Thăm khám lâm sàng 12 dây thần kinh sọ Cơ chế rõ ràng

12 đôi dây thần kinh sọ là một phần của hệ thần kinh ngoại biên ở người. Việc đánh giá tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ không những giải thích cho những dấu hiệu tổn thương như lác mắt, mất khướu giác, liệt cơ ức đòn chủm… mà còn giúp định khu các tổn thương ở hệ thần kinh có liên quan đến nguyên uỷ và đường đi của chúng. Vì vậy thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ là kĩ năng cơ bản không thể thiếu khi khám bệnh nhân thần kinh. Ở bài này chúng ta sẽ lần lượt điểm qua từng dây thần kinh sọ từ giải phẫu, chức năng cho đến cách thăm khám. 2. Cách khám: a. Thị lực: Tổn thương nặng Bệnh nhân có thấy ánh sáng hay nhìn được chuyển động không? Bệnh nhân có thể đếm ngón tay được hay không? Tổn thương nhẹ Kiểm tra thị lực bằng bảng thị lực treo tường hoặc bảng cầm tay. Chú ý: Khi bệnh nhân mắc tật khúc xạ (là tật mà sự tập trung ảnh trên võng mạc không tương xứng – Ví dụ: Cận thị, viễn thị) có thể được khắc phục bằng cách kiểm tra thị lực bằng cách nhìn bảng qua 1 lỗ nhỏ. Cách này giúp tập trung một chùm sáng nhỏ lên điểm vàng. Bảng cầm tay Jaeger khi kiểm tra thị lực gần, mỗi dòng chữ được đánh dấu theo cỡ chữ từ N5 là cỡ nhỏ nhất đến N48 là lớn nhất.   Thị lực được đánh giá bằng tỉ số dD Trong đó: d là khoảng cách từ người nhìn đến bảng thị lực. D của mỗi dòng là khoảng cách chuẩn mà người bình thường có thể nhìn thấy được dòng tương ứng. Ở hình trên, với dòng đầu tiên có D là 60m nghĩa là một người bình thường đứng cách 60m vẫn thấy được chữ A ở dòng đầu tiên. Ví dụ: Nếu nhìn thấy được dòng HLQNR trên bảng Snellen ở trên (Có khoảng cách chuẩn là 12m) thì thị lực của người này là 612. b. Thị trường Kiểm tra đơn giản bằng cách đối chiếu. So sánh thị trường của người bệnh với người khám bằng cách đưa ngón tay chuyển động về các phía. Nếu muốn chính xác hơn thì nên dùng một vật nhỏ 5mm màu đỏ đưa từ ngoại biên vào. Bệnh nhân phải nhìn vào mắt của người khám khi thăm khám. Ở đây ta đánh giá được thị trường ngoại biên và thị trường trung tâm. Thị trường ngoại biên Thị trường ngoại biên nhạy cảm với những vật thể chuyển động, hay nói cách khác thị trường ngoại biên là vùng mà mắt có thể nhìn thấy được sự chuyển động của vật, tuy nhiên tại điểm mà bắt đầu nhận biết được chuyển động của vật thì ta vẫn chưa rõ đó là vật gì. Để đánh giá chính xác thị trường ngoại biên thì cần sử dụng thước đo GOLDMANN. Yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào một điểm trung tâm trong bảng đo. Một điểm sáng được di chuyển từ vùng ngoại biên đến vùng trung tâm. Các vị trí mà tại đó các bệnh nhân thấy được mục tiêu được đánh dấu trên bảng. Lặp đi lặp lại thử nghiệm từ nhiều hướng cung cấp một bản ghi chính xác của thị trường ngoại biên. Bình thường giới hạn trên là 600, giới hạn dưới là 700, giới hạn trong là 600, ngoài là 900 Thị trường trung tâm Thị trường trung tâm là vùng mà ở đó ta nhìn rõ và phân biệt được vật. Thị trường trung tâm cũng có thể được đo bẳng thước đo GOLDMANN sử dụng một nguồn ánh sáng nhỏ có cường độ thấp hơn hoặc bằng màn hình TANGENT (BJERRUM). Máy phân tích thị trường Humphrey là phương pháp thay thế và đặc biệt nhạy cảm trong khi đo thị trường trung tâm. Điều này ghi lại các ngưỡng mà bệnh nhân quan sát một nguồn sáng tĩnh của cường độ ngày càng tăng. Giá trị của thị trường trung tâm bằng khoảng ½ của thị trường ngoại biên. Sự cảm nhận thị giác được truyền về qua thần kinh thị như trong hình vẽ dưới đây: Những hình ảnh được tiếp nhận bởi võng mạc phía thái dương sẽ được truyền về theo dây thần kinh thị cùng bên, còn những hình ảnh tiếp nhận bởi võng mạc phía mũi sẽ bắt chéo với nhau tại giao thị rồi đi qua bên dây thần kinh thị đối bên. Do đó ta có thể định khu tổn thương của hệ thống thị giác liên quan đến thần kinh như sau: 1. Tổn thương tại thần kinh thị: Không nhìn thấy hình ảnh của 1 mắt tổn thương. 2. Tổn thương giao thị: Ở vùng này đường truyền của vùng võng mạc phía mũi bị cắt đứt làm chúng không bắt chéo được. Vì vậy chí có thể nhìn thấy hình ảnh từ 2 võng mạc thái dương 2 bên (bán manh đối bên). 3. Tổn thương dải thị giác: Dù tổn thương bên trái hay phải thì cũng đều gây tổn thương đường truyền của vùng võng mạc thái dương cùng bên và vùng võng mạc phía mũi đối bên. Trong trường hợp này bệnh nhân sẽ thấy được hình ảnh từ võng mạc phía mũi của bên tổn thương và từ võng mạc phía thái dương của bên lành. Trường hợp này gọi là bán manh cùng bên. 4. Tổn thương 1 phần trên hoặc dưới rãnh cựa gây bán manh ¼. Như phân tích ở trên, dải thị giác mỗi chịu trách nhiệm cho ½ thị trường của mắt. Hai vùng thị trường của mỗi dải thị giác thì luôn cùng bên với nhau. Sau khi đi vào thể gối ngoài và lồi não trên thì dải thị giác chia thành 2 nhánh để đến vùng thị giác ở vỏ não thuỳ chẩm. 1 nhánh đi lên phía trên rãnh cựa chịu trách nhiệm cho phần thị trường nằm dưới, nhánh đi xuống dưới rãnh cựa chịu trách nhiệm cho phần thị trường nằm trên. Nếu bệnh nhân chỉ tổn thương trên hoặc dưới rãnh cựa thì phần thị trường do dải thị giác bên đó chi phối chỉ còn lại một nửa trên hoặc một nửa dưới so với vùng thị trường của dải thị giác đó. c.Soi đáy mắt Yêu cầu bệnh nhân nhìn tập trung vào 1 điểm phía xa, tránh không nhìn vào nguồn sáng. Để tiện cho việc thăm khám, người khám dùng mắt trái của mình để kiểm tra mắt phải của người bệnh và ngược lại. Các tổn thương về mạch máu, võng mạc, gai thị, điểm vàng giúp ta nhận biết được cái bệnh lý xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường. Các biến chứng mạch máu của các bệnh này thường biểu hiện lên mạch máu võng mạc tuỳ theo giai đoạn. Ví dụ ở biến chứng của tăng huyết áp lên đáy mắt thì ở giai đoạn 1 ta thấy mạch máu cứng và bóng, giai đoạn 2 thấy dấu bắt chéo, ở giai đoạn 3 thấy xuất huyết xuất tiết, giai đoạn 4 thấy phù gai thị làm bờ gai thị không còn rõ ràng. Dấu hiệu phù gai thị là 1 triệu chứng quan trọng của tăng áp lực nội sọ do trong trường hợp này tăng áp lực lên thường do các khối choáng chỗ đè ép thần kinh thị. Ngoài ra dấu hiệu này còn gặp trong tăng nhãn áp, viêm tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, áp xe hốc mắt… Nếu đồng tử co nhỏ làm ngăn cản soi đáy mắt thì có thể dùng atropin để giãn đồng tử. Tuy nhiên atropin chống chỉ định với vết thương cấp tính rộng hoặc bệnh tăng nhãn áp do atropin gây co mạch làm không hấp thu được dịch ở tiền phòng. d. Khám đồng tử. Khi khám đồng tử chú ý về: Độ lớn, hình dạng, độ tương đồng 2 bên. Đồng tử có đáp ứng với ánh sáng: Khi chiếu sáng vào 1 bên mắt thì cả 2 bên đồng tử đều sẽ co lại. Đồng tử còn có chức năng điều tiết: Khi đưa vật đang nhìn lại gần mắt thì đồng tử sẽ co lại. Có thể thăm khám tình trạng tổn thương dây sọ số II bằng cách chiếu đèn tìm đáp ứng với ánh sáng của đồng tử. Như ta đã biết thì khi chiếu đèn thì dây II sẽ là dây nhận cảm tín hiệu và đưa về não bộ, sau đó dây III sẽ chịu trách nhiệm cho việc co đồng tử cả 2 bên cùng 1 lúc. Về chức năng của dây III chúng ta sẽ nói rõ hơn ở phần khám dây III. Hình vẽ trên mô tả cho tổn thương dây II (Trường hợp này không có tổn thương dây III phối hợp). Nếu mắt bên nào tổn thương dây II thì khi chiếu đèn mắt đó thì sẽ không có đáp ứng, còn nếu chiếu vào mắt bình thường thì cả 2 mắt sẽ co lại do dây III chi phối cảm giác co đồng tử của 2 mắt vẫn bình thường. Khi gặp bất thường trong việc tiếp nhận ánh sáng, màu sắc, trước khi nghĩ đến nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh thị giác cần loại trừ các nguyên nhân nhãn khoa như đục thuỷ tinh thể, các tật khúc xạ… Nếu loại trừ được các nguyên nhân trên ta hướng tới các nguyên nhân tổn thương dây II như viêm dây thần kinh thị, tăng áp lực nội sọ gây chèn ép, các chấn thương sọ não làm ảnh hưởng trên đường đi của dây II.

12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ

12 đôi dây thần kinh sọ là một phần của hệ thần kinh ngoại biên ở người Việc đánh giá tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ không những giải thích cho những dấuhiệu tổn thương như lác mắt, mất khướu giác, liệt cơ ức đòn chủm… mà còn giúp định khu các tổn thương ở hệ thần kinh có liên quan đến nguyên uỷ và đường đi của chúng Vì vậy thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ là kĩ năng cơ bản không thể thiếu khi khám bệnh nhân thần kinh

Ở bài này chúng ta sẽ lần lượt điểm qua từng dây thần kinh sọ từ giải phẫu, chức năng cho đến cách thăm khám

I Dây thần kinh sọ số I (Dây thần kinh khứu giác)

1 Giải phẫu, chức năng.

Các tế bào khứu giác (Nguyên uỷ thật) khi thụ cảm được mùi thì sẽ tạo thành tín hiệu dẫn truyền về qua các sợi ngoại biên ở vùng niêm mạc khứu Tiếp tục sau đó

là các sợi trung ương chạy hướng lên trên tạo thành đám rối khứu, từ đám rối này khoảng 20 sợi nhỏ mỗi bên gọi là thần kinh khứu tách ra chui qua các lỗ của mảnh sàng để đến hành khứu (Nguyên uỷ hư) rồi dải khứu và đi vào vỏ não thuỳ thái dương (vùng 34) giúp chúng ta có cảm giác về mùi

2 Cách khám:

Lần lượt khám từng bên mũi, khi khám lỗ mũi nào thì bịt lỗ mũi đối bên, đưa dầu bạc hà, nước hoa vào sát lỗ mũi định khám, bảo bệnh nhân hít vào Nếu bệnh nhân không ngửi thấy thì khả năng có tổn thương dây thần kinh sọ số I (Cần loại trừ các nguyên nhân do bít tắc đường thở ở mũi, tổn thương vùng võ não khứu giác ở thuỳ thái dương)

Chú ý: Không dùng chất kích thích mạnh để tránh tác động vào dây 5 như thuốc lá,

xà phòng…

Các tổn thương có thể gặp bao gồm:

Giảm hoặc mất mùi: Nguyên nhân có thể do bệnh lí niêm mạc mũi như polype,

viêm mũi hoặc các bệnh lí làm chèn ép, tổn hại dây thần sinh khứu giác trên đường

đi của chúng

Lẫn mùi: Tình trạng ngửi mùi này nhưng tưởng mùi khác, gặp trong bệnh

Hysteria, sang chấn tâm lý

Ảo khứu: Không có mùi nhưng vẫn nghĩ là có mùi, gặp trong mê sảng, u hải mã,

tâm thần phân liệt do tác động vào đường truyền của dây sọ số I

II Dây thần kinh sọ số II (Dây thần kinh thị giác)

1 Giải phẫu:

Các sợi trung ương của các tế bào tầng hạch ở võng mạc (Nguyên uỷ thật) hội tụ ở đĩa thị giác để tạo nên dây thần kinh thị giác Từ sau nhãn cầu, dây thần kinh đi vàoống thị giác đến hố sọ giữa Tại đây 2 dây từ 2 bên phải và trái bắt chéo nhau tạo thành giao thị rồi tách ra thành 2 dải thị chạy vòng qua cuống đại não để đến thể gối ngoài và lồi não trên (Nguyên uỷ hư) Từ thể gối ngoài, tia thị giác chạy đến vùng thị giác ở vỏ não ở thuỳ chẩm cho ta cảm giác ánh sáng, màu sắc (vùng 17)

Tổn thương nhẹ Kiểm tra thị lực bằng bảng thị lực treo tường hoặc

bảng cầm tay.

Chú ý: Khi bệnh nhân mắc tật khúc xạ (là tật mà sự tập trung ảnh trên võng mạc không tương xứng – Ví dụ: Cận thị, viễn thị) có thể được khắc phục bằng cách kiểm tra thị lực bằng cách nhìn bảng qua 1 lỗ nhỏ Cách này giúp tập trung một chùm sáng nhỏ lên điểm vàng

Bảng cầm tay Jaeger khi kiểm tra thị lực gần, mỗi dòng chữ được đánh dấu theo cỡchữ từ N5 là cỡ nhỏ nhất đến N48 là lớn nhất

Thị lực được đánh giá bằng tỉ số

Trong đó: d là khoảng cách từ người nhìn đến bảng thị lực

D của mỗi dòng là khoảng cách chuẩn mà người bình thường có thể nhìnthấy được dòng tương ứng Ở hình trên, với dòng đầu tiên có D là 60m nghĩa là một người bình thường đứng cách 60m vẫn thấy được chữ A ở dòng đầu tiên

Ví dụ: Nếu nhìn thấy được dòng HLQNR trên bảng Snellen ở trên (Có khoảng cách chuẩn là 12m) thì thị lực của người này là 6/12

b Thị trường

Kiểm tra đơn giản bằng cách đối chiếu

So sánh thị trường của người bệnh với người khám bằng cách đưa ngón tay chuyểnđộng về các phía Nếu muốn chính xác hơn thì nên dùng một vật nhỏ 5mm màu đỏ đưa từ ngoại biên vào Bệnh nhân phải nhìn vào mắt của người khám khi thăm khám Ở đây ta đánh giá được thị trường ngoại biên và thị trường trung tâm

Thị trường ngoại biên

Thị trường ngoại biên nhạy cảm với những vật thể chuyển động, hay nói cách khácthị trường ngoại biên là vùng mà mắt có thể nhìn thấy được sự chuyển động của

vật, tuy nhiên tại điểm mà bắt đầu nhận biết được chuyển động của vật thì ta vẫn chưa rõ đó là vật gì.

Để đánh giá chính xác thị trường ngoại biên thì cần sử dụng thước đo

GOLDMANN Yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào một điểm trung tâm trong bảng đo Một điểm sáng được di chuyển từ vùng ngoại biên đến vùng trung tâm Các vị trí mà tại đó các bệnh nhân thấy được mục tiêu được đánh dấu trên bảng.Lặp đi lặp lại thử nghiệm từ nhiều hướng cung cấp một bản ghi chính xác của thị trường ngoại biên

Bình thường giới hạn trên là 600, giới hạn dưới là 700, giới hạn trong là 600, ngoài

là 900

Thị trường trung tâm

Thị trường trung tâm là vùng mà ở đó ta nhìn rõ và phân biệt được vật

Thị trường trung tâm cũng có thể được đo bẳng thước đo GOLDMANN sử dụng một nguồn ánh sáng nhỏ có cường độ thấp hơn hoặc bằng màn hình TANGENT (BJERRUM) Máy phân tích thị trường Humphrey là phương pháp thay thế và đặc biệt nhạy cảm trong khi đo thị trường trung tâm Điều này ghi lại các ngưỡng mà bệnh nhân quan sát một nguồn sáng tĩnh của cường độ ngày càng tăng

Giá trị của thị trường trung tâm bằng khoảng ½ của thị trường ngoại biên

Sự cảm nhận thị giác được truyền về qua thần kinh thị như trong hình vẽ dưới đây:

Những hình ảnh được tiếp nhận bởi võng mạc phía thái dương sẽ được truyền về theo dây thần kinh thị cùng bên, còn những hình ảnh tiếp nhận bởi võng mạc phía mũi sẽ bắt chéo với nhau tại giao thị rồi đi qua bên dây thần kinh thị đối bên.

Do đó ta có thể định khu tổn thương của hệ thống thị giác liên quan đến thần kinh như sau:

1 Tổn thương tại thần kinh thị: Không nhìn thấy hình ảnh của 1 mắt tổn thương

2 Tổn thương giao thị: Ở vùng này đường truyền của vùng võng mạc phía mũi bị cắt đứt làm chúng không bắt chéo được Vì vậy chí có thể nhìn thấy hình ảnh từ 2 võng mạc thái dương 2 bên (bán manh đối bên)

3 Tổn thương dải thị giác: Dù tổn thương bên trái hay phải thì cũng đều gây tổn thương đường truyền của vùng võng mạc thái dương cùng bên và vùng võng mạc phía mũi đối bên Trong trường hợp này bệnh nhân sẽ thấy được hình ảnh từ võng mạc phía mũi của bên tổn thương và từ võng mạc phía thái dương của bên lành Trường hợp này gọi là bán manh cùng bên

4 Tổn thương 1 phần trên hoặc dưới rãnh cựa gây bán manh ¼

Như phân tích ở trên, dải thị giác mỗi chịu trách nhiệm cho ½ thị trường của mắt Hai vùng thị trường của mỗi dải thị giác thì luôn cùng bên với nhau Sau khi đi vàothể gối ngoài và lồi não trên thì dải thị giác chia thành 2 nhánh để đến vùng thị giác

ở vỏ não thuỳ chẩm 1 nhánh đi lên phía trên rãnh cựa chịu trách nhiệm cho phần thị trường nằm dưới, nhánh đi xuống dưới rãnh cựa chịu trách nhiệm cho phần thị trường nằm trên Nếu bệnh nhân chỉ tổn thương trên hoặc dưới rãnh cựa thì phần thị trường do dải thị giác bên đó chi phối chỉ còn lại một nửa trên hoặc một nửa dưới so với vùng thị trường của dải thị giác đó

c.Soi đáy mắt

Yêu cầu bệnh nhân nhìn tập trung vào 1 điểm phía xa, tránh không nhìn vào nguồnsáng Để tiện cho việc thăm khám, người khám dùng mắt trái của mình để kiểm tra mắt phải của người bệnh và ngược lại

Các tổn thương về mạch máu, võng mạc, gai thị, điểm vàng giúp ta nhận biết được cái bệnh lý xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường Các biến chứng mạch máu của các bệnh này thường biểu hiện lên mạch máu võng mạc tuỳ theo giai đoạn Ví dụ ở biến chứng của tăng huyết áp lên đáy mắt thì ở giai đoạn 1 ta thấy mạch máu cứng và bóng, giai đoạn 2 thấy dấu bắt chéo, ở giai đoạn 3 thấy xuất huyết xuất tiết, giai đoạn 4 thấy phù gai thị làm bờ gai thị không còn rõ ràng

Dấu hiệu phù gai thị là 1 triệu chứng quan trọng của tăng áp lực nội sọ do trong trường hợp này tăng áp lực lên thường do các khối choáng chỗ đè ép thần kinh thị Ngoài ra dấu hiệu này còn gặp trong tăng nhãn áp, viêm tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, áp xe hốc mắt…

Nếu đồng tử co nhỏ làm ngăn cản soi đáy mắt thì có thể dùng atropin để giãn đồng

tử Tuy nhiên atropin chống chỉ định với vết thương cấp tính rộng hoặc bệnh tăng nhãn áp do atropin gây co mạch làm không hấp thu được dịch ở tiền phòng

d Khám đồng tử.

Khi khám đồng tử chú ý về: Độ lớn, hình dạng, độ tương đồng 2 bên

Đồng tử có đáp ứng với ánh sáng: Khi chiếu sáng vào 1 bên mắt thì cả 2 bên đồng

Hình vẽ trên mô tả cho tổn thương dây II (Trường hợp này không có tổn thương dây III phối hợp) Nếu mắt bên nào tổn thương dây II thì khi chiếu đèn mắt đó thì

sẽ không có đáp ứng, còn nếu chiếu vào mắt bình thường thì cả 2 mắt sẽ co lại do dây III chi phối cảm giác co đồng tử của 2 mắt vẫn bình thường

Khi gặp bất thường trong việc tiếp nhận ánh sáng, màu sắc, trước khi nghĩ đến nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh thị giác cần loại trừ các nguyên nhân nhãn khoa như đục thuỷ tinh thể, các tật khúc xạ…

Nếu loại trừ được các nguyên nhân trên ta hướng tới các nguyên nhân tổn thương dây II như viêm dây thần kinh thị, tăng áp lực nội sọ gây chèn ép, các chấn thương

sọ não làm ảnh hưởng trên đường đi của dây II

III Các dây vận động nhãn cầu (III, IV, VI)

1 Giải phẫu

a Dây III (Dây thần kinh vận nhãn)

Nguyên uỷ thật: Các nhân chính và 1 nhân phụ thuộc hệ tự chủ ở trên, nằm ngay trước chất xám trung tâm của trung não, ngang mức lồi não trên.

Nguyên uỷ hư: Rãnh trong cuống đại não

Từ nguyên uỷ hư, dây III chạy ra trước chui vào thành ngoài xoang tĩnh mạch hangđến khe ổ mắt trên rồi chia ra 2 nhánh chui qua vòng gân chung vào ổ mắt, nhánh trên đi trên thần kinh thị đến cơ thẳng trên và cơ nâng mi trên, nhánh dưới đi dưới thần kinh thị đến cơ thẳng dưới, thẳng trong và chéo dưới

c Dây VI (Thần kinh vận nhãn ngoài)

Nguyên uỷ thật: Nhân vận nhãn ngoài nằm trong cầu não ở ngay dưới lồi mặt của nền não thất IV

Nguyên uỷ hư: Rãnh hành cầu, ngay đầu trên của tháp hành

Từ rãnh hành cầu, dây IV ra trước nằm giữa cầu não và nền xương chẩm rồi chui vào xoang tĩnh mạch hang Ở trong xoang tĩnh mạch, thần kinh chạy giữa thành ngoài của xoang và động mạch cảnh trong Đến khe ổ mắt trên thì chui qua vòng gân chung vảo ổ mắt đến cơ thẳng ngoài

2 Chức năng:

Dây III: Vận động các cơ:

– Cơ nâng mi trên: Nâng mi mắt lên trên

– Cơ co đồng tử: Co đồng tử

– Cơ thẳng trên: Đưa nhãn cầu vào trong, lên trên.

– Thẳng dưới: Đưa nhãn cầu vào trong, xuống dưới

– Thẳng trong: Đưa nhãn cầu vào trong

– Cơ chéo dưới: Đưa nhãn cầu lên trên, ra ngoài

Dây IV: Vận động cơ chéo trên: Đưa nhãn cầu xuống dưới, ra ngoài

Dây VI: Vận động cơ thẳng ngoài: Đưa nhãn cầu ra ngoài

Để nắm được chức năng của các cơ vận nhãn ta cần nắm rõ vị trí bám của các cơ lên nhãn cầu, được thể hiện qua hình vẽ sau:

Để dễ nhớ chúng ta có thể hình dung chức năng của các cơ theo quy luật sau:Các cơ thẳng hướng mắt theo tên của nó: Cơ thẳng ngoài thì đưa nhãn cầu ra ngoài…

Ngoài ra các cơ thẳng trên và dưới còn có chức năng đưa mắt vào trong

Các cơ chéo thì đưa mắt theo hướng ngược lại với tên (Vì kéo nhãn cầu thông qua

1 ròng rọc làm đổi hướng): Cơ thẳng trên thì kéo nhãn cầu xuống dưới,

Ngoài ra các cơ chéo còn đưa nhãn cầu ra ngoài

3 Thăm khám

Khám đồng tử trong dây III.

Việc khám đồng tử đã được nhắc đến trong thăm khám dây II Việc thăm khám dâyIII cũng có nguyên lí tương tự: Trong mắt bình thường thì khi chiếu đèn 1 mắt thì

sẽ co đồng tử cả 2 mắt Trong trường hợp mất chức năng dây III thì mắt bên mất chức năng sẽ không còn đáp ứng

Khám sụp mi dây III

Sụp mi xuất hiện khi có dấu hiệu mi mắt sụp xuống che đồng tử mặc dù mắt đang

mở Hiện tượng này ngoài nguyên nhân do tổn thương dây III làm liệt cơ nâng mi thì còn do thương tổn hệ giao cảm Khi hệ giao cảm tổn thương thì sẽ tăng chức năng phó giao cảm như trong Hội chứng Claude Bernard - Horner mắc phải (sụp

mi, co đồng tử, nhãn cầu thụt, ) do tổn thương hạch giao cảm cổ trên do chấn thương, phẫu thuật, u đỉnh phổi

Trong trường hợp sụp cả 2 mi mắt thì còn có thể hướng tới nguyên nhân gây yếu liệt cơ như trong bệnh nhược cơ

Khám vận nhãn các dây III, IV, VI.

Nguyên lí của việc thăm khám này dựa trên chức năng của các cơ vận nhãn đã được trình bày ở trên Đầu tiên người khám giữ đầu bệnh nhân cố định rồi yêu cầu bệnh nhân liếc mắt nhìn theo một vật nhỏ trên tay người khám Bệnh nhân được yêu cầu nhìn vào vật ở các điểm như hình chữ H Việc bệnh nhân không liếc nhìn được điểm nào cho thấy liệt cơ tương ứng với điểm đó

Nhìn đôi: Nhìn đôi là một bất thường của thị giác biểu hiện bằng việc nhìn 1 vật ra

2 vật, có thể chồng lên nhau Nhìn đôi là triệu chứng đi kèm với tình trạng lác do khi 1 mắt bị lác thì thị trường của mắt đó sẽ bị thay đổi gây sự thiếu đồng bộ thị trường của 2 mắt

Rung giật nhãn cầu: Yêu cầu người bệnh liếc lên trên, xuống dưới, qua trái, qua

phải nhìn theo 1 vật và giữ ở mỗi vị trí đó 5 giây Hiện tượng rung giật nhãn cầu được ghi nhận khi bệnh nhân đang giữ mắt tại vị trí được yêu cầu thì nhãn cầu lại giật về phía ban đầu

Ví dụ: Yêu cầu bệnh nhân liếc qua trái, nếu có rung giật nhãn cầu thì nhãn cầu sẽ

bị giật ngột qua phải để về vị trí bình thường

Rung giật nhãn cầu gặp trong các bệnh về mắt, bệnh tiền đình ngoại biên hay các cuống tiểu não

Trong tổn thương ở mắt, cụ thể là các bệnh đục thuỷ tinh thể bẩm sinh, tổn thương hoàng điểm bẩm sinh thì rung giật nhãn cầu có đặc điểm là rung nhanh, kéo dài, cóchu kì như con lắc đồng hồ và tăng dần khi tiếp tục nhìn Nguyên nhân ở đây là do khi tầm nhìn bị tổn thương, sự cố định nhãn cầu bị suy giảm thì mắt liên tục đảo quanh để tìm đúng vị trí của vật trên tay người khám

Rung giật nhãn cầu trong bệnh tiền đình ngoại biên sẽ được nhắc đến trong phần thăm khám dây VIII

4 Thay đổi bệnh lí.

Phần bệnh lí của các dây vận nhãn đã được trình bày rõ trong phần thăm khám, ngoài ra còn một số dấu hiệu cần chú ý

Mất chức năng nhìn phối hợp của hai mắt: Ðể nhìn sang phải, trái, lên trên, xuống dưới và quy tụ cần có sự điều phối hoạt động cả hai mắt Sự điều phối này do một trung điểm phối hợp ở trên các nhân dây vận nhãn chỉ huy.

+ Mất chức năng liếc dọc (dấu Parinaud) là người bệnh không thể liếc hai mắt lên trên và xuống dưới được Nguyên nhân là do tổn thương ở trung điểm phối hợp liếc dọc (nhân Darkchevitch ở cuống não) thường gặp trong u tuyến tùng

+ Mất chức năng quy tụ: Người bệnh không thể quy tụ hai mắt để nhìn mục tiêu tiến lại gần gốc mũi là do tổn thương trung điểm phối hợp quy tụ Perlia ở cuống não

+ Mất chức năng liếc ngang (dấu hiệu Foville): Người bệnh không thể liếc hai mắt sang một bên hoặc cả hai bên được, do tổn thương trung điểm phối hợp liếc ngang Foville bên phải hoặc bên trái ở cầu não

+ Nếu vừa mất chức năng liếc ngang, vừa có liệt dây III kèm theo là có Foville cuống não Nếu mất chức năng liếc ngang kèm theo liệt dây VI là có Foville cầu não

IV Dây thần kinh sọ số V (Dây thần kinh sinh ba)

1 Giải phẫu, chức năng.

Thần kinh sinh ba là thần kinh hỗn hợp, vừa chi phối vận động vừa chi phối cảm giác Dây này gồm có 2 rễ là rễ vận động (rễ nhỏ) và rễ cảm giác (rễ lớn)

Nguyên uỷ thật:

- Của rễ vận động: Nhân vận động thần kinh sinh ba ở cầu não

- Của rễ cảm giác: 3 nhánh cảm giác của dây V khi truyền tín hiệu về sẽ gặp nhau tại hạch sinh ba, các tế bào của hạch sinh ba chính là nguyên uỷ thật của rễ cảm giác.

Nguyên uỷ hư: mặt trước bên cầu não

2 Thăm khám.