Giáo trình hướng dẫn cách sử dụng máy ghi hình phóng xạ điện tử trong chẩn đoán bệnh phần 8 pptx

Nguyên lý: Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá huỷ thường đi kèm với tái tạo xương mà hệ quả là tăng hoạt động

Phần I:

Thăm dò chức năng và ghi hình bằng đồng vị phóng Xạ

Mục tiêu:

1 Hiểu được nguyên tắc chung của chẩn đoán bệnh bằng đồng vị phóng xạ.

2 Nắm được một số phương pháp đánh giá chức năng và ghi hình bằng đồng vị

phóng xạ đối với các cơ quan như: tuyến giáp, thận, tiết niệu, n1o, tim mạch, phổi, xương

5 Ghi hình xương

Đối với các bệnh thuộc hệ thống xương khớp thì chụp X quang quy ước, CT, MRI… rất có giá trị trong chẩn đoán Bên cạnh những phương pháp này, một phương

pháp khác ra đời đ góp phần quan trọng cho công tác chẩn đoán, đặc biệt là phát hiện,

theo dõi, tiên lượng các tổn thương ở xương như ung thư xương nguyên phát, di căn

xương Đó là phương pháp ghi hình xương (xạ hình xương)

Lịch sử nghiên cứu ứng dụng các ĐVPX để ghi hình xương được bắt đầu từ đầu những năm 40 của thế kỷ 20 Năm 1942, Treadwell và cộng sự đ sử dụng phương

1971, Subramanian, Castronovo và cộng sự đ giới thiệu hợp chất phosphat và

bằng đồng vị phóng xạ có một tầm quan trọng đặc biệt trong chẩn đoán bệnh của hệ

xương khớp

5.1 Nguyên lý:

Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá huỷ thường đi kèm với tái tạo xương mà hệ quả là

tăng hoạt động chuyển hoá và quay vòng calci Nếu ta dùng các ĐVPX có chuyển hoá

tương đồng với calci thì chúng sẽ tập trung tại các vùng tái tạo xương với nồng độ cao

hơn hẳn so với tổ chức xương bình thường Như vậy những nơi xương bị tổn thương

sẽ có hoạt độ phóng xạ cao hơn so với tổ chức xương lành xung quanh

5.2 Dược chất phóng xạ:

diphosphonate (MDP), hydroxymethylene diphosphonate (HMDP)

5.3 Thiết bị ghi hình:

Có thể ghi hình xương bằng máy ghi hình Scanner vạch thẳng, hoặc bằng máy Gamma Camera, SPECT, PET

5.4 Chỉ định:

Ghi hình xương thường được chỉ định cho các trường hợp cần:

- Định khu các tổn thương xương (ghi hình xương thường nhạy hơn trong chụp X

quang thông thường)

- Phát hiện các di căn vào xương của các bệnh nhân ung thư vú, tiền liệt tuyến trước

khi thấy được trên phim X quang và để xác định mức độ lan rộng thực sự của di căn

xương khi đ thấy tổn thương xương Điều này đặc biệt ích lợi để hoạch định phương

thức điều trị bằng bức xạ

- Xác định vị trí để làm sinh thiết và có thể xác định mức độ lan rộng của các tổn

thương phá huỷ xương không ác tính trong cốt tuỷ viêm

- Được chỉ định như nghiệm pháp sàng lọc (Screening Test) để phát hiện di căn của

các loại ung thư vú, phổi và vùng chậu trước khi quyết định một chỉ định phẫu thuật

điều trị

- Đánh giá các vùng khó xác định bằng X quang như xương bả vai, xương ức

- Phát hiện các di căn xương tới các cơ quan khác (trừ các sarcoma xương nguyên

phát)

Tuy nhiên ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ vẫn tồn tại một hạn chế là tương đối không đặc hiệu Một số tổn thương trong bệnh Paget, gy xương, viêm khớp

đều cho hình ghi dương tính và trong nhiều trường hợp không phân biệt được với tổn

thương xương ác tính

5.5 Đánh giá kết quả:

Việc đánh giá kết quả trong ghi hình xương dựa vào nguyên tắc tập trung hoạt độ phóng xạ ở những vùng tổn thương cao hơn so với các tổ chức xương xung quanh

Điều đó có nghĩa là những nơi tập trung hoạt độ phóng xạ không đối xứng hoặc tập

trung không đều trên cột sống hoặc các xương dài được xem là hình ghi dương tính

Vùng tăng hoạt độ phóng xạ phù hợp với mức lan toả của tổn thương

Ghi hình xương toàn thân với các dược chất phóng xạ thích hợp có thể giúp ta phát hiện các di căn ung thư vào xương Thông thường hay gặp ung thư vú có di căn vào

xương, chiếm khoảng 85% các trường hợp, tiếp đến là ung thư tiền liệt tuyến (khoảng

80% bệnh nhân), xếp hàng thứ 3 là ung thư phổi (có khoảng 30 - 50% bệnh nhân)

Ung thư tiên phát ở xương thường gặp khoảng 20% là sarcoma, biểu hiện là những vùng có mật độ phóng xạ cao, đậm đặc Các di căn vào phổi trên bệnh nhân sarcoma

xương có thể lên hình với các dược chất phóng xạ ghi hình xương giúp ta xác định một

cách đặc hiệu ung thư nguyên phát của các di căn này

Ngoài ra một số các bệnh về xương có thể phát hiện được qua ghi hình xương,

viêm

Một điểm cần lưu ý là ở người bình thường có sự khác nhau trên kết quả ghi hình xương giữa người trưởng thành và trẻ em Mật độ HĐPX phụ thuộc vào tuổi và tình

trạng của bệnh nhân, các đầu khớp đều có tăng tập trung hoạt độ phóng xạ Tăng hoạt

độ ở cổ, vai, bả vai

thương xương

Tóm lại ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ là một nghiệm pháp có giá trị chẩn

đoán cao, đặc biệt là khả năng phát hiện sớm các tổn thương nguyên phát hoặc di căn

vào xương, trước rất nhiều so với X quang thông thường (thường sớm hơn từ 6 tháng

đến 1 năm, trước khi thấy các tổn thương trên phim X quang)

Dưới đây là một số hình ảnh ghi hình xương bình thường và bệnh lý

6 Thăm dò chức năng phổi

Phổi là cơ quan rất thích hợp cho việc thăm dò bằng đồng vị phóng xạ, vì nó là một cơ quan lớn, ít cản tia phóng xạ và chỉ bị che bởi thành ngực Năm 1964, Taplin,

ghi hình phổi và đ thu được những thành công đầu tiên Sau đó kĩ thuật ghi hình nhấp

nháy phổi đ phát triển khá nhanh để phát hiện các vùng phổi không được tưới máu

Bên cạnh đó người ta cũng đ dùng các chất khí phóng xạ (Xenon 133, Xenon

-127, Krypton - 81m ) để ghi lại sự thông khí trong phổi

Như vậy bằng kỹ thuật y học hạt nhân người ta có thể tiến hành chẩn đoán được khá nhiều bệnh phổi, trong đó có hai phương pháp thường được sử dụng trong lâm

Hình 4.64: Hình ảnh xạ hình xương người bình thường

- Hình bên trái (A): trẻ em 3 tuổi

- Hình giữa (B): trẻ em 13 tuổi.

- Hình bên phải (C): người bình thường trưởng thành.

Hình 4.63: Hình ảnh ung thư

vú di căn xương

- Hàng trên (A, B): Ghi hình trước điều trị hoá chất

- Hàng dưới (C, D): Ghi hình sau điều trị hoá chất Có nhiều

ổ tập trung HTPX hơn trước

điều trị

Kết luận: Không đáp ứng điều trị

sàng là: phương pháp xạ hình tưới máu phổi hay còn gọi là ghi hình lưu huyết phổi hay

tưới máu phổi (lung perfusion) và phương pháp xạ hình thông khí phổi (lung

ventilation)

6.1.1 Xạ hình tưới máu phổi:

Các tiểu thể vật chất có kích thước 20 ữ 50 àm sau khi tiêm vào máu sẽ được lọc

ra và giữ lại ở các mao mạch đầu tiên mà chúng tới Nếu vị trí tiêm là một tĩnh mạch

ngoại vi thì nơi đầu tiên chúng tới là phổi Đường kính của mao mạch phổi khoảng

7 - 12 àm Vì vậy nếu ta tiêm các hạt tiểu thể vật chất (Macroaggregat) đ được đánh

dấu phóng xạ vào tĩnh mạch, các hạt này sẽ gây tắc nghẽn (emboly) tạm thời các động

mạch nhỏ và mao mạch ở phổi (do đường kính của những hạt này lớn hơn đường kính

của mao mạch phổi), do đó ta có thể ghi hình được phổi Như vậy khi phổi bình

thường thì hình ghi nhấp nháy hai phổi sẽ có tập trung đều ở cả hai phế trường do các

tiểu thể đánh dấu phóng xạ tập trung tại các mao mạch phổi Nếu các vùng dòng máu

bị nghẽn như nghẽn mạch phổi, các vùng đoản mạch (shunting) gần ổ viêm, xẹp phổi

hay tại vùng không có mao mạch như khí phế thũng (emphysematous bled) sẽ không

có hoạt độ phóng xạ vì các tiểu thể đánh dấu phóng xạ không được giữ lại tại những

nơi đó

6.1.2 Xạ hình thông khí phổi:

Trong xạ hình thông khí phổi, người ta cho bệnh nhân hít khí phóng xạ sau đó tiến hành ghi hình, qua đó ta xác định được sự phân bố HĐPX trong phổi Những vùng

thông khí phổi kém thì ở đó HĐPX vẫn còn, những vùng thông khí phổi tốt sẽ sạch

6.2 Dược chất phóng xạ: có nhiều loại DCPX, thường chia làm 2 loại sau:

pentaacetate)

6.3 Chỉ định:

Ghi hình phổi thường được chỉ định cho các bệnh nhân nghi có nghẽn mạch phổi, tăng huyết áp phổi, u phổi và các trường hợp khó thở, đau ngực không rõ nguyên

nhân Cụ thể là:

6.3.1 Đối với xạ hình tưới máu phổi, thường được chỉ định cho các trường hợp

sau:

a Chẩn đoán nghẽn mạch phổi (embolism)

b Chẩn đoán lưu huyết phổi từng vùng trước khi dự định phẫu thuật cắt bỏ một phần

phổi

6.3.2 Đối với xạ hình thông khí phổi:

a Chẩn đoán huyết khối phổi (embolism)

b Đánh giá thông khí phổi từng vùng (regional ventilation)

6.4 Máy ghi hình phổi: Có thể ghi hình phổi tĩnh bằng máy Scanner hoặc ghi hình

động với Gamma Camera trường nhìn rộng, SPECT, PET, SPECT - CT, PET - CT

6.5 Đánh giá kết quả

6.5.1 Đối với xạ hình tưới máu phổi:

Các vùng giảm hoặc không có tưới máu động mạch phổi (tưới máu chức năng) đều thể hiện một vùng lạnh trên Scintigram

Các vùng đặc hay khí phế thũng trên phim X quang thường tương ứng với các vùng

giảm tưới máu trên scintigram (vùng lạnh) Trên scintigram các vùng nghẽn mạch phổi

thường có phân bố theo tiểu thuỳ, với nhiều ổ tổn thương và các vùng tổn thương này

không có vùng tương ứng bất thường trên phim X quang

Giảm hoạt độ nham nhở, không đều (đặc biệt ở đáy phổi) thường không có giá trị chẩn đoán Hoạt độ phóng xạ ở đáy phổi cũng thường cao hơn ở đỉnh, điều này càng rõ

huyết áp phổi và suy tim xung huyết cũng thường làm dịch chuyển hoạt độ nhiều hơn

lên đỉnh phổi

6.5.2 Đối với xạ hình thông khí phổi:

Với những bệnh nhân không có bất thường về thông khí thì chỉ một thời gian ngắn sau khi hít khí phóng xạ sẽ thở ra hết khí này (Xenon ) Nếu bệnh nhân có vùng phổi

thông khí kém thì khí phóng xạ vẫn tồn động nên ở đó HĐPX vẫn còn Trên hình ghi

sẽ thể hiện bằng vùng tập trung HĐPX cao hơn vùng xung quanh

6.5.3 Phối hợp ghi hình tưới máu phổi và thông khí phổi:

Trong thực tế người ta thường phối hợp ghi hình tưới máu phổi và thông khí phổi

đồng thời để giúp cho qúa trình chẩn đoán được chính xác Việc phối hợp trên rất có

giá trị cho việc chẩn đoán tắc mạch phổi (pulmonary embolism) Trong đại đa số các

trường hợp tắc mạch phổi là hậu quả của viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu và 2 chi dưới

Khi cục máu tĩnh mạch (venous thrombus) bị bong ra sẽ nhanh chóng theo tuần hoàn

tĩnh mạch về tim rồi đi vào động mạch phổi Cục máu lớn có thể bị tách nhỏ ra trong

khi đi qua tâm thất phải hoặc sau đó đi vào phổi Do vậy tắc mạch máu phổi hiếm khi

chỉ giới hạn ở một động mạch riêng rẽ Tắc mạch nhiều nơi, ở cả 2 phổi tại nhiều thuỳ,

làm tắc các động mạch kích thước khác nhau ở những mức độ khác nhau thường là có

tính quy luật

Như vậy thực chất quá trình trên là sự phân biệt hình ảnh tắc mạch phổi với hình

ảnh tắc nghẽn thông khí phổi Ghi hình hạt nhân đ giải quyết được bài toán trên

Nguyên lý của phương pháp ghi hình chẩn đoán tắc mạch phổi như sau:

Vùng phổi bị tắc mạch không được tưới máu hoặc giảm tưới máu nhưng vẫn tiếp tục được thông khí Các phế nang trong vùng này tham gia trao đổi khí và không gian

thông khí của chúng là vô ích về mặt chức năng Khoảng “không gian chết phế nang”

này biểu hiện một sự mất cân bằng chức năng giữa thông khí và tưới máu Biểu hiện

động mạch Để ghi hình sự “không khớp nhau” (mismatch) giữa tưới máu và thông

rồi sau đó chụp nhấp nháy thông khí phổi (lung ventilation scintigraphy) với khí phóng

khí phổi, nếu tìm thấy vùng tổn thương (vùng giảm hoặc mất hoạt độ phóng xạ) trên

hình tưới máu phổi nhưng vùng tương ứng trên hình ghi thông khí phổi vẫn bình

thường, ta có thể kết luận vùng đó là vùng tắc mạch Độ chính xác (accuracy) của

phương pháp kết hợp trên có thể đạt từ 95 ữ 100%