Tất cả những nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát đều có thể là những nguyên nhân gây vô kinh thứ phát, trừ những bất thường bẩm sinh về giải phẫu ở bộ phận sinh dục và những bất thường b
Trang 1BS Chu Thị Thu Hương – BV Bưu Điện Hà Nội
Vô kinh là một trong những triệu chứng của
các bất thường về giải phẫu hoặc nội tiết có
thể làm cho người phụ nữ bị vô sinh Hiện nay, người
ta đã hiểu rõ hơn về cơ chế sinh bệnh cũng như cách
điều trị một số trường hợp vô kinh và vô sinh Tuy
nhiên, cũng còn đó các nguyên nhân gây vô kinh
không thể khắc phục được, nhất là các khiếm khuyết
về mặt giải phẫu, như không có tử cung chẳng hạn
Vô kinh có 2 dạng: nguyên phát và thứ phát Vô kinh
nguyên phát là trường hợp bé gái đã qua tuổi dậy
thì mà vẫn không có kinh nguyệt, còn vô kinh thứ
phát là trường hợp mất kinh sau khi đã từng có kinh
bình thường trước đó
Tất cả những nguyên nhân gây vô kinh nguyên phát
đều có thể là những nguyên nhân gây vô kinh thứ
phát, trừ những bất thường bẩm sinh về giải phẫu ở
bộ phận sinh dục và những bất thường bẩm sinh khác Thí dụ, hội chứng Turner, hội chứng thượng thận sinh dục, hội chứng Rokitansky v.v…
Theo tài liệu Aâu, Mỹ, những nguyên nhân phổ biến nhất của vô kinh thứ phát là ở vùng dưới đồi (78%), buồng trứng (8%), ngoài bộ phận sinh dục (7%), tuyến yên (2%) Trong đó, nguyên nhân từ vùng dưới đồi và tuyến yên là các nguyên nhân trung ương gây vô kinh có thể khắc phục được biến chứng vô sinh tốt hơn so với nguyên nhân từ các vùng khác
VÔ KINH THỨ PHÁT NGUYÊN NHÂN VỎ NÃO, VÙNG DƯỚI ĐỒI
Có hai nhóm: nhóm do các yếu tố tâm thần và nhóm
do các tổn thương thực thể Thật ra, cả hai nhóm nguyên nhân này phần lớn đều là do từ vỏ não tác
Trang 2động xuống vùng dưới đồi chứ không phải khởi phát
từ vùng dưới đồi Những yếu tố tâm thần, tâm lý có
thể là sang chấn tinh thần trong gia đình như ly dị,
tang tóc, thay đổi hoàn cảnh sống, hành trình đường
dài, lo sợ v.v…, có khi tưởng tượng có thai cũng gây
ra vô kinh Trong thế giới chiến tranh lần thứ hai, tại
châu Âu, người ta thấy có tới 50% phụ nữ bị mất kinh
vì lo lắng sợ sệt và đói kém
Những thương tổn thực thể như viêm não, sang chấn
sọ não làm ảnh hưởng đến chức năng vùng dưới đồi
hay các nhóm nhân ở trên vùng dưới đồi như hệ
thống viền, cấu tạo lưới Không hiếm những trường
hợp xảy ra trong thời kỳ thai nghén của người mẹ
dẫn tới tổn hại cho đứa con như nhiễm khuẩn, nhiễm
độc thai nghén, tia xạ, thuốc Trong các thuốc, người
ta lưu ý đến fenotiazin, reserpin, các thuốc bế hạch
có tác động lên vùng dưới đồi
Nhiều trường hợp vô kinh sau đẻ kèm theo béo bệu
trong khi có thai và sau thời gian ngừng cho bú,
những trung tâm của vùng dưới đồi không được dinh
dưỡng đầy đủ Thật khó phân biệt vô kinh nguyên
nhân vùng dưới đồi với vô kinh nguyên nhân tuyến
yên vì mặc dầu nguyên nhân là từ vùng dưới đồi
nhưng cuối cùng vẫn dẫn đến kém hoạt động của
tuyến yên
VÔ KINH THỨ PHÁT NGUYÊN NHÂN TUYẾN YÊN
Vì khả năng dự trữ hoạt động cao của tuyến yên nên
ít khi có vô kinh do nguyên nhân suy tuyến yên Hay
gặp nhất là suy tuyến yên sau sinh và u tuyến yên
Trong các khối u, cần phân biệt những khối u không
hoạt động nội tiết như khối u kỵ sắc, u họng - vòm
sọ và những khối u sinh nội tiết như u tế bào ái toan
gây chứng khổng lồ, bệnh lớn cực, u tế bào ái kiềm
gây bệnh Cushing, u tuyến yên sinh prolactin gây
chứng vô kinh tiết sữa Những khối u tế bào kị sắc của tuyến yên tuy không chế tiết hormon, không gây các triệu chứng nội tiết nhưng cũng gây được vô kinh
do thùy trước tuyến yên bị hủy hoại
Hội chứng Sheehan
Nguyên nhân
Sau đẻ, tuyến yên giảm nhanh thể tích, song song với việc giảm khối lượng tuần hoàn chung của sản phụ Nếu xảy ra mất máu nhiều trong khi đẻ hoặc sau khi đẻ thì lượng máu cung cấp cho tuyến yên càng giảm nhanh và thùy trước tuyến yên bị hoại tử
Khoảng 15% những trường hợp choáng mất máu do đẻ dẫn tới giảm tiết hormon hướng sinh dục Nếu bị hoại tử 90% tuyến yên, sẽ dẫn tới mất hẳn chế tiết các hướng hormon Tỷ lệ gặp: 1/ 5000 - 1/ 10.000 trường hợp đẻ
Triệu chứng
Sớm nhất là triệu chứng mất sữa do tuyến yên không còn chế tiết được prolactin Sau đó vú teo dần
Rụng lông nách và lông mu
Bộ phận sinh dục teo dần
Nếu nặng hơn, suy chức năng tuyến giáp và tuyến thượng thận sẽ nổi bật lên Da vàng, huyết áp tụt
Mất kinh
Người bệnh mệt mỏi, gầy mòn
Âm đạo khô, các tuyến bã và tuyến nhờn giảm hoạt động
Giảm hoặc mất dục tình
Trong những thể nhẹ, có thể vẫn còn kinh nhưng
ít, đồng thời không có dấu hiệu suy tuyến vỏ
Trang 3
Sở dĩ không sạm da là vì tuyến yên bị suy, không
chế tiết được ACTH mà ACTH lại gây sạm da Trong
bệnh Addison, suy tuyến vỏ thượng thận nên thiếu
corticoid làm cho tuyến yên tăng tiết ACTH và gây
sạm da
Các xét nghiệm bổ sung
Điều trị
thượng thận, suy tuyến giáp vì các tế bào chế
tiết ACTH và các tế bào chế tiết TSH không bị
tổn hại như những tế bào chế tiết hormon hướng
sinh dục
Một điểm quan trọng nên lưu ý là mặc dầu có
suy tuyến vỏ thượng thận chăng nữa, người bệnh
vẫn không có dấu hiệu sạm da Các dấu hiệu
khác của suy tuyến vỏ thượng thận vẫn có như
giảm huyết áp, mệt mỏi
Định lượng thấy các hướng hormon giảm thấp,
trước hết là các hormon hướng sinh dục
Đường huyết thấp cũng có giá trị tốt giúp chẩn
đoán bệnh
Trước hết phải bồi phụ sự thiếu hụt hormon giáp
trạng nếu có biểu hiện suy tuyến giáp
Nhưng cũng phải cho cortisol (mỗi ngày 10 - 20
mg) để giải quyết tình trạng thiếu hormon của vỏ
thượng thận
Chế độ ăn nhiều đạm, nhiều hydrat carbon và
nhiều NaCl so với bình thường
Cho estrogen làm giảm bớt những triệu chứng
do suy buồng trứng gây ra
Đối với những thể nhẹ, có thể có thai, đẻ con
khỏe mạnh bình thường Đối với những thể nặng
nhưng không có suy giáp trạng và thượng thận
nhiều tới mức phải điều trị hormon liều cao, có
thể điều trị vô sinh, kích thích phóng noãn bằng các hormon hướng sinh dục thay thế
Bệnh Simmonds
Nguyên nhân do teo hay hoại tử tuyến yên không liên quan đến thai nghén, sẩy thai Bệnh cảnh rất giống hội chứng Sheedan
Hội chứng vô kinh tiết sữa
Có 3 hội chứng được lưu ý trong chẩn đoán: hội chứng Chiari - Frommel, hội chứng Argonz - del Castillo, hội chứng Forbes - Albright…
Hội chứng Chiari - Frommel
Sau đẻ cho bú kéo dài nhiều năm, đến khi ngừng cho con bú vẫn tiết sữa kéo dài và vô kinh Tử cung teo trầm trọng, nội mạc tử cung teo, béo bệu Rối loạn hoạt động của hệ thống vùng dưới đồi - tuyến yên, dẫn đến tăng tiết prolactin, tiết sữa và vô kinh
Hội chứng Argonz - del Castillo
Vô kinh tiết sữa xảy ra trong trường hợp chưa đẻ lần nào
Hội chứng Forbes - Albright
Vô kinh tiết sữa do có khối u tuyến yên
NHÌN CHUNG
Có tới 50% các trường hợp tiết sữa không rõ nguyên nhân Nhưng một số nguyên nhân có thể gây tiết sữa: dùng estrogen, dùng thuốc chữa bệnh tâm thần (như Aminazin chẳng hạn), những kích thích ở ngực,
Trang 4ở vú (sẹo mổ, bỏng, sang chấn…), những bệnh nội
tiết (thiểu năng giáp trạng, tăng tiết TRH) v.v… làm
tăng tiết prolactin
Chẩn đoán dựa thêm vào chụp hố yên, khám mắt
xem có dấu hiệu chèn ép vào giao thoa thị giác của
tuyến yên to không, định lượng prolactin xem có cao
không (bình thường 15 - 450mUI/ L)
ĐIỀU TRỊ
Nếu không thấy có nguyên nhân thực thể, có thể
dùng 2 - brom - alpha - ergocriptin, tức bromocriptin
(biệt dược hay được dùng là Parlodel) dùng kéo dài
qua nhiều tháng, mỗi ngày 1 - 2 viên, mỗi viên
2,5 mg Có thể tăng liều sử dụng đến 5 mg hoặc
7,5 mg Tác dụng phụ có thể có là buồn nôn, nhức
đầu, chóng mặt, có khi ngất xỉu do tác dụng hạ
huyết áp khi thay đổi tư thế Nên cho bệnh nhân
uống thuốc vào buổi tối trước khi đi ngủ để tránh các
tác dụng phụ kể trên Trong khi dùng có thể có thai
Nếu nghi ngờ có khối u sinh prolactin của tuyến yên
thì không nên để có thai vì nội tiết thai nghén có
thể kích thích phát triển nhanh khối u tuyến yên
dẫn đến những tai biến nguy hiểm như chèn ép
vào giao thoa thị giác gây mù lòa hoặc chảy máu khối u và gây chèn ép não như kiểu xuất huyết não Tránh thai bằng những phương pháp thông thường ngoài thuốc tránh thai hormon Thí dụ, đặt vòng tránh thai, bao cao su v.v Sau 1 - 2 năm điều trị, nếu nghỉ thuốc, bệnh nhân vẫn tự có kinh được và biết chắc không có khối u tuyến yên, có thể cho phép có thai
Hiện nay ở những nước có trình độ mổ tuyến yên tốt, người ta vẫn để cho người vô kinh tiết sữa có thai Khi phát hiện thấy có dấu hiện chèn ép của u tuyến yên vào giao thoa thị giác gây biến chứng thị lực cho mắt thì người ta mổ cắt bỏ u tuyến yên, đồng thời giữ thai Ở Việt Nam, vì chưa phổ cập phẫu thuật mổ tuyến yên nên phải phá thai khi có biến chứng mờ mắt
Trước khi quyết định cho phép có thai có thể cho một số vòng kinh nhân tạo để thăm dò phản ứng của tuyến yên qua chịu đựng và các dấu hiệu cơ năng như nhức đầu, mờ mắt của người bệnh Với mục đích kích thích phóng noãn, ngoài việc sử dụng Parlodel, có thể dùng clomifen citrat, nhưng kết quả thường kém hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1BENSON & PERNOLL’S Handbook of obstetrics and gynecology Chapter 25: Menstrual abnormalities and complications 2001,
707 - 726.
BROWN, M A Primary dysmenorrheal Nursing Clinics of North America 2005, 17, 145 - 152.
Higham JM, O'Brien PMS, Shaw RW Assessment of menstrual loss using a pictorial chart Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 734 - 739 ISRAEL, S Diagnosis and treatment of menstrual disorders and sterility New York: Hoeber Medical division, Harper and Row 2006 NGUYỄN KHẮC LIÊU Kinh nguyệt và rối loạn kinh nguyệt NXB Y học 2001, 5 - 141.
Schlesinger KW, Rinder HM, Ragni MV Women with Bleeding Disorders In Ehrenthal DB, Hoffman MK, Hillard PJ, eds Women’s Health Book Series: Menstrual Disorders American College of Physicians/American Society of Internal Medicine: Philadelphia; 2006:
171 -195
Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA, et al Menorrhagia I: measured blood loss, clinical features, and outcome in women with heavy periods: a survey with follow-up data Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1216 - 1223 [CrossRef] [Medline]
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.