HỒI SỨC SUY HÔ HẤP CẤP ppsx

Khái niệm suy hô hấp cấp: trong máu, xảy ra thứ phát sau tổn thương trực tiếp nhu mô phổi hoặc do bất thường cơ học của thông khí hoặc phối hợp cả hai nguyên nhân.. Xảy ra thứ phát: Sa

HỒI SỨC SUY HÔ HẤP CẤP

I ĐẠI CƯƠNG:

I.1 Khái niệm suy hô hấp cấp:

trong máu, xảy ra thứ phát sau tổn thương trực tiếp nhu mô phổi hoặc do bất thường

cơ học của thông khí hoặc phối hợp cả hai nguyên nhân

Cấp: Hình thành nhanh chóng, đòi hỏi điều trị ngay và đe doạ sinh mệnh đối với

BN

- PaO2 (áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch) tăng: do rối loạn đào thải CO2

Phân biệt:

(Thông khí phế nang bảo đảm sự duy trì cấu tạo bình thường của khí trong

= 13,6 Kpa x 7,5 = 102 mmHg)

Chuyển đổi: PmmHg = Kpa x 7,5; Kpa = PmmHg x 0,133

- Khi thông khí phế nang (VA) giảm, PaCO2 tăng và PaO2 giảm trong mao

- Giảm thông khí phế nang: có thể là hậu quả của giảm toàn bộ thông khí/ phút, hoặc tăng thể tích của khoảng chết)

Xảy ra thứ phát:

Sau tổn thương trực tiếp của bản thân nhu mô phổi hoặc do một sự cố bất thường của cơ học không khí, hoặc do phối hợp cả hai: nói chung những nguyên nhân gây SHH cấp rất nhiều và cơ chế khác nhau

I.2 Nguyên nhân gây SHH cấp (nói chung):

I.2.1 Giảm nồng độ O 2 trong môi trường:

- Lên cao

- Không khí tù hãm

- Các khí gây ngạt

- Hỗn hợp khí gây mê N2O / O2 > 0,5

I.2.2 Tổn thương thần kinh:

I.2.2.1 Suy sụp TW:

- Chấn thương sọ não, hôn mê do nhiều nguyên nhân khác nhau

- Nhiễm khuẩn: Viêm não

- Thuốc giảm đau: Morphiniques

I.2.2.2 Suy sụp ngoại vi:

- Tổn thương tủy: u tủy, chấn thương tủy

- Hội chứng Guillain – Barré

- Viêm tủy xám (poliomyélite)

- Bệnh lý cơ – bệnh nhược cơ

- Thuốc dãn cơ

I.2.3 Tổn thương thành ngực:

- Chấn thương lồng ngực

- Lệch vẹo cột sống

- Sẹo mổ (phẫu thuật lồng ngực, bụng trên)

- Tổn thương cơ

I.2.4 Giảm thông khí phế nang:

- Tràn dịch màng phổi (máu, khí, mủ màng phổi)

- Cắt bỏ phổi

- Đánh xẹp sườn

I.2.5 Tắc đường thở:

- Rơi lưỡi ra sau, che lấp thành sau của hầu (hôn mê, gây mê)

- Ùn tắc khí phế quản: Niêm dịch khí phế quản

Máu

Nước

- Dị vật khác

- Treo cổ, thắt cổ

- Co thắt mạch máu, co thắc khí phế quản, phù thanh môn, viêm nắp thanh môn

- Viêm họng (thể co thắt)

- U

I.2.6 Rối loạn khuếch tán phế nang, mao mạch:

I.2.6.1 Biến chứng màng phế nang, mao mạch:

- Phù phổi cấp huyết động lực:

+ Thiếu máu cơ tim

+ Cao huyết áp

+ Bệnh van tim

- Phù phổi cấp tổn thương:

+ Ngộ độc: Khí gây ngạt

CO

Người nghiện Héroine

+ Thừa oxy

+ Bệnh lý phổi do hít

+ Tắc mạch do mỡ

+ Nhiễm khuẩn: Bệnh lý phổi do vi khuẩn hay siêu vi

+ Chết đuối

+ Bệnh màng trong ở trẻ em đẻ thiếu tháng

+ Bệnh xơ phổi

+ Bệnh bụi phổi

I.2.6.2 Rối loạn tỷ lệ thông khí – tưới máu:

- Hiệu ứng đường nối tắt phổi (phải – trái)

+ Xẹp phổi

+ Bệnh phế quản – phổi mãn tính thể tắt nghẽn

- Hiệu ứng khoảng chết

+ Lấp mạch phổi

+ Khí phế thủng

- Shunt tim: bệnh lý tim gây tím

I.2.6.3 Hen phế quản:

I.2.7 Máu vận chuyển O 2 giảm:

- Suy tuần hoàn: trạng thái sốc

- Thiếu máu

- Bệnh lý huyết sắc tố

- Ngộ độc CO

I.2.8 Tăng tiêu thụ O 2 :

- Cường giao cảm

- Tăng thân nhiệt

- Hoạt động thể lực mạnh, kéo dài

I.3 Hồi sức hô hấp được đặt ra trong hai hoàn cảnh:

I.3.1 Trường hợp ngừng thở đột ngột:

Thường xuất hiện trong khoảnh khắc ngắn trước khi ngừng tim, và chỉ trong vài phút, phải tái lập thông khí và tuần hoàn có hiệu quả, nếu không tế bào não sẽ chết trong vòng 3 phút

I.3.2 Trường hợp suy thở tiến triển:

Thường có thời gian để chuẩn bị và tiến hành các biện pháp hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân (đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thông khí nhân tạo)

II SUY HÔ HẤP CẤP: Ngừng thở đột ngột trên một bệnh nhân không có tiền căn

hô hấp

II.1 Hoàn cảnh xuất hiện:

II.1.1 Trong gây me:

- Đặt lệch ống nội khí quản cho bên phải

- Hít phải các chất chứa trong dạ dày trào ngược

- Co thắt khí phế quản

- Cung cấp không đủ oxy

II.1.2 Ở bệnh nhân hôn mê do nhiễm độc:

- Các trung tâm hô hấp bị ức chế

- Xẹp phổi rộng

- Hít phải các niêm dịch phế quản, dịch vị

- Ùn tắc khí phế quản

II.1.3 Tai nạn gây ngạt thở:

- Khí độc, chết đuối, treo cổ, tổn thương đứt phế quản…

II.2 Lâm sàng: Ngạt thở

II.2.1 Dấu hiệu thần kinh:

- Vật vã, nhanh chóng đi vào hôn mê

II.2.2 Dấu hiệu thông khí:

- Cố gắng thở tối đa, mặt tái tím, xung huyết nặng, tím bầm, chảy máu tai, máu mũi

- Hôn mê: +++

- Thở gấp: thở chậm dần, ngắt quãng rồi ngừng thở

II.2.3 Dấu hiệu tim – mạch:

- Nhịp tim nhanh, HA cao thoáng qua Cuối cùng: trụy tim mạch, tim đập chậm, trước khi ngừng đập hoàn toàn

II.3 Điều trị: Phụ thuộc vào căn nguyên, cần tìm hiểu càng sớm càng tốt, có thể

chỉ điều trị đúng căn nguyên mới giúp được bệnh nhân vượt qua khỏi tử vong

Những biện pháp cấp cứu SHH cấp gồm có:

II.3.1 Trong mọi trường hợp, cần thực hiện các yêu cầu bắt buộc sau đây:

- Bảo đảm thông đường thở, đặc biệt ở BN mất ý thức (lấy dị vật: nước, máu, đất cát…)

- Hô hấp miệng – miệng, miệng – mũi (tại chỗ)

- Thông khí bằng mặt nạ (bóng Ambu): đội cấp cứu hoặc phòng cấp cứu (bệnh xá, bệnh viện)

- Đặt canule Mayo hay Guedel

- Đặt ống thông qua mũi để thở oxy

- Nên đưa ngay bệnh nhân vào bệnh viện, khoa hồi sức cấp cứu

II.3.2 Điều trị có tính chất chuyên khoa (tại bệnh viện):

- Đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo bằng máy

- Hút khí phế quản

- Lấy dị vật đường thở (soi khí phế quản), mở khí quản

- Đóng vết thương thành ngực, khâu tái tạo khí quản

- Dẫn lưu phế mạc

III MẤT BÙ HÔ HẤP CẤP TRÊN MỘT BỆNH NHÂN SHH MÃN:

III.1 Nguyên nhân gây SHH mãn:

Rất nhiều, có thể kể: tổn thương thành ngực, tổn thương nhu mô phổi Tất cả đếu

có thể gây biến chứng mất bù hô hấp cấp

III.2 Nguyên nhân gây mất bù hô hấp cấp:

II.2.1 Nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi:

Đáng sợ nhất là cúm, bội nhiễm phế quản phổi cũng thường thấy

II.2.2 Do điều trị:

- Oxy liệu pháp: không đúng chỉ định, sử dụng lưu lượng cao, không được theo dõi chặt chẽ đều có thể gây nên giảm thông khí có nguồn gốc trung ương

- Tất cả các thuốc gây ức chế thần kinh trung ương ngay cả với liều lượng nhỏ cũng rất nguy hiểm: thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc phiện

- Thuốc lợi niệu quá mức gây nhiễm kiềm chuyển hoá

- Ngừng Corticoid đột ngột (trường hợp dùng thuốc kéo dài, đặc biệt ở bệnh nhân hen)

- Lạm dụng thuốc dãn phế quản ở bệnh nhân hen phế quản

- Phẫu ngực: ngực, bụng

II.2.3 Các yếu tố khác:

- Tràn khí, tràn dịch phế mạc ngay với cả lượng khí, lượng dịch ít

- Lấp mạch phổi: rất nghiêm trọng, khó chẩn đoán ở bệnh nhân SHH mãn

III.3 Bệnh cảnh mất bù hô hấp cấp ở bệnh nhân SHH mãn:

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây SHH mãn, cũng như là yếu tố khởi phát mất bù

hô hấp và tầm quan trọng của yếu tố này

III.3.1 Triệu chứng hô hấp:

Tím tái: Thường thấy tím tái kín đá quan sát ở môi và móng chân, tay Màu xanh

tím dễ nhận thấy khi có > 5g Hb không được bão hoà (hoặc bị khử – HbH) trong

100 ml máu mao mạch Đôi khi tím tái toàn thể

Khó thở:

- Cảm giác trở ngại thở: rối loạn chủ quan, do bệnh nhân tự nhận thấy

- Nhịp thở bất thường: thường thở nhanh nông (do trung tâm hô hấp bị kích thích bởi thiếu oxy máu, chỉ xảy ra khi các trung tâm khu trú trong thân não không

bị tổn thương)

- Đôi khi các cử động thở không đều và loạn xạ

- Thở chậm, có thể là thở vào chậm (thì thở vào kéo dài), co kéo trên xương ức (lõm vùng trước cổ, trên mũi kiếm xương ức khi thở vào), phập phồng cánh mũi Hoặc là thở chậm khi thở ra (thì thở ra kéo dài) kèm theo tiếng rít

- Ngừng thở: sau khi thở chậm, thì thở vào và thở ra không phân biệt rõ Độ giản nở lồng ngực giảm, từng lúc nghỉ thở ngắt quãng tiến đến ngừng thở

- Bất thường về biên độ hô hấp (cử động thở): Phân biệt:

+ Thở nhiều: tần số nhanh, nhưng thể tích khí lưu hành còn giữ được hay giảm ít (Polypnée)

+ Thở nhanh nông: (Tachypnée): tần số thở tăng rất nhiều, thậm chí thể tích khí lưu hành chỉ hơn khoảng chết không bao nhiêu (150 ml) Hậu quả là thông khí phế nang bị gián đoạn, mặc dầu thể tích khí thở ra có vẻ như bình thường

+ Thở chậm (Bradypnée) thông khí phế nang giảm nhanh, tỷ lệ giảm thuận chiều với sự giảm sút khí thở ra

Khám phổi:

- Rì rào tế bào giảm, nhiều rên phế quản, đủ loại

- Cần khám kỹ: tràn khí, tràn dịch phế mạc kèm theo

Xquang phổi:

Mục tiêu: lượng giá chất lượng, trạng thái phế mạc, nhu mô phổi và hình dáng của bóng tim, chỉ số tim – lồng ngực

III.3.2 Triệu chứng tim mạch:

Là các triệu chứng của suy thất phải Gồm có:

Nhịp tim nhanh:

- Thường thấy nhưng không hằng định

- Tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi tiền tâm thu bên phải

- Tĩnh mạch cảnh nổi và dấu hiệu gan cảnh

- Gan to, đau (gan tim)

- Phù ở thấp (ở bệnh nhân bất động: phù ở thắt lưng)

- Cần tìm các dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch, nhất là viêm tắc tĩnh mạch sâu

Điện tim: Rất cần ghi điện tim:

- Phì đại nhĩ phải (P2  P3  P1)

- Phì đại thất phải (trục QRS chuyển phải)

- Hình ảnh S1 Q3 của tâm phế cấp (đôi khi xảy ra)

- Bloc nhánh phải: thường xuyên có

Các triệu chứng nghiêm trọng:

- Huyết áp thay đổi, theo chiều hướng tăng dần Tăng HA phản ánh chiều

- HA giảm thứ phát, do:

+ Rối loạn nhịp tim

+ Chảy máu tiêu hoá (loét do stress)

+ Những biến loạn tăng dần của trạng thái huyết động lực có thể dẫn đến

III.3.3 Các biểu hiện tâm thần kinh của bệnh lý não:

- Đau đầu vùng chẩm: thường là triệu chứng đầu tiên

- Rối loạn về thái độ: kích thích, vật vã, hoặc ngược lại sảng khoái (không nên điều trị thuốc an thần)

- Rối loạn giấc ngủ: ban ngày ngủ gà, ngủ gật, ban đêm lại mất ngủ, làm cho bệnh nhân có nhu cầu dùng thuốc ngủ, thuốc an thần

- Rối loạn tri thức: nhẹ (u ám, lú lẫn), nặng (hôn mê)

- Thần kinh: tăng trương lực cơ kiểu ngoại tháp, có thể có cơn động kinh

- Hội chứng Pick-Wick

III.3.4 Định lượng khí máu:

- SaO2 < 80%

- PaO2 < 50%

- HCO3 > 28 mEq/l

Đặc điểm của rối loạn toan – kiềm hô hấp đơn giản

Nhiễm toan hô hấp   PaCO2  HCO3- 

- pH máu: thay đổi tùy theo mức độ bù toan hô hấp Nếu mất bù pH < 7,40

hợp (do co thắt phế quản + nút nhầy trên phế quản) Kích thích hô hấp, tăng thông

trọng

quản  giảm thông khí phế nang PaCO2 có thể bình thường (còn bù) hoặc tăng

hoá  pH  mạnh

III.4 Điều trị:

III.4.1 Cần khai thác:

- Tiền căn và thuốc đang điều trị

- Nguyên nhân khởi phát mất bù hô hấp cấp

- Xquang phổi và điện tim

III.4.2 Các trường hợp phải chuyển bệnh nhân đến khoa hồi sức cấp cứu:

- Biểu hiện bệnh lý não do hô hấp

- Rối loạn nhịp tim

- Sốc bất kỳ do cơ chế nào

- Tràn khí phế mạc cần phải dẫn lưu tuyệt đối

- Ùn tắc khí phế quản nặng

- Về sinh học, có những thay đổi bất thường nặng như: nhiễm toan, thiếu oxy,

III.4.3 Đối với các trường hợp khác:

- Theo dõi chặt chẽ tần số hô hấp, dấu hiệu tím tái, mạch, HA động mạch, tri thức,

vã mồ hôi và định lượng khí máu

- Chiến thuật điều trị: Đối với trường hợp mất bù hô hấp cấp trên nền SHH mãn,

chiến thuật điều trị có khác so với SHH cấp, suy thở đột ngột trên một bệnh nhân không có tiền căn hô hấp Ở đây, sự hiện diện một đợt mất bù hô hấp cấp, ngay cả khi yếu tố khởi phát chưa được nhận biết, ít nhiều cũng đã được tiên liệu Nên cố gắng tránh các biện pháp điều trị nặng như đặt ống nội khí quản và thở máy, trì hoãn lâu chừng nào còn có thể Nếu cần chỉ định, cần phải được thực hiện trong mội trường chuyên khoa (hồi sức cấp cứu)

III.4.3.1 Oxy liệu pháp: Được tiến hành đầu tiên Cần phải thận trọng

nhanh chóng, đòi hỏi phải thở máy

- Cơ chế:

không còn nhạy cảm với kích thích CO2 nữa, mà chỉ còn bị kích thích bởi yếu tố

hấp sẽ không còn nữa  giảm hoặc ngừng thở

+ Giải thích mới: Khi thiếu oxy máu, động mạch phổi bị co thắt Khi cung cấp đầy đủ oxy, hiện tượng co thắt động mạch mất đi, cho nên những thay đồi về thông khí / tưới máu (V/Q) do co thắc động mạch phổi gây nên ở một số vùng của phổi

Tỷ lệ thể tích

phổi

nang (l/phút)

Lưu lượng máu phổi (l/phút)

Tỷ lệ V/Q

39% 2,3 3,4 0,7

(khi thiếu máu, đỉnh phổi = khoảng chết

đáy phổi = đường nối tắt phải trái)

- Không tương hợp với oxy liệu pháp: Bệnh lý tim mạch và phổi không đáp ứng

là dấu hiệu không đáp ứng với oxy liệu pháp (chủ yếu là do Shunt phải trái, V/Q = 0 (quá lớn) như:

+ Dò tĩnh mạch – động mạch phổi

+ Viêm phổi đông đặc, xẹp thùy phổi

+ Khối ung thư lớn ở phổi

+ Hội chứng SHH cấp ở người lớn

có thể bù lại bằng phương pháp thông khí nhân tạo (PEEP: áp lực dương ở cuối thì thở ra)

- Trên thực hành:

+ Đo lại PaO2, nếu PaO2 tăng < 10 mmHg sau khi tăng FiO2: 0,20: chứng tỏ có

pháp

III.4.3.2 Kháng sinh:

Có tính chất thường quy bởi vì nhiễm trùng phế quản phổi thường xuyên xảy ra Chọn kháng sinh thích hợp và ít độc cho bệnh nhân

III.4.3.3 Thuốc dãn phế quản:

trong 20 phút Tiêm dưới da: Terbutaline hay Salbutamol 1 ống 0,50 mg/ 6-8 giờ/ lần Tiêm tĩnh mạch: nhỏ giọt TM hoặc bơm tiêm điện 0,25 – 2 mg/ giờ

- Theophylline: Hiện nay rất hạn chế, đặc biệt đối với những bệnh nhân đã điều trị

dài ngày ở nhà (đề phòng quá liều) hoặc bệnh nhân có rối loạn tim – mạch (Théophylline làm suy yếu cơ tim) và kích thích trung ương làm tăng cử động cơ hoành, tăng tần số hô hấp làm chóng cạn kiệt năng lượng Quan niệm gần đây có thay đổi chút ít Théophylline dành cho các trường hợp thất bại theo quy ước và phải bắt đầu với liều lượng thấp ở bệnh nhân đã thường sử dụng Théophylline, sau khi đã định lượng thuốc trong máu Nếu phải dùng chỉ nên hạn chế ở liều 0,60 mg/ kg/ giờ, tiêm TM bằng bơm tiêm điện là tốt nhất

- Corticoides: Chỉ có hai chỉ định hợp lý:

+ Bệnh nhân hen phế quản

+ Bệnh nhân đã và đang điều trị Corticoides dài ngày, bất cứ nguyên nhân gì

Thuốc thường dùng: Hémisuccinate Hydrocortisone 200mg, TM trực tiếp 3 giờ/ lần Cơ chế tác dụng chưa rõ, có thể Corticoides làm tăng và duy trì tác dụng của

III.4.3.4 Các thuốc kích thích hô hấp cổ điển: Hiện nay không còn dùng nữa Nhiều hại hơn là lợi (Coramine, Lobéline, Dexapram)

III.4.3.5 Héparine liệu pháp: Nếu không có chống chỉ định và khi có

nghi ngờ SHH do lấp mạch phổi, có thể dùng Héparine phòng ngừa: Héparine tiêm dưới da (Héparine TLPT thấp: Calciparine, Fraxiparine

0,2 – 0,3ml/ 8 giờ / lần)

III.4.3.6 Khi có suy thất phải: Furosémide + Dopamine liều thấp +

chứng nhất trong điều trị suy tim)

III.4.3.7 Tràn khí, tràn dịch phế mạc: cần phải dẫn lưu, đặc biệt khi khối lượng lớn

III.4.3.8 Thuốc an thần, chống ho tuyệt đối chống chỉ định Thuốc long đàm, khí dung phế quản có tác dụng tốt Vận động liệu pháp hô hấp rất cần và nên tiến hành sớm