TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
60
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
1
-
SỔ TAY THĂM KHÁM -
NGOẠI KHOA LÂM SÀNG -
(Y2, Y CT2) -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- Họ tên SV: -
Tổ: -Lớp: -
-
Đợt thực tập từ: -đến: -
-
NIÊN HỌC -
-
-
- ĐÁNH GIÁ CỦA TỔ BỘ MÔN -
CHỮ KÝ
Trang 2TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
2
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
59
1-KHÁM BỤNG
Họ tên
BN: -Tuổi: -Giường: -Khoa: -Địa
chỉ: -
Nghề nghiệp: -Ngày NV: -
Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □ Dấu hiệu
khác: -
Dấu hiệu sinh tồn: M: -l/ph, NĐ: -ºC, NT: -l/ph, HA: -/ -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu
khác: -
Nghe: âm ruột (tần số, tính
chất) -âm thổi (vị trí) -dấu óc ách: -
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất
thường -vùng gõ vang bất thường -gõ đục thường -vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính
chất): -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Trang 3TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
58
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
3
- Phản ứng dội □ dấu hiệu
khác: -
-
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan -cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn -cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu
khác -
-
-
-
-
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ được □ độ -
-
- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm Khám thận:
-rung thận □ -
- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-Romberg □ Rovsing □
-
-
-
-
-
-
-
-
-
(chú thích các dấu hiệu) - Ngày -
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
Trang 4TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
4
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
57
2-KHÁM BỤNG
Họ tên
BN: -Tuổi: -Giường: -Khoa: -Địa
chỉ: -
Nghề nghiệp: -Ngày NV: -
Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □ Dấu hiệu
khác: -
Dấu hiệu sinh tồn: M: -l/ph, NĐ: -ºC, NT: -l/ph, HA: -/ -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu
khác: -
Nghe: âm ruột (tần số, tính
chất) -âm thổi (vị trí) -dấu óc ách: -
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất
thường -vùng gõ vang bất thường -gõ đục thường -vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính
chất): -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Trang 5TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
56
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
5
- Phản ứng dội □ dấu hiệu
khác: -
-
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan -cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn -cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu
khác -
-
-
-
-
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ được □ độ -
-
- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm Khám thận:
-rung thận □ -
- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-Romberg □ Rovsing □
-
-
-
-
-
-
-
-
-
(chú thích các dấu hiệu) - Ngày -
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
Trang 6TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
6
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
55
3-KHÁM BỤNG
Họ tên
BN: -Tuổi: -Giường: -Khoa: -Địa
chỉ: -
Nghề nghiệp: -Ngày NV: -
Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □ Dấu hiệu
khác: -
Dấu hiệu sinh tồn: M: -l/ph, NĐ: -ºC, NT: -l/ph, HA: -/ -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu
khác: -
Nghe: âm ruột (tần số, tính
chất) -âm thổi (vị trí) -dấu óc ách: -
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất
thường -vùng gõ vang bất thường -gõ đục thường -vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính
chất): -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Trang 7TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
54
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
7
- Phản ứng dội □ dấu hiệu
khác: -
-
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan -cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn -cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu
khác -
-
-
-
-
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ được □ độ -
-
- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm Khám thận:
-rung thận □ -
- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-Romberg □ Rovsing □
-
-
-
-
-
-
-
-
-
(chú thích các dấu hiệu) - Ngày -
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
Trang 8TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
8
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
53
4-KHÁM BỤNG
Họ tên
BN: -Tuổi: -Giường: -Khoa: -Địa
chỉ: -
Nghề nghiệp: -Ngày NV: -
Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □ Dấu hiệu
khác: -
Dấu hiệu sinh tồn: M: -l/ph, NĐ: -ºC, NT: -l/ph, HA: -/ -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu
khác: -
Nghe: âm ruột (tần số, tính
chất) -âm thổi (vị trí) -dấu óc ách: -
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất
thường -vùng gõ vang bất thường -gõ đục thường -vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính
chất): -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Trang 9TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
52
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
9
- Phản ứng dội □ dấu hiệu
khác: -
-
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan -cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn -cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu
khác -
-
-
-
-
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ được □ độ -
-
- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm Khám thận:
-rung thận □ -
- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-Romberg □ Rovsing □
-
-
-
-
-
-
-
-
-
(chú thích các dấu hiệu) - Ngày -
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
Trang 10TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
10
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
51
5-KHÁM BỤNG
Họ tên
BN: -Tuổi: -Giường: -Khoa: -Địa
chỉ: -
Nghề nghiệp: -Ngày NV: -
Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □ Dấu hiệu
khác: -
Dấu hiệu sinh tồn: M: -l/ph, NĐ: -ºC, NT: -l/ph, HA: -/ -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu
khác: -
Nghe: âm ruột (tần số, tính
chất) -âm thổi (vị trí) -dấu óc ách: -
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất
thường -vùng gõ vang bất thường -gõ đục thường -vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính
chất): -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Trang 11TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
50
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
11
- Phản ứng dội □ dấu hiệu
khác: -
-
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan -cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn -cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu
khác -
-
-
-
-
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ được □ độ -
-
- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm Khám thận:
-rung thận □ -
- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-Romberg □ Rovsing □
-
-
-
-
-
-
-
-
-
(chú thích các dấu hiệu) - Ngày -
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
Trang 12TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
12
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
49
6-KHÁM BỤNG
Họ tên
BN: -Tuổi: -Giường: -Khoa: -Địa
chỉ: -
Nghề nghiệp: -Ngày NV: -
Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □ Dấu hiệu
khác: -
Dấu hiệu sinh tồn: M: -l/ph, NĐ: -ºC, NT: -l/ph, HA: -/ -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu
khác: -
Nghe: âm ruột (tần số, tính
chất) -âm thổi (vị trí) -dấu óc ách: -
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất
thường -vùng gõ vang bất thường -gõ đục thường -vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính
chất): -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Trang 13TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
48
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
13
- Phản ứng dội □ dấu hiệu
khác: -
-
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan -cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn -cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu
khác -
-
-
-
-
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ được □ độ -
-
- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm Khám thận:
-rung thận □ -
- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-Romberg □ Rovsing □
-
-
-
-
-
-
-
-
-
(chú thích các dấu hiệu) - Ngày -
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
Trang 14TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
14
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
47
7-KHÁM BỤNG
Họ tên
BN: -Tuổi: -Giường: -Khoa: -Địa
chỉ: -
Nghề nghiệp: -Ngày NV: -
Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □ Dấu hiệu
khác: -
Dấu hiệu sinh tồn: M: -l/ph, NĐ: -ºC, NT: -l/ph, HA: -/ -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu
khác: -
Nghe: âm ruột (tần số, tính
chất) -âm thổi (vị trí) -dấu óc ách: -
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất
thường -vùng gõ vang bất thường -gõ đục thường -vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính
chất): -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Trang 15TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
46
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
15
- Phản ứng dội □ dấu hiệu
khác: -
-
Khám gan và túi mật: chiều cao diện đục của gan -cm, bờ gan sờ được dưới bờ sườn -cm bờ gan sắc □ bờ gan tù □ khối u gan □ Túi mật to □ và đau □ phản hồi gan-tĩnh mạch cổ □ rung gan □ Dấu hiệu
khác -
-
-
-
-
Khám lách: mất tính chất gõ vang vùng lách □ lách to sờ được □ độ -
-
- Khám động mạch chủ bụng: đường kính ngang -cm Khám thận:
-rung thận □ -
- Các nghiệm pháp: Murphy □ Psoas □ Howship-Romberg □ Rovsing □
-
-
-
-
-
-
-
-
-
(chú thích các dấu hiệu) - Ngày -
Chữ ký xác nhận của BS điều trị
Trang 16TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
16
TRUNG TÂM ĐÀO TẠO-TỔ BM NGOẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
SỔ TAY THĂM KHÁM LÂM SÀNG- Y 2, Y CT2
45
8-KHÁM BỤNG
Họ tên
BN: -Tuổi: -Giường: -Khoa: -Địa
chỉ: -
Nghề nghiệp: -Ngày NV: -
Thăm khám toàn thân: Toàn trạng tốt □ TB □ kém □ dấu thiếu máu □
phù □ vàng mắt □ Dấu hiệu
khác: -
Dấu hiệu sinh tồn: M: -l/ph, NĐ: -ºC, NT: -l/ph, HA: -/ -mmHg Nhìn: bụng chướng □ phẳng □ lõm □ bụng cân đối □
bụng bị méo □ bụng bè □ sẹo mổ cũ □ sao mạch □
TM bàng hệ □ ổ đập bất thường □ dấu rắn bò □
dấu Bouveret □ dấu bầm máu □ rốn lồi □ dò rốn □ Dấu hiệu
khác: -
Nghe: âm ruột (tần số, tính
chất) -âm thổi (vị trí) -dấu óc ách: -
Gõ thành bụng: vùng gõ đục bất
thường -vùng gõ vang bất thường -gõ đục thường -vùng thấp □ vùng đục thay đổi □ Sờ nông: vùng đau khu trú □ điểm đau nhất □ đề kháng □ Sờ sâu: khối u bụng (mô tả tính
chất): -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
