đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em

Hơn thế nữa, quy trình làm sạch đại tràng phải không dẫn đến sự rối loạn các chất điện giải trong cơ thể, không phải điều chỉnh chế độ ăn uống làm phá vỡ các sinh hoạt thường ngày của tr

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Lấ THỊ VÂN ANH

Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và

sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate

trong nội soi đại tràng ở trẻ em

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Lấ THỊ VÂN ANH

Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và

sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate

trong nội soi đại tràng ở trẻ em

Chuyờn ngành: Nhi khoa

Mó số: 60.76.16

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ

HÀ NỘI - 2012

PEG-ELS : Polyethylen glycol – electrolyte lavage solution

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nội soi đại tràng là một phương pháp quan trọng trong quy trình tiếp cận chẩn đoán, điều trị và theo dõi một số bệnh lý đường tiêu hóa như viêm đại tràng, xuất huyết đường tiêu hóa dưới, tiêu chảy kéo dài hay bệnh polyp đại tràng ở trẻ em Tính an toàn của nội soi ống mềm đã được chứng minh đối với tất cả các lứa tuổi kể cả trẻ sơ sinh [31] Tuy nhiên, sự thành công trong quá trình tiến hành nội soi đại tràng phụ thuộc vào nhiều yếu tố Một trong những yếu tố quan trọng nhất là quá trình chuẩn bị bệnh nhân, cho phép tiến hành thủ thuật nhanh chóng, an toàn và quan sát được toàn bộ niêm mạc đại tràng [30] Tỷ lệ bệnh nhân chuẩn bị đại tràng không tốt dao động tùy theo từng nghiên cứu, nhiều bệnh nhân phải tiến hành nội soi lần hai Vấn đề này trở nên phức tạp hơn và là một thách thức với các nhà tiêu hóa nhi khoa khi chỉ định nội soi đại tràng cho trẻ em Một quá trình chuẩn bị đại tràng được xem là lý tưởng cho trẻ em khi lượng dịch trẻ uống vào không nhiều, dễ uống,

dễ chấp nhận, không tốn kém và mang lại hiệu quả làm sạch đại tràng tốt Hơn thế nữa, quy trình làm sạch đại tràng phải không dẫn đến sự rối loạn các chất điện giải trong cơ thể, không phải điều chỉnh chế độ ăn uống làm phá vỡ các sinh hoạt thường ngày của trẻ và không gây các tổn thương có thể làm sai lệch chẩn đoán trên mô bệnh học [29]

Có nhiều phương pháp làm sạch đại tràng đã được áp dụng cho người lớn như thụt tháo phân hoặc sử dụng các thuốc làm tăng lượng nước trong phân Ngày nay, tăng lượng nước trong phân bằng các thuốc có chứa các phân

tử đường không có khả năng hấp thu hoặc hấp thu không hoàn toàn như manitol, sorbitol, lactose hay fructose ít được sử dụng ở người lớn và không được khuyến cáo sử dụng cho trẻ em Thụt tháo bằng một lượng dịch lớn để làm sạch ruột cho trẻ em có thể dẫn đến hiện tượng rối loạn nước, điện giải,

nguy cơ hạ thân nhiệt và trẻ thường phải nằm điều trị trong bệnh viện do đó phương pháp này không còn được áp dụng trong chuẩn bị đại tràng ở trẻ em được chỉ định làm nội soi Cho đến nay, còn chưa có sự thống nhất giữa các nhà tiêu hóa nhi khoa về thuốc, liều lượng, thời gian chuẩn bị, sự thay đổi của chế độ ăn uống để có một phác đồ chuẩn cho quy trình nội soi đại tràng ở trẻ em

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây nội soi đại tràng trong nhi khoa có những bước phát triển và được ứng dụng không chỉ ở các bệnh viện nhi tuyến trung ương mà cả các bệnh viện tuyến tỉnh Tại bệnh viện nhi TƯ, dung dịch sodium phosphate bắt đầu được sử dụng để làm sạch đại tràng cho trẻ có chỉ định nội soi, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu, đánh giá về hiệu quả làm sạch, tính an toàn của thuốc trên trẻ em Việt Nam và xây dựng quy trình chuẩn bị đại tràng phục vụ cho quá trình nội soi chẩn đoán và điều trị Vì vậy, chúng

tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả làm sạch, tính an toàn và sự chấp nhận của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 2/2012 - 8/2012” nhằm hai mục tiêu:

trong nội soi đại tràng ở trẻ em.

2. Đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate trong nội soi đại tràng ở trẻ em.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu và sinh lý của đại trực tràng.

1.1.1 Giải phẫu của đại trực tràng.

Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối với ruột non bởi góc hồi manh tràng, bao gồm các phần như manh tràng, đại tràng (ĐT) lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma và trực tràng

Hình 1.1 Giải phẫu đại trực tràng 1.1.1.1 Hình thể ngoài [1]

Manh tràng: Còn gọi là ruột tịt, là một túi phồng cao 6cm, rộng từ 6-8cm,

đáy túi nằm ở góc hố chậu phải và thành bụng trước tạo nên, miệng túi thông thẳng ở trên với ĐT lên

Đại tràng lên: Tiếp theo manh tràng, đi lên dọc theo thành bụng bên phải để

rồi chuyển thành ĐT ngang Ở người lớn, chiều dài của ĐT lên dài khoảng 12-15cm Ở trẻ em tỷ lệ chiều dài của ĐT lên thường ngắn hơn so với chiều dài của toàn bộ ĐT Góc ĐT phải là một góc khoảng 60-80 độ mở ra trước và xuống dưới rồi vào trong, nằm ngang với gan, phía trước thận phải, ngang với

mức đầu dưới xương sườn X-XI, góc ĐT phải được dính vào thành bụng sau

và giữ tại chỗ bởi dây chằng hoành –ĐT và các dây chằng đi từ góc ĐT đến các tạng lân cận (gan, tá tràng, thận) Mặc dù được cố định bởi nhiều dây chằng góc ĐT phải lỏng lẻo hơn so với góc ĐT bên trái

Đại tràng ngang: Bắt đầu từ góc đại tràng phải, đi ngang sang trái đến đầu dưới

của lách thì bẻ quặt xuống tạo góc ĐT trái ĐT ngang nằm ngang giữa ổ phúc mạc, cùng với mạc treo chia ổ phúc mạc ra làm hai tầng trên và dưới

ĐT ngang có hai đoạn:

định, dính vào phần bụng sau và chiều dài bằng 1/3 ĐT ngang

và có chiều dài bằng 2/3 ĐT ngang Kích thước ĐT ngang trung bình dài khoảng 50 cm có trường hợp dài tới 1m ở người lớn, cho nên ĐT ngang hay võng xuống dưới

Góc đại tràng trái: Là chỗ quặt xuống của ĐT ngang tiếp với ĐT xuống, góc

ĐT trái là 1 góc khoảng 40-50 độ nằm dưới lách, ngang với mỏm ngang đốt sống lưng XI hoặc XII (cao hơn góc ĐT phải)

Đại tràng xuống: Là phần cố định của ĐT, đi từ góc lách tới mào chậu trái

(ngang mức mào chậu tiếp với ĐT sigma) ĐT xuống như một đoạn ruột dài

và mảnh, thường trống không, kích thước dài khoảng 14cm

Đại tràng sigma: Ở trẻ em tương đối dài và ngoằn ngoèo hơn ĐT sigma gồm

hai đoạn

chậu và lá mạc dính ĐT trái

thành một vành quai cong lõm thưỡng xuống dưới và ra sau, dài ngắn tùy từng người và vị trí

Trực tràng (TT): Là phần cuối cuối của ĐT, tiếp nối giữa ĐT sigma và lỗ hậu

môn TT dài 12-15cm, không có ngấn thắt như ĐT, gồm 2 phần:

phần chậu của TT

TT có những đặc điểm sau: Phần trên TT có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên ở phía sau là khoang sau phúc mạc Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm xuống sâu tầng sinh môn, cách lỗ hậu môn độ 7 cm, do

đó chỗ thủng vào khoang phúc mạc phía trước thấp hơn phía sau Đây là điều cần lưu ý khi làm sinh thiết hay soi TT

1.1.1.2 Hình thể trong [1]

Đại tràng:

- Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng, lỗ ruột thừa và ba dải cơ dọc tập trung tại gốc ruột thừa Từ ĐT lên nhìn thấy lòng ruột thừa hình tam giác, có nếp niêm mạc hồng, dày

dải cơ dọc giống như ĐT lên nhưng các nếp niêm mạc ở đây có phần mỏng hơn

các bóng phình ĐT ở đây không rõ nét nữa ĐT sigma có hình ảnh nội soi là hình ống, các niêm mạc không rõ

Trực tràng:

cao độ 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, thường có độ 6-8 cột, giữa các cột là những chỗ lõm

các túi giống van tổ chim của động mạch ở tim đi ra

- Các van TT: Ở phía trên các cột Móc-ga-ni, niêm mạc trực TT màu hồng, nhẵn, có các nếp van hình bán nguyệt, do các nếp niêm mạc lồi vào trong lòng xếp thành hình xoáy chân ốc từ trên xuống dưới – gọi là các van Houston, thường có ba van, hai ở bên trái và một ở bên ngoài Các van này có thể che lấp những thương tổn nhỏ ở niêm mạc TT.

Ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông, không có tuyến, cao độ 1cm màu đỏ

tím vài nhiều tĩnh mạch

Khi soi vào lòng TT sâu khoảng 7 cm sẽ thấy cùng một lúc được hai van cụt và cùng bắt chéo nhau, đẩy lên nữa thấy van cùng trên Khi soi đến khoảng 11-12cm có thể thấy nếp van giới hạn giữa TT và ĐT sigma

Tóm lại, trên hình ảnh nội soi niêm mạc ĐT bình thường, có màu hồng nhạt, nhẵn bóng, ướt và có các nếp niêm mạc chạy ngang, qua nếp niêm mạc

có thể nhìn được các mạch máu nhỏ ở phía dưới, ở các đoạn ĐT góc lách và góc gan, ngoài việc thấy ĐT gấp, vặn gây khó cho soi còn có thể thấy bóng tím của lách hoặc gan in trên thành ĐT

Manh tràng và ĐT lên trên lòng thường thấy ít dịch tiêu hóa màu xanh loãng mới từ hồi tràng chảy xuống

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh [1]

Hệ thống động mạch:

máu nuôi toàn bộ ĐT và phần trên của TT Hai động mạch này tiếp nối với nhau bởi một cung nằm sau phúc mạc, cung này do hai nhánh bên của động mạch ĐT phải trên và động mạch ĐT trái trên gọi là nhánh

trên động mạch mạc treo tràng Hai nhánh trên tách gần gốc của hai động mạch.

treo tràng trên) và nhánh của động mạch ĐT trên trái (nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới) Hai nhánh này nối tiếp và tạo thành cung Riolang nằm trong mạc treo ĐT ngang

giữa (tách từ động mạch chậu hông) và động mạch TT dưới (tách từ động mạch thẹn trong)

Hệ thống tĩnh mạch:

tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Các tĩnh mạch này, đi kèm với các động mạch tương ứng, dẫn máu đổ về gan qua hệ tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch nhánh

một đám rối ở trong thành TT, đám rối này phát triển ở phần dưới TT, ngang phía trên van hậu môn, được cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch to, nhỏ không đều, nối chằng chịt với nhau, đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về ba tĩnh mạch TT (Tĩnh mạch TT trên, giữa, dưới) Máu của tĩnh mạch TT

sẽ đổ vào hai hệ thống tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ

Hệ thống bạch mạch:

Kết nối với nhau ở dưới niêm mạc và dưới thanh mạc của thành ruột, dẫn bạch huyết đổ về các ống bạch mạch huyết đi kèm theo các mạch máu

Hệ thống thần kinh:

lưng X-XII ĐT trái được chi phối bởi các sợi giao cảm xuất phát từ đốt sống thắt lưng 1-3 Các dây thần kinh phó giao cảm chi phối ĐT trái xuất phát từ các đốt sống cùng 2-4

- TT được chi phối bởi dám rối thực vật (Giao cảm và phó giao cảm) và thần kinh sống thuộc hệ động vật.

đám rối hạ vị nên có liên quan với nhau

1.1.2 Cấu trúc vi thể của đại trực tràng

Gồm 4 lớp nhưng ĐT và TT có cấu tạo khác nhau tại các lớp:

1.1.2.1 Cấu trúc vi thể của đại tràng [1]

Lớp thanh mạc: Lá tạng của phúc mạc dính vao lớp cơ bằng tổ chức

dưới thanh mạc Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết

Lớp cơ: Có hai lớp: Lớp cơ dọc không trải đều mà tụ lại thành ba dải cơ dọc,

lớp trong xếp vòng như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều

Lớp dưới niêm mạc: Chỉ là tổ chức lỏng, trong chứa mạch máu, thần kinh và

mạch bạch huyết

Lớp niêm mạc: Tương đối phẳng hơn ruột non do không có vi nhung mao vì

không có chức năng hấp thu dinh dưỡng, các tuyến cũng giống như ruột non, nhưng tuyến ở đây dài và phức tạp hơn, song nó không tiết một enzyme tiêu hóa nào mà chỉ chế nhày Tế bào có 3 loại: tế bào có nhung mao hấp thu, tế bào chế nhày và tế bào ưa bạc

1.1.2.2 Cấu trúc vi thể của trực tràng [1]

Lớp thanh mạc: Chỉ được phúc mạc phủ ở phía trên (mặt trước và hai bên),

phía sau và dưới được bao bọc trong một tổ chức liên kết

Lớp cơ: Hai lớp bao gồm lớp cơ dọc ở nông và cơ vòng ở sâu.

- Lớp cơ dọc: Không tụ thành các dải cơ dọc như ĐT mà tỏa thành các

giải nhỏ phân bố đều dặn trên mặt TT

- Lớp cơ vòng: Càng xuống dưới càng dày, tới phần ống hậu môn tạo thành

cơ thắt trơn, cơ này dày 3-6mm, cao 4-5cm, nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn

Lớp dưới niêm mạc: Là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần kinh Có

1.1.3 Chức năng sinh lý của đại trực tràng.

ĐT phân cách với ruột non bởi van hồi manh tràng, van này có chức năng ngăn không cho dịch từ hồi tràng xuống manh tràng khi quá trình tiêu hóa chưa kết thúc, đồng thời cũng ngăn được sự trào ngược từ manh tràng trở lại hồi tràng

Những chức năng cơ bản của ĐT là: vận động, hấp thu nước, điện giải và

cô đặc phân, là khoang chứa tạm thời và bài tiết [1]

Sinh lý hấp thu nước và các chất tại ĐT

Hàng ngày khi sản phẩm tiêu hóa khi đến được manh tràng có khoảng

1 – 1.5 lít dịch, nhưng phân tạo thành chỉ chứa khoảng 100 – 150 ml nước Vì

ở đại tràng có mạng lưới hấp thụ NaCl, acid béo chuỗi ngắn (short chain fatty acids [SCFA]) và niêm mạc ruột cũng có khả năng bài tiết chất nhầy, bicarbonate, và KCl [9]

Có hai cơ chế hấp thụ Na+ ở ĐT: cơ chế điện tích và cơ chế điện – thần kinh Sự hấp thụ Na+ ở ĐT lên chủ yếu nhờ cơ chế hấp thu điện – thần kinh do

sự trao đổi song song Na+/H+ và Cl-/HCO3- từ lòng ruột (Hình 1) Ngược lại,

tế bào niêm mạc ruột tại phần ĐT xuống hấp thụ Na+ nhờ cơ chế điện tích qua các kênh Na nhạy cảm amiloride dưới tác động của aldosteron [9] Sự hấp thu chủ động K+ được thực hiện ở vùng xa, nơi mà K+ vận chuyển tới màng tế bào

từ phía lòng ruột bởi hai loại men H+-K+-ATPases khác nhau [10] SCFA’s được tế bào biểu mô ruột hấp thụ cùng với NaCl Chúng được tạo ra từ quá

trình lên men các sợi cơ nhờ vi khuẩn sống trong ĐT Sự hấp thu này cung cấp thêm năng lượng cho các tế bào biểu mô của ĐT qua cơ chế khuếch tán

và tại vùng cạnh tế bào ở vùng gần [11]

Sự bài tiết Cl- chủ yếu xảy ra tại các tế bào khe, nhưng cũng có thể ở các

tế bào bề mặt niêm mạc ruột ĐT Sự bài tiết này được thực hiện qua các kênh CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) do sự hoạt

tiết KCl qua kênh K+ và vận chuyển NaCl qua các kênh cạnh tế bào Cl - được đưa ra màng đáy bên nhờ đồng vận chuyển Na+ K+ 2Cl- [12] Sự bài tiết K+

vào lòng ruột được thực hiện qua các kênh đặc biệt và được điều hòa bởi aldosteron, glucocorticoid và các kênh Na+ Chức năng chính của các kênh K+

màng đáy bên là duy trì phân cực điện thế màng tế bào và đảm bảo áp lực điện thế để bài tiết Cl- và hấp thụ Na+ [9]

Bicarbonate được bào tiết vào lòng ruột cùng với KCl, gây kiềm hóa nhẹ Nó được vận chuyển ra màng đáy nhờ cơ chế điện – thần kinh phụ

Chức năng cuối cùng của ĐT là sự hấp thu nước Mặc dù ở đây có cả

sự hấp thu và sự bài tiết Không rõ bao nhiêu lượng nước được hấp thu qua con đường cạnh tế bào so với qua tế bào biểu mô [15] Cũng không rõ bằng cách nào để sự hấp thu nước vào ruột có thể thắng được áp lực thẩm thấu cao tạo ra do phân trong lòng ruột Có các kênh đặc biệt gọi là aquaporin vận chuyển nước, mặc dù, hiện tại có rất ít bằng chứng về sự cần thiết của các

kênh này cho việc hấp thụ dịch và làm khô phân tại ĐT [16] có thể các kênh CFTR có vài trò quan trọng trong sự vận chuyển nước và ion tại biểu mô ĐT

Hình 1.2 Phương thức trao đổi các chất ở đại tràng [9]

1.2 Nội soi đại tràng ống mềm.

Là kỹ thuật chủ yếu để phát hiện các tổn thương bệnh lý ở ĐT

1.2.1 Lịch sử phát triển của nội soi đại tràng

Lịch sử của nội soi hiện đại [4,8]

Năm 1796, Lichtleiter, dụng cụ soi trực tràng đầu tiên được phát minh bởi Phillip Bozzini (1773- 1809) ở Vienna, với cây nến được sử dụng làm nguồn sáng Dụng cụ nay tuy rất thô sơ nhưng đã mở đường cho ngành nội soi hiện đại

Năm 1932: Rudolf Schindler và Georg Wolf cho ra đời loại ống soi nửa mềm dựa trên nguyên lý của Lang phát hiện năm 1917, “hình ảnh có thể truyền giữ nguyên vẹn qua một hệ thống các thấu kính lồi xếp trên một trục công không quá gấp góc”

Năm 1957: Nhóm nghiên cứu ở Đại học Michigan chế tạo được ống nội soi mềm Hirschowitz và các cộng sự thiết kế ống soi dạ dày mềm đầu tiên Tuy vậy thiết bị này vẫn còn thô sơ

Tháng 10 năm 1960 máy nội soi sợi mềm đầu tiên do công ty American Cystoscope Maker sản xuất ra đời

Soi ĐT chẩn đoán lần đầu tiên được thực hiện bởi Woll và Shinyh vào tháng 6/1969 và soi ĐT can thiệp để cắt polyp vào tháng 9/1969.

Ở trẻ em, nội soi đường tiêu hóa cũng chỉ được thực hiện một cách hạn chế trong thập kỷ 70 Tới năm 1981 các máy soi tiêu hóa trẻ em mới được thiết kế và sản xuất và đến giữa thập kỷ 80 mới được sử dụng rộng rãi

Soi ĐT toàn bộ ống soi mềm: Cho phép quan sát toàn bộ ĐT ở hầu hết bệnh nhân, có thể làm sinh thiết hoặc lấy bệnh phẩm tế bào mắt nhìn trực tiếp

Kỹ thuật video và số hóa đang dần thay thế hệ thống ống sợi quang học, cho phép chẩn đoán bệnh, làm sinh thiết và có thể can thiệp điều trị cho một số bệnh trong khi soi như cắt polyp, cầm máu (đốt điện, tiêm xơ qua nội soi), lấy

dị vật, tháo xoắn ruột, nong hẹp

Tại Việt Nam [3,5,6,48]

Năm 1992 Nguyễn Đình Hối, Vũ Xuân Tắc đã soi dạ dày tá tràng và

ĐT chẩn đoán và sau đó mổ điều trị cho BN mang hội chứng Peutz-Jeghers

Năm 1995 Mai Thị Hội, Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân thông báo kết quả cắt polyp của 27 BN từ 2-65 tuổi Nghiên cứu này nói về vị trí, kích thước, kết quả giải phẫu bệnh của polyp ĐTT và vấn đề soi ĐT

Năm 2000 Nguyễn Ngọc khánh đưa ra kết quả nghiên cứu 106 BN từ 1- 15 tuổi được soi ĐTT, trong số đó có 82 BN có polyp Tác giả đã đưa ra nhận xét về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và tổn thương giải phẫu bệnh của polyp ĐTT ở trẻ em tại bệnh viện Việt Đức

Năm 2003 Trần Công Hòa Nhận xét giá trị của nội soi ĐT bằng ống soi mềm trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh ĐT tại bệnh viện Bạch Mai

Tại bệnh viện nhi trung ương hiện nay nội soi ĐT được ứng dụng rộng dãi, tuy nhiên báo cáo về vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý ĐT ở trẻ em còn hạn chế

1.2.2 Chỉ định và chống chỉ định nội soi đại tràng ở trẻ em.

Chỉ định [31]

Chảy máu đường tiêu hóa dưới

Bệnh lý viêm ruột

Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân

Đánh giá các bất thường giải phẫu trên phim chụp barit

Tiền sử gia đình có bệnh polyp

Theo dõi ung thư

Đau bụng và tiêu chảy kéo dài ở bệnh nhân HIV hoặc có các bệnh rối loạn miễn dịch khác

Dấu hiệu lâm sàng của thải ghép

Trong khi phẫu thuật

Để xác định tổn thương mà không thể phát hiện bằng sờ nắn và/ hoặc thăm khám

1.2.3 Biến chứng soi đại tràng [7]

1.2.4 Các phương pháp làm sạch đại tràng

Hiện nay nội soi ĐT được áp dụng rộng rãi đối với tất cả mọi nhóm tuổi

Để có thể quan sát rõ ràng được các tổn thương của niêm mạc đại tràng trên nội soi, quy trình chuẩn bị ĐT cần được thực hiện nghiêm ngặt

Hình 1.3 Sự phát triển của các dung dịch làm sạch đại tràng.

Phương thức làm sạch ĐT đầu tiên được áp dụng trong những trường hợp chụp ĐT hoặc phẫu thuật Phương pháp này bao gồm thay đổi chế độ ăn uống, nhuận tràng đường uống hoặc thụt hậu môn Bệnh nhân cần phải thay đổi chế độ ăn trong nhiều ngày với mục tiêu làm giảm lượng phân trong ĐT [17] Tuy nhiên người ta thấy rằng phương pháp này ít hiệu quả [18] Phương pháp thứ hai là sử dụng thuốc nhuận tràng trước một ngày và thuốc thụt hậu môn ở ngày tiến hành thủ thuật Điều này ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt động hàng ngày của BN, gây mất nước, rối loạn điện giải và có thể gây suy dinh dưỡng cho trẻ Để tránh sự rối loạn điện giải và thiếu hụt caloric, bệnh nhân đã được đưa thêm các thành phần dinh dưỡng vào chế độ ăn Mặc dù có hiệu quả, nhưng phương pháp này cần BN phải nhập viện nhiều ngày Thuốc thụt hậu môn cũng gây bất tiện và không thoải mái cho BN Viêm niêm mạc

TT từ những thuốc thụt cũng được báo cáo trong một số nghiên cứu [19]

Các thuốc xổ đường uống thay thế cho các thuốc thụt hậu môn và được thêm dung dịch muối hoặc dung dịch cân bằng điện giải ngày càng phổ biến Các thuốc này mang lại hiệu quả làm sạch đại tràng nhanh, nhưng bệnh nhân phải uống một lượng lớn dịch [7-12 L] [20] Một số BN cần phải đặt sonde dạ dày để có thể hoàn thành được toàn bộ lượng dịch cần thiết cho quá trình làm

được hết được lượng dịch cần uống Ngoài ra, sử dụng các thuốc xổ cũng là nguyên nhân dẫn đến giảm cân và rối loạn nước điện giải [20].

Nhằm giải quyết nhược điểm trong các phương thức làm sạch ĐT ở thời kỳ trước, sự ra đời của dung dịch cân bằng thẩm thấu Đầu tiên là manitol, một oligosaccarid không được hấp thu Dung dịch 10% làm sạch nhanh ĐT mà không làm rối loạn điện giải [21] Nguy cơ gây cháy nổ, do manitol được lên men bởi các vi khuẩn có trong ĐT tạo ra khí methane và hydrogen được thông báo trong một số nghiên cứu, là rào cản cho việc sử dụng dung dịch này trong chuẩn bị đại tràng [22]

Năm 1980, Davis và cộng sự, thông báo về sự ra đời của dung dịch polyethylene glycol – electrolyte lavage solution (PEG – ELS), là một chất không lên men, không hấp thu, bài tiết rất ít nước và điện giải [23,24] Để cải thiện vị muối và mùi khó chịu từ natri sulfate, dung dịch PEG không có sulfate (SF- PEG) ra đời [25]

Năm 1990 Vanner et al đã cho ra đời dung dịch sodium phosphate (SP) Dung dịch này có thể tích bé hơn nên khả năng dung nạp tốt hơn [26] Sau đó là

sự ra đời của NaP dạng viên, tuy dung nạp tốt hơn dạng uống, nhưng lại có nguy

cơ gây suy thận Hiện nay dung dịch uống có thể mua được tự do, nhưng thuốc dạng viên cần được kê đơn và FDA (Tổ chức thực phẩm và dược phẩm Mỹ) đã đưa vào danh mục “đen” [27,28]

1.2.5.Các phương thức làm sạch đại tràng ở trẻ em

Cho đến nay, vẫn chưa có khuyến cáo chuẩn về cách thức làm sạch ĐT ở trẻ em Kết quả của các nghiên cứu trên thế giới cho thấy có 3 phương pháp làm sạch ĐT thường được sử dụng ở trẻ em [35]

phosphate (Fleet) thụt hậu môn trẻ em

- Phương pháp hay được sử dụng hơn là cho trẻ uống dung dịch PEG với liều 1,25mg/kg/ngày trong 4 ngày trong đó ở ngày cuối cùng trẻ chỉ được ăn súp Phương pháp này được xem là nhẹ nhàng, dễ áp dụng và

có vẻ đơn giản nhất

chất xơ trong ngày hôm trước và 8 giờ trước khi làm thủ thuật Phác đồ này sử dụng sự kết hợp giữa chế độ ăn và Sodium phosphate (Fleet® Phospho-soda®) với liều 1,5 thìa café cho trẻ có trọng lượng cơ thể dưới 15kg và 3 thìa café cho trẻ có trọng lượng từ 15 kg trở lên vào buổi chiều và tối trước khi tiến hành nội soi

Cả 3 phương pháp này đều được đánh giá là an toàn và hiệu quả khi sử dụng cho trẻ em để chuẩn bị ĐT (Mức độ khuyến cáo IA)

1.3 Dung dịch Sodium phosphate

Dung dịch sodium phosphate - thuốc nhuận tràng thẩm thấu với thể tích nhỏ, được sử dụng đường uống là ưu thế để lựa chọn với mục đích làm sạch đại tràng Trong 100ml dung dịch có chứa 48g (400 mmol) monobasic sodium

] tạo nên tính ưu trương Hoạt động của muối phosphate này dựa trên cơ chế thẩm thấu, làm tăng lượng nước bằng cách kéo dịch ngoài tế bào qua thành ruột để duy trì lượng dịch có trong lòng đại tràng Do đó, thuốc cần được hòa loãng với một lượng nước thích hợp trước khi sử dụng để tránh gây nôn và phòng mất nước [36,37]

Trong nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng SP đường uống được nhiều bệnh nhân chấp nhận và có hiệu quả cao trong làm sạch đại tràng [37]

1.3.1 Đánh giá sự dung nạp và hiệu quả làm sạch đại tràng

Trong 25 nghiên cứu đánh giá sự dung nạp của SP so với PEG, có 14 nghiên cứu thấy rằng SP được dung nạp tốt hơn, 10 nghiên cứu thì không có

sự khác biệt và chỉ có 1 nghiên cứu ghi nhận PEG được dung nạp tốt hơn Nguyên nhân chính dẫn đến sự dung nạp kém của PEG là do mùi vị và thể tích lớn cần phải tiêu thụ (3-4l PEG so với 1.5-2l NaP) [37]

Ở trẻ em, dung dịch NaP cũng được dung nạp tốt hơn PEG, theo ghi nhận của Gremse và cộng sự [44]

Đánh giá hiệu quả làm sạch ĐT chuẩn bị cho nội soi dựa vào mức độ làm sạch phân, lượng dịch còn lại trong ĐT sau khi cho BN dùng thuốc và khả năng quan sát niêm mạc ĐT [29] Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, 3 thang điểm đánh giá mức độ làm sạch ĐT sử dụng ở người lớn cũng được áp dụng ở trẻ em

Thang điểm Aronchick [32]

quan sát được niêm mạc

ĐT nhưng vẫn tiến hành được hết quy trình nội soi, chỉ có thể quan sát được <90% bề mặt niêm mạc ĐT

quan sát niêm mạc được Quan sát được > 90% niêm mạc ĐT

việc quan sát niêm mạc ĐT Có thể quan sát được > 90% niêm mạc ĐT

dàng Có thể quan sát được > 95% niêm mạc ĐT

Thang điểm Ottawa: Thang điểm Ottawa đánh giá mức độ làm sạch và lượng

dịch còn lại trong ĐT [34]

Mức độ làm sạch ở mỗi phần đại tràng

Rất tốt (0 điểm): Có thể quan sát tốt toàn bộ niêm mạc ĐT, dịch

còn lại trong đại tràng trong và không có phân.

Tốt (1 điểm): Trong ĐT còn lại một ít chất lỏng đục hoặc còn

dư lại ít phân nhưng vẫn có thể quan sát tốt niêm mạc Không

cần thiết phải rửa hoặc hút vẫn quan sát được niêm mạc ĐT.

Trung bình (2 điểm): Trong ĐT còn phân làm che khuất làm

hạn chế khả năng quan sát niêm mạc Phải hút hoặc rửa mới có

thể quan sát được niêm mạc ĐT.

Kém (3 điểm): Trong đại tràng còn phân che khuất làm hạn chế

khả năng quan sát niêm mạc, phải hút và rửa mới quan sát được.

Không đạt (4 điểm): Phân rắn che khuất niêm mạc, không thể

quan sát được niêm mạc ĐT ngay cả khi đã hút hoặc rửa.

Lượng dịch còn lại trong đại tràng

Ít (0) Trung bình (1) Nhiều (2)

Tổng điểm: R….+ M….+ RS… + Fluid = … /14

(R: ĐT phải, M: ĐT ngang, RS: ĐT sigma, Fluid: lượng dịch)

Thang điểm Broston [33]

do còn nhiều phân rắn không thể rửa hoặc hút được

quan sát được do bám dính nhiều phân hoặc dịch đục

trong đại tràng đục nhưng vẫn quan sát được niêm mạc ĐT

ĐT, không có sự bám dính của các vệt phân hay dịch đục trên niêm mạc ĐT

Mỗi vùng của ĐT đều được cho điểm từ 0 đến 3 với tổng điểm của thang điểm Boston từ 0 đến 9 0 điểm khi bác sỹ nội soi không thể quan sát được niêm mạc ĐT và 9 điểm khi toàn bộ niêm mạc ĐT có thể quan sát tốt

1.3.2 Đánh giá tính an toàn của dung dịch sodium phosphate

Tất cả các phương thức làm sạch đại tràng đều có thể có những bất lợi nhất định, thường thấy là rối loạn điện giải, mất nước, đau bụng, buồn nôn, nôn, chướng bụng và rối loạn giấc ngủ Đây cũng là nguyên nhân gây cản trở đến khả năng dung nạp và hoàn thành lượng thuốc theo phác đồ [29]

Ở người lớn, dung dịch SP khi sử dụng có thể gây ra các rối loạn chuyển hóa như: tăng phosphate, hạ calci, tăng hoặc giảm natri, giảm kali máu và toan chuyển hóa [39] Các rối loạn này cũng có thể gặp khi dùng cho trẻ em [40] Cùng với đó là nguy cơ mất nước và tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI), đặc biệt là tổn thương ống thận [41] Cơ chế bệnh sinh của quá trình này chưa rõ, nhưng hình ảnh mô bệnh học cho thấy sự ứ đọng các tinh thể calci-phosphat, là nguyên nhân gây bệnh nhiễm Calci ống thận [42] Triệu chứng lâm sàng của hội chứng AKI có thể xuất hiện sớm hoặc muộn Các biểu hiện sớm là tình trạng bệnh cấp tính bao gồm rối loạn ý thức, cơn tetany, trụy tim mạch xuất hiện trong vài giờ sau dùng thuốc Những bệnh nhân tăng phosphate máu và giảm canxi máu nặng cần được nhanh chóng hồi sức, điều chỉnh rối loạn điện giải và thậm chí phải lọc máu Ở một số bệnh nhân, tuy xét nghiệm máu ban đầu cho thấy mức Calci & Phospho ở giới hạn bình thường nhưng lại có tổn thương thứ phát của AKI, biểu hiện suy thận âm thầm sau nội soi đại tràng vài ngày hoặc vài tháng Chức năng thận của bệnh nhân không bao giờ có thể hồi phục hoàn toàn, một số trường hợp tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối [43]

Dung dịch SP được sử dụng ở trẻ em cũng có thể gây tình trạng tăng phospho máu, tuy nhiên không có biểu hiện lâm sàng [44] Trong một nghiên cứu, Da Silva và cộng sự nhận thấy, khi sử dụng dung dịch SP, Natri máu tăng trong giới hạn cho phép, nhưng phospho tăng cao hơn mức bình thường

ở tất cả các bệnh nhân [45] Dung dịch SP có thể gây biến đổi niêm mạc đại tràng của bệnh nhân trên hình ảnh đại thể và vi thể, tổn thương dạng loét apter tương tự như tổn thương niêm mạc ruột gặp trong bệnh lý hội chứng ruột kích thích [46,47]

Do những bất lợi có thể gặp ở trên cần tránh dùng dung dịch SP để làm sạch đại tràng cho những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như [36,38]:

Suy gan, suy thận

Suy tim xung huyết

Rối loạn nước, điện giải, toan chuyển hóa

Suy kiệt

Đang sử dụng thuốc mạn tính có thể ảnh hưởng tới chức năng thận như: ức chế men chuyển, chống viêm non-steroid, lợi tiểu

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả bệnh nhân được thực hiện nội soi đại tràng tại đơn vị nội soi, khoa tiêu hóa, bệnh viện Nhi TƯ, từ 2/2012 - 8/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

- Có chỉ định nội soi đại tràng

phosphate theo phác đồ của khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi TƯ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng

2.2.1 Qui trình chọn mẫu

Bệnh nhân được chỉ định nội soi đại tràng từ 2/2012 -8/2012 và được

chuẩn bị làm sạch đại tràng theo qui trình đang được áp dụng tại khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi TƯ

Quy trình chuẩn bị nội soi đại tràng

Chế độ ăn

- Trước ngày nội soi, vào buổi sáng trẻ được ăn uống bình thường, nhưng

ít chất xơ