Các thiết kế nghiên cứu 2 Mục tiêu bài học Phân biệt được các nghiên cứu thực nghiệm và quan sát; mô tả và phân tích Mô tả được các đặc điểm chính của nghiên cứu sinh thái, nghiên cứu
Trang 1Các thiết kế nghiên cứu
2
Mục tiêu bài học
Phân biệt được các nghiên cứu thực nghiệm
và quan sát; mô tả và phân tích
Mô tả được các đặc điểm chính của nghiên cứu sinh thái, nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu thuần tập và nghiên cứu thực nghiệm về chọn đối tượng, thu thập và phân tích số liệu
Xác định được loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ học thích hợp trong tình huống cụ thể
3
Trước khi xem xét thiết kế nghiên cứu,
cân nhắc cái gì cần được nghiên cứu:
Bước đầu tiên: xác định câu hỏi/giả thiết
nghiên cứu mà nhà nghiên cứu muốn giải
đáp/kiểm định.
Trước khi chọn thiết kế nghiên cứu phù hợp,
cần xác định rõ:
Tình trạng sức khoẻ quan tâm
Tình trạng phơi nhiễm
Các biến phơi nhiễm khác có thể ảnh hưởng
đến tình trạng sức khoẻ (yếu tố nhiễu tiềm tàng)
4
Phơi nhiễm
Phơi nhiễm trong dịch tễ học được dùng với nghĩa rộng
Phơi nhiễm chính: là phơi nhiễm được trình bày trong giả thuyết nghiên cứu.
VD: Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch
Trong một nghiên cứu có thể có nhiều hơn một yếu tố phơi nhiễm.
VD: Uống rượu và hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch
Tình trạng sức khoẻ
Tình trạng sức khoẻ cũng là một khái niệm rộng
VD: tử vong, bệnh, chấn thương v.v
Một nghiên cứu có thể tìm hiểu nhiều tình trạng
sức khoẻ.
VD: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư
phổi và bệnh tim mạch
Lưu ý: Một yếu tố có thể là tình trạng sức khoẻ
của một nghiên cứu này nhưng lại có thể là tình
trạng phơi nhiễm của một nghiên cứu khác.
Yếu tố nhiễu
Sự kết hợp giữa PN và bệnh quan sát được thực ra do một hoặc nhiều biến khác gây nên
Uống rượu Ung thư phổi
Hút thuốc
Trang 2Mục đích của Dịch tễ học
Mô tả thực trạng sức khoẻ của quần thể
Xác định nguyên nhân của bệnh
8
Các thiết kế nghiên cứu
9
Mục đích của DTH và
các thiết kế nghiên cứu
Mô tả thực trạng sức khoẻ của một quần thể
Các nghiên cứu DTH mô tả các đặc tính chung của
bệnh theo:
Con người: ai mắc bệnh?
Thời gian: bệnh xảy ra khi nào và có sự khác biệt so với trước
đây không?
Địa điểm: tỷ lệ bệnh cao nhất và thấp nhất ở đâu?
Trả lời các câu hỏi: Ai? Cái gì? Ở đâu? và Khi nào?
10
Mục đích của dịch tễ học và các thiết kế nghiên cứu
Xác định căn nguyên của bệnh
Các nghiên cứu DTH phân tích:
Phân tích mối quan hệ giữa phơi nhiễm và tình trạng sức khoẻ
Xác định một cách có hệ thống xem có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm không?
Trả lời câu hỏi: Vì sao?
Phân biệt giữa nghiên cứu thực nghiệm
và nghiên cứu quan sát
Các nghiên cứu thực nghiệm
tìm hiểu vai trò của 1 yếu tố/1 tác nhân trong phòng hoặc điều
trị 1 bệnh.
nhà NC chủ động phân bổ các cá thể vào 1 hoặc nhiều nhóm
được nhận và không được nhận liệu pháp điều trị hay dự
phòng.
luôn là nghiên cứu phân tích.
Nghiên cứu quan sát: các thử nghiệm “tự nhiên”
nhà NC tiến hành điều tra và ghi lại thực trạng phơi nhiễm và
sức khoẻ như diễn ra trong tự nhiên, không giới hạn ở liệu
pháp điều trị hay dự phòng.
có thể là mô tả hoặc phân tích.
Các thiết kế nghiên cứu Dịch tễ
Mục đích: xác định mối liên hệ giữa 1 phơi nhiễm (PN) và 1 bệnh (B) với tính giá trị và
độ tin cậy cao nhất với nguồn lực có hạn
Tính giá trị: không có sai số và nhiễu
Sai số là do nhà điều tra gây ra khi thiết kế/tiến hành nghiên cứu, Æ sự kết hợp sai giữa PN và B
Nhiễu: không phải lỗi của nhà điều tra, phản ánh thực tế NC được tiến hành ở con người với các đặc tính được phân bổ không đồng đều.
Độ tin cậy: không có sai số ngẫu nhiên,
Æ sự kết hợp sai giữa PN và B là do “may rủi”.
Trang 3Các thiết kế nghiên cứu Dịch tễ
Một số yếu tố quyết định loại thiết kế NC
phù hợp nhất:
câu hỏi/giả thuyết nghiên cứu
Hiểu biết về vấn đề nghiên cứu
tấn số phơi nhiễm và bệnh
độ mạnh kỳ vòng của sự kết hợp giữa PN và B
14
Các nghiên cứu mô tả
15
Các nghiên cứu mô tả
Các nghiên cứu trường hợp/nhóm bệnh
Nghiên cứu sinh thái/nghiên cứu tương quan
Nghiên cứu cắt ngang.
16
Nghiên cứu trường hợp/nhóm bệnh
Mô tả chi tiết về 1 hoặc 1 số trường hợp bất bình thường
bệnh hiếm
bệnh thường gặp ở đối tượng bất bình thường
Có thể hình thành giả thuyết
Mặc dù bằng chứng không thuyết phục nhưng có thể gợi mở cho các NC tiếp theo
Nghiên cứu trường hợp/nhóm bệnh
Nghiên cứu trường hợp/các trường hợp
Viêm phổi pneumocystis carinii ở 5 thanh
niên đồng tính luyến ái (Los Angeles, 1981)
Cúm gia cầm
Điểm mạnh và điểm yếu của
NC trường hợp bệnh/nhóm bệnh
Điểm mạnh
có thể là công cụ duy nhất để tìm hiểu những
sự kiện, hiện tượng lâm sàng hiếm
cung cấp ý tưởng để hình thành giả thuyết
Điểm yếu
không có nhóm so sánh, chỉ dựa vào kinh nghiệm của một số cá nhân
không thể kiểm định các giả thuyết
nguy cơ bị sai chệch lớn
Trang 4Nghiên cứu tương quan
hay nghiên cứu sinh thái
20
Nghiên cứu sinh thái/tương quan
Một NC sinh thái tìm hiểu tỉ lệ mắc bệnh trong mối tương quan với yếu tố PN ở mức quần thể
Đơn vị phân tích là các quần thể/nhóm
Yếu tố phơi nhiễm ở mức quần thể:
đo lường tổng hợp (tỉ lệ người trên 65 tuổi, mật độ dân số,
hệ thống chăm sóc sức khỏe v.v )
đo lường môi trường (mức ô nhiễm không khí)
Có thể so sánh
các quần thể ở các khu vực khác nhau tại cùng 1 thời điểm
cùng một quần thể ở các thời điểm khác nhau
Thường là bước đầu tiên khi NC về 1 tình trạng SK
21
Hình 3.3: Mối liên quan giữa mức ô nhiễm không khí trung bình
(được đo luờng qua các “hạt mịn”) và tỷ suất tử vong hàng
năm hiệu chỉnh theo tuổi, giới tính và chủng tộc ở các khu vực
trung tâm của Mỹ, 1979-1983
22
• Phân tích mối liên quan giữa mức ô nhiễm không khí và
tỷ lệ tử vong hàng năm hiệu chỉnh theo tuổi, giới và chủng tộc:
• Dường như mức ô nhiễm không khí cao có liên quan tới tỷ lệ tử vong cao
• Khó loại trừ được các yếu tố nguy cơ có thể khác:
phơi nhiễm với hút thuốc lá, bệnh nghề nghiệp khác
có thể góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong
• Nếu NC ở mức cá thể, có thể loại trừ được vai trò của hút thuốc lá trong mối liên quan trên
Nghiên cứu sinh thái/tương quan
Tỷ lệ mù theo thu nhập trung bình ở các khu vực kinh tế, SSS: Cận sa
mạc Sahara, OAI: Các nước châu Á khác; MEC: Các nước thuộc khu
vực Trung đông, LAC: Châu Mỹ la linh và Crribbean; FSE: Các nước
xã hội chủ nghĩa cũ; EME: Các nước có nền kinh tế thị trường.
Phân tích số liệu
Phơi nhiễm
Có Không
Bệnh
A=?
C=?
B=?
D=?
A+B C+D A+B+C+D
Trang 5Nguỵ biện sinh thỏi
Khi kết luận được đưa ra cho cỏc cỏ nhõn dựa
trờn cỏc số liệu nhúm
Mối quan hệ quan sỏt được cú thể khụng xuất
hiện nữa khi phõn tớch ở mức độ cỏ thể.
Tuy nhiờn, cỏc nghiờn cứu sinh thỏi thường cho
một khởi điểm hữu ớch cho cỏc nghiờn cứu dịch
tễ học phõn tớch sõu hơn.
26
Điểm mạnh và điểm yếu của nghiờn cứu tương quan
Điểm mạnh
nhanh và dễ tiến hành
sử dụng số liệu sẵn cú
hỡnh thành giả thuyết
Điểm yếu
khụng xõy dựng được mối liờn quan giữa phơi nhiễm với tỡnh trạng sức khoẻ ở mức độ cỏ thể.
sử dụng mức độ phơi nhiễm trung bỡnh chứ khụng phải cỏc giỏ trị thực của cỏ nhõn.
Khụng kiểm soỏt được cỏc yếu tố nhiễu
“nguỵ biện sinh thỏi” cỏc yếu tố khỏc cú thể giải thớch cho sự kết hợp quan sỏt.
27
Khi nào tiến hành nghiờn cứu sinh thỏi
Nghiờn cứu sinh thỏi được tiến hành khi:
chưa cú nhiều kiến thức về vấn đề nghiờn cứu
cú sự khỏc biệt rừ ràng giữa cỏc khu vực nghiờn cứu
- độ mạnh của sự kết hợp
mức độ phơi nhiễm thuần nhất ở một số khu vực
-khụng cú những yếu tố nhiễu lớn
phơi nhiễm được đo lường ở mức độ sinh thỏi
28
Nghiờn cứu cắt ngang
Nghiờn cứu cắt ngang
Đặc điểm của loại nghiờn cứu này:
Tỡm hiểu mối liờn hệ giữa bệnh/tỡnh trạng sức
khoẻ và phơi nhiễm của một quần thể tại một thời
điểm
Sự hiện diện của bệnh và phơi nhiễm được xỏc
định ở tất cả cỏc thành viờn của một quần thể
hoặc một mẫu đại diện
Sơ đồ thiết kế nghiờn cứu cắt ngang
Phơi nhiễm
Có bệnh
Phơi nhiễm Không có bệnh
Không phơi nhiễm
Có bệnh
Không phơi nhiễm Không có bệnh
Thu thập số liệu về tình trạng phơi nhiễm và tình trạng bệnh
đồng thời
Quần thể xác định
Trang 6Đo lường tình trạng phơi nhiễm
Nguồn thông tin:
Khám sức khoẻ: chiều cao, cân nặng
Xét nghiệm: huyết áp
Phỏng vấn: chế độ ăn
Bệnh án: huyết áp
Thu thập thông tin về yếu tố nhiễu tiềm tàng
32
Đo lường tình trạng sức khoẻ
Khám sức khoẻ
Xét nghiệm
Bảng hỏi: hỏi về các triệu chứng
Các thủ thuật đặc biệt: chụp X-quang
33
Nghiên cứu cắt ngang
Điểm then chốt của loại nghiên cứu này là
những người được chọn vào nghiên cứu
không biết trước tình trạng phơi nhiễm (có
phơi nhiễm hay không) và tình trạng bệnh (có
bệnh hay không có bệnh)
Đặc biệt hữu ích khi tìm hiểu các yếu tố phơi
nhiễm không thay đổi theo thời gian.
34
Phân tích số liệu
Ph¬i nhiÔm
Cã Kh«ng
BÖnh
A C
B D
A+B C+D A+B+C+D
Phân tích số liệu
Tû sè tû lÖ hiÖn m¾c: {a/(a+b)}/{c/(c+d)}
Tû sè chªnh hiÖn m¾c: ad/bc
Nghiên cứu cắt ngang (VD1)
Tû lÖ hiÖn m¾c bÖnh:
Trong nhãm ph¬i nhiÔm: 100/1000 = 0,10 Trong nhãm kh«ng PN: 10/1000 = 0,01
Tû sè tû lÖ hiÖn m¾c: 0,10/0,01=10 KÕt luËn: Tû lÖ m¾c bÖnh cao gÊp 10 lÇn ë nh÷ng ng−êi cã ph¬i nhiÔm so víi nh÷ng ng−êi kh«ng ph¬i nhiÔm.
Trang 7Nghiờn cứu cắt ngang (VD2)
Tỷ lệ hiện mắc bệnh trầm cảm
Nhóm đi cải tạo: 25/627= 0,0394
Trong không đi cải tạo: 39/3654= 0,0107
Tỷ số tỷ lệ hiện mắc: 0,0394/0,0107=3,7
Kết luận: Tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm cao gấp 3,7 lần ở những
người đã từng đi cải tạo so với những người không đi cải tạo.
38
Nghiờn cứu cắt ngang (VD3)
Tìm hiểu mối liên quan giữa cân nặng của trẻ sơ
sinh và việc uống viên sắt của bà mẹ khi mang thai.
Tiến hành nghiên cứu 308 bà mẹ sinh con trong năm 2002 Hỏi về việc uống viên sắt khi mang thai
và cân nặng của trẻ khi sinh.
RR= 2
Bà mẹ khi mang thai không uống viên sắt thì nguy cơ sinh con nhẹ cân cao gấp hai lần bà mẹ khi mang thai có uống viên sắt
39
Nghiờn cứu cắt ngang
Điểm mạnh
Cung cấp thụng tin về tỡnh trạng hiện mắc tại một thời
điểm
Cú thể tỡm hiểu nhiều tỡnh trạng phơi nhiễm và sức khoẻ ở
một nghiờn cứu
Cú thể gợi ý mối liờn quan giữa phơi nhiễm và bệnh
Cú thể kiểm định giả thuyết nếu phơi nhiễm hiện diện từ
khi sinh (giới, chủng tộc, nhúm mỏu)
Khụng tốn kộm và dễ thực hiện
Cú thể cú khả năng khỏi quỏt kết quả nghiờn cứu hơn so
với nghiờn cứu bệnh chứng
40
Nghiờn cứu cắt ngang Điểm yếu
Thường khú xỏc định nếu phơi nhiễm xảy ra trước khi bị bệnh xảy ra
Chỉ cú thể đỏnh giỏ được tỡnh trạng cú bệnh chứ khụng phải nguy cơ mắc bệnh
Sai số đo lường (nếu tự bỏo cỏo tỡnh trạng sức khoẻ
và phơi nhiễm)
Nếu bệnh và phơi nhiễm hiếm thỡ cần nghiờn cứu trờn quần thể lớn
