Thuyên tắc vi mạch huyết khối (Thrombotic microangiopathy, TMA) là nhóm bệnh lý có biểu hiện lâm sàng nặng và tỷ lệ tử vong cao. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả các đặc điểm về mô bệnh học và phân loại của TMA và những tổn thương khác đi kèm TMA thận ở các bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng suy thận tiến triển nhanh.
Trang 1CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC VI MẠCH HUYẾT KHỐI Ở THẬN BẰNG MÔ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH
Trần Hiệp Đức Thắng * , Trần Thị Bích Hương ** , Nguyễn Sào Trung ***
TÓM TẮT
Đặt vấn đê: Thuyên tắc vi mạch huyết khối (Thrombotic microangiopathy, TMA) là nhóm bệnh lý có biểu
hiện lâm sàng nặng và tỷ lệ tử vong cao Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả các đặc điểm về mô bệnh học và phân loại của TMA và những tổn thương khác đi kèm TMA thận ở các bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng suy thận tiến triển nhanh
Phương pháp: Trong 133 mẫu sinh thiết thận ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh từ 12/2013 đến
3/2018, chúng tôi có 38 trường hợp (TH) TMA TMA ở thận được phân nhóm thành TMA cấp, mạn và mạn tính hoạt động dựa vào các đặc điểm mô học đặc trưng
Kết quả: Bệnh căn nguyên của 38 TH TMA bao gồm 31/38TH (81,6%) viêm thận lupus trong đó 26/31TH
phân loại IV, 6/38 TH (15,8%) bệnh thận IgA và 1TH (2,6%) %) xơ hóa cầu thận khu trú từng phần Về Phân nhóm TMA, chúng tôi có 17/38TH (45%) cấp, 9/38 TH (23%) mạn và 12/38 TH (32%) mạn hoạt động Viêm thận lupus là nguyên nhân chủ yếu gây TMA ở tất cả các phân nhóm, với 45% ở nhóm cấp, 13% ở nhóm mạn
và 24% ở nhóm mạn tính hoạt động Hình ảnh nhuộm huyết khối với fibrin trên miễn dịch huỳnh quang (44,7%) gặp ở cả viêm thận do lupus và bệnh thận IgA Ngoài huyết khối là tổn thương chủ yếu gặp ở tiểu động mạch (55,3% TH), tiểu động mạch còn có những tổn thương khác như phù nề và thoái hóa dạng nhầy áo trong
(73,7%), xơ hóa lớp áo trong (34,2%) Chúng tôi còn ghi nhận 55,3% TH có hình ảnh cầu thận thiếu máu Kết luận: Thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận có tổn thương thận đa dạng, và thường gặp trong suy thận
tiến triển nhanh
Từ khóa: thuyên tắc vi mạch huyết khối, suy thận tiến triển nhanh, viêm thận lupus, bệnh thận IgA
ABSTRACT
DIAGNOSING RENAL THROMBOTIC MICROANGIOPATHY BASED ON HISTOPATHOLOGY
IN RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE
Tran Hiep Duc Thang, Tran Thi Bich Huong, Nguyen Sao Trung
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3 - 2019: 300 – 308
Objectives: Thrombotic microangiopathy (TMA) is a group of diseases presenting with severe clinical
manifestation and having high morality The aim of this study was to describe (1) the histopathological features and classification of TMA, and (2) the associated lesions in Rapidly progressive renal failure patients
Methods: From 133 kidney biopsies performed in patients presented with RPRF from 2013 to March 2018,
we diagnosed 38 TMA Renal TMA was classified as acute TMA, Chronic TMA and Chronic active TMA, defined by characteristic histopathology findings
Results: The etiologies associated with 38 cases of TMA included 31/38 (81.6%) lupus nephritis (LN) with
26/31 class IV; 6/38 (15.8%) IgA nephropathy (IgAN) and 1/38 (2.6%) focal segmental sclerosis (FSGS) TMA
*Khoa Giải phẫu bệnh, bệnh viện Nhân Dân Gia Định
**Phân môn Thận, Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
***Bộ môn Giải phẫu Bệnh, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Trần Hiệp Đức Thắng ĐT: 0908194918 Email:thangco19752003@yahoo.com
Trang 2was classified as 17/38 (45%) acute TMA, 9/38 (23%) chronic TMA and 12/38 (32%) chronic active TMA LN was the major cause of all types of TMA with 45% in acute, 13% in chronic and 24% in chronic active group The staining of thrombi with fibrin in immunofluorescence (44.7%) presented both in LN and IgAN Apart from the thrombi presenting mainly in arterioles (55.3%), the associated arteriolar lesions also included edematous and mucinous intimal thickening (73.7%), fibro intimal sclerosis (34.2%) We also recognized 55.3% ischemic glomeruli
Conclusions: Pathological features of renal TMA can vary considerably and can be seen frequently in RPRF Keywords: thrombotic microangiopathy, rapidly progressive renal failure, lupus nephritis, IgA nephropathy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuyên tắc vi mạch huyết khối (Thrombotic
microangiopathy, TMA) là tình trạng bệnh lý
gây ra do huyết khối bít tắc tại các mạch máu
nhỏ gồm động mạch nhỏ, tiểu động mạch, mao
mạch(3,4) Thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận
(renal TMA) thường xảy ra ở các động mạch
gian tiểu thùy, tiểu động mạch và các mao mạch
của cầu thận Trước đây, người ta thường nghĩ
TMA hiếm gặp và hầu như chỉ gặp những
trường hợp TMA cấp Trong thực hành giải
phẫu bệnh thận, TMA ở thận thường đi kèm các
bệnh lý có biểu hiện lâm sàng nặng như tổn
thương thận cấp hoặc suy thận tiến triển
thrombotic microangiopathy) giúp xác định tình
trạng bệnh thận nặng cần điều trị khẩn cấp để
bảo tồn chức năng thận cho bệnh nhân(3)
Việc chẩn đoán TMA thận ở nước ta vẫn còn
khá mới cho các bác sĩ (BS) thận học cũng như
BS Giải phẫu bệnh Năm 2015, nhóm nghiên cứu
của chúng tôi đã báo cáo 38 trường hợp (TH)
chẩn đoán nguyên nhân ở bệnh nhân suy thận
tiến triển nhanh tiến hành tại Bệnh Viện Chợ
tham gia như thành viên của đề tài nghiên cứu
trên, bước đầu đã chẩn đoán được 7 bệnh nhân
đầu tiên TMA ở thận Do đó, đề tài này nhằm
mục tiêu mô tả (1) Đặc điểm mô bệnh học của
TMA, (2) phân loại của TMA và (3) những tổn
thương khác đi kèm TMA
VẬT LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Vật liệu
Thiết kể nghiên cứu mô tả cắt ngang Mẫu
nghiên cứu bao gồm 38 trường hợp (TH) suy
thận tiến triển nhanh được BS Trần Hiệp Đức Thắng, khoa giải phẫu bệnh của BV Nhân Dân Gia Định chẩn đoán TMA từ 12/2013 đến 3/2018 Các mẫu sinh thiết thận gửi từ các bệnh viện của
TP Hồ Chí Minh bao gồm 30TH (78,9%) từ Bệnh viện Chợ Rẫy, 2TH (5,3%) từ Bệnh viện Đại Học
Y Dược TP Hồ Chí Minh, 3TH 3TH (7,9%) từ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và 3TH (7,9%) từ Bệnh viện Bình Dân
Về mô bệnh học thận, chúng tôi khảo sát dưới kính hiển vi quang học và kính hiển vi huỳnh quang
Khảo sát hiển vi quang học mô bệnh học thận
Mẫu sinh thiết thận bằng kim được cố định trong dung dịch formalin 10% đệm trung tính, trải qua giai đoạn khử nước và ngấm parafin nhanh trong vòng 3 giờ Sau đó khối parafin này được cắt thành các tiêu bản có độ dày 1 – 2
Hematoxyline Eosin (HE), Periodic acid Schiff (PAS), Trichrome và Silver(14)
Định nghĩa các bệnh lý và thương tổn
Suy thận tiến triển nhanh (STTTN)
Là một chẩn đoán lâm sàng, biểu hiện tình trạng suy giảm chức năng thận nhanh chóng (ít nhất 50% độ lọc cầu thận) trong khoảng thời gian ngắn từ vài tuần đến dưới ba tháng STTTN được chẩn đoán sau khi đã loại trừ tổn thương thận cấp (acute kidney injury - chức năng thận mất trong vòng vài giờ đến vài ngày) và bệnh thận mạn (chronic kidney disease, chức năng thận mất trong nhiều hơn 3 tháng đến nhiều năm(2) Chẩn đoán này được BS lâm sàng cung cấp trên phiếu gửi mẫu bênh phẩm sinh thiết
Trang 3Thuyên tắc vi mạch huyết khối ở thận (renal
thrombotic microangiopathy)
Được xác định trên mô bệnh học bằng các
tổn thương ở động mạch, tiểu động mạch và
mao mạch cầu thận bao gồm:
- Thành lập huyết khối và bít tắc lòng mạch:
Dưới kính hiển vi quang học huyết khối gồm
hồng cầu, tơ huyết và thường kèm theo mảnh vỡ
khi nhuộm với Trichrome khác với các tổn
thương bít lòng mạch khác như hyaline hóa
nặng lớp áo trong của các tiểu động mạch hay
tổn thương xơ hóa lớp áo trong tiểu động mạch
hay động mạch Các mảnh vỡ hồng cầu xen lẫn
hồng cầu và tơ huyết và thường tẩm nhuận vào
khoảng dưới nội mô mao mạch, khoảng gian
mạch, áo trong và áo giữa tiểu động mạch hoặc
động mạch
- Các tổn thương đi kèm hay gặp gồm(4,18):
Hình ảnh thiếu máu ở các quai mao mạch
cầu thận, thường là nhăn nhúm co rút các mao
mạch, hình ảnh này quan sát rõ nhất dưới tiêu
bản nhuộm bạc và periodic acid schiff (PAS)
Tùy vào mức độ thuyên tắc, có thể thấy thiếu
máu ở vài quai mao mạch cầu thận đến nhiều
cầu thận thiếu máu và hoại tử cầu thận hoặc
hoại tử một phần vỏ thận
Ly giải các khoảng gian mạch: được định
nghĩa là tiêu biến chất nền các khoảng gian mạch
và thoái hóa tế bào gian mạch Khoảng gian
mạch phồng lên, lỏng lẻo, nhạt màu và cuối
cùng là biến mất khoảng gian mạch Các tế bào
gian mạch phù nề, có không bào, thoái hóa và
hoại tử Các quai mao mạch giãn rộng thành các
vi phình mạch
Phù nề và thoái hóa dạng nhầy lớp áo trong
tiểu động mạch và động mạch, có thể kèm theo
thấm nhập bọt bào
Phân loại thuyên tắc vi mạch huyết khối
Thuyên tắc vi mạch huyết khối (TMA)
được phân thành 3 giai đoạn giai đoạn sớm
(cấp), giai đoạn trễ (mạn) và giai đoạn mạn
tính hoạt động(4,18)
TMA cấp (acute TMA) - giai đoạn sớm
Ít nhất một động mạch hoặc một tiểu động mạch hoặc mao mạch cầu thận bị thuyên tắc do huyết khối, thường kèm theo tăng sinh và biến đổi dạng nhầy lớp áo trong của tiểu động mạch hoặc động mạch
TMA mạn (Chronic TMA) - giai đoạn trễ
Dày và xơ hóa lớp áo trong và có thể cho hình ảnh dạng vỏ hành của các tiểu động mạch hoặc động mạch
TMA mạn tính hoạt động (Chronic active TMA)
Tổn thương hỗn hợp vừa có tổn thương cấp tính vừa có tổn thương mạn tính
Chẩn đoán nguyên nhân của suy thận tiến triển nhanh dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán sau
Viêm thận lupus được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng với ít nhất 4/11 tiêu chuẩn của Hiệp hội Thấp Hoa Kỳ kèm tổn thương thận xác định bằng protein niệu >0,5g/24h kèm hoặc không kèm trụ niệu bất thường Phân loại mô bệnh học của viêm thận lupus theo phân loại của Hội thận học Thế giới và Hội Giải Phẫu Bệnh Thận (ISN/RPS) năm 2004(17)
- Bệnh thận IgA chẩn đoán xác định dựa vào lắng đọng IgA ở gian mạch và phân loại theo Oxford năm 2009 và bổ sung năm 2016(6,8)
- Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng: đặc trưng bằng hình ảnh đông đặc một phần hoặc toàn bộ các quai mao mạch cầu thận và thường kèm theo dính vào vách Bowman’s
Khảo sát miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
Các tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với kháng thể Immunoglobuline A
Immunoglobuline M (IgM), Fibrin, C3c và C1q Chúng tôi đánh giá vị trí, kiểu và cường độ bắt huỳnh quang(14)
Chẩn đoán TMA dựa vào phối hợp kết quả sang thương trên kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang Các kết quả sinh thiết thận đều do 1 BS giải phẫu bệnh thận (BS Trần
Trang 4Hiệp Đức Thắng, Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh
viện Nhân Dân Gia Định) đọc và phân tích kết
quả Mẫu sinh thiết thận được xem là đạt yêu
cầu để chẩn đoán mô bệnh học nếu có ít nhất 7
cầu thận(1)
Xử lý thống kê
Thu thập và phân tích các số liệu các kết quả
chẩn đoán và các thông tin sẵn có trên phiếu gửi
GPB Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS
16.0 Kiểm định có ý nghĩa khi p<0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 133 TH STTTN từ năm 2013 đến
năm 2018, chúng tôi ghi nhận có 38 TH
(28,57%) được chẩn đoán TMA thận Dùng
phép kiểm Kolmogorov – Smirnov để khảo sát
tính chuẩn của các biến số cho thấy hầu hết các
biến số không có phân phối chuẩn nên được
trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ
phân vị (25%; 75%) Nhóm nghiên cứu có
những đặc điểm chung sau: Tuổi trung vị là 28
tuổi, trong đó nhiều nhất, 14/38 TH (37%),
bệnh nhân có độ tuổi 20 – 29 Trong 38 TH, 26
(68%) bệnh nhân nữ và 12 (32%) bệnh nhân
nam Tỷ lệ nam/nữ là 1:2,17
Đánh giá tiêu chuẩn mô bệnh phẩm đạt yêu cầu
Hầu hết mẫu thận (37/38BN, 97,4%) đạt yêu
cầu (>7 cầu thận) Chỉ 1 TH chỉ có 4 cầu thận
nhưng chúng tôi vẫn sử dụng TH này vì với tổn
thương tăng sinh lan tỏa, hình ảnh mô bệnh học
phù hợp với một viêm thận lupus class IV và
thấy rõ hình ảnh thuyên tắc nhiều tiểu động
mạch Trung vị số cầu thận quan sát được trên
mô sinh thiết là 21 cầu thận (16,5%;29%) Trung
vị của tỷ lệ cầu thận còn sống (viable glomeruli)
là 84 % (50,75%;100%) Mọi bệnh phẩm đều có
tiểu động mạch và mao mạch để quan sát 32
(84,2%) mẫu thận có động mạch để khảo sát
Đặc điểm mô bệnh học bệnh căn nguyên
Trong 38 TH TMA có 31 TH (81,6%) viêm
thận lupus Theo phân loại Lupus có 26/31TH
phân loại IV, 1/31TH phân loại V, 1/31TH phân
loại III-V, 2/31TH phân loại IV-V Một trường
hợp bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng viêm
thận lupus kèm tăng huyết áp ác tính nhưng giải phẫu bệnh không phân loại được lupus MDHQ,
25 TH (65,8%) IgG (+++), 3 TH (7,9%) IgG (++), 10
TH (26,3%) IgG (-), 22 TH (57,9%) C1q (+++), 10
TH (26,3%) C1q (++), 5 TH (13,2%) C1q (+) và 1
TH (2,6%) C1q (-)
6TH bệnh thận IgA (15,8%) Theo Oxford 6/6
TH (100%) tăng sinh tế bào và chất nền gian mạch, 6 TH (100%) có xơ hóa cầu thận khu trú từng phần, 4 TH (66,7%) tăng sinh nội mô mao mạch, 5 TH (83,3%) có xơ hóa mô kẽ và teo ống thận và 2 TH (33,4%) có tổn thương liềm MDHQ 1 TH (16,7%) IgA (+++), 3 TH (50%) IgA (++) và 2 TH (33%) IgA (+) ở gian mạch
Một trường hợp xơ hóa cầu thận khu trú từng phần (2,6%) Hình ảnh mô bệnh học của TMA giai đoạn trễ, các tiểu động mạch dày và
xơ hóa kèm phù nề lớp áo trong kèm với xơ hóa cầu thận khu trú từng phần và xơ hóa mô kẽ teo ống thận mức độ nặng Nhuộm miễn dịch huỳnh quang không thấy có lắng đọng phức hợp miễn dịch đặc hiệu
Phân loại thuyên tắc vi mạch huyết khối theo giai đoạn
Theo giai đoạn, TMA cấp thường gặp nhất
17 TH (45%) đều là viêm thận lupus TMA mạn tính hoạt động 12 TH (32%) với 9/12TH viêm thận lupus và 3/12TH bệnh thận IgA TMA mạn tính 9 TH (23%) gồm 5TH viêm thận lupus, 3TH bệnh thận IgA và 1TH Xơ hóa cầu thận khu trú
từng phần (Biểu đồ 1)
0
17
3 0 9
3 1 5
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
TTVMHK cấp TTVMHK mạnHĐ TTVMHK mạn
IgAN FSGS Lupus
Biểu đồ 1: Các loại TMA theo nguyên nhân
Trang 5Các hình thái tổn thương mạch máu ở BN
thuyên tắc vi mạch huyết khối:
Các tổn thương chủ yếu ở mạch máu gồm
mao mạch cầu thận, các tiểu động mạch ở cực
mạch máu cầu thận hoặc các tiểu động mạch quanh ống thận mô kẽ, và các động mạch được
trình bày trong Bảng 1
Bảng 1: Các đặc điểm mô bệnh học ở mạch máu trong 38 trường hợp TMA:
Huyết khối mao mạch hoặc bít tắc lòng mao
mạch do cầu hyaline gặp hầu như ở TMA cấp
(12/13TH), chỉ có 1 trường hợp ở TMA mạn tính
hoạt động Huyết khối tiểu động mạch hay gặp
nhất (15/21TH) trong TMA cấp Phù nề và thoái
hóa dạng nhầy áo trong tiểu động mạch gặp
nhiều nhất trong TMA cấp (12/28TH), tiếp theo
là trong TMA mạn tính hoạt động (10/28TH) Xơ
hóa lớp áo trong tiểu động mạch chủ yếu gặp ở TMA mạn tính (8/13TH) Hình ảnh huyết khối nhuộm với fibrin trên miễn dịch huỳnh quang hay gặp nhất trong TMA cấp Các hình ảnh mô bệnh học đại diện của 3 trường hợp TMA cấp, TMA mạn tính và TMA mạn tính hoạt động
minh họa ở Hình 1
Hình 1: A Hình ảnh đại diện trường hợp viêm thận lupus class IV G A/C) kèm TMA cấp, cầu thận tăng
sinh tế bào nội mô kèm thuyên tắc tiểu động mạch ở cực mạch máu với ít mảnh vỡ hồng cầu B Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính hoạt động, tiểu động mạch phù nề kèm xơ hóa và thấm nhập bọt bào, bít hẹp lòng mạch C Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính, tiểu động mạch bít tắc do xơ hóa
lớp áo trong dạng vỏ hành
Hình thái tổn thương mạch máu và bệnh lý đi
kèm
Các tổn thương mạch máu mao mạch cầu
thận, các tiểu động mạch và các động mạch
tương ứng với chẩn đoán mô bệnh học đi kèm
gồm viêm cầu thận lupus, bệnh thận IgA và xơ
hóa cầu thận khu trú từng phần được trình bày
trong Bảng 2
Chỉ có 1 TH huyết khối động mạch ở viêm thận do lupus Cả 13/13 TH bít tắc lòng mao mạch và 3/3 TH phù nề và thoái hóa dạng nhầy
áo trong động mạch đều gặp ở viêm cầu thận do lupus Các tổn thương huyết khối tiểu động mạch, phù nề và thoái hóa dạng nhầy áo trong tiểu động mạch, xơ hóa lớp áo trong tiểu động mạch và hình ảnh nhuộm huyết khối lòng mao
Trang 6mạch hoặc tiểu động mạch với fibrin trên
nhuộm miễn dịch huỳnh quang đều gặp ở viêm
thận do lupus hoặc bệnh thận IgA Ở TH xơ hóa
cầu thận khu trú từng phần, chỉ thấy hình ảnh
xơ hóa lớp áo trong các tiểu động mạch và cầu
thận thiếu máu của TMA mạn tính
Hình 2 minh họa trường hợp viêm thận
lupus có TMA đi kèm với tổn thương cầu hyaline bít lòng các quai mao mạch, hình ảnh nhuộm lòng mạch máu với fibrin trên miễn dịch huỳnh quang và hình cầu thận thiếu máu trên
tiêu bản nhuộm bạc
Bảng 2: Các đặc điểm mô bệnh học ở mạch máu và chẩn đoán mô bệnh học đi kèm
Hình 2: A Hình ảnh đại diện trường hợp viêm thận lupus class IV G (A/C) kèm TMA cấp, cầu thận tăng
sinh tế bào nội mô kèm bít tắc nhiều quai mao mạch do cầu hyaline (HEx400) B Trường hợp lupus class IV G (A/C) kèm TMA cấp, huyết khối tiểu động mạch nhuộm MDHQ dương tính với fibrin (IF, Fibrinx400)
C Trường hợp lupus class IV S (A/C) kèm TMA mạn tính hoạt động, cầu thận với các quai mao mạch thiếu máu
(Silverx400)
BÀN LUẬN
Thuyên tắc vi mạch huyết khối là tổn
thương bệnh học dẫn đến sự thành lập huyết
khối các mao mạch và các tiểu động mạch do
tổn thương nội mô mạch máu Nghiên cứu
chúng tôi ở 38 bệnh nhân ghi nhận các hình
ảnh TMA như kinh điển
Kiểu tổn thương này có thể do nhiều nguyên
nhân gây ra như nhiễm trùng (vi khuẩn, virus),
các loại thuốc (ức chế calcineurin, hóa trị,
clopidogrel, ticlopidine…), u bướu (bướu mạch
máu, ung thư biểu mô, bạch cầu cấp), bệnh mô
liên kết (lupus đỏ hệ thống, thấp khớp, hội
chứng kháng phospolipid), thai kỳ, tăng huyết
áp ác tính, nguyên nhân di truyền như bất thường về bổ thể và thiếu hoặc khiếm khuyết yếu tố ADAMTS 13(10)
Cho dù là nguyên nhân từ bệnh lý nào, TMA
có các hình ảnh mô học giống nhau tuy nhiên, hình ảnh thay đổi theo thời gian Ở giai đoạn sớm ta gặp TMA cấp Khi bệnh diễn tiến đến giai đoạn trễ, TMA sẽ thành mạn tính Các trường hợp bệnh tái diễn, chúng ta sẽ thấy vừa
có tổn thương thuyên tắc cấp tính, vừa có tổn thương mạn tính và thường được gọi là TMA mạn tính hoạt động(3,4)
+ Giai đoạn cấp: Hình ảnh TMA giai đoạn này gồm tế bào nội mô phồng to, lòng mao mạch
Trang 7và tiểu động mạch tắc nghẽn do huyết khối, chủ
yếu gồm fibrin và mảnh vỡ hồng cầu Lớp áo
trong của mạch máu tăng sinh và biến đổi thoái
hóa dạng nhầy và chứa những mảnh vỡ hồng
cầu Ngoài ra chúng ta có thể thấy ly giải các
khoảng gian mạch và tẩm nhuận các mảnh vỡ
hồng cầu trong khoảng gian mạch Nếu tình
trạng thuyên tắc lan tỏa và nặng, có thể thấy
hoại tử cầu thận hay hoại tử ống thận hoặc hoại
tử một phần vỏ thận TH TMA cấp chúng tôi
chẩn đoán chủ yếu dựa vào hình ảnh bít tắc lòng
mạch do huyết khối với hồng cầu, fibrin và
mảnh vỡ hồng cầu Hình ảnh phồng tế bào nội
mô và ly giải khoảng gian mạch mô tả trong y
văn thực sự khó đánh giá vì chất lượng tiêu bản
cũng như thiếu kính hiển vi điện tử
+ Khi bệnh diễn tiến đến giai đoạn trễ hơn,
lớp áo trong của các mạch máu bắt đầu xơ hóa,
huyết khối và fibrin được thay thế một phần bởi
mô sợi và thấm nhập tế bào viêm chủ yếu bọt
bào Các huyết khối đã tổ chức hóa và tái tạo các
mạch máu Lớp áo trong các mạch máu tăng sản
và xơ hóa nhiều lớp cho hình ảnh dạng vỏ hành
Ngoài tổn thương tại mạch máu, trong giai đoạn
trễ, còn có những biến đổi tại (1) cầu thận (như
màng đáy đôi làm cho cầu thận có hình ảnh
giống như trong viêm cầu thận tăng sinh màng
Cầu thận có thể có vùng xơ hóa từng phần hoặc
bị xơ hóa toàn bộ) (2) Mô kẽ xơ hóa và ống thận
teo từng vùng tương ứng với những cầu thận bị
xơ hóa
Trong nghiên cứu của chúng tôi, do bệnh
nhân có bệnh cầu thận đi kèm, nên việc chẩn
đoán TMA mạn tính chủ yếu dựa vào tổn
thương của mạch máu và không quan tâm đến
tổn thường cầu thận và mô kẽ, ống thận Trong
các TH TMA mạn tính kèm với bệnh thận IgA
và xơ hóa khu trú từng phần, chúng tôi không
thấy hình ảnh màng đáy đôi giống như trong
viêm cầu thận tăng sinh màng Với các trường
hợp viêm thận do lupus, chẩn đoán TMA mạn
tính dựa vào tiêu chuẩn màng đáy đôi thực sự
khó khăn vì hình ảnh này cũng gặp trong viêm
cầu thận lupus class III – IV mà không có TMA
đi kèm(4) Miễn dịch huỳnh quang trong TMA nếu không đi kèm các bệnh lý khác như viêm thận lupus, bệnh thận IgA, viêm cầu thận tăng sinh màng … thường sẽ bắt không đặc hiệu với các kháng thể IgA, IgG, IgM, C3 Nếu lát cắt nhuộm Fibrin hiện diện các mạch máu thuyên tắc (thường là giai đoạn sớm), sẽ thấy nhuộm fibrin những vùng bị thuyên tắc Chúng tôi có 17 TH (44%) có fibrin dương tính trong lòng mao mạch
và tiểu động mạch, trong đó 16 TH viêm thận do
lupus và 1 TH bệnh thận IgA
Thuyên tắc vi mạch huyết khối và viêm thận do lupus
Thực sự chẩn đoán TMA trong viêm thận lupus trên lâm sàng đôi khi khó khăn vì các triệu chứng của TMA cũng gần giống như của viêm thận lupus, đặc biệt là viêm thận lupus nặng gồm thiếu máu, tán huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu, tổn thương cơ quan như thần kinh, tổn thương thận, sốt… Vì vậy tiêu chuẩn mô bệnh học nên được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán TMA ở bệnh nhân viêm thận lupus(15) Tổn thương bít tắc lòng mao mạch có thể do huyết khối hoặc do cầu hyaline trong lòng mao mạch Cầu hyaline là từ dùng để miêu tả các khối hình cầu giống như hyaline, ái toan và bắt màu nhuộm PAS trong lòng mao mạch cầu thận Cầu hyaline hay thuyên tắc hyaline là hình ảnh đặc trưng của kháng thể lạnh (cryoglobulin) đóng lại trong mao mạch cầu thận nhưng cũng
có thể gặp trong các trường hợp khác như hội chứng kháng phospholipid, thuyên tắc mao mạch hoặc khi các lắng đọng phức hợp miễn dịch quá nhiều và quá lớn làm bít lòng mao mạch và thường thỉnh thoảng gặp trong viêm thận do lupus(5,7)
Chúng tôi nhận thấy hầu hết TMA ở BN viêm thận lupus đều có phân loại class III, IV, Chủ yếu là TMA cấp
Thuyên tắc vi mạch huyết khối và bệnh thận IgA
Theo Hamid Nasri với nghiên cứu trên 102 trường hợp bệnh thận IgA nguyên phát, kết quả
Trang 8chỉ có 2% trường hợp có TMA chẩn đoán xác
định bằng mô học(13) Về mô học, nhóm bệnh
nhân có TMA có tỷ lệ xơ hóa cầu thận và xơ hóa
mô kẽ teo ống thận nặng hơn nhóm không có
TMA Với kết quả phân loại theo Oxford thì
90,2% M1 (có tăng sinh gian mạch), 32% E1 (có
tăng sinh tế bào nội mô), 67% có S1 (xơ hóa từng
phần)(12) Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 6
trường hợp đều có tăng sinh khoảng gian mạch
(100%), 6 trường hợp (100%) đều có cầu thận xơ
hóa từng phần và 5/6 trường hợp (83,3%) xơ hóa
mô kẽ và teo ống thận mức độ trung bình và 2
trường hợp (33,3%) có liềm tế bào hoặc liềm sợi
tế bào Số trường hợp TMA trên bệnh thận IgA
trong nghiên cứu còn ít nên chúng tôi chưa tiến
hành phân tích so sánh các đặc điểm mô học
giữa những trường hợp bệnh thận IgA có TMA
và không có TMA
Hạn chế của nghiên cứu
(1) Thời điểm sinh thiết thận thường không
tương hợp với diễn tiến cấp của bệnh
(2) Việc xác định huyết khối chủ yếu dựa vào
1 BS giải phẫu bệnh thận
(3) Thiếu Kính hiển vi điện tử để xác định
những tổn thương TMA sớm nhỏ ở mao mạch
cầu thận
KẾT LUẬN
Trong 38 TH bệnh vi mạch huyết khối ở BN
suy thận tiến triển nhanh, chúng tôi có 31 TH
viêm thận lupus, 6 TH bệnh thận IgA và 1 TH xơ
chai cầu thận khu trú từng vùng Về phân loại,
chúng tôi có 17 TH cấp, 9 TH mạn, 12 TH mạn
tính hoạt động Các TH bít tắc lòng mao mạch
đều gặp ở viêm thận do lupus, bít tắc tiểu động
mạch chủ yếu gặp ở bệnh thận IgA Việc chẩn
đoán bệnh vi mạch huyết khối dựa vào mô bệnh
học đã góp phần quan trọng trong việc bổ sung
thêm 1 nhóm bệnh lý nặng, cần can thiệp cấp
cứu để hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân
suy thận tiến triển nhanh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amann K, Haas CS (2006) What you should know about the
work-up of a renal biopsy Oxford Journal Nephrol Dial
Transplant, 21(5):1157-1161
2 Bhowmik D, Sinha S, Gupt A, Tiwari SC, Agarwal SK (2011)
Clinical approach to rapidly progressive renal failure J Assoc
Physicians India, 59:38-41
3 Brocklebank V, Wood K.M, Kavanagh D (2018) Thrombotic
Microangiopathy and the Kidney Clin J Am Soc Nephrol,
13(2):300-317
4 Colvin RB (2011) Introduction to thrombotic microangiopathy
Diagnostic pathology Kidney Diseases, 1:364–369
5 D'Agati V, Stokes MB (2014) Renal disease in systemic lupus erythematosus, mixed connective tissue disease, Sjögren syndrome, and Rheumatoid arthritis Heptinstall's Pathology
and Renal Diseases, 7th Ed, Philadelphia, PA, Lippincott Williams
& Wilkins
6 D'Amico G (2000) Natural history of idiopathic IgA nephropathy: Role of clinical and histological prognostic factors
Am J Kidney Dis, 36:227–237
7 Daugas E, Nochy D, Huong DL, Duhaut P, Beaufils H, Caudwell V, Bariety J, Piette JC, Hill G (2002) Antiphospholipid
syndrome nephropathy in systemic lupus erythematosus J Am
Soc Nephrol, 13:42-52
8 Donadio JV (2002) IgA nephropathy The new England Journal of
medicine, 347(10):738-748
9 Fogazzi GB, Cameron JS (1999) The early introduction of
percutaneous renal biopsy in Italy Kidney International, 56:1951–
1961
10 Keir L, Coward RJM (2011) Advances in our understanding of the pathogenesis of glomerular thrombotic microangiopathy
Pediatric Nephrology, 26(4):523-533
11 Laszik ZG, Silva FG (2014) Hemolytic Uremic Syndrome, Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, and Other Thrombotic
Microangiopathies Hepinstall's Pathology of the Kidney, 6th
Edition, p 702 – 764
12 Lee H, Yi SH, Seo MS, et al (2012) Validation of the Oxford Classification of IgA Nephropathy: A Single-Center Study in
Korean Adults The Korean Journal of Internal Medicine,
27(3):293-300
13 Nasri H, Mortazavi M, Ghorbani A, Shahbazian H, Kheiri S, Baradaran A, et al (2012) Oxford-MEST classification in IgA
nephropathy patients: A report from Iran J Nephropathol,
1(1):31–42
14 Silva FG, D’Agati VD, Nadasdy T (1996) Renal Biopsy
interpretation Churchill Livingstone
15 Song D, Wu L, Wang F, et al (2013) The spectrum of renal
thrombotic microangiopathy in lupus nephritis Arthritis Res
Ther, 15:R12
16 Trần Thị Bích Hương (2015) Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh
Trang 9học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại
Bệnh viện Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh, 19(4):474, Chuyên
đề: Thận niệu
17 Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM et al (2004)
Classification of glomerulonephritis in systemic lupus
erythematosus revisited Kidney Int, 65:521–530
18 Zhang PL, Prichard JW, Lin F, Shultz MF, Malek SK, Shaw JH, Hartle JE (2006) Chronic active thrombotic microangiopathy in
native and transplanted kidneys Ann Clin Lab Sci, 36(3):319-25
Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019