Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XOANG SÀNG ỨNG DỤNG VÀO PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Nguyễn Thò Quỳnh Lan* TÓM TẮT Nghiên cứu trên 56 xác và 140 bệnh nhân bằng ống nội soi 30 o , thực hiện tại Đại học Y Dược TP HCM và BV TMH TP HCM, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghóa thống kê giữa các trò số đo được từ gai mũi trước giữa hai nhóm; xoang sàng sau rộng gấp ba lần xoang sàng trước (12,3mm và 4,4mm), hố khứu giác độ II chiếm tỉ lệ 93,4% và cuốn mũi giữa là mốc giải phẫu không nên cắt bỏ vì liên quan chặt chẽ với động mạch sàng trước (1/3 trước), động mạch bướm khẩu cái (1/3 sau). SUMMARY ANATOMICAL FEATURES OF THE ETHMOIDAL SINUS IN PERFORMING ENDOSCOPIC SINUS SURGERY Nguyen Thi Quynh Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 46 – 49 Anatomic study of ethmoidal sinus using a telescope 30 o, in 56 cadavers and 140 patients, in Faculty of Medicine and ENT hospital, HCM city, showed no significant statistical differences of intranasal measurements from anterior nasal spine between these two groups. The posterior ethmoidal sinus is triply larger than the anterior ethmoidal sinus (12,3mm -4,4mm). Level difference between cribriform plate and ethmoid roof is in type II (93,4%). Middle turbinate is an important anatomical landmark and cannot be removed, its attachment is intricately to the anterior ethmoidal artery (1/3 anterior), sphenoethmoidal artery (1/3 posterior). MỞ ĐẦU Trong hệ thống các xoang cạnh mũi thì xoang sàng có cấu trúc giải phẫu phức tạp nhất: xoang sàng là một hốc nhiều ngách, khó nhìn rõ bằng mắt thường, nằm sát những cơ quan quan trọng của cơ thể như màng não, ổ mắt; nên xoang sàng còn được các nhà giải phẫu học gọi là “mê đạo sàng” (1,2). Vì thế, phẫu thuật xoang sàng là một phẫu thuật khó cho các phẫu thuật viên Tai Mũi Họng. Trên thế giới, phẫu thuật xoang qua đường nội mũi phát triển từ rất lâu cách đây hơn một trăm năm, nhưng do ánh sáng và phương tiện dụng cụ chưa hoàn hảo nên gây nhiều tai biến trầm trọng chết người. Trong vòng hai thập niên cuối của thế kỷ 20, phẫu thuật xoang qua đường nội mũi dưới sự hướng dẫn của ống nội soi và các dụng cụ vi phẫu thuật đã phát triển (8,10) . Những năm đầu của thập niên 90 tại BV TMH TP Hồ Chí Minh, phẫu thuật xoang sàng qua nội soi bắt đầu phát triển, tuy có nhiều tiến bộ nhưng không phải là không có biến chứng. Hiện nay chưa có công trình nào trên xác nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu của xoang sàng dựa vào sự hướng dẫn của ống nội soi quang học Vì vậy, việc nghiên cứu các mốc giải phẫu xoang sàng ở người Việt Nam nhằm ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang ở người Việt Nam đã trở thành nhu cầu bức thiết đối với các phẫu thuật viên mũi xoang. * Khoa Mũi Xoang – BV. Tai Mũi Họng – TP. HCM. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 46 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 56 xác ướp formol tại Đại học Y Dược TP HCM. 140 bệnh nhân viêm mũi xoang có pôlýp được phẫu thuật tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM. Thời gian từ 12/1999 đến 12/2002. Phương pháp nghiên cứu Đo khoảng cách từ gai mũi trước đến các mốc giải phẫu như mỏm móc, bóng sàng, lỗ thông xoang bướm, khoảng cách an toàn 1 (từ bóng sàng đến động mạch sàng trước), khoảng cách an toàn 2 (từ bóng sàng đến trần sàng sau vùng mặt trước xoang bướm), xử dụng ống nội soi 30 o cho cả hai nhóm xác và nhóm bệnh nhân. Đo chiều rộng của xoang sàng trước và sau (nhóm xác). Đo độ sâu của hố khứu giác (nhóm xác). Liên quan giữa hố khứu giác-cuốn mũi giữa, động mạch sàng trước, động mạch bướm khẩu cái ở nhóm xác và ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang ở nhóm bệnh nhân. KẾT QUẢ Khoảng cách từ gai mũi trước (GMT) đến các mốc giải phẫu Như mỏm móc, bóng sàng, khoảng cách an toàn 1, khoảng cách an toàn 2, lỗ thông xoang bướm, xử dụng ống nội soi 30 o cho cả hai nhóm xác và nhóm bệnh nhân ( đơn vò đo=mm): Khoảng cách từ GMT đến: Nhóm xác Nhóm bệnh nhân Phép kiểm T Mỏm móc 40,6 41,2 P>0,05 Bóng sàng 48,1 48,9 P>0,05 Khoảng cách an toàn 1 11,4 11,3 P>0,05 Khoảng cách an toàn 2 20,2 22,4 P>0,05 Lỗ thông xoang bướm 65,3 64,5 P>0,05 Nhận xét: Khác biệt không có ý nghóa thống kê giữa nhóm xác và nhóm bệnh nhân. Chiều rộng của xoang sàng (XS) trước và sau của nhóm xác (đơn vò đo=mm) Vò trí: Trung bình Chiều rộng XS trước ngay động mạch sàng trước 4,4 Chiếu rộng XS sau ngay mặt trước xoang bướm 12,3 Nhận xét: Xoang sàng trước hẹp hơn xoang sàng sau. Độ sâu của hố khứu giác (nhóm xác) đo ở ngang tầm động mạch sàng trước: Độ I: 0% Theo Keros: sâu từ 1 – 3 mm Độ II: 93,4% (trong Arslan (4)) sâu từ 4 – 7mm Độ III: 6,6% sâu từ 8 –16mm Nhận xét: Hố khứu giác độ II chiếm đa số tức trần xoang sàng thường nằm cao hơn hố sọ trước. Liên quan giữa hố khứu giác-cuốn mũi giữa, động mạch sàng trước (ĐMST), động mạch bướm khẩu cái (ĐMBKC) Nhóm xác 1/3 trước của chỗ bám cuốn mũi giữa là nơi ĐMST chui vào hố sọ trước, tỉ lệ 100%. 1/3 giữa của chỗ bám cuốn mũi giữa là nơi màng cứng bám chắc. 100% các trường hợp tìm thấy lỗ bướm khẩu cái ngay trên chỗ bám của đuôi cuốn mũi giữa. Ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang mũi xoang ở nhóm bệnh nhân: Tôn trọng cuốn mũi giữa: 100% Tỉ lệ tai biến: Tổn thương hố sọ trước: 0% Tổn thương ĐMST: 0% Tổn thương ĐMBKC: 0% Chảy dòch não tủy: 0% - Kết quả phẫu thuật: Tốt 81% Trung bình: 17% Xấu: 2% BÀN LUẬN Khoảng cách từ gai mũi trước (GMT) đến các mốc giải phẫu Như mỏm móc, bóng sàng, khoảng cách an toàn 1, khoảng cách an toàn 2, lỗ thông xoang bướm (xử dụng ống nội soi 30 o ) đo ở nhóm xác và nhóm bệnh nhân: Sau khi thực hiện phép kiểm T, chúng tôi nhận thấy các trò số của nhóm xác và nhóm bệnh nhân không khác nhau nên chúng tôi gộp chung để khảo Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 47 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học sát. Điều này chứng tỏ độ chính xác của ống nội soi, dù đường vào rộng hay hẹp, gấp khúc thì ống nội soi vẫn giúp phẫu thuật viên đặt thước đo hoặc dụng cụ đúng vò trí mà phẫu thuật viên mong muốn. Chiều rộng của xoang sàng (XS) trước và sau của nhóm xác (đơn vò đo=mm) Trong công trình nghiên cứu của chúng tôi, bề ngang của xoang sàng trước nhỏ chỉ có 4,4mm; vì thế chúng tôi lựa chọn dụng cụ có bề ngang từ 2mm đến 2,4mm để gắp bệnh tích, và trong lúc phẫu thuật ở vùng sàng trước, chúng tôi luôn chú ý để dụng cụ đi song song giữa xương giấy của ổ mắt phía ngoài và cuốn mũi giữa phía trong (3,5) . Xoang sàng sau rộng hơn xoang trước gấp ba lần, khiến cho thao tác phẫu thuật dễ dàng hơn; tuy nhiên, thành sau ngoài của xoang sàng có một thành phần quan trọng là thần kinh thò mà khi tổn thương rất khó hồi phục. Phẫu thuật viên phải biết kích thước này để lựa chọn dụng cụ và phương pháp phẫu thuật thích hợp nhằm làm giảm tai biến trong khi mổ. Độ sâu của hố khứu giác (nhóm xác) đo ở ngang tầm động mạch sàng trước Trong nghiên cứu của chúng tôi, hố khứu giác độ II có tỉ lệ 93,4% tức là thấp hơn trần xoang sàng từ 4 đến 7mm, vì thế cuốn mũi giữa là một mốc giải phẫu quan trọng để phẫu thuật viên không lạc đường vào hố khứu giác. Tất cả mọi thao tác phẫu thuật phải được thực hiện bên ngoài của cuốn mũi giữa. Liên quan giữa hố khứu giác-cuốn mũi giữa, động mạch sàng trước (ĐMST), động mạch bướm khẩu cái (ĐMBKC) Nhóm xác 1/3 trước của cuốn mũi giữa tương ứng với vò trí của động mạch sàng trước tương tự nghiên cứu của Hyoung (6) , 1/3 sau liên quan với lỗ bướm khẩu cái, cắt bỏ cuốn mũi giữa có nguy cơ cao gây tổn thương động mạch và hố sọ. 1/3 giữa của cuốn mũi giữa dính chặt với màng cứng, có các sợi thần kinh khứu giác chạy qua, nếu các sợi này bò tổn thương có thể gây giảm hoặc mất ngửi đồng thời gây chảy dòch não tủy (7) . Theo Klossek (9) , cuốn mũi giữa có chức năng làm ấm, làm ẩm không khí hít thở vào qua mũi, bảo vệ các lỗ thông xoang, hướng dẫn dòng không khí, tham gia vào trở kháng mũi, cắt cuốn mũi giữa có khả năng gây viêm mũi có vảy. Ứng dụng vào phẫu thuật nội soi mũi xoang mũi xoang ở nhóm bệnh nhân Vì những lý do trên, chúng tôi đề nghò giữ lại cuốn mũi giữa vì cuốn mũi giữa là rào chắn bên của mảnh sàng, là giới hạn trong của việc nạo sàng. Ngoài ra, cuốn mũi giữa còn là mốc giải phẫu để mổ lại khi bệnh tái phát. Hiện tại, tỉ lệ tai biến của chúng tôi bằng 0%, là kết quả của việc nghiên cứu và phẫu thuật nội soi trên xác trước khi phẫu thuật trên bệnh nhân. Khi so sánh kết quả phẫu thuật với tác giả nước ngoài là Rouvier (10) (tốt: 88%, trung bình: 12%, xấu: 0%), tỉ lệ thành công của chúng tôi thấp hơn, tỉ lệ thất bại của chúng tôi cao hơn (tốt: 81%, trung bình: 17%, xấu: 2%) vì phẫu thuật nội soi mũi xoang đã phát triển rất lâu ở nước ngoài, gần khoảng một thế kỹ, còn đối với trong nước, phẫu thuật nội soi chỉ mới phát triển; nhìn chung, tỉ lệ thành công của chúng tôi cao nhiều hơn thất bại là điều phấn khởi. KẾT LUẬN Việc nghiên cứu các mốc giải phẫu xoang sàng có xử dụng ống nội soi 30 o ở 56 xác nhằm ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang trên 140 bệnh nhân đã đạt kết quả tốt 81% với tỉ lệ tai biến 0%. Đây là bước khởi đầu tốt cho ngành phẫu thuật nội soi mũi xoang ở BV TMH,TP HCM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Đình Bảng (2000), Giải phẫu nội soi xoang sàng,, Biên soạn cho lớp nội soi chức năng FESS của Chi hội TMH Cần Thơ. 2. Võ Tấn (1998), “Giải phẫu và sinh lý sơ lược về xoang”, Tai Mũi Họng thực hành tập I, Nhà xuất bản Y học TP HCM, tr.116-119. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 48 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 3. Anand V.K et al (1993), “Anatomy and surgical landmarks in endoscopic sinus surgery”, Practical endoscopic sinus surgery, McGraw-Hill, pp. 1-16. 8. Parsons D.S. et al (1996), “Anatomy of the paranasal sinuses”, The otolaryngologic clinics of North America, W.B.Saunders company, pp.57-74. 4. Arslan H. (1999), “Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery”, Auris nasus Larynx, pp.39-48. 9. Klossek J.M. et al (1995), “Anatomie endonasale”, Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique, p.2- 26. 5. Corey P.J. et al (1993), “Orbital complications in functional endoscopic sinus surgery”, Otolaryngol Head Neck Surg, pp.814-820. 6. Hyoung J.M. et al (2001),”Surgical anatomy of the Anterior Ethmoidal Canal in ethmoid roof”, Laryngoscope, pp. 900-904. 7. Kennedy D.W. et al (1985), “Functional Endoscopic Sinus Surgery: Technique”, Arch Otolaryngol (111), pp. 576-582. 10. Rouvier P. (1993), “La meatotomie moyenne,L’ethmoidectomie anterieure et posterieure,La sphenoidectomie”, Cahier de dissection,Upsa laboratoires, p.9-15. Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt 49 . ngành phẫu thuật nội soi mũi xoang ở BV TMH,TP HCM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Đình Bảng (2000), Giải phẫu nội soi xoang sàng, , Biên soạn cho lớp nội soi. LUẬN Việc nghiên cứu các mốc giải phẫu xoang sàng có xử dụng ống nội soi 30 o ở 56 xác nhằm ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang trên 140 bệnh nhân