CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UXƠ TỬ CUNG pptx

Các phương pháp điều trị bảo tồn chính bao gồm điều trị nội khoa, điều trị phẫu thuật bóc nhân xơ và thuyên tắc động mạch tử cung.. Vấn đề điều trị u xơ tử cung hiện nay vẫn còn nhiều bà

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ U

XƠ TỬ CUNG

TÓM TẮT

Có rất nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung Điều trị kinh điển vẫn là cắt tử cung hoàn toàn khi bệnh nhân đã lớn tuổi và đủ con Các phương pháp điều trị bảo tồn chính bao gồm điều trị nội khoa, điều trị phẫu thuật bóc nhân xơ và thuyên tắc động mạch tử cung Ngoài ra gần đây có một số tác giả đề nghị phương pháp điều trị bằng sóng siêu âm hoặc laser dưới hướng dẫn của MRI

ABSTRACT

There are many treatment methods for uterine fibroma Conventional treatment is total hysterectomy, indicated for aged women who have no desire of children Conservative treatments include medical management, operative myomectomy and uterine artery embolisation Recently, some authors suggest new technique, either MRI – guided focused ultrasound or MRI – guided laser ablation

MỞ ĐẦU

U xơ tử cung (hay nhân xơ tử cung) là một trong những loại bướu lành tính phổ biến trong phụ khoa, chiếm khoảng 20 – 40 % số phụ nữ trong thời kỳ hoạt động sinh dục Chúng xuất phát từ lớp cơ trơn tử cung, có thể 1 nhân hay nhiều nhân Vị trí nhân xơ có thể nằm trong lớp cơ tử cung, hay nằm dưới lớp thanh mạc, hay dưới niêm mạc, hoặc thậm chí nằm trong lòng tử cung Các triệu chứng bất thường gây ra bởi nhân xơ tử cung thường liên quan đến độ lớn của bướu, số lượng bướu

và vị trí của bướu: kinh bất thường, đau, chèn ép, bí tiểu hoặc vô sinh

Vấn đề điều trị u xơ tử cung hiện nay vẫn còn nhiều bàn cãi, và ngày nay có sự xuất hiện của các phương pháp với nhiều hứa hẹn mang lại chất lượng cuộc sống cao cho phụ nữ mắc bệnh

PHÂN BIỆT U XƠ TỬ CUNG VÀ BỆNH TUYẾN CƠ TỬ CUNG

Bệnh tuyến cơ tử cung được định nghĩa là mô nội mạc tử cung lạc chỗ, tương tự như lạc tuyến nội mạc tử cung nhưng nằm sâu trong cơ tử cung Theo Lyons, một trong những cách đơn giản để phân biệt bệnh tuyến cơ với u xơ tử cung là đánh giá dấu hiệu đau của bệnh nhân Điền này dễ thực hiện bằng cách dùng đầu dò âm đạo hoặc ngón tay khám trong âm đạo để tìm vùng đau khu trú trong tử cung, và thông thường tương ứng với vùng phản âm bất thường thấy trên siêu âm

Nếu chúng ta thấy được dấu hiệu đau, điều đó có nghĩa là bệnh tuyến cơ Bởi vì u

xơ tử cung thường không bao giờ gây đau, ngoại trừ 2 trường hợp: trong thai kỳ hoặc nhân xơ bị nhồi máu

Phân biệt nhân xơ tử cung và bệnh tuyến cơ qua bảng 1.1

Bảng 1.1: Chẩn đoán phân biệt nhân xơ tử cung và bệnh tuyến cơ tử cung:

Dấu hiệu phân biệt Bệnh tuyến cơ tử cung U xơ tử cung

Dấu hiệu cơ năng

Cấu trúc phản âm

Đau vùng chậu

Rong kinh/rong huyết

Phản âm không đồng nhất lan toả # đa nhân xơ

Có cấu trúc nang trong cơ

Có thể có nhân khu trú

Mạch máu trung tâm

Bóng lưng kẻ sọc

Không có calci hoá

Nội mạc tử cung dầy

Không đau

Rong kinh/ rong huyết

Cấu trúc cơ phản âm kém, dầy hoặc sáng

Mạch máu ngoại biên

Bóng lưng ở phần xa

Có calci hoá

Nội mạc bị đè ép mỏng

Phân biệt u xơ tử cung và bệnh tuyến cơ rất quan trọng vì chẩn đoán khác nhau sẽ

có phương pháp điều trị khác nhau Những phương pháp điều trị u xơ tử cung đôi khi không thích hợp cho bệnh tuyến cơ tử cung

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ U XƠ TỬ CUNG

Điều trị kinh điển vẫn là cắt tử cung hoàn toàn – một phương pháp điều trị triệt để không sợ tái phát Tuy nhiên nếu bệnh nhân quan tâm đến tương lai sinh sản, hoặc bệnh nhân quá trẻ thì phương pháp này khó được chấp nhận Mặc dù chất lượng cuộc sống liên quan sức khoẻ sau khi cắt tử cung được cải thiện rất nhiều, nhưng phần lớn các nghiên cứu cũng cho thấy khoảng 10% phụ nữ gặp những vấn đề rắc rối như trầm cảm, rối loạn tình dục hoặc những vấn đề tâm lý khác Ngoài ra còn nhiều yếu tố xã hội khác ảnh hưởng đến việc thay đổi khuynh hướng điều trị hiện nay Ở các nước tiên tiến, lứa tuổi lập gia đình cũng như tuổi mang thai ngày càng lớn dần, tập trung nhiều ở lứa tuổi 30 – 40 Trong khi đó, tỷ lệ bệnh u xơ tử cung cũng tăng dần theo tuổi, và nếu u xơ tử cung đi kèm thai kỳ sẽ gây nên nhiều nguy

cơ như sanh non, sẩy thai hoặc thậm chí vô sinh Những nhân xơ tử cung nằm sâu trong cơ hay quá to thường gây chèn ép và biến dạng lòng tử cung, cản trở quá trình thụ tinh của trứng hoặc làm tổ của phôi Vì vậy vấn để điều trị bảo tồn trong nhân xơ tử cung đựợc đặt ra như một thách thức lớn cho các thầy thuốc sản phụ khoa

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Đa số các trường hợp u xơ tử cung (70 - 80%) là không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua khám định kỳ Những bệnh nhân như vậy thường được khuyên nên tái khám và theo dõi định kỳ

Chưa có phương pháp điều trị nội khoa nào có thể cho kết quả khỏi bệnh hoàn toàn Các phương pháp điều trị nội khoa chỉ có vai trò hoặc trì hoãn tạm thời, hoặc

hỗ trợ cho phương pháp phẫu thuật bóc nhân xơ

Điều trị nội khoa đã được nghiên cứu qua nhiều năm Không có bằng chứng ủng

hộ việc điều trị u xơ tử cung bằng Danazol hoặc bất kỳ một loại Progestins nào

GnRH

Rất nhiều nghiên cứu được thực hiện để đánh giá tác dụng của chất đồng vận GnRG trên u xơ tử cung Chất đồng vận kết hợp với receptor của GnRH ,gây nên

2 hiệu quả: giai đoạn tăng tạm thời mức gonadotropins và Gonadal steroids (giai đoạn đồng vận), sau đó theo sau bởi giai đoạn ức chế lâu dài gonadotropins và gonadal steroid (giai đoạn ức chế) Trong vòng 1 – 3 tuần, giai đoạn ức chế hạ đồi bắt đầu và kéo dài trong suốt thời gian điều trị, nhưng tình trạng này sớm hồi phục sau khi ngưng điều trị Điều trị đồng vận GnRH đưa đến kết quả như một tình trạng “cắt buồng trứng bằng thuốc” và “mãn kinh bằng thuốc”: bốc hoả, khô âm đạo, đau khớp, nhức mỏi cơ … Các triệu chứng này sẽ tự biến mất sau khi ngưng thuốc 3 – 6 tháng Dawood & cs mô tả hiện tượng giảm mật độ xương # 1%/

tháng ở những người được điều trị trong 6 tháng Hiện tượng này đôi khi tồn tại vĩnh viễn, nhưng cũng có khi hồi phục được

Friedman & cs tìm thấy nhân xơ giảm thể tích khoảng 40 – 50% sau 3 -6 tháng điều trị Phần lớn đáp ứng xảy ra trong vòng 12 tuần đầu, và đáp ứng này rất thay đổi và không hằng định Không có yếu tố nào giúp tiên lượng khả năng co nhỏ của

tử cung sau khi điều trị

Khi có u xơ tử cung đi kèm rong kinh nhiều thì thông thường GnRH được chỉ định điều trị kèm với Sắt Vào khoảng 2/3 số bệnh nhân sẽ vô kinh, số còn lại có kinh rất ít Chu kỳ kinh có rụng trứng sẽ trở lại trong khoảng 3 – 24 tuần sau lần chích mũi thuốc sau cùng Stovall và cs Chứng minh rằng GnRH kết hợp với Fe cho kết quả khả quan hơn điều trị sắt đơn thuần trong những trường hợp thiếu máu do rong băng kinh Chính nhờ vậy đã giúp giảm thiểu những trường hợp thiếu máu trầm trọng phải truyền máu

Điều trị GnRH còn được chỉ định trong những trường hợp chuẩn bị phẫu thuật nhằm làm giảm kích thước tử cung và giảm lượng máu mất cho việc phẫu thuật cắt

tử cung hoặc bóc nhân xơ Việc sử dụng GnRH trước phẫu thuật còn giúp tăng tỷ

lệ cắt tử cung ngã âm đạo, giảm cắt tử cung qua ngã bụng Tuy nhiên phương pháp này làm tăng chi phí do sử dụng thuốc

Nhược điểm lớn của GnRH trong điều trị u xơ tử cung là tác dụng phụ, đặc biệt là nguy cơ làm giảm mật độ xương không hồi phục Vì vậy điều trị không được chỉ

định quá 6 tháng Tuy nhiên sau điều trị với GnRH, người ta có thể sử dụng thêm eatrogen + Progesterone nhằm kéo dài thời gian tác dụng của GnRH

Chất đối vận GnRH (Cetrorelix) hứa hẹn nhiều triển vọng Thuốc cho tác dụng nhanh với khả năng làm giảm kích thước nhân xơ đến 57% sau 14 ngày điều trị Thuốc còn trong vòng nghiên cứu

THUỐC NGỪA THAI

U xơ tử cung là một loại bướu lệ thuộc estro gen, vì vậy người ta rất ngần ngại chỉ định dùng thuốc ngừa thai kết hợp trong những trường hợp này Friedman và Thomas chứng minh rằng thuốc ngừa thai chứa ethinyl estradiol 30 – 35 µg không làm tăng kích thước u xơ tử cung Vì vậy thuốc ngừa thai liều thấp có thể được dùng để điều trị rong kinh trong u xơ tử cung Friedman và Thomas đã chứng minh thuốc ngừa thai liều thấp làm giảm lượng máu kinh và tăng hematocrit ở những bệnh nhân u xơ tử cung gây rong kinh

CÁC LOẠI THUỐC KHÁC

THUỐC ĐỐI KHÁNG PROGESTERONE

Thuốc đối kháng progesterone Mifepristone (RU486) có nhiều tác dụng khác nhau: đối kháng progesterone cũng như đối kháng glucocorticoid, nhưng không ức chế buồng trứng Một số tác giả cho rằng thuốc đối kháng progesterone có tác dụng làm giảm u xơ tử cung tương đương với chất đồng vận GnRH mà không làm

giảm mật độ xương Tuy nhiên, thuốc làm tăng tỷ lệ tăng sinh nội mạc tử cung lên đến 4,8% Thêm vào đó, có tỷ lệ phát triển lại nhân xơ sau ngưng điều trị trung bình # 9% mỗi tháng Việc sử dụng thuốc cho điều trị u xơ tử cung còn cần phải nghiên cứu thêm

CHẤT ĐIỀU HOÀ THỤ THỂ PROGESTERONE CÓ CHỌN LỌC (SELECTIVE PROGESTERONE RECEPTOR MODULATOR SPRM)

Có nhiều hứa hẹn cho việc điều trị u xơ tử cung mà không ức chế lượng estrogen nội sinh cũng như không làm tăng nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung

CHẤT ỨC CHẾ AROMATASE (AROMATASE INHIBITORS)

Giả thiết cho rằng tế bào u xơ tử cung dưới tác dụng của Aromatase có khả năng chuyển Androstenendione thành estrone, sau đó chuyển thành dạng hoạt động của estrogen – estradiol (qua 17-hydroxysteroid dehydrogenase type I) Thực nghiệm chứng minh rằng estrogen tại chỗ có vai trò quan trọng trong sự phát triển của nhân xơ tử cung Chất ức chế Aromatase có khả năng ức chế sự tổng hợp estrogen

cả trong nhân xơ lẫn trong buồng trứng, do đó có thể được sử dụng để điều trị Một số liều cạnh tranh của Aromatase inhibitors có thể ức chế hoàn toàn sự sản xuất estrogen trong nhân xơ tử cung, trong khi đó thì sự sản xuất estrogen của buồng trứng chỉ giảm ở mức thấp Điều này dẫn đến lợi điểm trong điều trị: nhân

xơ tử cung nhỏ dần mà bệnh nhân không bị các tác dụng bất lợi của sự thiếu hụt

estrogen Việc sử dụng Aromatase inhibitors còn đang được nghiên cứu và có nhiều hứa hẹn đem lại kết quả tốt đẹp

PHẪU THUẬT BÓC NHÂN XƠ TỬ CUNG

Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung là một phương pháp điều trị xâm lấn, có thể được thực hiện qua ngã bụng, nội soi ổ bụng, hoặc soi buồng tử cung hoặc qua ngã âm đạo Đây là phương pháp điều trị kinh điển, được chỉ định khi người phụ nữ còn muốn giữ khả năng sinh sản Một hay nhiều nhân xơ được bóc tách ra khỏi tử cung, và cơ tử cung được may phục hồi lại theo cấu trúc cơ thể học bình thường

Nguy cơ lớn của phẫu thuật bóc nhân xơ là chảy máu trong lúc mổ, đặc biệt là những trường hợp đa nhân xơ tử cung Vì vậy có nhiều phương pháp được đề nghị nhằm hạn chế lượng máu mất lúc mổ Viêm dính sau mổ cũng là điều cần tránh để bảo toàn khả năng sinh sản cho bệnh nhân sau này Phẫu thuật viên có kinh nghiệm thường hạn chế làm tổn thương lớp thanh mạc tử cung đồng thời dùng chỉ tan mảnh và ít phản ứng để may phục hồi lớp thanh mạc tử cung Nhân xơ mặt sau

tử cung thường tạo dãi dính nhiều hơn các vị trí khác

Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung bị hạn chế trong những trường hợp bệnh nhân có quá nhiều nhân xơ Thêm vào đó, đối với những trường hợp đa nhân xơ tử cung, khả năng tái phát sau khi mổ thường khá cao (có thể lên đến 61%) do các nhân xơ quá nhỏ không thấy được trong lúc mổ đã bùng phát sớm sau đó

PHÁ HỦY NHÂN XƠ QUA NỘI SOI Ổ BỤNG (MYOLYSIS)

Được mô tả bởi Goldfarb Có thể dùng Laser Nd:YAG hay điện lưỡng cực xâm nhập vào nhân xơ ở nhiều vị trí theo hướng trục 90o so với tử cung Kết quả nhân

xơ tử cung sẽ teo nhỏ dần Phương pháp dựa trên giả thiết rằng dưới tác dụng của laser hoặc điện lưỡng cực, mô đệm của nhân xơ sẽ bị hoại tử, làm thay đổi bản chất protein, phá hủy máu nuôi u xơ Chỉ định lý tưởng khi nhân xơ có kích thước

3 – 10 cm đường kính hoặc kích thước tử cung < thai 14 tuần Nếu kết hợp với đốt niêm mạc tử cung thì tỷ lệ vô kinh sau mổ # 36,5 – 57% và giảm tỷ lệ mổ cắt tử cung từ 38% xuống còn 12,5% Viêm dính sau mổ cũng được ghi nhận, có thể do lớp thanh mạc bị bỏng do đốt quá nhiều bên trong nhân xơ

Ngoài ra cũng có tác giả đề nghị hủy nhân xơ bằng kỹ thuật lạnh (cryomyolysis)

Số liệu báo cáo còn khá ít ỏi

THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG (Uterine Artery Embolisation)

Thuyên tắc động mạch tử cung (UAE) là phương pháp ít xâm lấn, mới được sử dụng để điều trị u xơ tử cung Được giới thiệu trong những năm 1990 nhằm làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung UAE đầu tiên được thực hiện ở Mỹ năm 1995 bởi Goddwin và cs

Những mảnh polyvinyl alcohol hoặc gelatin-based microspheres được đưa qua động mạch đùi bên phải để đi vào làm tắc các mạch máu nuôi nhân xơ Máu cung cấp được duy trì vừa đủ để không làm suy giảm chức năng buồng trứng

UAE được báo cáo có hiệu quả trong 80- 96 % trường hợp u xơ tử cung tùy theo tác giả 80 – 90 % cải thiện tình trạng rong kinh Khối lượng tử cung giảm khoảng 60% sau 6 – 9 tháng Tuy nhiên UAE không được khuyến cáo trong những trường hợp vô sinh Mặc dù có tỷ lệ nhỏ phụ nữ có thai thành công sau UAE, nhưng tác dụng của nó trên vô sinh cũng chưa được rõ ràng Suy buồng trứng tạm thời hoặc vĩnh viễn cũng được ghi nhận sau thủ thuật

Khoảng 40% trường hợp có sốt và đau trong vòng 10 – 14 ngày đầu sau UAE, đi kèm tăng bạch cầu Dấu hiệu này gọi là hội chứng sau thuyên tắc Các tác dụng phụ khác bao gồm nhiễm trùng bẹn, khối máu tụ vùng bẹn, chảy máu vùng bẹn, tổn thương thận, tổn thương mạch máu … có thể do thành phần của thuốc Các tác dụng phụ khác có thể kể như thủng tử cung, nhiễm trùng tử cung , rối loạn tình dục, đau thần kinh toạ …

Chống chỉ định của UAE là dị ứng với thuốc contrast, dị dạng động tĩnh mạch, còn muốn sanh trong tương lai, nhiễm trùng vùng chậu tiến triển

So với phẫu thuật bóc nhân xơ, phương pháp UAE cho cùng hiệu quả lâm sàng, nhưng UAE được chọn lựa nhiều hơn do tính chất ít xâm lấn của nó Hơn nữa, đối với u xơ tử cung có quá nhiều nhân, UAE là phương pháp thích hợp hơn phẫu

thuật Tuy nhiên, đối với bệnh nhân trẻ còn muốn có con, với số nhân xơ không nhiều lắm thì phẫu thuật là phương pháp nên chọn lựa

ĐIỀU TRỊ BẰNG SIÊU ÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA MRI (MRI – GUIDED FOCUSED ULTRASOUND)

Giả thiết cho rằng sự kết hợp giữa MRI và siêu âm có thể làm thay đổi tỷ lệ phẫu thuật bóc nhân xơ hoặc cắt tử cung ở phụ nữ bị u xơ tử cung, nhằm làm giảm triệu chứng bất thường và cải thiện chất lượng cuộc sống

Phương pháp: sử dụng hệ thống điều trị bằng siêu âm dưới hướng dẫn của MRI và real-time MR thermometry, các tác giả tạo ra những tổn thương nhiệt tại các khối

u đích Quy trình được thực hiện khá an toàn trừ vài tác dụng phụ nhỏ, một số bệnh nhân bị rong kinh sau thủ thuật

Kết quả:

Khoảng 79,3% bệnh nhân ghi nhận có cải thiện những triệu chứng khó chịu của bệnh Sau 6 tháng, thể tích nhân xơ giảm khoảng 13,5%, và không làm tăng phần thể tích còn lại (trung bình 51 cm3) của nhân xơ

Thành công mới chỉ là bước đầu, còn cần nhiều nghiên cứu xa hơn

ĐỐT LASER DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA MRI (MRI – GUIDED LASER ABLATION)