BỆNH MÀNG NGOÀI TIM – PHẦN 2 ppsx

- Tĩnh mạch cổ căng phồng, áp lực tĩnh mạch và mức độ căng phồng tăng lên ở thời kỳ thở vào gọi là triệu chứng Kussmaul, nhưng triệu chứng này không phải là triệu chứng đặc hiệu cho viêm

BỆNH MÀNG NGOÀI TIM – PHẦN 2

2.2 ép tim (có trình bày bài riêng ở phần sau)

2.3.Viêm màng ngoài tim co thắt (Constrictive Pericarditis)

- Là tình trạng xơ dày, vôi hoá màng ngoài tim, gây hạn chế đầy máu buồng thất tim, làm giảm thể tích tống máu

- Màng ngoài tim xơ dày, vôi hoá bám chặt vào bề mặt thượng tâm mạc của tim như một áo giáp 80% không rõ nguyên nhân Nhưng nếu thăm khám kỹ lưỡng về lâm sàng, miễn dịch và vi khuẩn học thì 20% do lao, sau đó do thấp tim hoặc sau nhồi máu cơ tim xuyên thành

+ Lâm sàng:

-Tăng áp lực tĩnh mạch gây ứ máu ở gan, gan to và cổ chướng là triệu chứng sớm xuất hiện và nặng dần, sớm thay đổi chức năng gan, muốn phân biệt bệnh gan phải dựa vào kết quả sinh thiết gan, có hình ảnh gan tim do ứ máu

- Phù ngoại vi

- Khó thở: hay gặp nhưng thường nhẹ hơn so với khó thở ở bệnh nhân suy tim toàn bộ, có thể có khó thở khi nằm, nhưng ít khi có cơn khó thở kích phát về ban đêm

- Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn phổi và tuần hoàn ngoại vi ít thay đổi khi điều trị bằng lợi tiểu và digitalis

- Tĩnh mạch cổ căng phồng, áp lực tĩnh mạch và mức độ căng phồng tăng lên ở thời kỳ thở vào gọi là triệu chứng Kussmaul, nhưng triệu chứng này không phải là triệu chứng đặc hiệu cho viêm màng ngoài tim co thắt, mà còn gặp ở các bệnh khác Ví dụ:

Nhồi máu cơ tim thất phải

Tâm phế cấp

Hẹp van 3 lá…

- Nếu không có ép tim thì HA vẫn bình thường

- Mỏm tim giảm đập, nhưng tim lại đập mạnh ở mũi ức do thất phải to

- Nghe và ghi tâm thanh đồ có tiếng thứ 3 gọi là tiếng gõ của màng ngoài tim “pericardial knock” đanh thô, xuất hiện sau T2, - 0,09 - 0,12 giây

Tiếng này do tim giãn vùng xơ vôi hoá lá tạng và lá thành màng ngoài tim chạm vào nhau, gây ra ở đầu thì tâm trương Nó sẽ không gặp khi hẹp van 2 lá có clack mở van

2 lá (vì máu từ nhĩ trái xuống thất trái ít hơn bình thường)

+ Xét nghiệm cận lâm sàng:

- Nhóm xét nghiệm tìm nguyên nhân như: lao, phải được tiến hành ở tất cả các BN bị bệnh viêm màng ngoài tim co thắt

Cấy khuẩn lao ở đờm và nước rửa dạ dày, dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, tuy vậy tỷ lệ dương tính thấp Hoặc ELISA (máu và dịch màng ngoài tim), CPR…

Tìm tổn thương lao nhờ sinh thiết màng ngoài tim hoặc lấy mảnh tổ chức màng ngoài tim khi phẫu thuật

Thử nghiệm trong da với Tuberculin (PPD) nhiều khi âm tính sai, vì áp lực tĩnh mạch cao gây giảm protein và tế bào lympho

- Xquang: bóng tim thường không to, chỉ thấy hiện tượng tái phân phối máu tĩnh mạch phổi, phù tổ chức kẽ, phù phế nang ít gặp hơn, tràn dịch túi cùng màng phổi mức độ lớn hoà cả bờ tim, nếu xquang 30% trường hợp tim giãn, hoặc mất cử động, tĩnh mạch azygous và tĩnh mạch chủ trên phồng giãn

- Điển hình nhất là vôi hoá màng ngoài tim gặp ở 50% trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt, rõ nhất ở bờ dưới phải trên phim thẳng và bờ dưới phim nghiêng trái

- Điện tim đồ: có thay đổi nhưng không đặc hiệu QRS biên độ thấp, T đảo ngược và dẹt ở 2/3 trường hợp

Giãn tim trái gặp 50% trường hợp, biểu hiện sóng P âm rộng  0,03 mm/giây ở

VI có thể phì đại thất phải hay trục phải, loạn nhịp nhĩ, rung nhĩ

- Siêu âm:

* Nếu màng ngoài tim vôi hoá, dày sẽ thấy vùng cảm âm tương ứng với mức

độ dày vôi hoá màng ngoài tim

* Nếu xơ hoá: sẽ thấy 2 đường cản siêu âm chạy song song với nhau (đường lá thành, đường lá tạng) giữa đường này có 1 khoảng trống siêu âm hẹp (có thể gặp hình ảnh này ở BN sau phẫu thuật mở màng tim)

* Nếu viêm màng ngoài ngoài tim co thắt kết hợp viêm tràn dịch, thường có hình ảnh ít dịch (<50ml): khoảng tách dịch ở thời kỳ tâm thu, mặt sau thất trái

- Chụp CT-Scaner, MRI, thấy rõ tổn thương màng ngoài tim điển hình

- Đo huyết động:

Đường cong áp lực thất phải và trái trong thì tâm trương: sâu và dẹt

Tăng áp lực nhĩ trái và thất trái

Sóng Y khổng lồ hơn sóng X gặp ở 75% trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt

Tỷ số (Paul wood) áp lực cuối tâm trương thất phải và áp lực tâm thu thất trái luôn lớn hơn 0,3

Nếu tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch chủ trên, thấy bờ phải của nhĩ phải không cử động và dày  3- 5mm Trong khi cử động của thất phải và trái bình thường

Thể tích tống máu thất trái luôn giảm, nhưng cung lượng tim luôn bình thường vì nhịp tim nhanh

+ Chẩn đoán phân biệt:

- Xơ gan vì có:

* Gan to có suy giảm chức năng

* Cổ chướng, phù

Nhưng loại trừ được xơ gan vì:

* Tĩnh mạch cổ nổi căng phồng

* Sinh thiết gan chỉ có hình ảnh gan ứ trệ máu

- Những bệnh tim:

* Tổn thương màng ngoài tim do u trung thất

* Ebsetein

* Hẹp van 3 lá

Những bệnh này phân biệt được với viêm màng ngoài tim co thắt nhờ: lâm sàng, xquang, và siêu âm

+ Điều trị:

- Mục đích điều trị nội khoa viêm màng ngoài tim co thắt là giảm áp lực tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch phổi, biện pháp chủ yếu là:

* Tiết chế muối nước

* Lợi tiểu thải muối: Hypothiazid 25mg x 2 - 4 v/ngày hoặc furosemid 40mg x 1-2v/ngày có kết hợp với clorid kali 600mg x 1v/ngày liều hàng ngày phụ thuộc số lượng nước tiểu 24 giờ sao cho đạt 1500ml/24h Cứ 1 tuần dùng 3 ngày liền, cho đến khi giảm cơ bản tình trạng ứ trệ, kiểm tra bằng: cổ chướng, gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, rên ở nền phổi, cân nặng

Có thể kết hợp lợi tiểu với liều thấp Nitroglyxerin 0,5mg x 1 -2 v ngậm dưới lưỡi để hạ áp lực tĩnh mạch phổi, khi xquang có phù tổ chức kẽ (kerley B), phù và cao áp tĩnh mạch quanh rốn phổi, ho ra máu lẫn đờm

- Điều trị ngoại khoa là cơ bản, bóc hoặc giải phóng chèn ép màng ngoài tim, nhưng phải được điều trị nội khoa trước

* Điều trị triệt để nguyên nhân (nhất là lao) gây ra viêm màng ngoài tim co thắt

* Hạ áp lực tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch phổi

2.4.Thiếu hụt bẩm sinh màng ngoài tim (Congenital absence of the Pericardium)

- Hay gặp thiếu hụt màng ngoài tim bên trái, nên tim thường lệch sang trái (khi chụp x quang)

- Hay kèm sa van (Prolapusus) 2 lá

- Triệu chứng xquang giá trị chẩn đoán

* Tim lệch sang trái

+ Diện trung thất của tim không thấy bóng khí quản

+ Tổ chức phổi xen kẽ ở giữa động mạch chủ và động mạch phổi

+ Tổ chức phổi xen kẽ bờ dưới của tim và cơ hoành phía bên trái

+ Tiêm khí vào khoang màng phổi trái rồi cho BN nằm nghiêng trái, chụp xquang thấy khí ở dưới màng ngoài tim bờ bên phải

- Thoát vị tiểu nhĩ trái do thiếu hụt màng ngoài tim gây cơn đau ngực nặng

và đột tử, xquang có thể thấy cung tiểu nhĩ phình to trên bờ tim trái

- Thiếu hụt màng ngoài tim bẩm sinh mặt hoành hiếm gặp hơn, thường kèm theo dị tật xương mũi ức, thiếu hụt phần trước của cơ hoành kèm theo dị tật cấu trúc bên trong tim

- Bệnh thiếu hụt màng ngoài tim bẩm sinh hay bị viêm màng ngoài tim tiết dịch, gây tràn dịch túi cùng màng phổi trái, và viêm cơ tim

- Điều trị ngoại khoa tái tạo màng ngoài tim chỉ đặt ra khi có biến chứng nặng

2.5 Một số thể bệnh viêm màng ngoài tim đặc hiệu

2.5.1 Viêm màng ngoài tim cấp lành tính do virus ( Acute Benign - viral

Pericarditis)

- Bệnh hay gặp ở Bắc Mỹ, người lớn:25% do virus Coxsackie, echovirus

- Lâm sàng: sốt, đau cơ, đau ngực, chảy nước mũi,khó thở, viêm đường hô hấp trên 90% trường hợp tiếng cọ màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, tràn dịch

nhẹ màng ngoài tim tuy vậy đôi khi tràn dịch màng ngoài tim mức độ lớn gây ép tim, ít có biến chứng muộn và viêm màng ngoài tim co thắt

- Xquang: thường có viêm phổi do vius ở 1/3 trên trường phổi, tim to

- Siêu âm: chỉ có giá trị khi tràn dịch, các chỉ số khác ít có giá trị

- Bệnh tiến triển 2-6 tuần vì vậy điều trị:

Chống viêm nhóm nonsteroit và steroiit

Aspirin hoặc indomethacin 75-150mg/ngày x 7-10 ngày tác dụng giảm đau ngực và giảm tiết dịch

Prednisolon 5mg x 4-6v /ngày x 7 -10 ngày nếu không có chống chỉ định

- Khoảng 15- 25% sau 1-2 tuần ngừng thuốc bệnh tái phát

- Vì vậy tốt nhất dùng thuốc liều thấp kéo dài 6 tháng: Indomethacin 25mg

x 1v/ngày, Prednisolon 5 mg x 1 v/ngày có thể ngăn chặn được tái phát và viêm màng ngoài tim co thắt

Lao màng ngoài tim (Tuberculosis pericarditis)

- Bệnh lao màng ngoài tim phát triển từ từ, âm thầm một thời gian dài sau lao hạch, hoặc lao tản mạn đường máu, lao phổi…

- Điện tim gặp 90% thường gặp tiếng cọ màng ngoài tim và sốt Giai đoạn

mở đầu cấp tính: đau ngực do tràn dịch màng ngoài tim

- 1/3 trường hợp lao màng ngoài tim bị tử vong nếu không được điều trị

- Bệnh diễn biến tự nhiên theo 3 giai đoạn:

* ép tim

* Bán cấp tính: tràn dịch kết hợp co thắt màng ngoài tim

* Mạn tính: co thắt màng ngoài tim

- Chẩn đoán nguyên nhân lao khó khăn, chỉ xác định 20% trường hợp tuỳ thuộc cơ sở y tế:

* Soi BK đờm

* Cấy dịch màng ngoài tim, phản ứng trùng hợp chuỗi tìm BK

* Dịch rửa dạ dày

* Dịch màng phổi

* Sinh thiết hạch

* Sinh thiết màng ngoài tim

* Test Tuberculin trên da, nếu âm tính phải làm lại những lần sau cách lần 1 trên 6 tuần ELISA máu và dịch màng ngoài tim xác định kháng thể lao CPR

- Điều trị:

* Giai đoạn cấp tính phải bất động tránh ép tim

* Thuốc chống lao phác đồ phối hợp: ít nhất 3 thuốc 6 tháng, phụ thuộc lâm sàng và XN bảo đảm lao ổn định Isoniazit 300mg/ngày Triệu chứng ngộ độc thuốc: viêm gan, viêm thần kinh ngoại vi, sốt do thuốc Rifampin 600mg/ngày Triệu chứng độc: viêm gan, hội chứng giống cúm, hạ tiểu cầu Nếu

có thuốc nào đó bị dị ứng hoặc có triệu chứng độc thì phải thay thuốc (sau khi XN độc tế bào) Glucocorticoid (prednisolon 5-10mg/ngày x 4-6 tuần) kèm theo với thuốc chống lao giai đoạn cấp và bán cấp, để hạn chế tiết dịch, tăng tái hấp thu dịh màng ngoài tim khi có ép tim hoặc dự phòng ép tim tái phát Giai đoạn mạn tính không có chỉ định corticoid

Khi bệnh nhân chuyển sang mạn tính, phải điều trị phẫu thuật, cắt màng ngoài tim sớm để tránh co thắt

2.5.3 Viêm màng ngoài tim mủ (Purulent Pericarditis)

- Đây là bệnh hay gặp nhất gây ép tim ở trẻ em

- Viêm màng tim mủ thường thứ phát sau viêm phổi, nhiễm khuẩn ngực và trung thất, khí phế thũng, viêm màng trong tim do vi khuẩn và nhiễm khuẩn huyết Thời kỳ 1940 nguyên nhân chủ yếu gây viêm màng ngoài tim mủ là Stretococus sau viêm phổi, nhưng ngày nay vi khuẩn này ít gặp hơn so với tụ cầu khuẩn (Staphylococus) Ngày nay 50% viêm màngngoài tim mủ do viêm phổi- màng phổi, sau phẫu thuật vùng lồng ngực, ngoài Streptococus, Staphylococus có cả Pneumococus Một số BN mủ màng ngoài tim trên cơ sở tràn dịch màng ngoài tim vô khuẩn như: urê huyết tăng, nhiễm độc, viêm màng ngoài tim do nấm, dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh lympho

- Triệu chứng chức phận chung là sốt cao kết hợp với những biểu hiện nhiễm độc toàn thân, đau ngực, đặc biệt là ép tim Giai đoạn đầu và giai đoạn dịch hấp thu nghe được tiếng cọ ngoại tâm mạc

- Điều trị:

* Kháng sinh liều cao: đường tĩnh mạch và bơm vào khoang màng ngoài tim, tốt nhất là kháng sinh theo kháng sinh đồ, hoặc kháng sinh phổ rộng như Claforan 1-2g/24h dùng 2- 4 tuần Kết hợp anpha chymotrypsin 250mg vào khoang màng ngoài tim, để giảm tình trạng dính đóng ngăn mủ màng ngoài tim

*Dẫn lưu dịch mủ màngngoài tim là rất quan trọng, nếu dịch ít có thể mở cửa

sổ màng ngoài tim thông ra màng phổi rồi dẫn lưu màng phổi Nếu dịch tái phát nhanh, kéo dài, phẫu thuật bóc màng ngoài tim sớm

Nếu viêm mủ màng ngoài tim do Histopplasmosis: bệnh sẽ tự hạn chế, không cần cho thuốc chống nấm , chẩn đoán nhờ cấy dịch màng ngoài tim, tế bào lympho ở dịch tăng, tăng hiệu giá bổ thể hoặc latex, không cần thử nghiệm trong da

Viêm mủ màng ngoài tim do lậu cầu, kết hợp các triệu chứng khác của lậu, viêm màng ngoài tim do não mô cầu, thường kèmtheo viêm não, màng não, xảy ra

4 -16 ngày sau triệu chứng mở đầu

Viêm mủ màng ngoài tim do lậu cầu, kết hợp các triệu chứng khác của lậu,viêm màng ngoài tim do não mô cầu và lậu cầu khuẩn, điều trị tốt bằng kháng sinh penicilline liều cao và dẫn lưu màng ngoài tim

2.5.4 Viêm màng ngoài tim do ung thư (Neolastri Pericarditis)

- Do xâm lấn trực tiếp của khối u ung thư ở phế quản, trung thất, vào màng ngoài tim hoặc di căn từ xa tới theo đường máu 10% K phổi và lồng ngực gây viêm màng ngoài tim

Bệnh ung thư có tỷ lệ di căn vào màng ngoài tim là:

*Sắc tố (Melanom): 70%

* U lympho: 24%

* U cơ tim: 85%

- Ép tim là triệu chứng đặc trưng và hay gặp của ung thư màng ngoài tim

- Chẩn đoán: tìm tế bào ung thư ở dịch, nhưng hay gặp âm tính sai khi tràn dịch màng ngoài tim dạng Mesothelioma (ung thư biểu mô) sinh thiết màng ngoài tim

- Điều trị: điều trị ung thư là cơ bản, bằng thuốc , hoá chất, chiếu xạ hoặc kết hợp cả 2 phương pháp này

Nếu dịch tái lập nhanh có thể phẫu thuật cắt bỏ phần màng ngoài tim phía trước bên, dẫn lưu sau khi mở thông màng ngoài tim với màng phổi trái

Nếu tình trạng sức khoẻ không cho phép phẫu thuật thì dẫn lưu màng ngoài tim bằng ống thông 24- 48h, rồi bơm thuốc chống ung thư vào khoang màng ngoài tim, kết hợp chiếu tia xạ 2500 rad, có báo cáo bơm Tetracylin vào khoang ngoài tim có tác dụng chống xơ hoá và chống co thắt

Ung thư màng ngoài tim lành tính hơn nếu là: ung thư tiên phát, Leiomyofibroma, Lipoma, fibroma, ác tính khi mesothelioma

Loại u Teratoma có thể dẫn đến hội chứng ép tim

U máu (hemagioma) gây tràn máu màng ngoài tim và ép tim

U mesothelioma ( trung biểu mô) dễ dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt

2.5.5 Viêm màng ngoài tim khi nhồi máu cơ tim khi nhồi máu cơ tim cấp tính (Pericarditis in acute nyocardial infacrtion)

Viêm màng ngoài tim hậu quả viêm thượng tâm mạc sau nhồi máu cơ tim cấp, chiếm khoảng 15%, xuất hiện 1- 4 ngày sau nhồi máu xuyên thành, thường không đau ngực nhưng có tiếng cọ ngoại tâm mạc dọc bờ trái xương ức, nhịp nhĩ nhanh, điều trị bằng aspirin và indomethacin

2.5.6 Hội chứng sau chấn thương tim (post - cardiac - injury suydromes)

- Chấn thương tim đôi khi phối hợp viêm phổi, màng phổi

Đau ngực dữ dội, cọ màng ngoài timvà màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, ép tim nhất là dùng thuốc chống đông

Điều trị chủ yếu bằng corticoid

- Hội chứng sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim: bệnh liên quan đén tự kháng thể kháng cơ tim, gặp 5% BN phẫu thuật tim, sau 3 tuần- 6 tháng sau phẫu thuật, biểu hiện sốt, cọ màng ngoài tim

2.5.7 Hội chứng ép tim sau phẫu thuật ( Pericardial Tamponade Follwing cardiac Surgey)

- Hay gặp sau khi phẫu thuật và dẫn lưu trung thất, thay van giả

- Lâm sàng: tăng áp tĩnh mạch, sốc tim, HA tụt

- Chẩn đoán dịch máu màng ngoài tim nhờ siêu âm 9 hay gặp ở mặt trước thất phải)

2.5.8.Viêm màng ngoài tim do urê máu tăng ( Uremic Pericarditis)

- BN suy thận mạn có 50% viêm màng ngoài tim, nếu được lọc máu chu kỳ

tỷ lệ này còn 15% do tăng ure máu, và những chất độc khác Đặc biệt chú ý sau lọc máu, ép tim hoặc co thắt màng ngoài tim

Điều trị: indomethacin75mg/ngày uống 3-4 lần, nếu không tác dụng ,điều trị kết hợp với corticoid liều thấp

Chọc dịch, đặt ống thông dẫn lưu 24-72h và cứ 4-6 h hút dịch một tuần

Nếu không kết quả: phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim mặt trước thất trái

2.5.9 Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ (Radiation induced Pericarditis)

- Khoảng 30% trường hợp chiếu xạ vùng vú và trung thất điều trị bệnh Hodgkin ở liều 400 Rads Sau 4-12 tháng bị viêm màng ngoài tim

- Lâm sàng: mệt nhọc, sốt, đau ngực, viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim, dịch nhiều protein, tăng tế bào Lympho , (không thấy vi khuẩn) sau đó dẫn đến viêm nàng ngoài tim co thắt