Điều trị nội khoa - NGẤT pptx

NGẤT MỤC TIÊU: 1.Kể được những nguyên nhân của ngất.. _Hoạt động và vị thế bệnh nhân trước khi xảy ra: Xúc động , mệt mỏi, đứng lâu, gắng sức, thay đổi tư thế.vv... _Nghe tim: Có thể nh

NGẤT

MỤC TIÊU:

1.Kể được những nguyên nhân của ngất

2.Biết cách xử trí cấp cứu và xử trí theo nguyên nhân của ngất

I.ĐỊNH NGHĨA:

Mất tri giác đột ngột thoáng qua (thường <1phút) do giảm lưu luợng máu não

II.NGUYÊN NHÂN:

1.Tim:

a.Cơ học hay tắc nghẽn:

Hẹp van động mạch chủ

Hẹp van hai lá

U nhầy nhĩ trái

Bệnh cơ tim phì đại

Thuyên tắc phổi nặng

Tăng áp động mạch phổi

b.Rối loạn nhịp:

Nhịp chậm

2.Nguyên nhân do thần kinh:

a.Do cường phế vị

b.Do tăng áp xoang cảnh, ngất phản xạ

c.Hạ áp huyết tư thề do suy hệ thần kinh tự chủ

3.Nguyên nhân khác:

a.Do thuốc: Dãn mạch , lợi niệu vv

23

b.Cơn động kinh

c.Hạ đường huyết, thiếu oxy, thiếu máu d.Giảm thể tích tuần hoàn

e.Tâm lý

40% Trường hợp không xác định được nguyên nhân

III.BỆNH ÁN:

A.Bệnh sử:( Hỏi bệnh nhân hay người chứng kiến)

_Hoạt động và vị thế bệnh nhân trước khi xảy ra:

Xúc động , mệt mỏi, đứng lâu, gắng sức, thay đổi tư thế.vv

_Dấu hiệu báo trước: Vã mồ hôi, buồn nôn , mờ mắt

_Triệu chứng đi kèm: Đau ngực, hồi hộp, không kiểm soát tiêu tiểu

B.Tiền căn:

_ Có bị ngất trước đó,bệnh thần kinh và tim mạch đã mắc

_Xử dụng thuốc

_Gia đình: Bệnh cơ tim, đột tử

C.Khám lâm sàng:

_Nhìn: Da xanh tái,có khi tím thở nhanh nông

_Bắt mạch nhỏ có khi không bắt được

_Nghe tim: Có thể nhịp nhanh , nhưng thường chậm, có khi nghe được tạp âm bệnh lý tim có khi không nghe được

_Huyết áp tụt có khi không đo được

Sau một thơi gian rất ngắn , bệnh nhân từ từ mở mắt tỉnh lại

D.Cận lâm sàng:

_Xét nghiệm thườg qui máu, nước tiểu , điện giải, đường huyết,

_Tim mạch:ECG, Holter, Echo tim, nghiệm pháp gắng sức vv

_Thân kinh nếu nghi ngờ: CT, MRI, EEC

24

_Test quay đầu (Head-up tilt test)

Quay nâng đầu bệnh nhân 60-70 độ, thấy xuất hiện ngất, hạ áp huyết xảy ra trong 10-30 phút ở bệnh nhân rối loạn thần kinh vận mạch; ở người bình

thường chỉ gảm nhẹ áp huyết tâm thu, tăng huyết áp tâm trương và tần số tim

IV.CÁC THỂ THƯỜNG GẶP:

1.Ngất do tim:

Rối loạn nhịp

_Nhịp chậm: Do bloc nhĩ thất

_Nhịp nhanh: Nhịp nhanh thất

2.Do thần kinh:

a.Do cường phế vị

Hay gặp ở người trẻ, dễ xúc cảm, huyết áp thấp và hoặc có nhịp tim chậm Thường có dấu hiệu báo trước: Ngáp , vã mồ hôi, nhợt nhạt, buồn nôn, nhìn mờ, trong vài chục giây rối ngất

Kiểm tra thấy mạch huyết áp giảm ngay từ lúc có dấu hiệu báo trước ,trong cơn mạch càng chậm và áp huyết càng thấp Sau khi tỉnh bệnh nhân hồi phucï dần dần, nếu đứng dậy sớm bệnh nhân có thể bị tái phát

b.Do tăng áp xoang cảnh, ngất phản xạ

Hay xảy ra ở người lớn tuổi, yếu tố thuận lợi chà xát vùng xoang cảnh như áo cổ chặt, quay cổ đột ngốt Lâm sàng nhịp chậm ,áp huyết thấp

c.Hạ áp huyết tư thế, suy hê thần kinh tự chủ

Khi nằm hay ngồi lâu chuyển sang tư thế đứng, bệnh nhân ngã ngất sau từ từ tỉnh lại

Yếu tố thuận lợi: Dùng nhiều thuốc an thần kinh, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế alpha, beta, ức chế calci, ức chế men chuyển.v.v

Ngoài cơn chẩn đoán dựa vào đo áp huyết tư thế nằm rối đứng Lấy áp huyết ở phút thứ 1 và phút thứ ba, chẩn đoan dương tính nếu áp huyết tâm thu giảm

>30mmHg, áp huyết tâm trương giảm > 10-15mmHg

V.ĐIỀU TRỊ:

25

1.Cấp cứu:

Bất cứ nguyên nhân nào đặt bệnh nhân nằm ngửa xuống giường

Nới rộng cổ áo, thắt lưng, giật tóc mai

Đấm vào vùng xương ức để kích thích tim co bóp

Nhấc chi dưới lên 15 giây để tăng lượng máu về tim

Kiểm soát mạch huyết áp của bệnh nhân

Nếu không tỉnh lại ngay phải tiến hành hồi sinh cấp cứu nếu cần

Khi tỉnh lại , không nên cho ngồi lại ngay, có thể gây ngất lại

2.Điều trị nguyên nhân:

a.Ngất do tim:

_Nhịp chậm do bloc nhĩ thất:

Tùy theo mức độ nhịp chậm mà cho thuốc:

Atropine 0.5-1mg TM

Isuprel 1mg trong 250ml glucose 5% truyền TM, tốc độ phụ thuộc vào tần số tim không quá 100l/ph

Có thể dùng Dopamine hay adrenaline

Nếu cần ,đặt máy tạo nhịp tạm thời, sau đó xem xét việc đặt vĩnh viễn

_Nhịp nhanh thất:

Lidocain 2% TM chậm 1mg/kg, sau đó truyền TM 20-50g/kg/phút trong dung dịch glucose 5% Có thể TM 2,5ml ống lidocain 2% 20ml sau đó bơm tiêm tự động phần còn lại 6ml/giờ (2mg/phút)

Amiodaron (Cordarone )150mg trong 250 ml dd glucose 5% truyền TM trong

20 phút đến 2 giờ

Hoặc sốc điện

b Do thần kinh:

*Do cường phế vị:

Khi thấy có tiền triệu, cho nằm ngay, chân hơi cao, chỉ cho đứng dậy khi hết khó chịu

26

Nếu ngất đã xảy ra , sau khi tỉnh :

Cho nằm đầu thấp, chân cao

Atropine 0.5mg-1mg tiêm tĩnh mạch để đưa tần số tim lên

Theophyllin viên 0.1g uống 3-4 viên /ngày

Thuốc an thần: Seduxen 5mg, Tranxène 5mg

*Do tăng áp xoang cảnh:

Nếu ngất nặng hay tái phát, có hậu quả xấu trên bệnh nhân có tuổi, phải đặt máy tạo nhịp

*Do hạ áp huyết tư thế đứng:

Ngưng thuốc đang dùng, bổ xung dịch thiếu.Nếu mãn tính cần ngồi và đứng dậy từ từ, có thể mang vớ ép chân, xử dụng thuốc flurocortisone vv

VI.DỰ PHÒNG TÁI PHÁT:

Giải thích cho bệnh nhân hiểu biết những điều kiện dễ kích thích cơn, những người dễ xúc cảm, dễ có ngất khi rối loạn vận mạch, hạ huyết áp tư thế đứng

Với các bệnh tim gây cản trở đường tống máu ra: Điều trị nguyên nhân

VII.DỰ HẬU:

Ngất do tim : chết đột tử sau 1 năm 20-40%

Ngất không do tim, hay không giải thích được ,ECG bình thường, không bệnh sử về nhanh thất hay suy tim, tuổi < 45 tỉ lệ tái phát ít, và tỉ lệ chết đột tử sau 1 năm

<5%

27