PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP pot

PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP LỊCH SỬ Trong lịch sử, bướu giáp được ghi nhận lần đầu tiên ở Trung quốc năm 2700 TCN.. PT nội soi vùng cổ bao gồm TG và tuyến phó giáp được Gagner và cộn

PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP

LỊCH SỬ

Trong lịch sử, bướu giáp được ghi nhận lần đầu tiên ở Trung quốc năm 2700 TCN Nhưng chỉ đến năm 500 SCN, Abdul Kasan Klebis Abis ở Baghdad mới thực hiện ca cắt bướu giáp lần đầu tiên Thập kỷ 1980, có sự phát minh ra hệ thống camera thu nhỏ, xử lý hình ảnh kỹ thuật số Trên cơ sở đo, ngành PT nội soi hiện đại ra đời, đánh dấu bằng trường hợp cắt túi mật nội soi đầu tiên được thực hiện bởi Phillip Mouret vào năm 1987 tại thành phố Lyon nước Pháp

Trong PT tuyến giáp kinh điển, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, ai cũng nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi Bệnh nhân (BN), đặc biệt là nữ có bướu giáp khi đến cơ sở ngoại khoa ngoài nỗi lo về bệnh “bướu” của mình còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ PT nội soi vùng cổ (bao gồm TG và tuyến phó giáp) được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1996 Ông đã tiến hành cắt toàn bộ tuyến phó giáp qua nội soi Năm 1997, Yeung và Huscher đã báo cáo các trường hợp cắt thùy giáp bằng PT nội soi Đến tháng 3 năm 1998 Kazuo Shimizu đã báo cáo 120 BN được PT nội soi TG…PT nội soi TG, bên cạnh ưu điểm chung của PT nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ nhờ sẹo mổ nhỏ, được che khuất …

Trong những năm gần đây PT nội soi TG được thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định Vết mổ lúc đầu ở

cổ, sau này có thể ở xa cổ như dưới đòn, quầng vú, nách(Error! Reference source not

found.)

.Trong tương lai, PT nội soi TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính củaTG, nổi bật nhờ những ưu điểm thẩm mỹ(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

Ở Việt Nam bệnh lý TG khá thường gặp, PT nội soi TG chưa phổ biến rộng rãi

Từ năm 2002, chỉ mới có một số bệnh viện như BV Nhân Dân Gia Định, BV Nội Tiết Trung ương, BV Chợ Rẫy, BV Trưng Vương, BV Bình Dân thực hiện được

PT nội soi TG

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Hiện nay người ta đã thực hiện PT nội soi TG để điều trị các bệnh phình giáp, bướu lànhTG, ung thư TG và bệnh basedow(Error! Reference source not found.)

Về chỉ định PT, không có một chỉ định chung cho PT nội soi TG, tuy nhiên chỉ định thường căn cứ vào: kích thước u, đặc điểm giải phẫu bệnh, bệnh hoặc các can thiệp khác ở vùng cổ và vị trí, độ dài đường rạch da chính (dài nhất sẽ lấy bướu qua):

- Kích thước bướu: phần lớn các tác giả chọn bướu có kích thước < 3-4 cm (Yoshiyuki(Error! Reference source not found.) mổ nội soi cho bướu kích thước 6 cm, thậm chí Chen(Error! Reference source not found.) còn mổ bướu có kích thước tới 8 cm)

- Đặc điểm giải phẫu bệnh: thường là loại lành tính, 2 dạng thường gặp là phình giáp và bướu tuyếnTG

- Đối với ung thư TG, PT nội soi TG được áp dụng khi bướu có kích thước

<1cm Đối với ung thư dạng nhú có kích thước <1cm, vấn đề nạo hạch còn đang bàn cãi Có tác giả chủ trương nạo hạch, có tác giả cho rằng không cần phải nạo hạch (Error! Reference source not found.) Muốn nạo hạch cổ thì thường phải rạch da thêm một đường ở cổ hoặc phải mở rộng đường rạch da phụ ở cổ để nạo hạch Các đường rạch da càng xa cổ thì tiếp cận TG và thao tác càng khó khăn, nguy cơ tai biến cao Khi bướu quá lớn chiếm cả phẫu trường, vùng mổ không thể thấy hết trên màn hình thì dễ làm tổn thương xung quanh(Error!

Reference source not found.)

Viêm giáp, tiền căn PT tuyến giáp, xạ trị vùng cổ, có bệnh ác tính khác, có cơ địa dễ chảy máu là những chống chỉ định PT nội soi TG(Error! Reference

source not found.)

NHỮNG NGUYÊN LÝ VÀ KỸ THUẬT CƠ BẢN TRONG PT NỘI SOI TUYẾN GIÁP

KHOANG PHẪU THUẬT

Một trong những điểm mấu chốt trong PT nội soi là có được khoang làm việc đủ rộng và phẫu trường rõ ràng Vùng cổ không có khoang sẵn như ổ bụng, lồng ngực nên muốn có khoang phẫu thuật phải chủ động tạo ra một khoang Có hai phương pháp tạo ra khoang PT, đó là bơm khí CO2 và sử dụng khung nâng da

Phương pháp bơm khí CO 2

Phương pháp (PP) này, khoang PT tạo ra có thể rộng hơn so với sử dụng khung nâng da và người ta có thể PT được cả bướu đường kính > 5,5cm(Error! Reference source

not found.)

Tuy nhiên PP bơm khí CO2 có thể có những biến chứng như(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

:

- Tràn khí dưới da, phù nề vùng cổ

- Gây cơn nhịp nhanh trên thất

-Tăng nồng độ CO2 máu

Người ta khắc phục những biến chứng trên bằng cách giảm áp lực CO2 xuống còn 6-10 mmHg

Phương pháp sử dụng khung nâng

Phương pháp này dựa trên kỹ thuật nâng thành bụng của Nagae Phẫu trường được tạo ra bằng cách nâng lớp da cơ (cơ bám da) lên bởi khung nâng

Phương pháp sử dụng khung nâng da cổ tạo ra phẫu trường hẹp hơn so với bơm khí CO2 Lợi điểm của PP này là tránh được biến chứng do dùng khí CO2

Sử dụng PP này, qua vết mổ chính (hõm ức hoặc dưới đòn) phẫu thuật viên có thể với tay tới TG để sờ nắn bướu và PT một cách dễ dàng hơn(Error! Reference source not

found.)

TRANG THIẾT BỊ

Các phương tiện máy móc nội soi

- Camera: Camera dùng trong mổ nội soi hiện nay thường rất nhỏ gọn, nặng không quá vài chục gram Có loại camera được sản xuât gắn liền với ống kính

- Nguồn sáng: Hiện nay nguồn sáng được sử dụng là nguồn Xenon, Halogen và Metalhalide Mỗi loại có ưu nhược điểm riêng

- Ống soi: Là một ống hình trụ đựơc bọc ngoài bằng thép không rỉ, ở trong là một lớp bó sợi thuỷ tinh dẫn truyền ánh sáng bọc quanh một hệ thống thấu kính ở trung tâm

- Thiết bị ghi hình: Việc ghi liên tục cuộc mổ được thực hiện bằng cách nối một máy ghi băng video hoặc đĩa vào hệ thống hình ảnh

- Máy bơm khí: Nhằm tạo ra và duy trì khí trong khoang PT Ngoài khả năng bơm khí vào, máy bơm còn có khả năng kiểm soát lưu lượng khí bơm vào và áp lực khí bên trong phẫu trường

-Trocart: dụng cụ xuyên qua da để qua đó cho phép đưa ống soi và dụng cụ phẫu thuật vào vùng mổ Trocart thường có 2 cỡ: 10 mm và 5 mm

Dụng cụ phẫu thuật nội soi

- Kẹp phẫu tích, kéo phẫu thuật …

- Hệ thống hút tưới rữa

- Dao đốt:

+ Dao đốt điện đơn cực: Được Kocks ở Bonn sử dụng trong việc cầm máu vào năm 1878 Đốt điện đơn cực làm gia tăng nhiệt độ mô xung quanh đáng kể, trong

5 giây có thể làm tăng nhiệt độ lên 120C

+ Dao đốt điện lưỡng cực: Khối mô nằm giữa hai điện cực có sự đông và hoại tử

liên quan đến thời gian mô chịu tác động và năng lượng của nguồn điện Trong đốt điện lưỡng cực, diện tích bị biến thể và làm khô của mô chỉ vượt quá giới hạn dụng cụ và mm do mô khi bị đốt tạo ra một điện trở lớn cản trở không cho nhiệt truyền đi xa Dòng lưỡng cực do hoạt động ở điện thết thấp nên nó không kích thích thần kinh cơ, hầu như không tạo nên sự phóng điện và thường dùng chủ yếu

để cầm máu

+ Dao đốt siêu âm cao tần

Được Amasal thực hiện đầu tiên trên thực nghiệm, sau đó ứng dụng trên lâm sang

Cơ chế cầm máu nhờ vào sự rung động với tần số 55000 Hz Nhiệt độ thong thường khoảng 80 độ C, dẫn đến sự hủy Protein mô Mạch máu sẽ được bịt kín mà không hủy mô xung quanh(Error! Reference source not found.) Năng lượng siêu âm chỉ lan sang bên cạnh trong phạm vi 1mm, tổn thương vi thể 3mm Dùng dao siêu âm cao tần lành sẹo tốt hơn đốt điện

+ Dụng cụ banh ở bên trong (Retractor): có một đầu giống Farabeuf, còn cán thì

nhỏ (đường kính 1,2 mm), dài 15 cm có đầu nhọn để xuyên qua da và được cố định vào bộ giữ đặc biệt Dụng cụ banh này dung tạo ra phẫu trường rất thuận lợi, ngay cả khi cắt khối bướu lớn, cho phép nhìn rộng mặt bên và bảo vệ thần kinh hồi thanh quản

VỊ TRÍ ĐƯỜNG RẠCH DA

Nội soi TG vị trí các đường rạch da trong PT nội soi TG luôn luôn được tính toán sao cho đạt được độ thẩm mỹ nhất: kích thước vết rạch da nhỏ, ở vị trí thích hợp

- Đường rạch da ở cổ (ít dùng): Vết mổ chính ở trên hõm ức khoảng 1cm, dài 2cm

và 2, 3 vết mổ khác ở bờ trước cơ ức đòn chũm(Error! Reference source not found.) Đường rạch da xa hơn, người ta sử dụng đường rạch da ở dưới cằm, dưới đòn, thành ngực trước, quầng vú hay nách Tuy nhiên đường rạch da càng xa TG, thao tác càng khó khăn và nguy cơ tai biến cao hơn(Error! Reference source not found.).

- Đường rạch da dưới xương đòn: Đường rạch chính ở dưới xương đòn, các đường

rạch da phụ ở cổ hoặc ở ngực ngay gần đường rạch da chính dài 0,5 cm(Error!

Reference source not found.)

Nếu rạch da ở dưới xương đòn thì sẹo mổ sẽ được che bởi cổ áo Các vết rạch da nhỏ ở cổ, sẹo mổ ở cổ sẽ không nhìn thấy sau vài tháng và gần như biến mất sau một năm(Error! Reference source not found.) Việc sử dụng đường rạch da chính dưới xương đòn có thể dùng được cho cả phương pháp bơm CO2 và sử dụng khung nâng

da(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

- Đường rạch da vùng trước tim(Error! Reference source not found.): 3 trocart được đưa vào qua các đường rạch ra ở vùng trước tim, PT nội soi được thực hiện với CO2 khuyếch tán Với đường rạch da vùng này có tác giả đã sử dụng để PT điều trị bệnh Basedow(Error! Reference source not found.)

- Đường rạch da từ quầng vú: Để tránh tạo sẹo ở cổ, rạch da 2 đường ở vùng

kết quả mỹ mãn về mặt thẩm mỹ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.).

- Đường rạch da ở vùng nách: Một trocart 12mm và hai trocart 5mm được đưa

vào qua 3 đường rạch da từ nách Bơm khí CO2 khuyếch tán áp lực 4mmHg và thực hiện PT(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.)

Sẹo mổ nhỏ ở vùng nách hoàn toàn được che bởi cách tay của BN trong tư thế tự nhiên(Error! Reference source not found.) Ngoài ra, một số tác giả như Bellaton thực

hiện PT nội soi TG chỉ bằng một đường rạch da dài 2cm ở trên hõm ức Phẫu

trường được trình bày bởi banh ở bên trong(Error! Reference source not found.) Yamashita

và cộng sự đã cắt một thùy giáp có màn hình hỗ trợ chỉ qua một đường rạch da

nhỏ dài 2,5 -3,0 cm ở bờ dưới xương hàm, không cần bơm hơi(Error! Reference source not

found.)

CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT

- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản ở tư thế nằm ngửa, độn gối ở lưng Nhóm

PT thường có 3 phẫu thuật viên

- Rạch ra, thường là 3 đường: một đường dài 1 cm và hai đường dài 0,5cm Lớp dưới cơ bám da và da được tách ra bằng dụng cụ thường Đặt các trocart (bơm hơi, nếu dùng khí), sau đó tiếp tục tách lớp cơ bám da bằng dụng cụ nội soi Cuối cùng, tạo phẫu trường bằng cách bơm hơi (7-9 mmHg) hoặc sử dụng khung nâng da

- Để cầm máu, Kazuo Shimizu dùng dung dịch nước muối sinh lý (30-40ml) pha với Adrenalin 0,6% tiêm vào dưới da vùng cổ trước(Error! Reference source not found.) Rạch da tới dưới cơ bám da, dùng dao đốt siêu âm cao tần và dụng cụ cầm nắm

mô vào bóc tách lớp dưới cơ bám da Sau đó sử dụng khung nâng da hay bơm khí

CO2 tạo phẫu trường

- Các mép vết rạch da được phủ silicon để tránh tổn thương do cơ học và nhiệt Mép vết rạch da chính không đặt trocar được khâu và nâng lên bởi sợi chỉ khâu cho dễ quan sát phẫu trường trong trường hợp dùng khung nâng da(Error! Reference source not found.)

- Nếu sử dụng banh bên trong thì đưa dụng cụ này qua vết rạch da dài nhất vào trong phẫu trường đồng thời xuyên cán của nó (đầu nhọn) qua da ra ngoài

- Cũng như phẫu thuật kinh điển, cần cắt cân cổ giữa để vào ô tuyến giáp, hoặc xẻ dọc khối cơ trước cổ để phơi bày tuyến giáp Nếu bướu lớn (cần một phẫu trường lớn hơn) thì có thể cắt ngang cơ ức móng và cơ ức giáp để mở rộng khoang phẫu thuật(Error! Reference source not found.)

Đối với bướu tuyến giáp lành tính

- Cắt bán phần TG(Error! Reference source not found.): PT này thay đổi tuỳ theo kích thước

và vị trí của bướu Phần mô TG bình thường ở cực trên và mặt sau của TG được giữ lại để tránh tổn thương nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và thần kinh hồi thanh quản Như thế những thần kinh này không cần bộc lộ rõ(Error! Reference

source not found.)

- Cắt gần trọn hay trọn thùy: Nếu bướu lớn, chiếm gần trọn thuỳ hay chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ trước mổ là tổn thương tăng sản tế bào Hurthle

+ Cắt gần trọn thuỳ: Đòi hỏi phải di động hóa cực dưới tuyến giáp, bộc lộ thần kinh hồi thanh quản đến ngang dây chằng Berry Tuyến giáp được cắt từ cực dưới lên cực trên Thường cực trên có một ít mô lành bình thường, cố gắng giữ lại một

ít mô ở đây để tránh tổn thương thần kinh thanh quản trên Cắt eo giáp theo mặt phẳng đứng dọc

+ Cắt trọn thuỳ: Động mạch, tĩnh mạch giáp trên và động mạch giáp dưới được bộc lộ để cột hoặc Clip và cắt nơi thân chính (nếu đường kính >5mm) Đối với

tĩnh mạch giáp giữa và dưới chỉ cần đốt cầm máu bằng dao cắt đốt siêu âm cao tần Sau đó di động toàn bộ thuỳ để cắt theo PP thẳng đứng ở phần eo giáp (theo Shimizu, không nên dùng Clip để cầm máu vì đôi khi chúng được sờ thấy ngay dưới da, khiến BN rất khó chịu(Error! Reference source not found.))

Đối với những bướu ác tính

- Cắt toàn bộ thùy giáp và nạo hạch đối với ung thư dạng nhú, kích thước bướu

<1cm Tuy nhiên vấn đề nạo hạch phòng ngừa vẫn còn đang được bàn cãi, đặc biệt đối với ung thư dạng nhú, kích thước bướu <1cm và không phát hiện hạch khi khám trước mổ

- Để tạo phẫu trường cho việc nạo hạch cổ, cần rạch một đường 2-3 cm (thay vì 0,5cm như ở bướu lành) ở bên cổ có bướu và dao đốt siêu âm cao tần, dụng cụ cầm nắm mô, ống soi có thể đưa qua đây nếu cần Để cắt trọn thuỳ và nạo hạch, phải cẩn thận khi sử dụng dao đốt vùng gần thần kinh hồi thanh quản để tránh tổn thương do nhiệt

- Sau cùng, trường mổ được rửa với nước muối sinh lý và thường đặt một ống dẫn lưu(Error! Reference source not found.)

CÁC BIẾN CHỨNG

PT nội soi TG có thể có một số biến chứng như

- Chảy máu ít gặp, Miccoli có tỷ lệ 0,9%(Error! Reference source not found.)

- Tụ dịch, phù nề vùng mổ rất ít nếu cầm máu kỹ và dẫn lưu tốt Tác giả Shisuo nakano không gặp trường hợp nào tụ máu sau mổ(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

- Tràn khí dưới da không đáng ngại vì khi kết thúc cuộc mổ ta có thể vuốt và “đuổi khí” qua các lỗ trocart Trường hợp còn ít khí dưới ra, cơ thể có thể tự hấp thu

- Nhiễm trùng vết mổ, không nhiều Miccoli có tỷ lệ 0,3%(Error! Reference source not

found.)

- Tổn thương thần kinh hồi thanh quản: Liệt thần kinh hồi thanh quản là một biến chứng ít gặp của PT tuyến giáp nhờ vào việc xác định được thần kinh trong khi

mổ Tuy nhiên biến chứng này không phải là quá hiếm Có tài liệu ghi nhận biến chứng này chiếm tỉ lệ 4 – 5 % trong PT tuyến giáp(Error! Reference source not found.) Liệt thần kinh hồi thanh quản có thể tạm thời do phù nề, chèn ép (Miccoli có tỷ lệ 2,08%(Error! Reference source not found.)); có thể vĩnh viễn do thần kinh bị tổn thương do đốt hoặc bị cắt đứt (Miccoli có tỷ lệ 0,3%(Error! Reference source not found.)) Trong PT tuyến giáp cần lưu ý khi sử dụng dao đốt ở vùng gần thần kinh để tránh gây tổn thương thần kinh do nhiệt Theo Shizuo Nakano, liệt thần kinh hồi thanh quản thoáng qua có thể do sức nóng từ dao đốt siêu âm cao tần Sức nóng này tăng cao ngay sau khi đốt Do đó nên dùng dao đốt nhỏ hơn 20 giây và cách xa thần kinh 3

mm thì không bị tổn thương(Error! Reference source not found.)