thành động mạch thân nền Các bóc tách của độngmạch đốt sống đoạn trong sọ đặc biệt dễ gây ra xuất huyết dưới nhện Đối vớicác động mạch trong sọ bóc tách cũng có thể xảy ra, tuy nhiên ít hơn

Tắc nghẽn song song động mạch cảnh trong và đầu xa động mạch cảnhtrong đoạn trong sọ hoặc động mạch não giữa được ước tính khoảng 15% cáctrường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính nguyên nhân mạch máu lớn[38] Loại đột quỵ này là một thách thức trong điều trị, cả lấy huyết khốiđường động mạch cũng như đáp ứng kém với điều trị thuốc tiêu huyết khốiđường tĩnh mạch Với các bệnh nhân có tắc động mạch lớn của não, thuốc

tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch có hiệu quả rất thấp, tỷ lệ tái thôngthấp do độ lớn của cục huyết khối, rối loạn huyết động tại vị trí mạch tắc làmcho việc vận chuyển thuốc đến cục máu đông kém hơn [39], [40] Các tổnthương song song thường có tiên lượng xấu hơn so với tổn thương đơn thuầnđộng mạch não giữa, khi tái thông mạch có tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứngcao hơn Nghiên cứu của Heck D.V và cộng sự [41] đã cho thấy tỷ lệ xuất huyếtchuyển dạng có triệu chứng là 22%, tỷ lệ tử vong trong 90 ngày là 39%

Nghiên cứu của Leonardo R.C và cộng sự công bố năm 2017 [42] với

45 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính do tắc song song độngmạch cảnh trong và động mạch não giữa với tuổi trung bình là 64, điểmNIHSS trung bình là 14,4 15 bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khốiđường tĩnh mạch trước khi can thiệp đường động mạch 37 trong số 45 bệnhnhân tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ là do mảng vữa xơ tự nhiên.38bệnh nhân được đặt stent động mạch cảnh trước sau đó mới lấy huyết khốiđộng mạch trong sọ và 7 bệnh nhân được lấy huyết khối đầu xa trước 82%các bệnh nhân thực hiện chỉ với gây tê tại chỗ Với các bệnh nhân được lấyhuyết khối động mạch trong sọ, 15 bệnh nhân chỉ cần hút huyết khối đơnthuần, 5 bệnh nhân lấy huyết khối bằng stent Retriever đơn thuần, 25 bệnhnhân được kết hợp cả hai phương pháp Thời gian tái thông trung bình là 81phút Tái thông thành công chiếm 87% (tái thông mức TICI 2b/3) Trung bìnhđiểm NIHSS ngay sau can thiệp trung bình là 9,3 (p < 0,05; n = 31), khi raviện là 5,1 (p < 0,05; n = 31) và thời điểm 3 tháng là 3,6 (p < 0,05; n = 30) 5bệnh nhân tử vong khi đang điều trị nội trú (11%), 2 bệnh nhâ xuất huyếtchuyển dạng có triệu chứng trong vòng 24 giờ sau khi can thiệp nội mạch(4,4%) Điểm mRS được đánh giá ở thời điểm 3 tháng với 22/30 bệnh nhânđạt mRS 2 (chiếm 73,3%) và 7/30 bệnh nhân đạt mRS 3 (chiếm 23%) Nhưvậy tắc song song động mạch cảnh trong động mạch não giữa là một thách

thức đối với điều trị Mặc dù nghiên cứu này có tỷ lệ tái thông cao do sử dụngkết hợp cả đặt stent động mạch kết hợp với lấy huyết khối đồng thời, tỷ lệxuất huyết chuyển dạng thấp nhưng tỷ lệ tử vong vẫn khá cao.

Một số điểm đáng chú ý trong nghiên cứu của Leonardo R.C và cộng

sự là tất cả các bệnh nhân đều bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính có tắcsong song động mạch cảnh trong và động mạch não giữa đoạn M1 Các bệnhnhân đều được chụp CLVT sọ não không tương phản, chụp CLVT mạch máuvùng đầu và cổ, chụp CLVT tưới máu não Các bệnh nhân được sử dụng anthần nhẹ và gây tê tại chỗ trừ các trường hợp không hợp tác do thất ngônnặng Các bệnh nhân đều có lõi nhồi máu nhỏ hơn 50% vùng chi phối củađộng mạch Các bệnh nhân được sử dụng liều nạp Aspirin 650 mg vàClopidogrel 600mg hoặc Ticagrelor 180 mg ngay trước khi can thiệp Trongquá trình lấy huyết khối không sử dụng Heparin đường toàn thân Chỉ dùngHeparin liều nạp khi chụp mạch xác định có tắc động mạch cảnh trong đoạntrong sọ Có 2 bệnh nhân có tắc stent cấp tính do cục huyết khối mặc dù đãđược dùng heparin và kháng tiểu cầu kép đã được dùng eptifibatide, một chất

ức chế thụ thể 2b-3a Ngay sau khi can thiệp bệnh nhân được chụp CLVT sọnão để đánh giá biến chứng xuất huyết hoặc dự kiến các can thiệp khác tiếptheo Sau 24 giờ bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não để đánh giá tiếntriển của lõi nhồi máu cũng như biến chứng xuất huyết chuyển dạng Sau đóbệnh nhân được duy trì thuốc kháng tiểu cầu kép 325 mg Aspirin suốt đời và

75 mg Clopidogrel trong 3 tháng

Như vậy trong nghiên cứu của Heck D.V có tỷ lệ xuất huyết có triệuchứng cao hơn nhiều nghiên cứu của Leonardo R.C Điều này có thể do HeckD.V đã không cá thể hóa điều trị cho các bệnh nhân mà sử dụng chất ức chế2b-3a là abciximab liều nạp Với nghiên cứu của Heck D.V đã chia bệnh nhân

ra làm hai nhóm: Nhóm 1 gồm 13 bệnh nhân sử dụng liều nạp abciximab và

nhóm hai gồm 10 bệnh nhân không sử dụng Tổng số có 5 bệnh nhân (22%)

có xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng, trong đó nhóm một có 4/13 bệnhnhân (31%), cao hơn nhóm hai có 1/10 bệnh nhân (10%) Có 7 bệnh nhânđược sử dụng thuốc tiêu sợi huyết alteplase trước khi can thiệp, các bệnh nhânnày đều không có xuất huyết chuyển dạng Tỷ lệ tái thông mạch tốt đạt 21/23bệnh nhân (91%), kết cục tốt (mRS 0-2) ở 90 ngày là 12/23 bệnh nhân (52%),

tử vong ở 90 ngày là 9/23 bệnh nhân (39%)[41] Nghiên cứu của LeonardoR.C cũng cho thấy điều trị cấp cứu kháng tiểu cầu kép liều nạp kết hợp vớiheparin có thể an toàn hơn so với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đườngtĩnh mạch khác khi chuẩn bị cho việc đặt stent động mạch ở các bệnh nhânđột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính có tổn thương song song cả động mạchcảnh trong và động mạch não giữa đoạn M1[42]

Theo Giorgio M B [63] tiêu chí cho đặt stent động mạch cảnh thường

dựa vào mức độ hẹp, triệu chứng thần kinh, giải phẫu mạch máu và tình trạngbệnh lý đi kèm:

- Mức độ hẹp và triệu chứng thần kinh: Nhiều thử nghiệm lâm sàng đặtstent động mạch cảnh đã sử dụng các điểm cắt khác nhau cho chỉ định này Vídụ như nghiên cứu CREST mức độ hẹp nhất của động mạch cảnh trong cótriệu chứng là 50% và 70% ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong không có

triệu chứng [64], trong nghiên cứu SAPPHIRE tiêu chí tương ứng là 50% và 80% [65], nghiên cứu EVA-3S chỉ nhận các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng với mức độ hẹp từ 60% trở lên [66] Tại Hoa Kỳ, trung

tâm dịch vụ và hỗ trợ y khoa đã cho rằng đặt stent động mạch cảnh trong kếthợp với ngăn ngừa huyết khối là hợp lý và cần thiết cho các bệnh nhân có lấyhuyết khối động mạch cảnh và hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng vớimức độ hẹp từ 70% trở lên

- Giải phẫu mạch máu: Bệnh lý tại các vị trí chia nhánh của động mạchcảnh trong phức tạp đi kèm với tổn thương dài, nhiều vị trí tổn thương, hoặcmột động mạch cảnh trong bị chèn ép; phình động mạch chủ, mảng bám thânnhánh, xoắn nặng hoặc vôi hóa nặng vòm quai động mạch chủ; vôi hóa dạngvòng hoặc vôi hóa nặng của chỗ phân nhánh động mạch cảnh là chống chỉđịnh của đặt stent động mạch cảnh trong Chỉ định đặt stent động mạch cảnhtrong là hợp lý ở các bệnh nhân đã được phẫu thuật vùng cổ, chiếu xạ vùng cổhoặc phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (tái hẹp động mạch cảnh)trước đó Đặt stent động mạch cảnh trong còn được chỉ định cho các bệnhnhân có tổn thương đoạn cao hoặc đoạn trong sọ của động mạch cảnh tronghoặc cho các bệnh nhân có nguy cơ cao bị thiếu máu não như tắc động mạch

cảnh trong bên đối diện, bất thường đa giác Willis [63]

- Tình trạng bệnh lý đi kèm: Bệnh nhân có bệnh lý có nguy cơ caođược coi là chỉ định của đặt stent động mạch Nguy cơ cao được xác định là:(1) Bệnh nhân có bệnh nặng kèm theo như suy tim sung huyết độ III, IV; đauthắt ngực độ III, IV; bệnh lý động mạch cảnh gốc trái; bệnh lý từ 2 động mạchcảnh trở nên; phân suất tống máu thất trái ≤ 30%; mới bị nhồi máu cơ tim;

mạch đốt sống đoạn ngoài sọ, (2) sự hiện diện của hai động mạch đốt sốngsau đó kết hợp với nhau ở trong sọ thành động mạch thân nền ở trong sọ, vìvậy nếu một bên bị tổn thương bên còn lại có thể cấp bù máu đầy đủ, (3) sựphát triển chậm của mảng vữa xơ động mạch cho phép tuần hoàn bàng hệphát triển Tắc nghẽn động mạch thân nền có thể do di chuyển của cụ huyếtkhối từ động mạch đốt sống hoặc do tắc nghẽn động mạch đốt sống dẫn tớisuy giảm dòng máu ở động mạch thân nền Đã có nhiều tài liệu chứng minhđặt stent và sử dụng thuốc tiêu huyết khối là an toàn với bệnh lý đột quỵ dotắc nghẽn gốc động mạch đốt sống [45], [46] Tuy nhiên hầu hết các ca lâmsàng được báo cáo đều không phải ở trong giai đoạn tối cấp Năm 2003 LinD.D.M và cộng sự đã báo cáo 6 bệnh nhân đột quỵ tuần hoàn não sau cấp vàbán cấp do tắc nghẽn, bán tắc hoặc hẹp động mạch đốt sống liên quan đếnhuyết khối nội sọ [47] Trong đó các bệnh nhân đều được đặt stent động mạchđốt sống và sử dụng thuốc tiêu huyết khối alteplase làm tan cục huyết khốitrong sọ 4/6 bệnh nhân hồi phục ngay sau thủ thuật, hai bệnh nhân tử vongtrong đó có một bệnh nhân hôn mê ngay từ đầu Từ kết quả đó tác giả đưa ranhận xét can thiệp nội mạch là một lựa chọn hữu ích đối với đột quỵ tuầnhoàn não sau

Đột quỵ tuần hoàn não sau chiếm khoảng 1/5 các loại đột quỵ Tuynhiên đột quỵ do tắc động mạch thân nền và tắc động mạch đốt sống thân nềnlại khá hiếm [48] Tắc động mạch thân nền chỉ chiếm khoảng 3% các trườnghợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính, tuy nhiên nó lại thường để lại cáctổn thương nặng nề Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị đột quỵ nhưng80% bệnh nhân tắc động mạch thân nền có nguy cơ bị tàn tật hoặc tử vong.Tắc đồng thời cả động mạch đốt sống hai bên thì hiếm gặp hơn, chỉ khoảng1% các lạo đột quỵ thiếu máu não cục bộ Tuy vậy cả hai loại đột quỵ này đều

có đặc điểm tương tự nhau do đặc điểm về tuần hoàn, cấu trúc mạch và vùngchi phối [48]

Điều trị tối ưu bệnh đốt sống đoạn ngoài sọ chưa được biết rõ Phươngpháp điều trị chính để giảm nguy cơ đột quỵ là sử dụng thuốc chống ngưngtập tiểu cầu và thuốc chống đông máu Điều trị nội khoa cũng bao gồm việclàm giảm các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch như rung nhĩ, bệnh vantim, Tuy nhiên chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp liệupháp chống ngưng tập tiểu cầu với thuốc chống đông Đối với bệnh lý vữa sơđộng mạch đốt sống, phẫu thuật làm tái thông mạch có thể được sử dụng.Phẫu thuật mở có rất nhiều thách thức do rất khó tiếp cận với mạch máu, nhất

là đoạn gốc động mạch đốt sống Phẫu thuật mổ mở có thể bao gồm bóc nộimạch mạch máu, bắc cầu nối hoặc chuyển vị động mạch đốt sống, thường vớiđộng mạch cảnh chung hoặc động mạch cảnh trong Đối với phình động mạchhoặc bóc tách thành mạch động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ, việc điều trịcũng còn nhiều tranh cãi do không chắc chắn về nguy cơ hình thành huyếtkhối liên quan đến túi phình hoặc vị trí bóc tách Phương pháp điều trị thườngđược áp dụng là sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc phẫu thuật tạohình mạch máu như làm cầu nối, chuyển gốc động mạch đốt sống tới độngmạch cảnh trong, hoặc can thiệp nội mạch bằng cách đặt stent chuyển dònghoặc gây thuyên tắc túi phình bằng vòng xoắn kim loại Chính vì những khókhăn của việc phẫu thuật đối với động mạch đốt sống, kỹ thuật can thiệp nộimạch như nong bóng làm nở rộng lòng mạch, có hoặc không sử dụng kỹ thuậtđặt stent mạch máu thường được ưu tiên sử dụng Ngiên cứu của Hugh S.Mnăm 2017 [49] đã cho thấy đặt stent động mạch đốt sống là an toàn và ít biếnchứng Nghiên cứu này cũng cho thấy có sự giảm không đáng kể nguy cơ độtquỵ tái phát ở nhóm stent so với nhóm điều trị nội khoa tối ưu Tuy nhiênnghiên cứu này chỉ nhận các bệnh nhân có đột quỵ tuần hoàn não sau thoángqua, đột quỵ không điều trị, hẹp động mạch đốt sống do mảng vữa xơ với giả

định là trên 50% mà không nhận vào những bệnh nhân bị đột quỵ tối cấp do

hệ tuần hoàn não sau hoặc các bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu huyết khốiđường tĩnh mạch Năm 2016, Daniel Knap và cộng sự [50] báo cáo một loạt

ca lâm sàng đột quỵ do tắc động mạch thân nền cấp tính được điều trị bằngphương pháp can thiệp nội mạch Hai bệnh nhân được lấy huyết khối bằngstent tự bung, hai bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết khối đường độngmạch, một bệnh nhân kết hợp thuốc tiêu huyết khối đường động mạch vàdụng cụ chia cắt huyết khối cơ học Kết quả cho thấy có 3 bệnh nhân đạt kếtquả tốt với NIHSS là 0 và 1 điểm hoặc giảm trên 10 điểm, thay đổi trạng tháithần kinh tốt hơn, các triệu chứng được cải thiện 2 bệnh nhân có bị khuyết tậtvới điểm mRS là 2 Có 4 bệnh nhân được tái thông ở mức độ TICI 2b Đây làbáo cáo loạt ca bệnh có kết cục đều tốt, tuy nhiên không có bệnh nhân nàođược đặt stent vĩnh viễn vào động mạch thân nền

Một điểm đáng lưu ý là trong nghiên cứu của Hugh S.M [49] được chialàm hai nhóm bệnh nhân, trong đó nhóm điều trị nội khoa tích cực gồm thuốcchống ngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông Nhóm can thiệp được điềutrị bằng kháng tiểu cầu kép bao gồm aspirin và clopidogrel với liều nạp ít nhất

là với clopidogrel (300-600 mg) 12 giờ trước khi tiến hành thủ thuật Sau đóđược điều trị theo khuyến cáo với kháng tiểu cầu kép được sử dụng ít nhất 1tháng sau can thiệp, sau đó sử dụng kháng tiểu cầu tiêu chuẩn cho dự phòngđột quỵ Do không nhận các bệnh nhân bị đột quỵ não cấp vào nghiên cứu,đặc biệt là các bệnh nhân có sử dụng alteplase nên việc đánh giá các biếnchứng của việc sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu có những hạn chế nhấtđịnh

1.7 VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đã được khuyến cáo sử dụng cụ thể vềthời điểm, liều dùng đối với các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp