Điều trị nội khoa - SỐC NHIỄM TRÙNG VÀ ĐIỀU TRỊ pdf

-Yếu tố xâm lấn gây Yếu tố xâm Đáp ứng Đáp ứng viêm quá Tổn thương mô Tổn thương mô 3 2 2 Macropha ge Lypopolysaccharid es Kích hoạt hệ thống thực bào Kích hoạt hệ thống Kích hoạt hệ th

SỐC NHIỄM TRÙNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1 PHÂN BIỆT

1.1 Phản ứng viêm

Phản ứng cơ thể để chống lại các tiến trình gây tổn hại (do xâm nhập của vi khuẩn, bỏng, chấn thương…) nhằm bảo vệ cơ thể Các đáp ứng này có thể tại chỗ hay toàn thân; một khi toàn thân được gọi là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic imflammatory response syndrome: SIRS)

1.2 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

Khi có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:

1.2.1 Nhiệt độ trên 38 hay dưới 36 độ

1.2.2 Nhịp tim trên 90lần/phút

1.2.3 Nhịp thở trên 20lần/phút

1.2.4 Bạch cầu trên 12000/mm3 hay dưới 4000/mm3

Trên lâm sàng thường gặp nhất là bệnh nhân có sốt và bạch cầu tăng

1.3 Hội chứng suy chức năng đa cơ quan (multi-organ detress syndrome: MODS)

Do đáp ứng viêm quá mức của cơ thể

1.3.1 Bacteremia: hiện diện vi khuẩn trong máu

1.3.2 Septicemia: bệnh hệ thống gây ra do bởi sự lan rộng của vi trùng hay độc tố trong máu

1.3.3 Sepsis: SIRS cộng nhiễm trùng

1.3.4 Sepsis + MODS: severe sepsis -> septic shock

1.4 Cơ chế

180

(-Yếu tố xâm lấn gây Yếu tố xâm

Đáp ứng Đáp ứng viêm quá

Tổn thương mô Tổn thương mô

3

2

2

Macropha

ge

Lypopolysaccharid

es

Kích hoạt hệ thống thực bào

Kích hoạt

hệ thống Kích hoạt hệ thống đông

TNF

 Hoại tử mô

 Tổn thương

nội mạc tế bào

IL-1

 Sốt

 Chuỗi phản ứng

Cytokine khác

 Kích hoạt tủy xương

 Hoạt động kháng thể

Phospholipase

 Rối loạn vận mạch

 Tăng tính thấm mao mạch->giảm thể tích tai chỗ

181

2 BỆNH ÁN

2.1 Bệnh nhân nam, 40 tuổi, thường dùng corticoid, chích heroin, đến phòng Cấp cứu vì đau bụng nôn mửa 5 ngày Khó thở ngày càng tăng từ 2 ngày nay

Khám ban đầu: mạch 100 L/phút, huyết áp 130/95mmHg, T 38oC, nhịp thở 22L/phút Bệnh nhân bị toát mồ hôi, co kéo cơ hô hấp Phổi có ran rít ngáy Xét nghiệm: Oxy máu giảm, kiềm hô hấp, FEV1 thấp Bạch cầu 16300/mm3, Hb 15,6g%, TC 120 000/mm3 Bệnh nhân được điều trị tại phòng Cấp cứu như suyễn nặng với theophyllin tĩnh mạch, methylprednisone

2.2 48 giờ sau: Bệnh nhân vẫn còn khó thở, toát mồ hôi, lú lẫn tăng FEV1 tăng 1,8 lít Sốt tăng 39 độ Huyết áp giảm còn 90/40 và không tăng dù điều trị truyền natrichlorua 0,9% 1500ml BC 19600/mm3 và TC 88 000/mm3

2.3 Khi được hội chẩn với Săn sóc đặc biệt, bệnh nhân ngưng thở, mạch huyết áp bằng không Hồi sức tích cực bao gồm nội khí quản, thở máy, Dopamin Đánh giá lại thấy bệnh nhân vẫn còn đáp ứng với kích thích đau, cổ mềm, phổi còn ran rít, bụng chướng, gõ vang, không phản ứng thành bụng, có nhiều mụn mủ ở thành bụng, da tay chân

Chẩn đoán lúc này là SEPSIS

Điều trị theo kinh nghiệm: Cefotaxime và Clindamycine Lấy mủ làm xét nghiệm: soi trực tiếp: vi khuẩn Gram dương, cấy: Staphylococcus aureus Bệnh nhân được điều trị Vancomycin Trong 5 ngày, bệnh nhân hết sốt, ổn định dần, ngưng thở máy, xuất viện sau 6 ngày

182

2.4 Bàn luận:

 Trong 48 giờ đầu bệnh nhân chưa được điều trị đúng và đủ Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ chính của sepsis: dùng corticoid thường Bệnh nhân có nguy cơ sepsis: thở nhanh, sốt, lú lẫn, bạch cầu tăng (neutro tăng)

 Nhiễm trùng, tụt huyết áp, khó thở -> cần thở máy

 Ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng, điều trị kháng sinh đúng, phổ rộng bao vây

3 NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG

3.1 Là tình trạng suy chức năng nhiều cơ quan do nhiễm trùng

3.2 Sốc nhiễm tùng: giảm huyết áp đề kháng với bù dịch

3.3 Nhiễm trùng huyết nặng: 18% bị sốc nhiễm trùng, 4% sảy ra cùng lúc với SIRS hay vài ngày sau đó

3.4 Tác nhân cần điều trị bao vây Staphylococcus, Gram âm và Entero

4 TRIỆU CHỨNG

4.1 Bệnh nhân bị sốt nếu T tăng hay giảm, khó thở nhanh, tim nhanh, có chứng cứ giảm tưới máu (da xanh, tiểu ít) giảm chức năng trến cơ quan (rối loạn tri giác, giảm oxy máu động mạch, nhiễm toan chuyển hoá

4.2 Khám lâm sàng

 Lú lẫn, lơ mơ thở nhanh có thể là biểu hiện đầu tiên ở người già, suy kiệt

 Nhiệt độ

 Tim nhanh, trong giai đoạn sớm dù đã bù đủ dịch

 Ở người đã giảm thể tích, có bệnh tim tước, sốc nặng: huyết áp giảm nhiều, áp lực mạch giảm, da lạnh, tím ẩm->cần đo CVP để chẩn đoán phân biệt choáng giảm thể tích/choáng tim

 Tiểu ít

183

4.3 Cần khám kỷ

4.4 Các xét nghiệm cần làm

4.4.3 Công thức máu

4.4.4 Chức năng gan thận

4.4.5 Xét nghiệm đông máu

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Điều trị nhiễm trùng

5.1.1 Bệnh nhân mới sốt tình trạng ổn định không có chứng cớ nhiễm trùng không dùng kháng sinh

5.1.2 Nếu tình trạng nặng (Vd: huyết áp thấp)-> không chờ kết quả xét nghiệm-> điều trị kháng sinh ngay

5.1.3 Chọn kháng sinh ban đầu tuỳ thuộc vào

 Vị trí nghi ngờ nhiễm trùng

 Sức đề kháng bệnh nhân

Staphylo + E coli + Klebsiella; điều trị Vanco + aminoglucosid

5.1.5 Nếu nghi do vi khuẩn kị khí (nhiễm trùng ổ bụng): thêm metronidazole 5.1.6 Cần loại bỏ ổ nhiễm trùng (dẫn lưu áp xe)

5.2 Điều trị miễn nhiễm chống lại yếu tố viêm

5.2.1 Kháng viêm non-steroid vdụ ibuprofen

5.2.2 Corticoid dùng sớm không giúp ích được trong sốc nhiễm trùng

5.3 Điều trị nâng đỡ

184

5.3.1 Tuần hoàn ví dụ: Lactated Ringer-> không cải thiện-> dùng đại phân tử: dextran (70%)

8-9cmHg: dobutamin)

5.3.3 Hô hấp: thở máy, khi bệnh nhân hôn mê SpO2 dưới 80%-> thở PEP

185