CHƯƠNG 5 ALGORITHME ADVANCED LIFE SUPPORT doc

CHƯƠNG 5 ALGORITHME ADVANCED LIFE SUPPORT NHỮNG MỤC TIÊU : Gồm có :  Algorithme của ALS Advanced Life support  Điều trị một rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch  Điều trị nh

CHƯƠNG 5

ALGORITHME ADVANCED LIFE

SUPPORT

NHỮNG MỤC TIÊU :

Gồm có :

 Algorithme của ALS (Advanced Life support)

 Điều trị một rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch

 Điều trị những nhịp khác với Rung thất/Tim nhịp nhanh thất

 Những chỉ định và những kỹ thuật của cú đấm trước ngực

 Những nguyên nhân có khả năng đảo ngược được của ngừng tim

 Vai trò của trưởng kíp lúc hồi sinh

I/ MỞ ĐẦU

Các nhịp tim được nhận diện lúc xảy ra một ngừng tim được chia thành hai nhóm :

 các nhịp cần một sốc điện (rung thất/tim nhịp nhanh thất không mạch) (FV/TV)

 các nhịp không phải điều trị bằng một sốc điện (vô tâm thu và hoạt động điện vô mạch)

Sự khác nhau chính trong việc xử trí của hai loan loạn nhịp này là sự cần thiết của một thử khử rung nơi những bệnh nhân với rung thất/tim nhịp nhanh thất Những hành động tiếp theo, nghĩa là xoa bóp lồng ngực, làm chủ đường dẫn khí và sự thông khí, sự thiết đặt đường tĩnh mạch, sự cho thuốc adrénaline và

sự nhận diện và điều chỉnh các nguyên nhân có thể đảo ngược, đều tương tự ở

cả hai nhóm

Algorithme ALS là một phương pháp tiêu chuẩn hóa để xử trí những trường hợp ngừng tim Điều này có ưu điểm cho phép điều trị được thực hiện một cách tức thời, không phải bàn bạc lâu dài Nó cho phép mỗi thành viên của kíp phụ trách trường hợp ngừng tim dự kiến điều tiếp theo và chuẩn bị giai đoạn sau của quá trình hồi sinh, điều này làm gia tăng hơn nữa hiệu quả của kíp Mặc dầu algorithme ALS có thể áp dụng trong đa số các trường hợp ngừng tim, nhưng những can thiệp bổ sung có thể được chỉ định đối với một ngừng tim gây nên bởi những trường hợp đặc biệt

Những can thiệp có tính chất cải thiện một cách khẳng định tỷ lệ sống còn là sự khử rung sớm đối với một Rung thất/Tim nhịp nhanh thất và một RCP nhanh chóng và có hiệu quả (đè ép ngực và thông khí) Sự xử trí cao cấp đường khí và

sự cấp thuốc không cho phép một cách chắc chắn về mặt khoa học, cải thiện tỷ

lệ sống còn lúc xuất viện sau một ngừng tim, tuy nhiên được đưa vào trong các can thiệp ALS Chính vì vậy, trong khi thực hiện ALS, cần phải chú ý sự khử rung sớm và một RCP có chất lượng cao và không được gián đoạn

HỒI SỨC TIM-PHỐI CAO CẤP : NHÌN CHUNG

Resized to 88% (was 515 x 628) - Click image to

enlarge

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ KHẢ NĂNG ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC

 Giảm oxy mô

 Giảm thể tích máu

 Giảm/tăng kali-huyết

 Giảm thân nhiệt

 Tràn khí màng phổi dưới áp lực

 Chèn ép tim

 Độc chất

 Huyết khối (mạch vành hay phổi)

II/ NHỮNG NHỊP CẦN SỐC ĐIỆN (FV/TV).

Nơi những người trưởng thành, nhịp thông thường nhất vào lúc xảy ra một ngừng tim là một rung thất (fibrillation ventriculaire) ; nhịp rung thất này có thể được đi trước đó bởi một thời kỳ tim nhịp nhanh thất (tachycardie

ventriculaire), một loạn nhịp chậm (bradyarythmie), hay thường ít xảy ra hơn, bởi một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire) Sau khi đã xác nhận ngừng tim, phải kêu cứu (và yêu cầu mang đến một máy khử rung) và khởi đầu RCP, bằng cách bắt đầu với những xoa bóp ngoài lồng ngực

(compression thoracique externe) với một tỷ lệ xoa bóp/thông khí 30/2 Ngay khi máy khử rung đến, phải đặt các compresses de gel auto-adhésives hay các palettes trên thành ngực để chẩn đoán nhịp Nếu FV/TV được xác nhận, phải theo chuỗi động tác dưới đây

ĐIỀU TRỊ MỘT NHỊP CẦN SỐC ĐIỆN (FV/TV)

 Hãy khử rung Hãy cho một sốc điện 150-200 J hai pha (360 J một pha)

 Tiếp tục lại ngay xoa bóp lồng ngực (30/2) mà không phải đánh giá lại nhịp hay tìm kiếm mạch

 Tiếp tục RCP trong hai phút, sau đó nghỉ một lúc để kiểm tra

monitoring

 Nếu FV/TV vẫn còn

o Hãy cho một sốc điện thứ hai 150-360 J hai pha (360 J một pha)

o Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong hai phút

o Nghỉ một chút để kiểm tra monitoring

o Nếu FV/TV vẫn còn, hãy tiêm tĩnh mạch 1mg adrénaline, sau đó cho ngay một sốc điện thứ ba 150-360 J hai pha (360 J một pha)

o Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong 2 phút

o Nghỉ một chút để kiểm tra monitoring

o Nếu FV/TV vẫn còn, hãy cho 300 mg amiodarone tiêm tĩnh mạch, sau đó cho ngay một sốc điện thứ tư 150-360 hai pha (360

J một pha)

o Tiếp tục lại ngay RCP và tiếp tục trong 2 phút

o Hãy cho 1 mg adrénaline tĩnh mạch ngay trước các sốc điện số lẻ tiếp theo (5,7,9 ) hoặc mỗi 3-5 phút

o Hãy cho một sốc điện tiếp theo sau mỗi thời kỳ RCP 2 phút và sau khi đã xác nhận FV/TV vẫn còn tồn tại

 Nếu thấy một hoạt động điện có tổ chức tương hợp với một lưu lượng tim, kiểm tra sự hiện diện của một mạch :

o Nếu mạch hiện diện, bắt đầu điều trị sau hồi sức

o Nếu không có mạch, tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme không cần sốc điện

 Nếu thấy vô tâm thu (asystolie), tiếp tục RCP và chuyển qua algorithme nhịp không cần sốc điện

Thời hạn giữa ngừng xoa bóp và cho sốc điện phải giảm tối thiểu và chắc chắn không được quá 10 giây Những gián đoạn xoa bóp tim kéo dài hơn có thể làm giảm rất nhiều những cơ may của một sốc điện phục hồi một nhịp với tuần

hoàn tự phát

Các xoa bóp ngực được tái tục ngay sau sốc điện mà không cần kiểm tra nhịp hay mạch, bởi vì ngay cả sự khử rung đã thành công phục hồi một nhịp với thông máu có hiệu quả, cũng rất hiếm khi có thể bắt mạch được ngay sau khử rung và những trì hoãn để cố ấn chẩn mạch có thể làm phương hại hơn nữa cơ tim nếu một nhịp có hiệu quả không được phục hồi Nếu một nhịp với thông máu có hiệu quả được phục hồi, việc cho một xoa bóp ngực sẽ không làm gia tăng nguy cơ tái phát rung thất Nếu ta nhận thấy một vô tâm thu xảy ra sau sốc điện, các xoa bóp ngực có thể gây nên lần nữa một rung thất

Liều lượng adrénaline đầu tiên được cho ngay sau khi xác nhận nhịp và ngay trước khi cho sốc điện thứ ba (Chuỗi adrénaline – sốc điện – RCP – kiểm tra nhịp) ; các liều adrénaline bổ sung được cho ngay trước các sốc điện số lẻ tiếp theo (một sốc trên hai) chừng nào FV/TV vẫn tồn tại Phải có adrénaline sẵn sàng để tiêm nhằm làm giảm thời gian giữa ngừng xoa bóp ngực và cho sốc điện Adrénaline được cho ngay sau sốc điện sẽ được làm lưu thông bởi RCP tiếp theo ngay sau sốc điện Nếu adrénaline không sẵn sàng ngay, phải tiêm nó sau khi thực hiện sốc điện

Trong khi thực hiện RCP, adrénaline được cho mỗi 3-5 phút Khi ta đổi phía trong algorithme, khi ta chuyển từ vòng (boucle) “ nhịp không cần sốc điện ”

về phía vòng “ nhịp phải sốc điện ”, liều lượng adrénaline tiếp theo phải cho trước sốc điện thứ nhất và thứ hai tùy theo lúc mà adrénaline đã được cho lần cuối

Khi nhịp được kiểm tra hai phút sau khi đã cho một sốc điện, nếu hiện diện một nhịp không cần sốc điện và nếu nhịp được tổ chức (những phức hợp xuất hiện đều đặn và hẹp), phải thử bắt mạch Sự kiểm tra mạch phải ngắn ngủi và sự tìm kiếm mạch chỉ được thực hiện nếu thấy một nhịp có tổ chức được quan sát Nếu một nhịp có tổ chức được quan sát trong một thời kỳ 2 phút RCP, đừng

gián đoạn các xoa bóp thành ngực để ấn chẩn mạch trừ phi nếu bệnh nhân cho thấy những dấu hiệu sống gợi ý sự trở lại hoạt động tim ngẫu nhiên Nếu có bất

cứ nghi ngờ nào về sự hiện diện của một mạch lúc thấy một nhịp có tổ chức, phải tái tục RCP Nếu bệnh nhân trở lại hoạt động tim ngẫu nhiên, hãy bắt đầu điều trị sau hồi sức Nếu nhịp của bệnh nhân thay đổi và trở nên vô tâm thu hay một hoạt động điện vô mạch, xem phần điều trị những nhịp không cần sốc điện

Không có một bằng cớ nào cho thấy rằng việc cho bất cứ một loại thuốc chống loạn nhịp nào một cách thường quy trong khi ngừng tim làm gia tăng tỷ lệ sống còn lúc xuất viện So với placebo và lidocaine, việc sử dụng amiodarone trong rung thất đề kháng với các sốc điện cải thiện tỷ lệ sống còn trước mắt và số những bệnh nhân nhập viện còn sống Lidocaine 100 mg tiêm tĩnh mạch (hay 1mg/kg) có thể được sử dụng như một thuốc thay thế nếu amiodarone không có sẵn, nhưng không nên cho lidocaine nếu amiodarone đã được cho Cho

magnésium (2g tiêm tĩnh mạch trực tiếp) đối với một rung thất đề kháng với các sốc điện nếu có chút ít khả năng về một giảm magnésie-huyết (ví dụ một bệnh nhân được điều trị bởi thuốc lợi tiểu) Điều quan trọng đối với một Rung thất/Nhịp nhanh thất đề kháng với các sốc điện là kiểm tra vị trí của các điện cực hay những palette để khử rung cũng như những tiếp xúc và chất lượng của interface, thí dụ các compresse de gel Thời gian của mỗi toan tính hồi sinh tùy thuộc phán đoán lâm sàng và phải xét đến những cơ may thành công Nếu việc bắt đầu một hồi sinh được cho là thích hợp, thường được cho là hữu ích tiếp tục hồi sinh lâu chừng nào bệnh nhân vẫn trong Rung thất/Nhịp nhanh thất

Nếu có một nghi ngờ không biết nhịp là một vô tâm thu hay một rung thất có mắt nhỏ (Fibrillation à fines mailles), thì không nên thực hiện một khử rung ; thay vì như vậy, phải tiếp tục những đè ép ngực và thông khí Một rung thất có mắt nh sẽ khó phân biệt với một vô tâm thu và có ít cơ may được điều trị thành công bằng một sốc điện và phục hồi một nhịp thông máu hiệu quả Tiếp tục RCP chất lượng tốt có thể cải thiện biên độ và tần số của rung thất và như thế làm gia tăng những cơ may của một khử rung có hiệu quả về sau và do đó phục

hồi lại một nhịp với thông máu hiệu quả Cho những sốc điện liên tiếp để khử rung điều mà ta cứ tưởng là một rung thất có mắt nhỏ có thể làm gia tăng những thương tổn trực tiếp cơ tim bởi dòng điện, đồng thời gián tiếp bởi những gián đoạn của luồng máu động mạch vành Nếu điện tâm đồ cho thấy một cách

rõ ràng một rung thất thì phải khử rung

CÚ ĐẤM TRƯỚC NGỰC (COUP DE POING PRECORDIAL)

Ta có thể cho một cú đấm trước ngực duy nhất khi một ngừng tim do FV/TV được xác nhận một cách nhanh chóng sau một ngã quy đột ngột, xảy ra trước các nhấn chứng và đang được monitoring, và khi một máy khử rung không có sẵn ngay Cú đập trước ngực chỉ được thực hiện bởi một nhân viên y tế có kinh nghiệm trong kỹ thuật này

Bằng cách sử dụng bờ trụ (bord cubital) của một nắm tay khép lại, hãy cho một

cú đột ngột trên phần dưới của xương ức từ một chiều cao khoảng 20 cm, và rút nắm tay ngay để tạo một kích thích tương tự với một sốc điện Một cú đấm trước ngực có nhiều cơ may thành công nhất trong sự biến đổi một tim nhịp nhanh thất thành nhịp xoang Hiệu quả của một cú đấm trước ngực trong

trường hợp rung thất ít thành công hơn nhiều : trong tất cả những trường hợp được báo cáo thành công, quả đấm trước ngực đã được cho trong 10 giây đầu tiên sau rung thất Hiếm có trường hợp được mô tả trong đó một cú đấm trước ngực đã biến đổi một nhịp với thông máu hiệu quả thành một nhịp không có thông máu hiệu quả

III/ NHỮNG NHỊP KHÔNG CẦN SỐC ĐIỆN

Một hoạt động điện vô mạch (une activité électrique sans pouls) được định nghĩa như một sự vắng mặt của mọi mạch có thể bắt được mặc dầu có hoạt động điện tim Những bệnh nhân này thường có vài co bóp cơ tim nhưng chúng quá yếu không thể cho một mạch có thể bắt được hay một huyết áp Một hoạt

động điện vô mạch có thể được gây nên bởi những nguyên nhân đảo ngược có thể điều trị được Sự sống sót sau một ngừng tim bởi vô tâm thu hay hoạt động điện vô mạch ít có thể xảy ra trừ phi nếu một nguyên nhân đảo ngược có thể được tìm thấy và được điều trị nhanh chóng và hiệu quả

1/ ĐIỀU TRỊ MỘT HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH

 Bắt đầu RCP 30/2

 Tiêm tĩnh mạch 1 mg adrénaline đồng thời nhanh chóng thiết đặt đường tĩnh mạch

 Tiếp tục RCP 30/2 cho đến khi các đường khí được đảm bảo an toàn ; sau đó tiếp tục xoa bóp ngực không gián đoạn trong khi thông khí phổi

 Kiểm tra lại nhịp sau hai phút

o Nếu ta thấy một hoạt động điện có tổ chức, kiểm tra sự hiện diện của một mạch và/hoặc những dấu hiệu sống :

 nếu một mạch và/hay những dấu hiệu sống hiện diện,bắt đầu điều trị sau hồi sức ;

 nếu một mạch và/hay những dấu hiệu sống không hiện diện :

+ Tiếp tục RCP

+ Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo

+ Cho adrénaline bổ sung 1mg tĩnh mạch một 3 đến

5 phút (1 vòng trên hai)

o

o Nếu, khi kiểm tra nhịp, ta thấy một FV/TV hãy chuyển quavòng của algorithme “ nhịp cần một sốc điện ”

o Nếu, khi kiểm tra nhịp, ta thấy một vô tâm thu hay một nhịp hấp hối :

 Tiếp tục RCP

 Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo

 Cho adrénaline bổ sung 1mg tĩnh mạch mỗi 3 đến 5 phút (1 vòng trên hai)

2/ ĐIỀU TRỊ VÔ TÂM THU VÀ HOẠT ĐỘNG ĐIỀN VÔ MẠCH CHẬM (TẦN SỐ 60/PHÚT)

 Bắt đầu RCP 30/2

 Kiểm tra các điện cực được buộc đúng đắn mà không gián đoạn RCP

 Tiêm tĩnh mạch 1 mg adrénaline đồng thời thiết đặt nhanh đường tĩnh mạch

 Tiêm tĩnh mạch 3 mg atropine (chỉ một lần)

 Tiếp tục RCP 30/2 cho đến khi các đường khí được đảm bảo an toàn ; sau đó tiếp tục co bóp lồng ngực không ngừng trong lúc thông khí phổi

 Kiểm tra lại nhịp sau hai phút và hành động tùy theo

 Nếu FV/TV tái phát, lập lại algorithme các nhịp cần sốc điện

 Tiêm adrénaline tĩnh mạch mỗi 3-5 phút

IV/ TRONG LÚC RCP.

Trong lúc điều trị một FV/TV kéo dài hay một hoạt động điện vô mạch/vô tâm thu, tầm quan trọng được đặt vào sự thực hiện một xoa bóp tim có chất lượng tốt giữa hai lần khử rung, cũng như vào sự nhận biết và điều trị những nguyên nhân có thể đảo ngược (4H và 4T) và vào sự đảm bảo an toàn các đường dẫn khí và sự thiết đặt một đường tĩnh mạch

Trong lúc hồi sức tim-phổi với tần số 30/2, nhịp gây ngừng tim có thể được quan sát một cách rõ ràng trên một moniteur khi các đè ép được dừng lại một khoảnh khắc để cho phép thông khí Nếu một rung thất được quan sát trong khoảng thời gian ngắn ngủi này (dầu đó là về phía algorithme cần một sốc điện hay không), không nên cho khử rung vào giai đoạn này Thay vì như thế hãy tiếp tục hồi sức tim phổi cho hết khoảng thời gian 2 phút Khi biết nhịp là một rung thất, kíp hồi sức phải hoàn toàn chuẩn bị để phát một sốc điện với kỳ hạn tối thiểu vào cuối thời gian 2 phút của hồi sức tim phổi

Chất lượng của những xoa bóp thành ngực và những thông khí là một yếu tố quyết định quan trọng của tiên lượng, mặc dầu phải chứng thực rằng những xoa bóp và thông khí này thường được thực hiện một cách yếu kém bởi những người hành nghề y tế Một RCP được thực hiện với một tần số 30/2 gây mệt nhọc Ngay khi những đường dẫn khí được đảm bảo an toàn, phải tiếp tục những xoa bóp lồng ngực không ngừng trong khi thực hiện thông khí Để làm bớt mệt, phải thay người cứu, thực hiện xoa bóp mỗi hai phút

1/ ĐƯỜNG KHÍ VÀ THÔNG KHÍ

Nội thông khí quản bảo đảm đường hô hấp được an toàn, một cách tối ưu, nhưng thủ thuật này phải được thực hiện chỉ khi người cứu hiện diện có một đào tạo thích đáng và một kinh nghiệm đầy đủ về kỹ thuật Nhân viên có năng lực trong nội thông phải thử soi thanh quản mà không ngừng các xoa bóp thành ngực ; chỉ một thời gian nghỉ ngắn ngủi trong xoa bóp ngực có thể cần thiết lúc đưa ống qua giữa các dây thanh âm Tùy trường hợp, để tránh mọi gián đoạn trong xoa bóp ngực, cố gắng nội thông có thể được trì hoãn cho đến khi trở lại một tuần hoàn tự nhiên Không có một cố gắng nội thông nào có thể cần hơn 30 giây ; nếu nội thông đã không đươc thực hiện trong thời hạn này, phải thông khi trở lại bằng mặt nạ với ballon Sau khi nội thông xong, xác nhận vị trí đúng đắn của ống nội khí quản và cố định Một khi khí quản của bệnh nhân đã được nội thông, phải theo đuổi xoa bóp ngực với một tần số 100 mỗi phút, mà không