Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi gần đây đã phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực phẫu thuật tuyến giáp kể từ khi Gagner mô tả phẫu thuật cắt tuyến cận giáp lần đầu tiên năm 1996. Bài viết trình bày đánh kết quả của phẫu thuật nội bệnh lý tuyến giáp tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI
TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN
NGÔ VI TIẾN1, NGUYỄN QUANG TRUNG2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi gần đây đã phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực phẫu thuật
tuyến giáp kể từ khi Gagner mô tả phẫu thuật cắt tuyến cận giáp lần đầu tiên năm 1996 [1] Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An áp dụng kỹ thuật này từ năm 2011 Có nhiều cách tiếp cận tuyến giáp cho việc phẫu thuật nội soi tuyến giáp của nhiều tác giả trên thế giới Nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp tiếp cận bằng đường nách và quầng vú để thực hiện phẫu thuật này
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh kết quả của phẫu thuật nội bệnh lý tuyến giáp tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 89 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật nội soi tuyến giáp tại Bệnh
viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 1 năm 2017 đến hết tháng 12 năm 2017
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang
Kết quả nghiên cứu: 89 BN tuổi từ 16 đến 51, nữ chiếm 87,64%, kích thước bướu từ 0,7 – 7,0cm Tất cả
bệnh nhân đều được thực hiện thành công với phương pháp mổ nội soi Có 65 trường hợp (73,03%) bướu thùy phải, có 24 trường hợp (26,97%) bướu thùy trái Chúng tôi thực hiện cắt thùy cho 75 trường hợp (84,27%) Thời gian mổ trung bình 70,35 ± 15,21 phút, thời gian nàm viện trung bình 5,45 ± 0.36 ngày Không có biến chứng do CO2 gây ra
Có 3 trường hợp bị khàn tiếng sau mổ do trong quá trình mổ bị chấn thương thần kinh quặt ngược thanh quản nhưng sau đó bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau 3 tháng
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An là an toàn và hiệu quả
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi tuyến giáp, Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An
ABSTRACT
Evaluate the result of endoscopic thyroidectomy at the Nghe An Oncology Hospital
Introduction: Endoscopic thyroidectomy is a recently developed procedure in the field of thyroid surgery
since the first description of endoscopic parathyroidectomy by Gagner in 1996 The Nghe An Oncology hospital had applied this technique from 2011 There are ways to approach to thyroid gland for this procedure of many authors in the world The present study reviews our initial experiences with endoscopic thyroidectomy using ipsilateral axillary and breast areolar approach to evaluate its safety and feasibility
Purpose: To evaluate the result of endoscopic thyroidectomy
Method: Prospective and descriptive study
Results: 89 patients, age: 16-51 years old, female: 87,64%, the tumoral diameter: 0,7-7,0cm All patients
were successfully performed with endoscopic procedure 65 cases (73,03%) from right lobe,24 cases (26.9%) from left lobe Endoscopic procedures were 75 lobectomies (84,27%) The operating time 70,35 ± 15,21 minutes, the mean length of the hospital stay was 5,45 ± 0.36 days No CO2 gas-related complications, such
as subcutaneous emphysema or hypercapnia There was three case of hoarseness due to recurrent laryneal nerve injury but patients recovered for 3 months
Conclusion: The endoscopic thyroidectomy at Nghe An Oncology hospital is safety and feasibly
Keywords: Endoscopic thyroidectomy, Nghe An Oncology Hospital
1ThS.BS Trưởng Khoa Ngoại 1 - Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An
2 TS.BS Giám đốc Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp là một bệnh lý phổ biến trên thế giới
nói chung và ở Việt Nam nói riêng Hằng năm Bệnh
viện Ung Bướu Nghệ An phẫu thuật khoảng hơn
1000 trường hợp bướu cổ và số lượng BN ngày một
tăng trong những năm gần đây
Phẫu thuật tuyến giáp kinh điển, sẹo mổ ở cổ
luôn luôn lộ ra bên ngoài, ai cũng nhìn thấy, nhất là
khi vết mổ dài và bị sẹo lồi, trong khi đó PTNS tuyến
giáp thì sẹo mổ nhỏ được che lại khi mặc quần áo
và không có sẹo mổ ở cổ Như vậy về mặt thẩm mỹ
phẫu thuật nội soi tuyến giáp có ưu điểm hơn hẳn so
với mổ mở
Từ năm 2002, chỉ mới có một số bệnh viện như
BV Nhân Dân Gia Định, BV Nội Tiết Trung ương, BV
Chợ Rẫy, BV Trưng Vương, BV Bình Dân thực hiện
được PTNS tuyến giáp Hiện nay nhiều bệnh viện đã
thực hiện được phẫu thuật này và nó dần thay thế
các phẫu thuật mổ mở kinh điển
Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An chúng tôi đã
triển khai PTNS tuyến giáp từ năm 2011, chỉ định
trong trường hợp bướu đơn nhân và đa nhân 1 thùy
Hiện nay chỉ định PTNS được mở rộng rất nhiều kể
cả trong những trường hợp ung thư tuyến giáp hay u
đa nhân 2 thùy tuyến giáp
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm:
“Đánh giá kết quả của PTNS tuyến giáp tại Bệnh
viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng 1/2017 đến hết
tháng 12/2018”
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tuyến
giáp tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An từ tháng
1/2017 đến hết tháng 12/2017
Tiêu chuẩn chọn BN
Bướu giáp dạng nhân hoặc nang ở một thùy có
kích thước một thùy ≤ 7,0cm
K giáp T1N0M0, tuyến giáp còn di động theo
nhịp nuốt, không có khàn tiếng
Bệnh nhân đồng ý PTNS
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp đang
được điều trị chưa ổn định, bệnh lý rối loạn đông
máu
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
Bướu bị viêm gây dính vào các cơ xung quanh
Bướu Basedow
Bệnh nhân bị bướu giáp tái phát sau phẫu thuật Bệnh nhân đã được mổ ở vùng cổ, dưới đòn
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả cắt ngang
Mô tả kỹ thuật nội soi bướu giáp
Phương pháp vô cảm: Mê NKQ
Tư thế BN và phẫu thuật viên:
- BN nằm ngửa, đầu nghiêng về bên đối diện thùy giáp có u
- Độn gối ở dưới 2 vai và cổ để cổ ưỡn ở mức
độ trung bình
- Phẫu thuật viên đứng cùng bên thùy giáp có
u, người phụ đứng dưới PTV cùng bên khối u Đường vào tuyến giáp: Theo đường bên
Vị trí đặt troca: 1 trocar ở rãnh delta-ngực cùng bên bướu, 1 trocar ở quầng vú cùng bên bướu tại điểm 2 giờ (mổ bên thùy phải) và 10 giờ (mổ bên thùy trái) Đặt 2 trocar 5mm dưới sự quan sát của camera sao cho đều vào đường bóc tách của khí CO2 và vị trí ngoài da cách đều trocar 10mm
Bơm hơi CO2 áp lực 7-9 mmHg, sau đó tiếp tục tách lớp cơ bám da bằng dụng cụ nội soi để tạo phẫu trường mổ
Tách vạt da: Dùng dao điện bộc lộ khoang vô mạch lên trên cho tới sụn giáp, tách bề rộng vạt da
từ bờ ngoài của cơ ức-đòn-chũm bên thùy giáp bệnh tới đường giữa
Tách cơ theo đường bên
Bộc lộ tuyến giáp, đánh giá xử trí tổn thương, lấy bệnh phẩm bằng túi ni lon qua lỗ troca 10mm, đặt dẫn lưu
Phương pháp phẫu thuật
Cắt bán phần 1 thùy giáp kèm u, cắt một thùy tuyến giáp, cắt toàn bộ tuyến giáp
Trang 3Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện
Biến chứng sau mổ
Tụ dịch, chảy máu, tổn thương dây thần kinh
quặt ngược, tê bì vùng mổ, hạ canxi máu
Thất bại mổ nội soi chuyển sang mổ hở
Sự hài lòng của người bệnh sau mổ
Xử lý số liệu
Phần mềm SPSS 20.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi, giới
Tuổi trung bình 30,5 ± 3.1 (16-51) tuổi
Nam 11 (12,36%), nữ 78 (87,64%)
Phân loại bệnh
Có 23 bệnh nhân (25,84%) trường hợp bướu
dạng nang, 66 bệnh nhân (74,16%) bướu dạng
nhân
FNA trước mổ được thực hiện ở 100% trường hợp,
trong đó có 5 trường hợp (5,62%) nghi ngờ ung thư
Kích thước u
Đường kính trung bình của bướu giáp là
3.25 ± 0.94cm (2-7cm)
Phương pháp phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật nội
soi thành công Có 65 trường hợp (73,03%) bướu
thùy phải, có 24 trường hợp (26,97%) bướu thùy
trái Chúng tôi tiến hành cắt bán phần 1 thùy TG cho
14 trường hợp (15,73%), cắt 1 thùy cho 75 trường
hợp (84,27%) bao gồm cả 5 trường hợp ung thư
tuyến giáp
Thời gian phẫu thuật
Ngắn nhất 35 phút, dài nhất: 125 phút, trung
bình 70,35 ± 15,21 phút
Thời gian nằm viện
Ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 12 ngày, trung bình
5,45 ± 0.36 ngày
Biến chứng sau mổ
Bảng 1 Biến chứng sau mổ
Tụ dịch sau mổ 6 6,74
Nhiễm trùng sau mổ 3 3,37
Khàn tiếng sau mổ 3 3,37
BÀN LUẬN
Tuổi, giới
Tuổi trung bình là 30,5 ± 3,1, chủ yếu là nữ chiếm (87,64%) Nghiên cứu trên 750 trường hợp của Trần Ngọc Lương[2] tuổi trung bình là 28,3 và tỉ
lệ nữ giới là 95,1% Của tác giả Đỗ Hữu Liệt[3] trên
426 bệnh nhân thì nữ chiếm 93%, tuổi trung bình là 36,5 tuổi
Kích thước bướu và vấn đề chỉ định phẫu thuật
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân của chúng tôi là bướu đơn nhân hoặc đa nhân 1 thùy có kích thước mỗi thùy ≤ 7,0cm, ung thư tuyến giáp T1N0M0 Trần Ngọc Lương[2]chỉ định phẫu thuật: bướu giáp nhân, bướu giáp đa nhân, Basedow, ung thư tuyến giáp với kích thước từ 1 - 5,8cm Đỗ Hữu Liệt[3]chỉ định phẫu thuật cho bướu giáp nhân lành tính có kích thước ≤ 6cm Hiện nay chưa có một chỉ định thống nhất cho phẫu thuật nội soi tuyến giáp, chỉ định tùy thuộc từng phẫu thuật viên và từng trường hợp
cụ thể
Chỉ định cắt thùy, hay cắt bán phần một thùy tuyến giáp tùy thuộc và kích thước khối u và vị trí khối u Nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp (thêm 1 trường hợp STTT trong mổ là K giáp) ung thư tuyến giáp được chỉ định cắt 1 thùy tuyến giáp +
eo giáp
Biến chứng sau mổ
Chúng tôi có 6 bệnh nhân tụ dịch sau mổ, trong
đó có 2 bệnh nhân tụ dịch sau nhiễm trùng vết mổ Tất cả 6 bệnh nhân này đều được điều trị ổn định bằng chọc hút dịch Có 3 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, cấy định danh vi khuẩn đều kháng nhiều loại kháng sinh, điều trị bằng kháng sinh liều cao 3 trường hợp khàn tiếng tạm thời sau mổ, trong đó có
2 trường hợp khối u to nằm sát chỗ đổ vào của thần kinh quặt ngược thanh quản, nên tổn thương thần kinh (khỏi sau 4 tuần) còn 1 trường hợp tổn thương
do dao siêu âm chạm vào thần kinh (trường hợp này khỏi sau 3 tháng) Không có trường hợp nào chảy máu sau mổ
Trần Ngọc Lương[2]ghi nhận có 1 ca chảy máu
mổ lại, 1 ca khàn tiếng sau mổ (750 bệnh nhân)
Đỗ Hữu Liệt[3]ghi nhận 2,1% trường hợp chảy máu, 3,5%, 11.2% khàn tiếng tạm thời
Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện
Thời gian mổ là bình 70,35 ± 15,21 ngắn nhất
35 phút, kéo dài nhất 125 phút Thời gian nằm viện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,45 ± 0.36 ngày Jeryong[4]phẫu thuật trung bình là 89,93 phút, thời gian nằm viện là 5,37 ngày Jun-ho Choe[5] là 165,3 phút và thời gian nằm viện là 4
Trang 4ngày Trịnh Minh Tranh[6]phẫu thuật trung bình 125,
02 và thời gian nằm viện là 4,58 ngày Thời gian
nằm viện và thời gian phẫu thuật của chúng tôi
không khác biệt nhiều so với các tác giả khác
Kết quả thẩm mỹ, sự hài lòng của người bệnh
86 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của
chúng tôi hài lòng với kết quả phẫu thuật Có 3 bệnh
nhân bị nhiễm trùng vết mổ chưa hài lòng về phẫu
thuật do vùng mổ viêm, xơ dính, dị cảm Trong các
nghiên cứu trong và ngoài nước[2-4-5]đều khẳng định
tính thẩm mỹ, tâm lý tự tin của bệnh nhân sau mổ
bướu cổ nội soi
KẾT LUẬN
Qua 89 trường hợp mổ nội soi bệnh lý tuyến
giáp tại Bệnh viện Ung Bướu Nghệ An, chúng tôi có
một số kết luận sau:
Nữ 78 BN chiếm 87,64%, thời gian mổ là
70,35 ± 15,21 phút (35 đến 125 phút), thời gian nằm
viện 5,45 ± 0.36 ngày, không có trường hợp nào
chảy máu sau mổ phải mổ lại, tụ dịch sau mổ 6,74%,
tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và khàn tiếng tạm thời là
3,37%
Chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp phẫu
thuật an toàn, hiệu quả và thẩm mỹ cao, có thể áp
dụng cho nhiều loại bệnh lý tuyến giáp khác nhau
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 M Gagner (1996) Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism Br J Surg, 83 (6), 875
2 Trần Ngọc Lương (2005) Một số nhận xét về kỹ thuật mổ nội soi tuyến giáp bằng đường thành ngực trước và đường nách: qua 200 trường hợp bướu nhân ở 1 thùy Tạp chí y học thực hành, 8 (517), tr.38-41
3 Đỗ Hữu Liệt (2015) Phẫu thuật nội soi tuyến giáp đường tiếp cận nách và quầng vú Y học thành phố Hồ Chí Minh, 12 (4), tr 22-27
4 K Jeryong, L Jinsun, K Hyegyong và cộng sự (2008) Total endoscopic thyroidectomy with bilateral breast areola and ipsilateral axillary (BBIA) approach World J Surg, 32 (11),
2488-2493
5 J H Choe, S W Kim, K W Chung và cộng sự (2007) Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach World J Surg, 31 (3), 601-606
6 Trịnh Minh Tranh (2008) So sánh sử dụng khung nâng với bơm khí CO2 tạo phẫu trường trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp Y học thành
phố Hồ Chí Minh, 12 (4), tr.272-276