CAP HỖ TRỢ TRONG NỘI SOI ĐẠI TRÀNG pdf

Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả ứng dụng cap hỗ trợ trong nội soi TCS Thực hiện thủ thuật nội soi toàn bộ đại tràng với kỹ thuật qui ước và CAC.. Kết luận: Sử dụng sh

CAP HỖ TRỢ TRONG NỘI SOI ĐẠI TRÀNG

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Thực tế lâm sàng yêu cầu nội soi toàn bộ đại tràng (TCS) ngày càng tăng Là thủ thuật khó, thời gian thủ thuật có thể kéo dài, gây đau, khó chịu cho

bệnh nhân Để phổ biến TCS cần cải thiện tỉ lệ tiếp cận thành công đến manh tràng, rút ngắn thời gian thủ thuật, giảm khó chịu cho bệnh nhân

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của sử dụng cap hỗ trợ (CAC) trong nội soi TCS Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả ứng dụng cap hỗ trợ trong

nội soi TCS

Thực hiện thủ thuật nội soi toàn bộ đại tràng với kỹ thuật qui ước và CAC Quan tâm đến tỉ lệ tiếp cận thành công đến manh tràng, thời gian, biến chứng, mức độ đau, khó chịu, tỉ lệ phát hiện polyp nhỏ đại tràng, các biến cố quan tâm trong nghiên cứu được ghi nhận và phân tích theo các phép toán thống kê

Kết quả: Tổng cộng 2.654 bệnh nhân TCS, trong đó có 302 trường hợp có sử

dụng cap hỗ trợ Thời gian tiếp cận đến manh tràng trung bình ở nhóm sử dụng cap là 7,95± 9,4 phút và nhóm không sử dụng cap là 11,6± 14,5 phút(p= 0.0241)

Tỉ lệ chung tiếp cận đến manh tràng là 99,8% và tỉ lệ phát hiện polyp nhỏ là 26,8%, mức độ khó chịu-đau giảm đáng kể

Kết luận: Sử dụng short cap hỗ trợ nội soi đại tràng rút ngắn được thời gian cần

thiết để tiếp cận đến manh tràng, hữu hiệu trong trường hợp nội soi qui ước khó khăn, giảm được khó chịu cho bệnh nhân Trước khi thực hiện nghiên cứu này, điều chúng tôi đã được biết trước là: Để tiếp cận nhanh đến manh tràng mà không gây đau hay khó chịu cho bệnh nhân đòi hỏi người thực hiện phải có kinh nghiệm Qua thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi rút ra thêm kết luận sau: Sử dụng cap hỗ trợ trong nội soi sẽ làm rút ngắn được thời gian cần thiết để tiếp cận đến manh trang và giảm khó chịu cho bệnh nhân, đặc biệt hữu ích trong trường hợp nội soi đại tràng gặp khó khăn

Từ khóa: Nội soi đại tràng tại BV NDGĐ

ABSTRACT

Background: Clinical demand for total colonoscopy (TCS) is increasing It is

deemed as a difficult procedure and may cause complications or patient discomfort Improvement of the cecal intubation rate and shortening of the examination time would expand the capacity for TCS

Ojectives:To assess the efficacy of a transparent hood attached to the tip of a

colonoscope for cecal intubation for TCS

Method: Prospective study of using cap-assisted colonoscope TCS carried out

with regular colonoscope and cap-assisted colonoscope techniques Cecal intubation time and rate, complications, patient discomfort, and detection rate of colonic polyps were evaluated

Results: Total of 2.654 TCS patients, including 302 patients using short

cap-assisted colonoscope It is reported that cecal intubation time in the cap group and the no cap group was 7,95± 9,4 minutes and 11,6± 14,5 minutes respectively (p= 0,0241) Total cecal intubation rate (of the two groups) is 99.8% and detection rate

of polyp is 26,8% The grade of patient discomfort was significantly lower in cap group

Conclusions: The use of a short cap on the tip of a colonoscopy shortened the

time required for cecal intubation and decreased patient discomfort, performed better as a rescue method especially when initial cecal intubation fails

Keywords: Cap-assisted colonoscopy, Gia dinh hopital

ĐẶT VẤN ĐỀ

Yêu cầu nội soi toàn bộ đại tràng (TCS) ngày càng tăng với mục đích chẩn đoán bệnh

lý đại tràng, đặc biệt trong thời buổi hiện nay chúng ta đang quan tâm đến chẩn đoán sớm và tầm soát ung thư đại - trực tràng

Những nguyên nhân có thể làm hạn chế tính phổ biến của nội soi đại tràng là: (Error! Reference source not found.) phải đầu tư lớn cho phương tiện nội soi; (Error! Reference source not found.) thủ thuật xâm lấn có thể có biến chứng, gây đau hoặc khó chịu cho bệnh nhân; (Error! Reference source not found.) có khi phải sử dụng đến những phương pháp vô cảm; (Error! Reference source not found.) cần bác sĩ

có kinh nghiệm mà điều này cần phải có thời gian, (Error! Reference source not found.) phải tiêu chuẩn hóa kỹ thuật tiếp cận từng bước trong nội soi đại tràng

Có nhiều phương pháp đề xuất và ứng dụng nhằm giúp nội soi toàn bộ đại tràng được thuận lợi, đặc biệt trong những hợp khó như: nội soi dưới hướng dẫn màn huỳnh quang, stiffness, balloon hỗ trợ, overtube, sử dụng cap…

Một số bài báo cáo ở nước ngoài cho thấy sử dụng cap hỗ trợ trong nội soi đại tràng hữu hiệu trong phát hiện và thực hiện cắt bỏ polyp cũng như rút ngắn thời gian can thiệp Tuy nhiên, trong nước chưa có báo cáo nào nghiên cứu ứng dụng cap trong nội soi đại tràng

Bài nghiên cứu này nhằm chia sẻ kinh nghiệm và đánh giá hiệu quả của việc sử dụng cap hỗ trợ trong nội soi toàn bộ đại tràng tại Bệnh viện nhân dân Gia Định

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP

Tất cả bệnh nhân có chỉ định và đồng ý thực hiện thủ thuật nội soi toàn bộ đại tràng Chuẩn bị làm sạch đại tràng sử dụng Fortrans (polyethylene glycol) hoặc Fleet phosphor-soda

Tiêu chuẩn loại trừ: nội soi cấp cứu, nội soi với mục đích điều trị, nội soi qua hậu môn nhân tạo, chuẩn bị ruột không sạch, chít hẹp lòng đại tràng không thể đưa ống soi qua được

Phương pháp

Short gắn vào đầu ống soi Short cap và long cap

Thực hiện nội soi toàn bộ khung đại tràng với kỹ thuật nội soi qui ước không sử dụng cap hỗ trợ và nhóm có sử dụng cap hỗ trợ

Khi thực hiện nội soi với kỹ thuật qui ước, nếu gặp phải khó khăn như thời gian qua sigma kéo dài (>10 phút), bệnh nhân đau đớn than phiền, chúng tôi sử dụng kỹ thuật nội soi với cap hỗ trợ

Nghiên cứu được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm với số ca đã thực hiện là trên 5.000 ca nội soi toàn bộ đại tràng

Tất cả trường hợp thực hiện không có hướng dẫn dưới màng huỳnh quang

Có thể ấn bụng, thay đổi tư thế bệnh nhân trong khi thực hiện thủ thuật

Tất cả bệnh nhân thực hiện ngoại trú, xác định thời gian từ lúc ống soi ở trực tràng đến khi tiếp cận đến manh tràng và thời gian ống soi rút khỏi hậu môn

Ghi nhận thời gian ống soi đưa đến manh tràng, thời gian khảo sát toàn bộ đại tràng,

số trường hợp polyp nhỏ (<5 mm) phát hiện

Thuốc sử dụng: lúc đầu không sử dụng thuốc hoặc tiền mê nhẹ với midazolam-fentanyl, hoặc sử dụng Fentanyl – propofol

Theo dõi chăm sóc bệnh nhân sau nội soi, đánh giá về sự hài lòng cuộc soi chia 3 nhóm: hài lòng, chấp nhận được, không dung nạp đau - than phiền, chướng bụng sau nội soi, ghi nhận biến chứng có thể xảy ra như: chảy máu, thủng, đau bụng…

Phương tiện: máy soi EXERA CV160, EXERA CV180, Fiberoptic colonoscopy Pentax…

Lúc đầu sử dụng short cap cải tiến từ long cap (Olympus), về sau sử dụng short cap

do Olympus cung cấp (D-201-13404, D-201-012704, D-201-11804, D-201-16403) Cap được gắn vào đầu ống soi, để đầu của cap lồi ra 2 mm so với đầu ống soi với mục đích không làm ảnh hưởng tầm nhìn của ống soi, có nghĩa là khi gắn cap vào đầu ống soi thì bờ của cap không nhìn thấy trên monitor cho nên không khó khăn khi khảo sát trên màng hình nội soi và quá trình đưa ống soi

Trong khoảng thời gian từ 01/2008-8/2009, tổng cộng thực hiện 2.654 trường hợp TCS, có 302 trường hợp nội soi có sử dụng short cap hỗ trợ

Các thông số cần cho nghiên cứu được ghi nhận và phân tích theo các phép toán thông kê:

- Tỉ lệ thành công chung nội soi toàn bộ khung đại tràng

- Thời gian cần thiết để đưa ống soi đến manh tràng

- Thời gian cần thiết quan sát toàn bộ đại tràng

- Sự hài lòng của bệnh nhân

- Tỉ lệ phát hiện polyp nhỏ

- Biến chứng xảy ra liên quan đến cuộc soi

KẾT QUẢ

Đặc điểm bệnh nhân

Tổng cộng 2.654 trường hợp nội soi toàn bộ khung đại tràng, trong đó có 302 trường hợp có sử dụng short cap hỗ trợ

Nam 46%, tuổi trung bình: 52,3 tuổi, từ 15 -91 tuổi

Chỉ định lâm sàng liên quan:

- Triệu chứng rối loạn tiêu hóa - tiêu máu: 62,3%

- Theo dõi sau chẩn đoán polyp đại tràng: 8,5%

- Theo dõi sau phẫu thuật cắt đại tràng do k:15%

- Tầm soát ung thư đại tràng:12%

- Chỉ định khác: 3%

Kết quả liên quan đến kỹ thuật nội soi

Tỉ lệ tiếp cận đến manh tràng: 302 trường hợp chiếm 11,3% nội soi có cap hỗ trợ, tỉ lệ chung tiếp cận đến manh tràng là 99,8%

Thời gian tiếp cận đến manh tràng: không sử dụng cap 11.6± 14.5 phút, sử dụng cap 7.95± 9.4 phút(p=0.0241)

Thời gian quan sát toàn bộ đại tràng: Nhóm không sử dụng cap: 8,2± 7.5 phút và Nhóm có sử dụng cap: 6,45±8.2 phút (p<0,05)

Mức độ khó chịu cho bệnh nhân: Hầu hết nhóm sử dụng cap hỗ trợ không yêu cầu phải cho thêm thuốc tiền mê để hoàn thành cuộc soi

Tỉ lệ polyp nhỏ phát hiện (<5 mm): 26,8%

Biến chứng:

- Chướng bụng khó chịu sau nội soi: 21%

- Không ghi nhận trường hợp nào biến chứng liên quan đến kỹ thuật nội soi sử dụng cap hỗ trợ

BÀN LUẬN

Ung thư đại-trực tràng là bệnh lý thường gặp, ngày càng được quan tâm nhiều hơn Yêu cầu nội soi khảo sát toàn bộ đại tràng được chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh

lý đại- trực tràng, những bất thường phát hiện bởi những kỹ thuật tầm soát khác như: xét nghiệm tìm máu vi thể dương tính, bất thường qua nội soi trực tràng-sigmoid, siêu

âm bụng, phim chụp đại tràng với barium, nội soi đại tràng phát hiện polyp- adenoma (có tỉ lệ cao), sử dụng rộng rãi tầm soát xét nghiệm máu vi thể trong phân, chương

trình tầm soát ung thư đại - trực tràng bắt đầu ở tuổi trung niên hoặc tầm soát ở người

có yếu tố nguy cơ cao

Nội soi toàn bộ đại tràng là phương tiện quan trọng tầm soát phát hiện tổn thương tiền ung thư, thực hiện việc sinh thiết-cắt bỏ qua nội soi, nội soi đại tràng theo dõi ở bệnh nhân sau polypectomy, bướu tuyến và ung thư

Tuy nhiên, số lượng bác sĩ có kinh nghiệm có thể thực hiện nội soi TCS còn giới hạn, thời gian thực hiện thủ thuật, tỉ lệ nội soi tiếp cận đến manh tràng theo nhiều báo cáo

là 90-100% tùy theo trường hợp, có tình trạng hẹp-tắc nghẽn, viêm dính sau phẫu thuật hoặc chuẩn bị không được tốt…

Thời gian tiếp cận đến manh tràng theo một số báo cáo khoảng 7,9-10,5 phút, kinh nghiệm và một số yếu tố khác ảnh hưởng đến thời gian can thiệp thủ thuật 28 phút để tiếp cận đến manh tràng ở bác sĩ mới làm nội soi (theo Nelson và cộng sự)

Chuẩn bị ruột không tốt, bệnh nhân lớn tuổi, bón là những yếu tố độc lập làm thời gian tiếp cận đến manh tràng kéo dài (the Kim và cộng sự)

Thời gian tiếp cận đến manh tràng kéo dài hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân tuổi trung niên hoặc người trẻ tuổi, phụ nữ chịu đựng kém và khó khăn hơn (theo Ristikankare và cộng sự), mặc dù ở bệnh nhân lớn tuổi kỹ thuật khó khăn hơn nhưng

họ dung nạp tốt hơn bệnh nhân trẻ, thông thường thời gian tiếp cận đến manh tràng kéo dài hơn ở những người lớn tuổi và phái nữ

Những yếu tố ảnh hưởng khác như: chủng tộc, tiền căn phẫu thuật bụng, tỉ lệ nữ trong nhóm nghiên cứu, béo phì hoặc quá ốm, túi thừa đại tràng

Sử dụng cap (transparent hood for colonoscopy) trong báo cáo đầu tiên của Inoue và cộng sự năm1993 cho thấy có hiệu quả trong việc khảo sát và nội soi điều trị

Việc sử dụng cap giúp tầm nhìn tốt vì giữ khoảng cách thích hợp giữa scope và niêm mạc đại tràng

Dễ dàng kiểm soát ống soi, thuận lợi điều khiển, tinh chỉnh ống soi đi theo hướng thích hợp, cung cấp lượng hơi tối thiểu cần thiết hoặc không cần bơm hơi tạo dể chịu cho bệnh nhân trong quá trình nội soi

Giúp quan sát dễ dàng vùng niêm mạc sau nếp hoặc chỗ gập góc

Giúp tiếp cận thuận lợi, kiểm soát ống soi tốt hơn ở vị trí khó, những vị trí không ổn định, khó tiếp cận

Lợi ích cap hỗ trợ trong nội soi đại tràng những trường hợp khó đã được báo cáo

Matsushita và cộng sự so sánh 2 quá trình nội soi đại tràng không có cap và sau đó sử dụng cap hoặc theo thứ tự ngược lại ở 24 bệnh nhân Họ cho thấy không có sự khác biệt về thời gian tiếp cận đến manh tràng ở hai quá trình nội soi (5,0± 1.9 phút so với 5,0± 1,9) trong khi đó tỉ lệ phát hiện polyp cao hơn với quá trình nội soi có sử dụng cap hỗ trợ

Báo cáo của Dafnis chỉ ra rằng, qua nghiên cứu 50 bệnh nhân, trong đó 50% trường hợp có cap hỗ trợ và kết luận rằng thời gian tiếp cận đến manh tràng và thời gian quan sát toàn bộ đại tràng gần như nhau, trong đó có sử dụng cap và không sử dụng cap lần lượt là 8,5 và 10 phút Trong hai nghiên cứu trên, họ thất bại trong việc xác định sự cải thiện về thời gian tiếp cận đến manh tràng với kỹ

thuật nội soi có cap hỗ trợ, tuy nhiên một điều rõ ràng là số lượng bệnh nhân nghiên cứu nhỏ không đủ để kết luận

Kondo và cộng sự báo cáo kết quả nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nghiên có nhóm chứng, thực hiện ở các bác sĩ có kinh nghiệm >1.000 ca TCS và bác sĩ ít kinh nghiệm Họ chia bệnh nhân làm 3 nhóm: transparent cap (221), short cap (228) và không sử dụng cap (235), tỉ lệ tiếp cận đến manh tràng trong vòng 15 phút và thời gian cần thiết để tiếp cận đến manh tràng cho thấy tỉ lệ cao và thời gian ngắn hơn

ở nhóm có sử dụng cap hỗ trợ đối với bệnh nhân nữ (theo thứ tự là 60,7% so với 37,4% và 11,8 phút so với 19,8 phút) Họ kết luận rằng sử dụng transparent hood

là hiệu quả, đặc biệt đối với người nội soi không có kinh nghiệm, thời gian tiếp cận đến manh tràng ngắn hơn, đặc biệt trong những trường hợp khó như bệnh nhân lớn tuổi và phụ nữ

Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm về TCS, có thể tối ưu hóa hiệu quả, sử dụng cap và không sử dụng cap thời gian trung bình cần để tiếp cận đến manh tràng lần lượt là 7,97 ± 9,43 phút so với 11,6 ± 14,5 phút, P = 0,0241)

Hơn nữa tỉ lệ bệnh nhân than phiền đau khó chịu giảm đáng kể ở nhóm có sử dụng cap hỗ trợ, sử dụng thuốc tiền mê có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bác sĩ có kinh nghiệm có thể tối ưu hiệu quả sử dụng cap nội soi hỗ trợ qua 302 trường hợp sử dụng cap hầu hết các trường hợp

không sử dụng tiền mê hoặc không phải sử dụng thêm thuốc tiền mê để hoàn thành cuộc soi (sau khi đã thực hiện nội soi qui ước gặp khó khăn)

Về mặt cơ bản, đòi hỏi phải đưa ống soi vào một cách nhẹ nhàng, hạn chế tối thiểu bơm hơi hoặc không bơm hơi, khi một bệnh nhân không được tiền mê, thậm chí hướng khó khăn của việc đưa ống soi tới cũng dễ dàng thực hiện với ống soi có cap

hỗ trợ, kỹ thuật làm ngắn đại tràng khi đi qua nếp gấp đại tràng hay đoạn đại tràng di động là yếu tố quyết định để tiếp cận thành công đến manh tràng trong tư thế ống soi ngắn nhất Điều này được xem như một trong những nguyên nhân của sự khác biệt giữa các kết quả thực hiện của việc thử nghiệm có kiểm soát một cách ngẫu nhiên của nhóm sử dụng cap và nhóm nội soi qui ước

Theo Kondo và cộng sự, cho dù bệnh nhân có sử dụng tiền mê, cũng có sự khác biệt đáng kể về thời gian tiếp cận đến manh tràng và mức độ khó chịu của bệnh nhân giữa việc thực hiện nội soi đại tràng bởi các chuyên gia có kinh nghiệm và bởi những bác

sĩ mới vào nghề Khi xem xét các kết quả của ảnh hưởng của việc sử dụng cap là rõ ràng, bất chấp kinh nghiệm của bác sĩ nội soi, và có thể nói, bác sĩ có kinh nghiệm có khả năng tối ưu hóa việc sử dụng cap trong nội soi Thời gian để quan sát niêm mạc đại tràng không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm có sử dụng cap và nhóm không sử dụng, mặc dù có xu hướng có thể rút ngắn thời gian khi sử dụng cap hỗ trợ

Tsumura và cộng sự có báo cáo rằng hiệu quả của việc sử dụng cap xiên trong nội soi đại tràng Họ đánh giá sự khác nhau về độ dài của capvà kết luận rằng short CAP là thuận lợi nhất trong khi long CAP thì lại hiệu quả đối với những bác sĩ nội soi mới