BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ pptx

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH LIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM QUA TRỰC TRÀNG TRONG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM QUA TRỰC TRÀNG TRONG XÁC ĐỊNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM QUA TRỰC TRÀNG TRONG XÁC ĐỊNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

DLBQ Dẫn lưu bàng quang

FDA Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa kỳ

PAP Men phosphatase acid của tuyến tiền liệt

PIN Prostate intraepithelial neoplaisia ( tân sản nội mô

tuyến tiền liêt)

PDLTTTL Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

PSA Prostate specific antigen ( Kháng nguyên đặc hiệu

tuyến tiền liệt)

PSAD PSA density (PSA tỷ trọng)

PSAf PSA free (PSA tự do)

PSAt PSA total (PSA toàn thể)

SATT Siêu âm qua trực tràng

UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt

ZC Zone Centrale (Vùng trung tâm)

ZP Zone péripherique (Vùng ngoại vi)

ZT Zone de Transition (Vùng chuyển tiếp)

[PSA] Nồng độ PSA

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Mô phôi học tuyến tiền liệt 3

1.2 Giải phẫu 4

1.2.1 Hình thể ngoài 4

1.2.2 Cấu trúc giải phẫu 5

1.2.3 Liên quan tuyến tiền liệt 7

1.2.4 Phân bố mạch máu và hệ bạch huyết TTL 9

1.3.Tình hình nghiên cứu lâm sàng,cận lâm sàng UTTTL tại Việt nam và trên thế giới……….11

1.3.1 Dịch tễ học 11

1.3.2 Những yếu tố nguy cơ 11

1.3.3 Sinh lý bệnh học của UTTTL 13

1.3.4 Giải phẫu bệnh học UTTTL 14

1.3.5 Chẩn đoán lâm sàng UTTTL 20

1.3.6 Các thăm dò cận lâm sàng UTTTL 22

1.3.7 Các phương pháp sinh thiết 29

1.3.8 Chẩn đoán giai đoạn UTTTL 34

1.3.9 Điều trị UTTTL 36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Đối tượng 37

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

2.2.1 Cỡ mẫu……… 38

2.2.2 Nghiên cứu hồi cứu……….38

2.2.3 Nghiên cứu tiến cứu……… 38

2.2.4 Đạo đức y học……….38

2.2.5 Sử dụng trang thiết bị……….38

2.2.6 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: 39

2.2.7 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:……… ……… 41

2.2.8 Phương pháp STTTL dưới hướng dẫn SATT……… …………43

2.2.9 Diễn biến liên quan tới thủ thuật STTTL ……….… 50

2.2.10 Kết quả giải phẫu bệnh:……….……… ……… 50

2.2.11 Phương pháp điều trị sau ST……… ……… ………50

2.2.12 Đánh giá mối quan hệ giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả STTTL dưới hướng dẫn của SATT……… ……….……… 51

2.3 Phân tích số liệu……… ……… 51

CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Kết quả lâm sàng……… 52

3.1.1 Tuổi của BN 52

3.1.2 Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên tới lúc khám bệnh 53

3.1.3 Triệu chứng đến khám bệnh 53

3.1.4 Các bệnh lý phối hợp và tiền sử ngoại khoa… ……… 54

3.1.5 Thăm trực tràng 55

3.2 Kết quả cận lâm sàng ……… 55

3.2.1 Cấy vi khuẩn, tổng phân tích nước tiểu ……… 55

3.2.2 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận ……….56

3.2.3 Nồng độ PSA huyết thanh ……… 57

3.2.4 PSA tỷ trọng ……… 58

3.2.5 Chẩn đoán SA ……….58

3.3 Kết quả STTTL ……… 61

3.3.1 Số vị trí ST – Số mẫu lấy được ………….……….61

3.3.2 Kết quả STTTL với số mẫu ST lấy được ……… … 62

3.3.3 Tỷ lệ mẫu ST(+) của phương pháp ST 10 mẫu và dưới 10 mẫu… 63

3.3.4 Phân nhóm thang điểm Gleason……… 63

3.4 Diễn biến sau thủ thuật STTTL ……… ……… 65

3.4.1 Các tai biến, biến chứng xảy ra trong và sau thủ thuật………65

3.4.2 Cảm giác đau của BN sau ST ……….65

3.4.3 Đái khó ( so sánh trước và sau ST)……… ……… 66

3.4.4 Phương pháp điều trị BN sau ST ……… ………67

3.5 Kết quả GPB:……….69

3.5.1 Kết quả GPB sau mổ……… 69

3.5.2 So sánh kết quả STTTLvà kết quả GPB……….70

3.6 Đối chiếu kết quả STTTL với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng … 71

3.6.1 So sánh kết quả thăm trực tràng với STTTL………71

3.6.2 So sánh kết quả SAOB với STTTL ……… 71

3.6.3 So sánh kết quả SATT với STTTL……….72

3.6.4 Khối lượng TTL của nhóm ST (+) và ST (-)………….……….73

3.6.5 Nồng độ PSA huyết thanh và kết quả STTTL ………….……… 74

3.6.6 Tỷ trọng PSA và kết quả STTTL ……….…… 75

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……… 77

4.1 Đặc điểm lâm sàng……….77

4.1.1 Tuổi của bệnh nhân……….77

4.1.2 Các triệu chứng lâm sàng……… 78

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng……… 82

4.2.1 Xét nghiệm hóa sinh – vi sinh……….82

4.2.2 Kết quả SA……… 83

4.2.3 Các chỉ số PSA trong máu……… …85

4.3 Diễn biến liên quan tới STTTL (trước và sau ST)……….87

4.3.1 Chuẩn bị STTTL……… …… 87

4.3.2 Tai biến ,biến chứng trong và sau ST……….88

4.3.3 Quy trình giảm đau……….…90

4.4 Kết quả sinh thiết TTL………91

4.4.1 Kết quả STTTL dưới hướng dẫn SATT……….….90

4.4.2 Giá trị của phương pháp STTTL ……… 93

4 5 Điều trị ………94

KẾT LUẬN……….96

KIẾN NGHỊ……… 98

DANH SÁCH HÌNH ẢNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ Số thứ tự Nội dung Trang 1.Ảnh minh họa: Ảnh 2.1 Hệ thống máy siêu âm BK Pro Focus 2202……… 39

Ảnh 2.2 Chuẩn bị sinh thiết 44

Ảnh 2.3 Khay dụng cụ sinh thiết 45

Ảnh 2.4 Thực hiện thủ thuật STTTL qua SATT 46

Ảnh 2.5 Cố định 10 mẫu ST 47

Ảnh 2.6 Cố định 8 mẫu ST 47

Ảnh 2.7 Cố định 6 mẫu ST 47

Ảnh 2.8 Cố định 4 mẫu ST 47

Ảnh 2.9 Kim ST ở đỉnh TTL 48

Ảnh 2.10 Kim ST tới đáy TTL 48

Ảnh 3.1 Hình ảnh phá vỡ cấu trúc của TTL và có ổ giảm âm trên SAOB 59

Ảnh 3.2 Hình ảnh cấu trúc âm đồng nhất, ranh giới tuyến và vỏ rõ trên

SAOB

59 Ảnh 3.3 Hình ảnh PDLTTTL trên SATT 60

Ảnh 3.4 Hình ảnh UTTTL trên SATTT 60

Ảnh 3.5 UTBM tuyến, G 2 64

Ảnh 3.6 UTBM tuyến , G 3 64

Ảnh 3.7 UTBM tuyến, G 4 64

Ảnh 3.8 UTBM tuyến, G 5 64

2 Bảng: Bảng 1.1 Bảng phân loại UTTTL theo TNM 19

Bảng 1.2 PSA và kết quả thăm TT trên 2468 BN của Cooner 22

Bảng1 3 Phân loại TMN Quốc tế của UTTTL 35

Bảng 3.1 Phân bố độ tuổi nghiên cứu ( n = 104) 52

Bảng 3.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng tới lúc khám bệnh 53

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 53

Bảng 3.4 Bệnh lý phối hợp của BN nghiên cứu 54

Bảng 3.5 Kết quả thăm khám TTL qua trực tràng 55

Bảng 3.6 Chẩn đoán xét nghiệm nước tiểu 55

Bảng 3.7 Đánh giá chức năng thận 56

Bảng 3.8 Phân bố nồng độ PSA huyết thanh 57

Bảng 3.9 Phân nhóm PSAD 58

Bảng 3.10 Kết quả thăm dò TTL qua SAOB 59

Bảng 3.11 Kết quả chẩn đoán UTTTL qua SATT 61

Bảng 3.12 Phân nhóm số lượng mẫu ST được đọc kết quả 61

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa kết quả STTTL với số mẫu ST 62

Bảng 3.14 Phân nhóm tỷ lệ mẫu ST(+) của BN UTTTL 63

Bảng 3.15 Phân nhóm BN UTTTL theo thang điểm Gleason 63

Bảng 3.16 Các tai biến, biến chứng của thủ thuật STTTL 65

Bảng 3.17 Cảm giác đau sau ST 65

Bảng 3.18 So sánh mức độ đái khó trước và sau ST 66

Bảng 3.19 Các phương pháp điều trị với BN ST(+) 67

Bảng 3.20 Các phương pháp điều trị với BN ST (-) 68

Bảng 3.21 So sánh kết quả STTTL với kết quả GPB sau mổ: 69

Bảng 3.22 So sánh kết quả ST 10 mẫu với kết quả GPB 70

Bảng 3.23 So sánh kết quả thăm trực tràng với STTTL 71

Bảng 3.24 So sánh kết quả SAOB với kết quả STTTL 72

Bảng 3.25 Kết quả SATT với STTTL 72

Bảng 3.26 Phân bố khối lượng TTL qua SAOB 73

Bảng 3.27 Phân bố khối lượng TTL qua SA trực tràng 74

Bảng 3.28 Bảng liên quan giữa [PSA] và kết quả ST 74

Bảng 3.29 Phân nhóm PSAD 75

Bảng 4.1 Phân bố nhóm tuổi ST (+) 77

Bảng 4.2 Triệu chứng lâm sàng của các nghiên cứu 80

Bảng 4.3 Tỷ lệ phát hiện UTTTL theo nồng độ PSA 86

3 Biểu đồ: Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của BN nghiên cứu……… 52

Biểu đồ 3.2 Kết quả xét nghiệm nước tiểu……… 56

Biểu đồ 3.3 Đánh giá chức năng thận……… 57

Biểu đồ 3.4 Phân bố nhóm [PSA] nghiên cứu……… 58

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa số lượng mẫu ST với kết quả STTTL 62

Biểu đồ 3.6 Phân nhóm mức độ cảm giác đau sau ST……… 66

Biểu đồ 3.7 Các phương pháp điều trị của BN ST (+)……… 68

Biểu đồ 3.8Các phương pháp điều trị của BN ST (-)……… 69

4.Hình minh họa: Hình 1.1 Hình thể ngoài TTL 4

Hình 1.2 Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau)……… 5

Hình 1.3 Các vùng TTL theo Mc Neal ……… 6

Hình 1.4 Liên quan tuyến tiền liệt……….… 7

Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho TTL……… 10

Hình 1.6 Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL……… 16

Hình 1.7 Vùng giải phẫu TTL trên mặt cắt ngang……… 23

Hình 1.8 Sinh thiết qua tầng sinh môn……… 31

Hình 1.9 Sinh thiết qua SA trực tràng……… 33

Hình 1.10 Chọc hút bằng kim nhỏ Franzen……… 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến tiền liệt đứng đầu trong các bệnh hệ tiết niệu và đứng thứ hai trong các bệnh ung thư ở nam giới [18], ung thư tuyến tiền liệt chiếm 9% trong các ung thư mới được phát hiện hàng năm ở nam giới sau ung thư phổi ( 17%) [98], [105] Tuy nhiên đây là loại ung thư có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau theo địa lý, chủng tộc Ở Mỹ, năm 1983-1984 tỷ lệ mắc chung là 75,3/100.000 nam giới, tỷ lệ

tử vong là 22,7/100.000 [73] Ở Pháp, tỷ lệ mắc năm 1995 là 97,2/100.000 nam giới và tỷ lệ tử vong là 33,8/100000 Năm 2000 các tỷ lệ tương ứng đó là 141,4/100.000 và 35,1/100.000 và tỷ lệ chung trên toàn thế giới lần lượt là 75,9/100000 và 15,9/100000 nam giới [86], [ 105]

Ở Việt Nam bệnh ung thư tuyến tiền liệt mới bắt đầu được đề cập vào thời gian sau khi trường Đại học Y Đông Dương được thành lập (Đại học Y Hà Nội hiện nay) Theo thống kê của một số tác giả trong những năm gần đây, tỉ lệ ung thư tuyến tiền liệt có chiều hướng gia tăng Ở giai đoạn 1995-1996 tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt là 1,5-2,3/100000 nam giới và tới năm 2002 là 2,3-2,5/100000 nam giới [1], [2]

Đặc điểm lâm sàng ung thư tuyến tiền liệt có diễn biến chậm trong nhiều năm và khi biểu hiện triệu chứng lâm sàng là đã ở giai đoạn muộn [54] Trên thực

tế, tỷ lệ chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm chưa được cao [86], [105]

Chẩn đoán xác định cần dựa vào thăm trực tràng, PSA huyết thanh, kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt, trong đó kết quả sinh thiết là chẩn đoán quyết định Kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng và sinh thiết tuyến tiền liệt có giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư tuyến tiền liệt [5]

Sinh thiết tuyến tiền liệt có vai trò quyết định trong chẩn đoán ung thư tiền tiền liệt, giai đoạn u và phương pháp điều trị bệnh Tuy nhiên kết quả sinh thiết phụ

hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng được áp dụng từ năm 2007 đã đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư tuyến tiền liệt Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào của bác sĩ nội trú tại bệnh viện Việt Đức đánh giá hệ thống

về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng trong trong xác định ung thư tuyến tiền liệt ” Với đề tài nghiên cứu này chúng

tôi nhằm đạt được hai mục đích sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư tuyến tiền liệt.

2 Đánh giá kết quả chẩn đoán của phương pháp sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn của siêu âm qua trực tràng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Mô phôi học tuyến tiền liệt.

Trong thời kỳ bào thai, mầm tuyến tiền liệt được hình thành từ nụ biểu mô của xoang niệu dục và tạo thành đám tuyến bị chia ra bởi những bó sợi cơ trơn Sự phát triển hình thành ống xảy ra ở phía trên và dưới chỗ đổ của ống Wolff và phát triển thành 5 nhóm phân biệt, từ đó chia thành 5 thuỳ (trước, sau, giữa và 2 thuỳ bên) [29], [30], [85]

Trong thời kỳ trưởng thành, tuyến tiền liệt của người lớn rất khó phân biệt giữa tuyến bình thường với tuyến tăng sản Chất đệm là xơ cơ, những nang tuyến đồng đều và phân bố thành thuỳ, nó được viền bởi 2 lớp tế bào, lớp trung tâm lòng ống có hoạt động chế tiết, lớp đáy không hoạt động chế tiết Những tế bào đáy thì nhỏ và không phân biệt rõ ràng, nhân dạng nang nước với một màng nhân mỏng và hạt nhân nhỏ, mảnh, vắng mặt gián phân và tế bào khổng lồ Những nang tuyến thì đều đặn hơi gấp lại vào chính nó, được bao quanh bằng một màng cơ bản Acid Phosphatase tuyến tiền tuyến (PAP) và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được phân bố như nhau nhưng tập trung nhiều nhất bên cạnh thành ống Những tế bào đáy không có hoạt động chế tiết [29], [30]

Ống tuyến tiền liệt được viền bởi 3 loại tế bào: Tế bào chế tiết, tế bào đáy và

tế bào chuyển tiếp Vì thế ung thư biểu mô xuất phát từ ống tuyến có thể là ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư tế bào đáy hoặc ung thư biểu mô loại chuyển tiếp Cũng tương tự như thế nhận định cho biểu mô niệu đạo tuyến tiền liệt, phân biệt tăng sản và ung thư biểu mô tuyến tiền liệt [98]

1.Lỗ niệu đạo sau

2.Lỗ ống phóng tinh và túi tinh

3.Khe trước tinh

- Hai mặt bên lồi ra hai hướng

- Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang (mép trước tinh) thành 2 sườn

+ Sườn trước hay sườn bàng quang nghiêng xuống dưới và ra trước, ở phía trước có lỗ niệu đạo sau được bao quanh bởi cơ thắt trơn

+ Sườn sau hay sườn tinh, nghiêng xuống dưới và ra sau, được chia thành 2 phần bởi một vết ngang sâu, cong, lõm ra trước, trong đó có hợp lưu của túi tinh và ống dẫn tinh đi sâu xuống tạo nên ống phóng tinh Vùng lõm xuống này bao gồm: Mép trước tinh ở giữa và phía trước, một gờ ngang sau ở phía sau, mép sau tinh bị

sẻ ở giữa của TTL

- Đỉnh ở phía dưới, hay là mõm tiền liệt tuyến có lỗ ra của niệu đạo xẻ vào mặt sau TTL ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộng khoảng 35 mm,

dày khoảng 25 mm Cân nặng khoảng 20 gram Nó được bao bọc hoàn toàn bởi một bao tiếp hợp mỏng, rất giàu sợi cơ trơn và sợi chun Chúng tạo nên ở sâu những khoang cách biệt những nhánh tuyến [16], [56], [85]

Hình 1.2: Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau) [74].

1.2.2 Cấu trúc giải phẫu

Tiền liệt tuyến là một tuyến có cấu trúc nhánh ( 30 – 40 nhánh) nằm trong

mô đệm xơ cơ, bề ngoài cấu trúc như là duy nhất nhưng thực chất phân chia những vùng khác nhau mà ống bài xuất tập hợp đổ vào niệu đạo [29], [85]

Theo Mc Neal [29], [85], [98] nhu mô TTL được chia làm 5 vùng :

- Vùng trước: Cấu trúc xơ cơ không có cấu trúc tuyến

- Vùng trung tâm: Chiếm 25% thể tích tuyến , có ống phóng tinh đi qua, 8% UTTLT

có nguồn gốc từ vùng này Đây là vùng dễ xảy ra quá trình viêm

- Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và những tuyến xung quanh niệu đạo Đây là vùng phát sinh ra u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, cũng sinh ra khoảng 25% UTTLT

- Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến,tạo nên phần sau dưới của tuyến và sinh

ra khoảng 67% ung thư biểu mô TTL

- Vùng quanh tuyến niệu đạo

Hình 1.3: Các vùng TTL theo Mc Neal [74].

1.2.3 Liên quan tuyến tiền liệt.

Tuyến tiền liệt là tuyến cố định, chỉ có thể di động hạn chế chiều trước sau bằng cách áp sát tuyến vào khớp mu và thành bụng bởi lực ép trong trực tràng, phía bên TTL không thể di động được Sự cố định này được tạo nên bởi những yếu

tố cấu tạo thành hốc tuyến

- Hốc TTL, được cấu tạo nên bởi:

+ Phía trước bởi cân trước TTL (puboprostatic ligament)

+ Phía sau được tạo nên bởi cân Denonvilliers ngăn cách với trực tràng

+ Cân đáy chậu giữa (endopelvic fascia) tạo nên giải cân hai bên bàng quang tiền liệt tuyến ( lateral pelvic fascia), cân này bao phủ cơ nâng hậu môn, tiếp nối trực tiếp với vỏ TTL ở mặt trước và trước bên Mặt bên liên quan chặt chẽ với tĩnh mạch trước và hai bên bàng quang TTL và có những nhánh của đám rối tĩnh mạch

Santorini chạy áp sát mặt trước TTL sau xương mu Trên thực tế, đường tiếp cận tuyến liệt liệt thừa nhận hai cấu trúc bao chặt lấy tuyến đó là: Cân đáy chậu và cân Denonvilliers.

Hình 1.4: Liên quan tuyến tiền liệt [74].

- Liên quan với tĩnh mạch: Liên quan của TTL với những tĩnh mạch của đám rối Santorini là khó khăn chính cho phẫu thuật TTL Đám rối này bao quanh mặt trước bên tuyến tiền liệt, tạo nên hai lớp tĩnh mạch chồng lên nhau nối với nhau ở phía dưới.Trên thực tế người ta chỉ nhận ra một lớp duy nhất tuỳ theo lớp nào trội hơn

+ Lớp nông hình thoi nhận một hoặc hai tĩnh mạch trước bàng quang, đi xuống giữa hai dây chằng mu bàng quang, thỉnh thoảng có những vòng nối giữa những nhánh này với những tĩnh mạch sau xương mu Đám rối tĩnh mạch Santorini dày đặc gây khó khăn cho việc tiếp cận mặt trước TTL Tĩnh mạch mặt trước bàng quang chia đôi để tạo nên cực trên của hình thoi nông, cực dưới của hình thoi được

hình thoi nông phân nhánh cho TM thẹn trong đi qua cơ nâng hậu môn.

+ Lớp tĩnh mạch sâu của đám rối trước TTL tạo nên tam giác mà đỉnh dưới chung với đỉnh của hình thoi nông và tương ứng với tận cùng của TM lưng sâu dương vật Đỉnh trên tạo nên từ những TM lớn bên bàng quang TTL phía trên, phía dưới là nguyên uỷ sâu cả TM thẹn trong Mặt sau của lớp sâu này nhận rất nhiều mạch máu, một mặt nhận máu từ TM tuyến tiền liệt, mặt khác nhận máu từ từ TM hành và hang, hai nhóm TM này được ngăn cách bởi vùng vô mạch ở ngang mức niệu đạo màng, đó là lớp mà người ta bộc lộ rõ trong khi cắt tuyến hoàn toàn theo phương pháp Walsh [16], [30], [85], [94]

- Liên quan chung:

+ Về phía trước: TTL là mặt sau khớp mu và liên quan với đám rối Santorini như mô tả

+ Về phía sau: Tuyến liên quan trên đường giữa với trực tràng và được ngăn cách bởi cân Denonviliers Ở bên trên tuyến, cân này chứa túi tinh và đoạn tận cùng ống dẫn tinh Đây là vùng thao tác của SATT và kim sinh thiết tuyến tiền liệt

đi qua để lấy mẫu ST

+ Mặt bên : Bờ sau bên tuyến liên quan với phần thấp của mảnh cùng- trực tràng- sinh dục – mu

+ Về phía trên:

Nửa sau mặt trên của tuyến liên quan với nơi hội tụ của những ống dẫn tinh

và túi tinh, những thành phần này nằm trong cân Denonvilliers, cân này cũng chứa đám rối tĩnh mạch tinh ngang sau

Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý tuyến tiền liệt xảy ra ở vùng này thường đè ép các lỗ niệu quản Đường tiếp cận phẫu thuật TTL qua bàng quang đi qua vị trí này

+ Về phía dưới: Đỉnh tuyến tiền liệt dừng lại ở phía trên bình diện cân chậu

mà niệu đạo màng ngang qua, ở phía đó và hơi ra sau có hành xốp được nối với ống hậu môn cơ trực tràng- niệu đạo [17], [85]

1.2.4 Phân bố mạch máu và bạch huyết tuyến tiền liệt

- Động mạch sinh dục bàng quang: Là nhánh trước của động mạch hạ vị, đôi khi từ một thân chung với động mạch thẹn trong, nó đi ra xa thành chậu theo hướng xuống dưới ra trước vào trong, phân chia theo nhiều cách khác nhau:

+ Động mạch bàng quang TTL: Phân nhánh cho túi tinh, nhánh TTL bao quanh 2 bên vỏ TTL, nhánh đi sâu vào thành niệu đạo

- Động mạch trĩ giữa: Cấp máu cho đáy bàng quang, túi tinh và mặt sau TTL [22], [85]

- Hệ thống bạch huyết: Hệ thống bạch huyết của TTL đi kèm với mạch máu, phân biệt thành 4 nhóm:

+ Nhóm chậu ngoài đi kèm tĩnh mạch túi và ống tinh, nhận bạch huyết phần thấp TTL

+ Nhóm hạ vị dọc theo động mạch sinh dục bàng quang cho đến tận hạch hạ vị

+ Nhóm sau đi theo mạch cùng trực tràng sinh dục mu và tận hết ở một hạch nằm phía trong lỗ cùng 2 hoặc ở nhóm hạch ở mỏm nhô

+ Nhóm dưới đi xuống dưới đến mặt trước TTL và đi đến ĐM thẹn trong dưới cơ nâng hậu môn

+ Hệ bạch huyết TTL có vòng nối rộng rãi với hệ bạch huyết của bàng quang, bóng ống tinh, túi tinh và trực tràng [98]

châu Âu và Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp nhất ở châu Á và trung bình ở Nam Mỹ và Nam Âu [26], [76], [108], [112], [117]

Ở Việt Nam, bệnh bắt đầu được nghiên cứu vào những thập niên đầu của thế

kỷ XX Năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng gặp 2 trường hợp PDLTTTL trong 5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội Trong những năm 1980, Ngô

Gia Hy nghiên cứu 1450 bệnh nhân từ 50 – 80 tuổi ở bệnh viện Bình Dân có 307

trường hợp quá sản lành tính TTL Theo Nguyễn Như Bằng và cộng sự nghiên cứu

335 trường hợp trong 5 năm: 1982-1986 chẩn đoán PĐLTTTL thì kết quả mô bệnh học phát hiện 34 trường hợp UTTTL, chiếm 10% [4] Theo các tác giả Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức [1], tỷ lệ UTTTL của nam giới tại thành phố Hà Nội

và thành phố Hồ Chí Minh là 1,2/100000 ( từ 1991-1992) tăng lên 1,5-2,3/100000 ( từ 1995-1996), ở giai đoạn 2002 tỷ lệ này là 2,3 -2,5/100000.Tuy những con số này chưa phản ánh đúng thật đầy đủ tình hình về UTTTL ở Việt Nam, nhưng đã cho chúng ta thấy tỷ lệ mắc bệnh UTTTL ngày càng tăng Ở Việt nam, chưa có thống kê nào về tỷ mắc trong cả nước, song đã có một số báo cáo của các trung tâm y tế lớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/ 100000 (1991-1993), BV TWQĐ 108 là 3,3% các bệnh lý về giới (1990-1992) [15]

1.3.2 Những yếu tố nguy cơ.

- Tuổi: UTTTL có tần số mắc tăng theo tuổi thọ, rất ít gặp trước 50 tuổi [43], như ở Pháp năm 2000 tỷ lệ mắc theo tuổi như sau:

+ Tuổi từ 60-69: Tỷ lệ mắc là 867/100000 nam giới

+ Tuổi từ 70-80: Tỷ lệ mắc là 1955/100000 nam giới [117]

- Yếu tố gen và di truyền: UTTTL thường gặp trong một số gia đình (thiên hướng gen)

+ Thể di truyền (5%) được quy ước bởi sự tồn tại 2 trường hợp ung thư tuyến tiền liệt được chẩn đoán trước 55 tuổi ở bố và con trai với nguy cơ tăng gấp

10 lần

liệt ở 3 người có quan hệ huyết thống gần (bố, anh trai, chú, bác) thì có nguy cơ tăng lên [76], [108], [112] ,[117].

- Yếu tố chủng tộc: UTTTL thường gặp hơn ở nhưng nước phương Tây so với những nước thế giới thứ 3, nó cũng rất hiếm ở vùng châu Á Những người gốc Phi sống ở Mỹ hoặc quần đảo Ăngti ( Pháp) mắc UTTTL cao hơn người Mỹ hoặc người Pháp [76], [117]

- Yếu tố về nội tiết: Người ta thấy phần lớn UTTTL phụ thuộc hormone androgene, nhất là những ung thư biệt hoá cao Sự phát sinh và phát triển của

UTTTL chịu ảnh hưởng của hormone nam Testosteron tự do ở dạng bất hoạt, không gặp UTTTL ở những người không có tinh hoàn [76], [94], [112]

- Yếu tố môi trường (chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt): Những người Nhật sống ở Mỹ

có tần số UTTTL cao hơn một cách có ý nghĩa so với những Nhật sống ở trong nước [41], [82] Tuy nhiên theo một số tác giả ảnh hưởng của những yếu tố môi trường chưa được xác lập Thức ăn nhiều lipide, ăn nhiều sản phẩm sữa hoặc giàu canxi có thể tăng nguy cơ UTTTL, hoạt động tình dục, thuốc lá, uống rượu tác động của nó chưa được chứng minh trên tỷ lệ mắc bệnh này [76], [112], [117]

- Yếu tố phát triển: Người ta thấy ở những bệnh nhân UTTTL có sự tăng tỷ lệ của một số yếu tố phát triển như là : Yếu tố phát triển nguyên bào sợi ( FGF), yếu tố chuyển dạng beta 1 và beta 2, yếu tố phát triển biểu mô (EGF), yếu tố chuyển dạng alpha…[117]

- Yếu tố kinh tế: Tỷ lệ mắc bệnh được thống kê ở nơi kinh tế phát triển, điều kiện cở

sở vật chất y tế hiện đại luôn cao hơn nhiều so với vùng kinh tế lạc hậu,

1.3.3 Sinh lý bệnh học của UTTTL.

Bệnh sinh của UTTTL hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng Những UT có yếu tố

di truyền chỉ chiếm khoảng 10%, còn lại là không rõ nguyên nhân [117] Từ những bệnh nhân UTTTL có yếu tố di truyền giúp các nhà nghiên cứu phát hiện gen gây bệnh:

- Gen UTTTL thể di truyền 1 (hereditary prostate cancer HPC1) với điểm nhạy cảm chính ở nhánh dài của chromosome 1(1q24-25)

- Gen UTTTL thể di truyền X (HPCX), Xu và các cộng sự (1998) đã xác định được điểm nhạy cảm với UTTTL tại chromosome Xq27-28, gen này chiếm 16% các trường hợp UTTTL cùng dòng họ.

- PCaP và BCaP: Người ta nghiên cứu trên dòng họ có nguy cơ mắc bệnh cao cũng phát hiện thấy nhiều điểm tiềm tàng trên các gen này, các điểm này nằm tại chromosome 1q42-43( PCaP), PCaP chiếm từ 4-9% các trường hợp ung thư trong cùng dòng họ

UTTTL tự phát không có yếu tố di truyền chiếm tỷ lệ hơn 90% Knudson và cộng sự đưa ra giả thuyết là UT phát sinh do thiếu vắng các gen kiểm soát các quá trình chết của tế bào (apoptosis) [53] Macoska (2000) cho biết khoảng 70% các u phát sinh ở TTL có hiện tượng xóa bỏ chromosome 8p [58] Nghiên cứu do Cher

và các đồng nghiệp (1996): 80% các u di căn thiếu nhánh ngắn của chromosome 8p [35] Sự thiếu hụt của chromosome 8p còn có cả ở các trường hợp tân sản nội biểu mô TTL (PIN) và (PIN) có thể là dấu hiệu báo trước có ung thư [54], [107].UTTTL phát sinh chủ yếu (75%) từ vùng ngoại vi (theo vùng của Mc Neal)

dễ sờ thấy qua thăm trực tràng và chọc sinh thiết, khoảng 25% từ vùng chuyển tiếp không tiếp cận được qua đường trực tràng nhưng tiếp cận được bằng nội soi TTL qua niệu đạo [19], [84] , [93], [95] Những ung thư phát triển từ vùng chuyển tiếp thường có tỷ lệ PSA rất cao khi đang còn ở giai đoạn khu trú [22], [95]

- Sự lan tràn tại chỗ: Lan về phía niệu đạo, về phía vỏ tuyến và sau khi phá vỡ vỏ tuyến lan sang túi tinh, vùng trigone và 2 niệu quản Trực tràng được bảo vệ xâm lấn lâu hơn nhờ cân Denonvillier

1.3.4 Giải phẫu bệnh học UTTTL.

1.3.4.1 Một số tổn thương tiền ung thư:

grade PIN ) Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màng đáy nhưng chưa xâm nhập lớp mô đệm, PIN độ thấp không được đưa vào chẩn đoán

do không thể phân biệt được với mô TLT lành tính [82], [107] Sự phân biệt giữa PIN ung thư biểu mô tuyến trong lòng ống là rất khó khăn, phương pháp đánh dấu miễn dịch mô hoá học với sự trợ giúp của kháng thể Ki67, hoặc phương pháp nhuộm màng đáy cho phép phân biệt được chúng [86].Tổn thương PIN tăng dần theo tuổi và trong từng nhóm tuổi thì PIN luôn có tỉ lệ cao hơn quá sản tuyến không điển hình [10]

- Một số tác giả cho rằng PIN là giai đoạn đầu trong quá trình phát triển UTTTL nhưng tần số của sự chuyển biến này cũng như khoảng cách giữa hai quá trình là chưa được biết, PIN tạo nên một ung thư biểu mô tại chỗ nhưng chúng ta không biết được liệu nó có trở nên xâm nhập hay di căn không và khi nào [71] Vì vậy PIN cần được theo dõi để phát hiện sớm ung thư xâm nhập bằng siêu âm, PSA định kỳ và sinh thiết lại

1.3.4.2 Ung thư biểu mô tuyến

- UTTLT hầu hết là ung thư biểu mô tuyến Adenocarcinoma > 95%

- Những loại khác rất hiếm:

+ Ung thư biểu mô chuyển tiếp

+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

+ Ung thư tổ chức đệm gồm: Rabdomyosarcome và Leiomyosarcom

+ Ung thư thứ phát do di căn…[14], [67], [76], [93]

Theo Nguyễn Văn Hưng, bảng phân loại mô bệnh học của Young và cộng sự năm

2000 đã bổ sung những thiếu sót của bảng phân loại TNM và Cabanne [10]

Bảng phân loại của Young và cs về UTTTL như sau [10]:

- Ung thư biểu mô tuyến thông thường

- Các biến thể đặc biệt của UTBM tuyến và các UTBM khác:

+ UTBM nang dạng tuyến và dạng đáy.

+ UTBM tế bào chuyển tiếp

+ Sarcoma cơ vân

+ Sarcoma cơ trơn

- Phân độ mô học theo Gleason: Được sử dụng phổ biến nhất dựa trên cấu trúc tế

bào với mức độ ác tính (grading) Gleason chia ra 5 độ biệt hoá, từ một cấu trúc rất biệt hoá (độ 1) đến một cấu trúc không biệt hoá (độ 5)

+ Độ 1: Ung thư biểu mô rất biệt hoá, khối u được cấu tạo từ những tuyến tròn hoặc bầu dục, đều đặn, ngăn cách nhau bởi một lớp chất đệm rất mỏng, chúng nhóm lại thành từng khối tròn, giới hạn rất rõ

+ Độ 2: Ung thư biểu mô tương đối biệt hoá, khối u được tạo nên từ những tuyến tròn hoặc bầu dục kèm đơn dạng hơn, được ngăn cách bởi một lớp chất đệm rất mỏng, khối u giới hạn kém rõ hơn

+ Độ 3: Ung thư biểu mô biệt hoá trung bình, khối u được tạo thành từ những tuyến dạng biệt hóa đa dạng, đươc phân cách bởi lớp đệm dày, sắp xếp thành khối u giới hạn kém, có xâm nhập Người ta cũng tính vào đây những khối lỗ chố có giới hạn rõ, nó phần lớn là xâm nhập u trong tuyến

+ Độ 4: Ung thư biểu mô kém biệt hóa, khối u được tạo nên từ những khối giới hạn kém, ít biệt hóa, ở đó có các tuyến có cấu trúc kém, hợp nhất lại Ở đây bao gồm những khối u đa nhân giới hạn kém và những khối u hiếm gặp của tế bào giả thận

+ Độ 5: Ung thư biểu mô không biệt hóa, sự tạo thành tuyến là tối thiểu, khối u được tạo thành từ những dãy, những dây hoặc từ những tế bào đơn độc, sự xâm nhập lớp đệm rất lớn Ở đây cũng bao gồm những khối u từ những khối cứng, giới hạn rõ hoại tử ở trung tâm, giống với ung thư tuyến vú dạng nhân trứng cá

Trong cùng một khối u, khi đọc kết quả mô học thường gặp nhiều cấu trúc khác nhau Độ Gleason được tính bằng cách cộng các độ biệt hóa của 2 mẫu bệnh phẩm đại diện nhất vì vậy Gleason từ 2 đến 10 điểm Đây là bảng phân độ mô học UTTTL sử dụng phổ biến nhất hiện nay [76], [103]

- Phân độ mô học theo Mostofi 1973 [106, [107]: Năm 1973 Mostofi dựa trên độ

giảm biệt hoá của nhân tế bào u với các tiêu chuẩn sau:

+ Sự giảm biệt hoá tế bào.

+ Sự có mặt của các yếu tố tuyến

+ Liên quan giữa các yếu tố tuyến với chất đệm

Từ 3 tiêu chuẩn trên, độ biệt hóa được chia ra 3 mức:

+ Độ 1 tương ứng với khối u rất biệt hoá

+ Độ 2 tương ứng với khối u biệt hoá vừa

+ Độ 3 tương ứng với khối u ít hoặc không biệt hoá

1.3.4.3 Phân chia giai đoạn UTTTL.

Theo Whitemore-Jewet [17]:

- Giai đoạn A: Gồm những u không nghi ngờ khi thăm khám trước mổ nhưng phát hiện được khi xét nghiệm GPB sau mổ

+ Giai đoạn A1: UT dưới 5% số mẫu bệnh phẩm

+ Giai đoạn A2: UT có trên 5% số mẫu bệnh phẩm

- Giai đoạn B: Gồm những khối u thấy được khi thăm khám trực tràng, đang còn khu trú trong tuyến

+ Giai đoạn B1: Khối u có ở một thuỳ

+ Giai đoạn B2: Khối u chiếm cả một thuỳ hoặc có ở 2 thuỳ

- Giai đoạn C: Khối u vượt ra khỏi tuyến, nhưng chưa có bằng chứng về di căn

+ Giai đoạn C1: Có sự xâm lấn còn giới hạn

+ Giai đoạn C2: Sự xâm lấn đã nhiều

- Giai đoạn D: Tương ứng khối u đã di căn

+ Giai đoạn D0: Những khối u có vẻ khu trú nhưng PSA cao

+ Giai đoạn D1: Có di căn hạch chậu

+ Giai đoạn D2: Có di căn xa

+ Giai đoạn D3: Có di căn không còn đáp ứng với thuốc điều trị hormone

Theo TNM (Tổ chức ung thư học thế giới): Sử dụng bảng phân loại của Hiệp hội

ung thư Hoa kỳ (Americcan Joint Committee Cancer) 1997 do Hiệp hội chống ung thư thế giới (International Union Against Cancer) thống nhất bảng và bổ sung, phân loại của UTTTL [10]

Bảng 1.1: Bảng phân loại UTTTL theo TNM

T1c: ST (+) sau định lượng PSA cao No Mo G bất kỳ

T2 T2a: U chiếm 1 thùy No M G bất kỳ

T2b: U chiếm cả 2 thùy

III T3 T3a: U xâm lấn đến hoặc ra vỏ No Mo G bất kỳ

T3b: Xâm lấn túi tinh

1.3.5 Chẩn đoán lâm sàng UTTTL.

UTTLT chia làm 2 thể lâm sàng: Thể tiềm tàng chưa biểu hiện triệu chứng

và thể có triệu chứng lâm sàng

1.3.5.1 Thể tiềm tàng: Giai đoạn dài 5 đến 10 năm, diễn biến lâm sàng chậm,

nghèo nàn.Triệu chứng lâm sàng thoáng qua, mức độ nhẹ hoặc chưa gây khó chịu nhiều tới bệnh nhân như: Đái buốt, nước tiểu hồng, đái khó nhẹ Chẩn đoán tình

cờ qua thăm trực tràng: Thấy khối bất thường ở TLT, PSA tăng > 10 ng/ml; theo