ĐA CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM (MULTIPLE TRAUMA IN CHILDREN) pps

ĐA CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM MULTIPLE TRAUMA IN CHILDREN 1/ TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỐI VỚI SỨC KHỎE CỦA TRẺ EM Chấn thương là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong nơi các trẻ em dưới 1 t

ĐA CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM (MULTIPLE TRAUMA IN

CHILDREN)

1/ TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỐI VỚI SỨC KHỎE CỦA TRẺ EM

Chấn thương là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong nơi các trẻ em dưới 1 tuổi Mặc dầu tỷ lệ tử vong của dân chúng Hoa Kỳ đã giảm xuống trong thập niên qua, nhưng chấn thương vẫn còn là nguyên nhân gây chết người số 1 của trẻ

em Hầu hết các chấn thương chịu trách nhiệm tỷ lệ bệnh tật trung gian, với ảnh hưởng đáng kể lên sự hoạt động chức năng của các trẻ em và sự tiến triển của chúng đến tuổi trưởng thành Chấn thuờng chịu trách nhiệm khoảng 22.000 trường hợp tử vong mỗi năm ở trẻ em 19 tuổi hoặc nhỏ hơn Số các phế tật vĩnh viễn có thể gần trên 100.000 trường hợp mỗi năm Những trường hợp nhập viện trong nhóm tuổi 0-14 đối với chần thương được ước tính vượt quá 250.000 mỗi năm (>51/dân số 100.000)

2/ NHỮNG CƠ CHẾ ĐẶC HIỆU CHẤN THƯƠNG QUAN TRỌNG NHẤT ĐỐI VỚI TRẺ EM ?

 Những trường hợp đụng xe ô tợ là nguyên nhân dẫn đầu gậy tử vong do các chấn thương Các trẻ em có thể bị chất thương chết người khi là các

hành khách trong một trường hợp đụng xe hay như khách qua đường hay lái xe đạp bị tông bởi một xe hơi

 Trong hầu hết các nơi ở Hoa kỳ, chết duới là nguyên nhân dẫn đầu thứ hai của tử vong nhi đồng do chấn thương

 Tử vong do bỏng và hít khói đã giảm nhưng vẫn đứng hàng thứ ba trong hầu hết các vùng của đất nước

 Tỷ lệ tử vong do một chấn thương đặc hiệu cao nhất đối với những vết thương do súng bắn Tỷ lệ cao nhất nơi những thiếu niên trên tuổi 15, nhưng những vết thương do súng bắn là một nguyên nhân quan trọng ngay cả đối với các trẻ em nhỏ tuổi

 Tỷ lệ tử vong cao nhất liên qua đến những trường hợp té ngã ; mức độ nghiêm trọng của chấn thương ít hơn nhiều ngoại trừ khi té từ một độ cao hơn 10-20 feet

3/ VỀ TẦM QUAN TRỌNG CỦA NHỮNG CHẤN THƯƠNG DO THỂ THAO ?

Những chấn thương do thể thao thường xảy ra nhưng thường không dẫn đến tử vong Chấn thương cổ do ngã ngựa hay bóng đá, là một nguyên nhân quan trọng của chấn thương nặng và tử vong mặc dầu một tỷ lệ khá thấp Chấn thương đụng dập do thể thao có thể dẫn đến chấn thương đầu nghiêm trọng, chấn thương cơ quan đặc trong bụng, và chấn thương mặt Xét về các thăm khám để được điều trị cấp cứu, các chấn thương thể thao chịu trách nhiệm một

số lớn các chấn thương cơ xương và nơi các thiếu niên trẻ tuổi, các gãy xương

và chấn thương khớp

4/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ NÀO CHỈ RẰNG NHIỀU HỆ CƠ QUAN

BỊ THƯƠNG TỔN ?

Cơ chế chấn thương và kiểu chuyển năng lượng (energy transfer) ảnh hưởng

đến nguy cơ bị thương tổn nghiêm trọng.Thương tổn nghiêm trọng có thể không hiện diện với cơ chế “ nguy cơ cao ” (“ high-risk ” mechanism), và thương tổn nghiêm trọng có thể xảy ra với cơ chế nguy cơ thấp (lower-risk mechanism) Các cơ chế nguy cơ cao hơn gồm có các vết thương do súng bắn (gunshot wounds) ; các vết thương do dao đâm (stab wounds) ở đầu, cổ, hay thân ; đụng xe hơi (motor vehicle crash) ở tốc độ cao hay ở tốc độ thấp hơn với các hành khách không buộc dây an toàn ; những người bộ hành bị đụng phải xe hơi ở tốc độ > 25 mph ; và té ngã từ những độ cao trên 20 feet Những yếu tố nguy cơ cao khác gồm có bỏng với thương tổn đường hô hấp, bỏng 30% diện tích cơ thể, và thương tổn do chìm (submersion injury) được liên kết với ngừng thở ngắn (apnea), suy kiệt hô hấp (respiratory distress), hay khả năng chấn thương cổ Một bộ phận những cơ chế liên quan với xe hơi có nguy cơ hơi cao hơn, gồm có thời gian lấy ra khỏi xe (extrication time) kéo dài, xe bị ấn vào hơn 12 inch do đụng, và tử vong của một hành khách khác

5/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ TIỀN BỆNH VIỆN NHỮNG TRẺ EM VỚI CÁC THƯƠNG TỔN NẶNG.

Những bệnh nhân chấn thương nhi đồng thường nhận điều trị cấp cứu ban đầu

từ các prehospital care provider địa phương, có thể có trình độ chuyên môn tối thiểu trong hồi sức các trẻ em tại hiện trường Các dữ kiện gợi ý rằng sự thành công trong xử trí đường hô hấp và thiết đặt đường tĩnh mạch đối với các

parmedics trên hiện trường có liên quan để tuổi tác của đứa bé Tsai, và các đồng nghiệp đã báo cáo những tỷ lệ nội thông khí quản thành công 50% nơi trẻ dưới 1 tuổi và 64% nơi trẻ dưới 18 tuổi tại hiện trường Tỷ lệ thành công đặt đường tĩnh mạch trong số các paramedics là 28% nơi các nhũ nhi (2 trong số 7 lần thử), 68% nơi các trẻ trước tuổi đi học, và trên 90% nơi các thiếu niên Các chương trình EMS-C đã cải thiện những kỹ năng này trong 10 năm qua Ví dụ, Milwaukee đã thiết lập một lớp dạy PALS được sửa đổi (modified pediatric advanced life support) cho những paramedics bằng cách dạy những kỹ năng thông khí nơi phòng mổ Công trình nghiên cứu của họ chứng minh sự thành

công đáng kể trong việc xử trí đường hô hấp và thiết đặt đường tĩnh mạch tại hiện trường sau khi theo học lớp đào tạo này Một nghiên cứu mới đây ở miền nam California đã cho thấy rằng sự xử lý đường hô hấp với các thiết bị phụ (adjuncts), kể cả thông khí van-mặt nạ (valve-mask ventilation), cũng có hiệu quả như nội thông khí quản và được liên kết với ít các biến chứng hơn

Trong bối cảnh không phải nông thôn, là nơi thời gian vận chuyển thường dưới

15 – 20 phút, điều trị tiền bệnh viện tốt nhất đối với các trẻ em bị chấn thương

có thể gồm có lấy nạn nhân ra khỏi hiện trường một cách an toàn, chuyển nhanh về bệnh viện, và những thiết bị phụ thích hợp để tối đa hóa việc cấp oxy

và làm giảm đến mức tối thiểu nguy cơ bị thêm thương tổn Việc thông báo bệnh viện tiếp nhận bởi nhân viên tiền bệnh viện làm dễ việc tập hợp những trang dụng cụ cần thiết để xử trí một cách hiệu quả trẻ em bị chấn thương

6/ MÔ TẢ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐỐI VỚI CÁC TRẺ CÓ

NHỮNG CHẤN THƯƠNG CÓ KHẢ NĂNG NGHIÊM TRỌNG.

ABCDE được sử dụng trong lúc đánh giá ban đầu để xác định thương tổn và điều trị những vấn đề có khả năng đe dọa tính mạng :

 Airway management : xử trí đường khí với kiểm soát cột sống cổ

 Breathing : cho oxy tối đa

 Circulation : thiết đặt đường mạch máu (vasculare access), kiểm soát xuất huyết ngoại, và phục hồi thể tích tuần hoàn

 Disability (khám thần kinh) : đánh giá thương tổn có tiềm năng nguy kịch đối với hệ thần kinh trung ương

 Exposure (cỡi hết quần áo) : nhìn mỗi bộ phận của bệnh nhân để đánh giá thương tổn và kiểm soát nhiệt độ cơ thể (đặc biệt quan trọng nơi các nhũ nhi nhỏ tuổi và trẻ em)

Kíp cấp cứu phải đánh giá và ổn định mỗi giai đoạn theo thứ tự (ví dụ kiểm soát đường hô hấp phải luôn luôn đi trước kiểm soát tuần hoàn)

7/ NHỮNG GUIDELINE ĐỂ HỒI SỨC DỊCH CÁC TRẺ BỊ CHẤN

THƯƠNG NẶNG ?

Các dung dịch Normal saline và lactated Ringer là trụ cốt của điều trị Packed RBC nên được cho nếu bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động

Resized to 65% (was 699 x 456) - Click image to

enlarge

8/ GIẢI THÍCH ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP (SECONDARY SURVEY).

Đánh giá thứ cấp (secondary survey) là một thăm khám hoàn chỉnh theo sau đánh giá ABCDE và hồi sức ban đầu ; Nó đánh giá chi tiết tất cả các bộ phận thân thể để tìm các thương tổn tiềm tàng Đầu, cổ và mặt được xem xét đầu tiên

để tìm chứng cớ xuất huyết hay thương tổn ẩn với sự kiểm soát cột sống cổ Sự đánh giá tính vững của hàm trên và hàm dưới, mắt, tai, và khẩu hầu là quan trọng Đánh giá cẩn thận lồng ngực, phổi, và hệ tim mạch là giai đoạn kế tiếp,

tiếp theo sau bởi đánh giá bụng, vùng chậu, và đường niệu sinh dục ngoài Đứa trẻ nên được lật (logrolled) ở tư thế trung dung để đánh giá lưng, ngực sau, và cột sống Sau cùng các chi được đánh giá cẩn thận để tìm thương tổn rõ rệt và

ẩn, cùng với tình trạng thần kinh mạch

9/ NHỮNG THĂM KHÁM X QUANG VÀ XÉT NGHIỆM NÀO LÀ QUAN TRỌNG TRONG ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG ?

Nơi những trẻ bị chấn thương nặng và sinh lý bất thường, những thăm khám quan trọng nhất gồm có đếm bạch cầu (CBC với differential), phân loại và làm phản ứng chéo cho packed red blood, và những xét nghiệm đông máu

(prothrombin time, partial thromboplastin time) Những phim X quang ban đầu nên gồm có chụp bên cột sống cổ (lateral cervical spine), ngực và khung chậu

Sự tăng cao nồng độ transaminase hay amylase khiến xem xét kỹ hơn thương tổn gan và tụy tạng Nơi những bệnh nhân bị chấn thương nặng, những thăm khám này nên có được trong 5[*] 10 phút đầu trong khi đường tĩnh mạch được thiết lập Phân tích nước tiểu nên được thực hiện để tìm tiểu ra máu, có thể chứng tỏ một thương tổn niệu sinh dục

Nơi các bệnh nhi với chấn thương nhẹ, những xét nghiệm thăm dò, mặc dầu trong quá khứ là chuẩn, không nên được thực hiện một cách thường quy Điều luôn luôn thích đáng là tái đánh giá bệnh nhân và cho xét nghiệm thăm dò sau

đó Những phim chụp thăm dò vùng cổ, ngực, và chậu không thực hiện thường quy bởi vì tính chất hữu ích thấp

10/ NHỮNG VẤN ĐỀ QUAN TRỌNG TRONG XỬ TRÍ HỒI SỨC CHẤN THƯƠNG.

Các vấn đề có thể được xếp loại thành nhận biết không đủ (undercognition) hay nhận biết quá mức (overcognition), và sự trì hoãn trong việc tiến hành điều trị xác định Quan trọng trong việc không nhận biết đủ (undercognition) là không

nhận thấy tình trạng suy hô hấp sắp xảy ra hay tiềm năng tắc đường dẫn khí, không nhận biết sớm tình trạng choáng khi bệnh nhân có một huyết áp bình thường với những dấu hiệu xuất huyết khác (thí dụ tim nhịp nhanh, capillary refill kéo dài, trạng thái tâm thần bị biến đổi), và không nhận biết sự suy sụp thần kinh sắp xảy ra do một chấn thương đầu không được nghi ngờ Điều chủ yếu là đánh giá một cách hệ thống tất cả các bệnh nhân và không bị lơ đãng bởi một thương tổn rõ rệt

11/ NHỮNG BIẾN CHỨNG NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI VIỆC SỬ DỤNG MAST (MEDICAL ANTISHOCK TROUSERS) HAY QUẦN KHÍ CHỐNG SỐC (PNEUMATIC ANTISHOCK GARMENTS) NƠI TRẺ EM

?

 Hội chứng ngăn chi dưới (Lower extremity compartment syndrome)

 Những tai biến thiếu máu cục bộ

 Tỷ lệ xuất huyết trên quần chống sốc gia tăng

12/ MỘT CHỈ ĐỊNH DÙNG MAST NƠI TRẺ EM ?

Gãy xương chậu không ổn định Nếu được sử dụng nơi các bệnh nhân với gãy xương chậu, MAST nên được bơm phồng với một áp suất tối thiểu 40-50 mmHg Các áp suất thấp hơn không có hiệu quả trong việc làm gia tăng áp lực máu Những áp suất rất cao để đưa đến thiếu máu cục bộ

13/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU XUẤT HUYẾT TRONG BỤNG GÂY NÊN BỞI VỠ CƠ QUAN

 Bụng nhạy cảm đau khi sờ

 Căng trướng bụng không cải thiện sau khi thực hiện giảm đè ép bằng ống thông mũi-dạ dày (nasogastric decompression)

 Choáng

 Chất dịch hút mũi-dạ dày có máu

14/ HAI THƯƠNG TỔN NGỰC NÀO LÀ CÓ KHẢ NĂNG NHẤT NGĂN CẢN SỰ ỔN ĐỊNH BAN ĐẦU CỦA BỆNH NHI CHẤN THƯƠNG ?

Tràn khí màng phổi mở và tràn khi màng phổi tăng áp

15/ MÔ TẢ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI DƯỚI ÁP LỰC.

Tràn khí màng phổi dưới áp lực do vết thương ngực (penetrating chest trauma) hay chấn thương do khí cấp tính (acute barotrauma) xảy ra trong khi bị chấn thương đụng dập Khí bị kẹt sau một flap-valve defect một chiều Đứa trẻ có dấu hiệu suy kiệt hô hấp nghiêm trọng (severe respiratory distress) và khí quản

bị lệch về phía đối diện Sự thông máu toàn thân (systemic perfusion) bị ảnh hưởng nghiêm trọng do hồi lưu tĩnh mạch bị tắc Điều trị cần phải giảm đè ép bằng kim (needle decompression), rồi đặt ông dẫn lưu sau đó

16/ ĐỊNH NGHĨA TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI HỞ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Tràn khí màng phổi hở (open pneumothorax) hay “ vết thương ngực hút ” (sucking chest wound), có thể xảy ra sau một chân thường xuyên ngực, cho phép luồng khí tự do lưu thông hai chiều giữa nửa ngực bị thương tổn và không khí chung quanh Các vết thương ngực hút rất hiếm ở trẻ em Xử trí nhắm vào thông khí áp suất dương và che phủ vết thương bằng occlusive dressing

17/ Nơi một đứa trẻ bị đụng dập bụng, loại xuất huyết nào đưa đến giảm pulse pressure, kéo dài capillary refill, và huyết áp tâm thu bình thường ?

Những dấu hiệu này được liên kết với xuất huyết class II (15 đến 30% mất máu) Mức độ mất máu này được liên kết với tim nhịp nhanh, nhịp thở nhanh, giảm tối thiểu xuất lượng nước tiểu, giảm pulse pressure, capillary refill kéo dài, và huyết áp bình thường Hạ huyết áp là một dấu hiệu muộn, được liên kết với xuất huyết đang tiếp tục, và chỉ rõ rằng đứa trẻ đang sắp bị mất bù

18/ TRONG HỒI SỨC DỊCH CHẤN THƯƠNG, QUY TẮC “ 3-FOR-1” là

GÌ ?

Quy tắc 3-for-1 là một hướng dẫn phỏng chừng đối với lượng toàn thể dịch critalloid được đòi hỏi trong xứ trí cấp tính giảm thể tích máu Mỗi mililit máu

bị mất nên được thay thế với 3 ml dịch cristalloid Lượng dịch này cho phép thay thế thể tích huyết thanh bị mất trong khoảng kẽ Đáp ứng của bệnh nhân đối với liệu pháp dịch vẫn là guideline quan trọng nhất để tiếp tục hồi sức dịch

19/ NHỮNG THƯƠNG TỔN TẠNG NÀO THƯỜNG XẢY RA HƠN NƠI TRẺ EM ?

Máu tụ tá tràng và thương tổn đụng dập tụy tạng có thể xảy ra khi guidon xe đạp đánh vào vùng dưới sườn phải đứa bé, do trương lực cơ bụng ít phát triển Những trường hợp thủng ruột non tại hay gần dây chằng Treitz và những thương tổn giật đứt mạc treo ruột là thường xảy ra hơn nơi trẻ em.Độ sâu của khung chậu của đứa trẻ nông nên thường xảy ra vỡ bàng quang hơn Do sự kế cận của phúc mạc đối với tầng sinh môn, nên những thương tổn trong phúc mạc thường xảy ra hơn sau starddle injuries nơi trẻ em

20/ Đúng hay sai : Để mở đường dẫn khí nơi một bệnh nhân chấn thương nhi đồng, thủ thuật nghiên đầu nâng cãm là thủ thuật được khuyến nghị ?

Sai Cột sống phải được bất động ở tư thế trung lập Mục tiêu này đạt được tốt với thủ thuật đẫy hàm giữ vững cột đống (jaw-thrust spinal-stabilization

maneuver) Đặt hai ngón tay ở mỗi bên của hàm dưới và nâng hàm lên trên và

ra ngoài Thủ thuật này có thể được thực hiện mà không phải ưỡn cổ Thủ thuật nghiên đầu nâng cằm có thể tác động lên cổ, có thể biến đổi một thương tổn tủy sống không hoàn toàn thành hoàn toàn

21/ PEDIATRIC TRAUMA CORE ĐƯỢC CẦN CỨ TRÊN 6 LOẠI GÌ ?

 Trọng lượng

 Mức độ tri giác

 Đường dẫn khí

 Chấn thương khung xuống

 Huyết áp thu tâm

 Những dấu hiệu ngoài da

PTS (Pediatric Trauma Score) là tổng số mức độ nghiêm trọng (+2, +1, -1) của mỗi trong các loại kể trên Nó tiên đoán khả năng tử vong và phế tật nặng và hữu ích cho nhân viên tiền bệnh viện cũng như thầy thuốc trong những trung tâm không phải chấn thương PTS tỷ lệ nghịch với Injury Severity Score

22/ KHI NÀO MỘT BỆNH NHÂN CHẨN THƯƠNG ĐÒI HỎI CHUYỂN ĐẾN MỘT TRUNG TÂM CHẤN THƯƠNG (TRAUMA CENTER), TRÁCH NHIỆM CỦA THẦY THUỐC CHUYỂN BỆNH ?

 Sự xác nhận bệnh nhân cần phải chuyển

 Bắt đầu thủ tục chuyển qua su tiếp xúc bằng điện thoại với bác sĩ tiếp nhận

 Ổn định bệnh nhân tối đa sử dụng tối đa các khả năng của cơ sở địa phương

 Xác định cách vận chuyển tốt nhất

 Đảm bảo rằng mức độ điều trị vẫn ổn định và tình trạng bệnh nhân không suy thoái

 Chuyển tất cả các báo cáo thích hợp, các kết quả, và các hình X quang cho cơ quan tiếp nhận

23/ NHỮNG SAI LẦL THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG HỒI SỨC CHẤN THƯƠNG NHI ĐỒNG ?

 Không khai thông và duy trì đường dẫn khí

 Không hồi sức dịch thích đáng nơi các trẻ em bị chấn thương đầu

 Không có khả năng nhận biết và điều trị xuất huyết nội

24/ CÁCH THÍCH HỢP NHẤT ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN MỘT TRẺ

BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG ?

Đường miệng khí quản được ưa thích hơn Đường mũi-khí quản bị chống chỉ đình bởi vì thực hiện rất khó nếu không trực tiếp nhìn thấy Cổ của bệnh nhân vẫn phải ở tư thế trung dung và không thể được ưỡn quá mức trong khi làm thủ thuật Trước khi nội thông phải luôn luôn thực hiện thông khí phổi bằng thiết bị bóng-van-mặt nạ (bag-valve-mask device) Lý tưởng là, một người sơ cứu phải dùng tay giữ vững cổ trong khi một người khác thực hiện nội thông khí quản Hãy thực hiện thủ thuật Sellick trước khi nội thông nếu đứa trẻ không đáp ứng Hãy sẵn sàng ngay máy hút với ống hút cứng Nếu đứa trẻ thức tỉnh, đặc biệt là quan tâm đến vấn đề tăng áp suất nội sọ, hãy cho một neuromuscular blocking agent có thời gian tác dụng ngắn (succinylcholine) và một thuốc an thần hay gây mê (thiopental) trước khi nội thông Các thuốc an thần không nên được sử dụng nếu bệnh nhân hạ huyết áp

25/ ĐIỀU GÌ CÓ THỂ DẪN ĐẾN CĂNG TRƯỞNG DẠ DÀY NƠI MỘT