Bài viết trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỉ lệ phát hiện polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình bằng phương tiện NSĐTCH, tỉ lệ bỏ sót polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình chỉ bằng phương tiện NSĐTCH.
Trang 1ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA NỘI SOI ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG TRONG
TẦM SOÁT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Ở NHÓM NGUY CƠ TRUNG BÌNH
Lê Đình Quang*, Quách Trọng Đức**
TÓM TẮT
Mở đầu: Nội soi đại tràng chậu hông (NSĐTCH) là một trong những phương tiện giúp tầm soát ung thư
đại trực tràng (UTĐTT) Vấn đề đặt ra là việc áp dụng NSĐTCH trên lâm sàng sẽ mang lại lợi ích như thế nào
và vai trò thực sự của NSĐTCH ra sao thì hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá
Mục tiêu: (1) Xác định tỉ lệ phát hiện polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình bằng phương tiện
NSĐTCH; (2) Xác định tỉ lệ bỏ sót polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình chỉ bằng phương tiện NSĐTCH
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ được thực hiện trên 372 bệnh nhân (BN) nguy cơ trung
bình (BN từ 50 tuổi trở lên, gia đình không có UTĐTT) Tất cả BN được chuẩn bị ruột (PEG hoặc thụt tháo) cho nội soi đại tràng (NSĐT) tầm soát polyp và UTĐTT 2 giai đoạn sẽ được đánh giá bao gồm: (1) NSĐTCH và (2) NSĐT theo sau NSĐTCH
Kết quả: NSĐTCH phát hiện 14% (52/372) polyp, adenoma 9,7% (36/372) và 5,4% (20/372) UTĐTT Nếu
chỉ sử dụng NSĐTCH thì 7,8% (29/372) polyp, 5,6% adenoma (21/372) và 3,2% (12/372) UTĐTT bị bỏ sót 5,4% BN có triệu chứng báo động (TCBĐ) và 3,8% BN ruột còn nhiều phân BN có TCBĐ và tình trạng ruột nhiều phân thường gặp ở nhóm polyp nguy cơ cao hơn là nhóm nguy cơ thấp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là p <0,0001 và p = 0,001 Chỉ với NSĐTCH sẽ không phải là lựa chọn tốt cho tầm soát UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình (p < 0,0001)
Kết luận: NSĐTCH nên được xem xét kết hợp với phương pháp khác trong tầm soát polyp và UTĐTT ở
nhóm nguy cơ trung bình
Từ khóa: Nội soi đại tràng chậu hông, ung thư đại trực tràng
ABSTRACT
EVALUATING THE ROLE OF FLEXIBLE SIGMOIDOSCOPY FOR SCREENING COLORECTAL
CANCER IN AVERAGE RISK GROUP
Le Dinh Quang, Quach Trong Duc
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 336 - 340
Background: Flexible sigmoidoscopy (FS) has been one of the tests for screening colorectal cancer (CRC)
The question is what benefits FS can bring and what its real role is in clinical practice Actually, there has not been much researchs yet regarding this problem
Objective: (1) Identifying the proportion of polyp and CRC by FS in average risk group (ARG); (2)
Identifying the missing proportion of polyp and CRC by using FS only in ARG
Method: A prospective study was proceed on 372 patients (pts) with ARG (at least 50 years old, no family
history of CRC) All of pts had bowel preparation (BP) (PEG or colonic lavage) for screening polyp and CRC by colonoscopy Two phases were evaluated including (1) FS and (2) colonoscopy after FS
Trang 2Result: FS found out 14% (52/372) polyps, adenoma 9.7% (36/372) and 5.4% (20/372) CRCs By using FS
only, 7.8% (29/372) polyps, 5.6% adenoma (21/372) and 3.2% (12/372) CRCs were missed 5.4% pts had alarm symptoms and 3.8% pts had poor BP Pts with alarm symptoms and poor BP in advanced polyps group were higher than low risk polyp group These differences were statistic significance with p <0.0001 and p = 0.001, respectively The single FS was not proper choice for screening CRC in ARG (p < 0.0001)
Conclusion: FS should be considered to combine others for screening polyp and CRC in ARG
Key words: flexible sigmoidoscopy (FS), colorectal cancer (CRC)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bắt đầu từ năm 1992, một vài nghiên cứu
quan sát gợi ý nội soi đường tiêu hóa dưới
(đặc biệt là NSĐTCH và NSĐT) có vai trò bảo
vệ chống lại UTĐTT bằng cách phát hiện và
loại bỏ tổn thương tiền ung thư(3) Những
nghiên cứu gần đây ở Mỹ về tần suất mới mắc
và tử vong do UTĐTT gợi ý việc tăng sử dụng
nội soi đường tiêu hóa dưới làm giảm đáng kể
tần suất mới mắc và tử vong do UTĐTT(9)
Trong thập niên 90, có 4 thử nghiệm đối
chứng ngẫu nhiên với cỡ mẫu lớn nhằm đánh
giá vai trò tầm soát của NSĐTCH và những
kết quả đã được đăng báo vào những năm
2009(5), 2010(2), 2011(8) và 2012(7) NSĐTCH
được xem là một trong những phương tiện
tầm soát UTĐTT đã được Hội Tiêu Hóa Mỹ
khuyến cáo(4) Thực tế, vấn đề đặt ra là việc áp
dụng NSĐTCH trên lâm sàng sẽ mang lại lợi
ích như thế nào và vai trò thực sự của
NSĐTCH ra sao thì hiện nay chưa có nhiều
nghiên cứu đánh giá
Mục tiêu nghiên cứu
(1) Xác định tỉ lệ phát hiện polyp và UTĐTT
ở nhóm nguy cơ trung bình bằng phương tiện
NSĐTCH;
(2) Xác định tỉ lệ bỏ sót polyp và UTĐTT ở
nhóm nguy cơ trung bình chỉ bằng phương tiện
NSĐTCH
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN nhóm nguy cơ trung bình (từ 50 tuổi trở
lên và gia đình không có UTĐTT)
Tiêu chuẩn loại trừ
BN không hoàn thành được NSĐT, BN có tiền sử polyp hoặc UTĐTT đã phẫu thuật
Thiết kế nghiên cứu
Đoàn hệ
Cỡ mẫu
372 BN được thu thập theo mẫu thuận tiện
Phương pháp thống kê
Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 16.0 Biến định lượng: kiểm định bằng phép kiểm T-Test
Biến định tính: kiểm định bằng phép kiểm Chi - Square hoặc Fisher
Giá trị có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Kiểm định Mc Nemar
Cách thức tiến hành
BN nhóm nguy cơ trung bình được chỉ định NSĐT tầm soát polyp và UTĐTT Phương pháp chuẩn bị ruột sẽ được quyết định bởi BS tư vấn bao gồm PEG và thụt tháo Bước 1: BN sẽ được NSĐTCH Bước 2: BN sẽ được NSĐT Các chỉ số ghi nhận bao gồm tình trạng ruột, polyp không tân sinh, polyp tân sinh, polyp tân sinh nguy cơ cao (kích thước ≥1 cm hoặc loạn sản độ cao hoặc
có thành phần u tuyến nhánh) và UTĐTT
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu: Tuổi trung bình: 60,88 ± 8,66 (50 – 96) Tỉ lệ nam/nữ : 0,79 Trong 372 BN nhóm nguy cơ trung bình, phát hiện81 polyp, trung bình 2,18 ± 1,84 (1 – 10)
và 32 BN có UTĐTT
Trang 3Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n = 372)
Tần số Tỉ lệ %
Lâm sàng Không TCBĐ* 352 94,6
Tình trạng
ruột
*TCBĐ bao gồm sụt cân, đau bụng gò cục, đi tiêu máu,
phân nhỏ dẹt, tiêu chảy+/-táo bón
NSĐTCH phát hiện: 52/372 (14%) polyp,
adenoma 36/372 (9,7%) và 20/372 (5,4%) UTĐTT
NSĐTCH bỏ sót: 29/372 (7,8%) polyp, adenoma 21/372 (5,6%) và 12/372 (3,2%) UTĐTT (Bảng 2)
Bảng 2: Đặc điểm tổn thương tân sinh được phát
hiện và bỏ sót (n = 372)
NSĐTCH phát hiện (n, %)
NSĐTCH bỏ sót (n, %)
Bình thường 300 (80,6) Polyp không tân sinh 16 (4,3) 8 (2,2) Polyp tân sinh 30 (8,1) 18 (4,8) Polyp tân sinh nguy
cơ cao
6 (1,6) 3 (0,8)
Bảng 3: So sánh về giới, lâm sàng và tình trạng ruột của tổn thương tân sinh được phát hiện bằng NSĐTCH
Nhóm nguy cơ cao*
n = 26
Nhóm nguy cơ thấp
n = 346
OR = 3,75 (1,15 – 12,17)
OR = 6,11 (1,77 – 21,05)
*Nhóm nguy cơ cao là nhóm BN có polyp nguy cơ cao bao gồm polyp tân sinh nguy cơ cao và UTĐTT
Phân tích cho thấy ở nhóm nguy cơ cao, BN
có TCBĐ nhiều gấp 3,75 (1,15 – 12,17, p = 0,042)
lần và tình trạng ruột không sạch nhiều gấp 6,11
(1,77 – 21.05, p = 0,012) lần ở nhóm nguy cơ thấp
Phân tích đa biến cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,02 và 0,001
Bảng 4: So sánh về giới, lâm sàng và tình trạng ruột của tổn thương tân sinh bị bỏ sót nếu không NSĐT
Nhóm nguy cơ cao
n = 15
Nhóm nguy cơ thấp
n = 357
OR = 7,75 (2,22 – 27,03)
OR = 7,86 (1,94 – 31,89)
Phân tích cho thấy ở nhóm nguy cơ cao, BN
có TCBĐ nhiều gấp 7,75 (2,22 – 27,03, p = 0,006)
lần và tình trạng ruột không sạch nhiều gấp 7,86
(1,94 – 31,89, p = 0,015) lần ở nhóm nguy cơ thấp
Phân tích đa biến cũng cho thấy sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p lần lượt là <0,0001 và 0,001
Phân tích hiệu quả của NSĐTCH và NSĐT
định Mc Nemar cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001
BÀN LUẬN
UTĐTT là ung thư thường gặp xếp hạng thứ
3 trên thế giới và chiến lược tầm soát đã được áp dụng tại nhiều quốc gia(6) Riêng tại Việt Nam thì chưa có chiến lược tầm soát UTĐTT Theo
Trang 4khuyến cáo của Hội Tiêu Hóa Mỹ có ít nhất 9
phương tiện khác nhau để tầm soát UTĐTT bao
gồm NSĐT, FIT, FOBT, FIT – fecal DNA,
NSĐTCH, NSĐTCH kết hợp FOBT, chụp cắt lớp
dựng hình đại tràng, chụp baryte đại tràng, xét
nghiệm huyết thanh Septin9(10) Hiện nay chúng
ta vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò
thực sự của các phương tiện tầm soát Một trong
những phương tiện tầm soát chúng tôi muốn đề
cập đến là NSĐTCH vì sự đơn giản và ít nguy cơ
cho BN
Nghiên cứu chúng tôi cho thấy NSĐTCH
giúp phát hiện 52/372 (14%) polyp, adenoma
36/372 (9,7%) và 20/372 (5,4%) UTĐTT Như vậy,
chỉ với NSĐTCH có ích lợi cho phát hiện 15,1%
tổn thương tân sinh ở đại trực tràng Trong số
những BN tham gia chương trình tầm soát
UTĐTT ở Mỹ, tần suất mới mắc UTĐTT giảm
33%, riêng đối với UTĐTT phía xa thì giảm 50%
và tử vong do UTĐTT giảm 43% Những thử
nghiệm đối chứng ngẫu nhiên cho thấy sự giảm
tần suất mới mắc và/hoặc tử vong do UTĐTT
phía xa từ 29 đến 79% bằng NSĐTCH(1)
Tuy nhiên, nếu BN không được NSĐT sau
đó thì chúng ta có thể bỏ sót tổn thương ở đại
tràng phía gần Cụ thể, nghiên cứu chúng tôi
cho thấy chỉ với NSĐTCH có thể bỏ sót 29/372
(7,8%) polyp, adenoma 21/372 (5,6%) và 12/372
(3,2%) UTĐTT Điều này cũng có nghĩa là
chúng ta có thể bỏ sót 8,8% tổn thương tân
sinh ở đại tràng phía gần Đây là điều chúng
ta cần phải suy nghĩ khi quyết định chọn lựa
phương tiện tầm soát UTĐTT
Như chúng ta đã biết, ưu điểm của NSĐTCH
bao gồm lợi ích kinh tế và ít nguy cơ hơn so với
NSĐT, chuẩn bị ruột đơn giản hơn và không cần
gây mê Tuy nhiên, qua các nghiên cứu bệnh
chứng và đoàn hệ cho thấy nhược điểm lớn nhất
của NSĐTCH là ít giá trị trong bảo vệ chống lại
ung thư đại tràng phía gần so với NSĐT Mặt
khác, NSĐTCH không gây mê nên gây những
khó chịu nhất định cho BN, chính vì vậy BN
không sẵn sàng chấp nhận nội soi lập lại nhiều
lần so với NSĐT gây mê(1) Hơn nữa, khái niệm
nội soi chỉ một phần đại tràng không phổ biến ở
Mỹ vì vậy tầm soát UTĐTT bằng NSĐTCH không được sử dụng trong chiến lược tầm soát UTĐTT cơ hội ở Mỹ(2)
Từ trước đến nay, chúng ta biết rằng u tuyến
sẽ tiến triển thành UTĐTT Do đó, chiến lược tầm soát hiện nay tập trung phát hiện u tuyến, nhưng u tuyến không phải là con đường duy nhất tiến triển đến UTĐTT(6) Thật vậy, u tuyến là tổn thương tiền ung thư và khoảng 70% tiến triển thành UTĐTT.Nhưng gần đây, u tuyến răng cưa cũng được xem là tổn thương tiền ung thư và chịu trách nhiệm 30% UTĐTT(4)
Cụ thể trong 1 nghiên cứu cho thấy 52% BN
có u tuyến răng cưa tiến xa ở đại tràng phía gần (những u tuyến răng cưa kích thước ≥10 mm kèm loạn soạn hoặc u tuyến răng cưa cổ điển) không có tổn thương ở đại tràng phía xa có thể phát hiện bằng NSĐTCH mà cần phải NSĐT để phát hiện Cũng trong nghiên cứu này, u tuyến ở đại tràng phía xa thường kết hợp với u tuyến đại tràng phía gần nhưng không đi kèm với u tuyến răng cưa tiến xa ở đại tràng phía gần Do đó, NSĐTCH có thể không thích hợp trong phát hiện tổn thương này(6).Trong nghiên cứu của chúng tôi thì không phát hiện tổn thương u tuyến răng cưa
Tần suất mới mắc và tử vong do UTĐTT phía gần giảm không ý nghĩa 5% và 12% Lý do của tác động nhỏ này là NSĐT theo sau NSĐTCH chỉ được tiến hành giới hạn ở nhóm polyp nguy cơ cao và kết quả là chỉ 5% BN nhóm tầm soát mới được tiến hành NSĐT Những thử nghiệm khác có tiêu chuẩn dễ dàng hơn cho NSĐT theo sau NSĐTCH cho kết quả là BN được NSĐT nhiều hơn và có tác động nhiều hơn trên UTTĐTT phía gần(1)
Sự tăng UTĐTT phía gần theo tuổi nhấn mạnh tầm quan trọng của phương tiện tầm soát UTĐTT phía gần như NSĐT Trong một nghiên cứu quan sát trên 88902 người trong 22 năm, NSĐT giúp giảm 27% tần suất mới mắc UTĐTT phía gần (HR 0,73 (95%CI 0,57 – 0,92) Thêm nữa,
Trang 5tần suất mới mắc UTĐTT phía gần ở Mỹ giảm
2,3 – 2,6%/mỗi năm trong khoảng 2000 – 2008,
trùng với thời gian gia tăng sử dụng NSĐT (tần
suất mới mắc UTĐTT phía xa cũng giảm 2,9 –
3,5%/mỗi năm)(1) Như vậy chúng ta có thể thấy
rằng để tăng giá trị của NSĐTCH trong tầm soát
UTĐTT, chúng ta nên kết hợp với một phương
khác (ví dụ FOBT) hoặc tiến hành NSĐT theo
sau NSĐTCH ở nhóm nguy cơ trung bình
Một vài lý do để tin rằng có sự khác biệt
trong hiệu quả tầm soát UTĐTT bằng NSĐTCH
ở giới nam và nữ Giới nữ có tổn thương tân sinh
ở đại tràng phía gần không kèm u tuyến ở đại
tràng phía xa là thường gặp hơn ở giới nam, do
đó NSĐT thường được đề nghị để tầm soát
UTĐTT Hơn nữa, trong thập niên vừa qua, có
sự chuyển hướng của vị trí UTĐTT về phía gần,
điều này có vẻ ưu thế ở nữ hơn nam, đặc biệt là
nữ lớn tuổi Do đó, hiệu quả tầm soát của
NSĐTCH là ít giá trị ở phụ nữ lớn tuổi(6)
1494 người trong nhóm tầm soát được chẩn
đoán UTĐTT so với 2663 người trong nhóm
chứng Điều này cho thấy giảm nguy cơ 21% (RR
0,79; 95%CI 0,74 – 0,84) Đối với tần suất mới mắc
UTĐTT phía xa, hiệu quả tầm soát của NSĐTCH
là giống nhau ở 2 giới và ở nhóm < 60 tuổi so với
> 60 tuổi Tử vong do UTĐTT giảm 27% (RR 0,73;
95%CI 0,64 – 0,83), 33% ở nam (0,67; 95%CI 0,57 –
0,80) và 18% ở nữ (0,82; 95%CI 0,67 – 1,00, p =
0,048)(6) Trong nghiên cứu của chúng tôi thì
không thấy có sự khác biệt về giới giữa nhóm
tổn thương nguy cơ cao và nhóm tổn thương
nguy cơ thấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho
thấy ở nhóm BN có tổn thương nguy cơ cao
được ghi nhận TCBĐ nhiều gấp 3,75 (1,15 –
12,17; p = 0,042) lần ở nhóm BN có tổn thương
nguy cơ thấp Như vậy với BN có TCBĐ chúng
ta không nên sử dụng NSĐTCH để phát hiện
tổn thương tân sinh
KẾT LUẬN
NSĐTCH nên được xem xét kết hợp với phương pháp khác trong tầm soát polyp và UTĐTT ở nhóm nguy cơ trung bình
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Atkin W, Wooldrage K, Maxwell DP et al (2017), “Long-term effects of once-only flexible sigmoidoscopy screening after 17 years of follow-up: the UK Flexible Sigmoidoscopy Screening
randomised controlled trial”, Lancet, 389:1299–311
2 Atkin WS, Edwards R, Kralj-HansIetal(2010), “Once-only flexible sigmoi doscopy screening in prevention of colorectal
cancer: a multicentre randomised controlled trial”, Lancet,
375:1624-33
3 Brenner H, Stock C, Hoffmeister M (2014), “Effect of screening sigmoidoscopy and sreening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality: systematic review and meta-analysis
of randomised controlled trials and observational
studies”, BMJ, 348:g2467
4 Douglas KR, Richard CB, Jason AD et al (2017), “Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients from the U.S Multi-Society Task Force on Colorectal
Cancer, “Am J Gastroenterol” ; 112(7):1016-30
5 HoffG, Grotmol T, Skovlund E, Bretthauer M for the Norwegian Colorectal Cancer Prevention Study Group (2009),
“Risk of colorectal cancer seven years after flexible
sigmoidoscopy screening: randomised controlled trial”, BMJ,
338:b1846
6 HolmeØ, Robert ES, Senore C, et al (2017), “Effectiveness of flexible sigmoidoscopy screening in men and women and different age groups: pooled analysis of randomised
trials”, BMJ, 356:i6673
7 Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al (2012), “Colorectal-cancer incidence and mortality with screening flexible
sigmoidoscopy”, N Engl J med, 366:2345-57
8 Segnan N , Armaroli P , Bonelli L, et al (2011), “Once-only sigmoidoscopy in colorectal cancer screening: follow-up findings of the Italian Randomized Controlled Trial—
SCORE”, J Natl Cancer Inst, 103:1310-22
9 Stock C, Pulte D, Haug U, et al (2012), “Subsite-specific colorectal cancer risk in the colorectal endoscopy
era”, Gastrointest Endosc, 75:621-30
10 US Preventive Services Task Force, Bibbins DK, Grossman
DC, Curry SJ, et al (2016), “Screening for colorectal cancer: US Preventive Services Task Force recommendation
statement”, JAMA, 315:2564–75
Ngày nhận bài báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018