Xử lý ban đầu co giật part 1 pps

Chất này được enzym glutamic acid decarboxylase GAD khử nhóm carboxyl để tạo thành acid gamma-aminobutyric GABA, đây là một chất dẫn truyền thần kinh ức chế chính của não.. ở các mô hình

Co giật

I Giới thiệu:

- Động kinh và rối loạn co giật là các từ đồng nghĩa chỉ rối loạn thần kinh mạn tính

đặc trưng bởi các cơn co giật tự nhiên và tái phát Co giật cũng được phân loại là cục

bộ hoặc toàn thân dựa trên mức độ ảnh hưởng lên giải phẫu thần kinh hoặc được phân loại là đơn giản hay phức tạp dựa trên ảnh hưởng của co giật lên tình trạng ý thức Co giật phức tạp ảnh hưởng lên tình trạng ý thức của bệnh nhân trong khi đó co giật đơn giản thì không Trạng thái động kinh được định nghĩa là hoạt động co giật liên tục trong thời gian trên 30 phút, hoặc trong thời gian giữa hai cơn co giật liên tiếp ý thức của bệnh nhân không hồi phục được hoàn toàn

- Co giật có thể do nhiều nguyên nhân gây nên

- Tính chất co giật:

+ Co giật do ngộ độc có tính chất phức tạp, bệnh nhân có rối loạn ý thức, hoạt

động co giật tăng trương lực, giật rung, toàn thể hoá

+ Các rối loạn chuyển hoá như hạ đường máu, tăng urê máu và các tình trạng tăng thẩm thấu khác có thể gây co giật định khu trong khi không có tổn thương cục bộ trên não

+ Co giật cục bộ đặc biệt thường gặp trong các tình trạng tăng thẩm thấu vì não bị co lại gây rách các mạch máu nhỏ, dẫn tới nhiều ổ tổn thương trên vi thể

II Bệnh sinh:

- Co giật xuất hiện một phần do mất cân bằng giữa quá trình kích thích và ức chế ở các vùng nhất định của não Glutamat là một chất dẫn truyền thần kinh kích thích chính ở não Chất này được enzym glutamic acid decarboxylase (GAD) khử nhóm carboxyl để tạo thành acid gamma-aminobutyric (GABA), đây là một chất dẫn truyền thần kinh ức chế chính của não ở các mô hình động vật thực nghiệm gây co giật, người ta thấy tất cả các chất chủ vận thụ thể glutamat và các chất đối kháng GABA đều gây ra các đáp ứng kích thích tế bào thần kinh cục bộ trên não

Các nguyên nhân chính gây co giật:

1 Ngộ độc:

• Thuốc bảo vệ thực vật: thuốc diệt chuột, thuốc trừ sâu

Organophosphate/carbamate, diệt cỏ

• ức chế trầm cảm 3 và 4 vòng (laroxyl, carbamazepine)

• Kích thần: cocaine, amphetamines

• Kháng cholinergic, kháng histamine

• Theophylline

• Isoniazid

• Lithium

• Salicylates

• An thần-gây ngủ: seduxen, barbiturate

HC cai rượu, cai nghiện ma tuý

• Opioids (propoxyphene, meperidine)

• Gamma-hydroxybutyrate

• Metaldehyde

• Camphor

• Iron

• 4-Aminopyridine

2 Chuyển hoá:

- Thừa hoặc thiếu glucose

- Thiếu ô xy

- Tăng urê máu

- Rối loạn chuyển hoá khi sinh (động kinh phụ thuộc vitamin B6)

- Rối loạn điện giải (hạ natri máu, tăng natri máu, hạ canxi máu)

- Bệnh lý nội tiết (nhiễm độc giáp)

3 Nhiễm trùng:

- Viêm màng não

- áp xe não

- Sán não

- Các nhiễm trùng ở não ở liên quan đến AIDS

4 Các tổn thương cấu trúc:

- Nhồi máu não

- Xuất huyết não

- Chấn thương sọ não

- U não

5 Các nguyên nhân khác:

- Sốc

- Sản giật

GABA ức chế dẫn truyền thần kinh ở mức độ tế bào bằng cách mở các kênh clo ở trên màng tế bào, tác dụng này được điều hoà bởi việc gắn với các thụ thể GABAA đặc hiệu Do

đó, lượng clo đi vào trong tế bào tăng lên, nhờ vậy làm hạ thấp điện thế nghỉ của màng và giảm bớt tính kích thích của tế bào Các thuốc chống co giật thuộc nhóm benzodiazepine

và barbiturate làm cho GABA phát huy được tác dụng bằng việc gắn vào các vị trí cận kề với các thụ thể GABAA ở trên phức hợp đại phân tử ưa ion clo của bao myelin

Adenosin là tiền chất của ATP, đây là một chất điều hoà thần kinh và hoạt động như là một chất chống co giật nội sinh bằng cách gắn vào các thụ thể adenosin đặc hiệu ở tiền synape

và làm giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh Trạng thái động kinh làm tăng chuyển hoá ở não, dẫn tới tăng sản xuất và tích tụ adenosin ở khoang ngoài tế bào, tại đây chất này

có tác dụng ức chế lại đối với thần kinh Adenosin cũng gây giãn mạch não và tăng lưu lượng máu não để đáp ứng nhu cầu cao hơn về chuyển hoá trong trạng thái động kinh Dipyridamole làm phát huy tác dụng ức chế thần kinh của adenosin do đó có tính chất bảo

vệ, trong khi các methylxanthine như thephylline lại đối kháng với adenosin

III.Các cơ chế co giật:

Có 4 cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây co giật đều qua các quá trình sinh hoá:

- Hoạt động ức chế của GABA bị giảm

- Các thụ thể glutamate bị kích thích quá mức

- Rối loạn trong các hệ thống điều hoà chức năng kích thích và ức chế

- Rối loạn các kênh ion của bao myelin

1 Hoạt động ức chế của GABA bị giảm

- Các chất ức chế phức hợp ưa ion clo - thụ thể GABAA đều có khả năng gây co giật Các chất này bao gồm tetramethylene disulfotetramine (một loại hoá chất diệt chuột Trung Quốc nhập lậu, tác dụng rất mạnh), các thuốc chống trầm cảm vòng, ciprofloxacin, imipenem, penicillin, bicuculline, picrotoxin và các chất ức chế monoamine oxidase (IMAO) như tranylcypromine

- Người nghiện rượu: tác dụng ức chế tế bào não của GABA bị giảm do uống rượu kéo dài làm thay đổi tỷ trọng và tính nhạy cảm của các thụ thể với GABA

- Flumazenil: làm co giật dễ xuất hiện ở các bệnh nhân quá liều đồng thời benzodiazepine và thuốc chống trầm cảm vòng hoặc bệnh nhân động kinh quá liều benzodiazepine

- Các chất hoặc các tình trạng gây thiếu GABA cũng dẫn tới co giật Việc tổng hợp GABA nhờ enzym GAD cần phải có pyridoxal 5-phosphate (PLP), đây là một dạng hoạt hoá của pyridoxine (vitamin B6) được hình thành từ pyridoxine nhờ enzym pyridoxine phosphokinase Các hydrazine như INH hoặc monomethylhydrazine (trong nấm Gyromitra esculenta) ức chế tổng hợp GABA bằng cách phong toả tổng hợp PLP Các chất này cũng trực tiếp gắn, bất hoạt và làm tăng đào thải PLP qua thận Động kinh phụ thuộc vitamin B6 là một bệnh lý di truyền nhiễm sắc thể lặn có liên quan tới việc giảm đáng kể hoạt tính của GAD Bệnh này xuất hiện ở trẻ nhỏ với biểu hiện co giật không đáp ứng với các biện pháp điều trị thông thường, trong dịch não tuỷ nồng độ acid glutamic cao và nồng độ GABA giảm thấp Khi dùng vitamin

B6 liều cao sẽ làm mất đi rối loạn chuyển hoá này và bệnh nhân hết co giật

- Các tình trạng gây thiếu hụt các tiền chất của GABA cũng có thể gây nên thiếu GABA Co giật hiếm khi xảy ra trong nhiễm toan xê tôn do đái tháo đường do có sẵn các thể xê tôn cung cấp cho chuyển hoá Tuy nhiên, các bệnh nhân hôn mê tăng thẩm thấu do đái tháo đường không tạo ra được đủ số lượng các thể xê tôn, một nguồn năng lượng quan trọng cho não Điều này dẫn đến não phải tăng cường sử dụng các acid amin như GABA và các tiền chất của nó để tạo ra năng lượng thông qua con đường tắt của GABA và chu trình Kreb dẫn đến thiếu hụt GABA (con

đường tắt của GABA liên kết chuyển hoá của GABA với chu trình Kreb) Trong những điều kiện bình thường, enzym GABA -oxoglutarate transaminase (GABA-T), một enzym trọng trong con đường tắt của GABA, giúp cho việc sản xuất đủ số lượng GABA với điều kiện lượng ketoglutarate phải đủ Khi nồng độ -ketoglutarate thấp, GABA vốn đã được tổng hợp không đủ lại được chuyển thành succinic semialdehyde, chất này sau đó đi vào chu trình Kreb như là acid succinic, như vậy lượng GABA đã bị thiếu hụt

2 Kích thích quá mức các thụ thể glutamate:

- Co giật do sốt ở trẻ em có thể là hậu quả của tăng sản xuất glutamate đi liền với tăng tốc độ chuyển hoá ở não do tăng nhiệt độ Các nghiên cứu trên động vật cho thấy tăng nồng độ glutamate xuất hiện trong khi tăng thân nhiệt và làm cho con vật dễ bị

co giật

- Các chất kích thích thụ thể acid glutamic cũng có thể gây co giật, ví dụ acid domoic

có trong một loại trai sò, có thể gây ngộ độc và co giật

3 Rối loạn trong các hệ thống điều chỉnh chức năng kích thích và ức chế: ức chế adenosine

- Theopylline và các methylxanthine khác khi ở nồng độ cao làm phong toả tác dụng

ức chế của adenosine, gây ra tình trạng co giật liên tục và không đáp ứng với điều trị Theopylline cũng làm giảm tác dụng giãn mạch não của adenosine, dẫn tới giảm lưu lượng máu não và thiếu máu não trong khi co giật Các tác dụng này của theopylline đối với vai trò điều hoà thần kinh của adenosine góp phần làm tăng mức

độ nặng và tỷ lệ tử vong của co giật do ngộ độc theopylline Tỷ lệ tử vong có thể lên

đến 29% ở những bệnh nhân quá liều theopylline có co giật

4 Rối loạn các kênh ion của bao myelin:

- Một chất được dùng trong điều trị xơ hoá rải rác là 4- Aminopyridine có thể gây co giật nếu dùng quá liều Chất này có tác dụng chẹn kênh kali, làm tăng giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh và tăng nồng độ canxi ở tiền synape

III Chẩn đoán phân biệt:

- Co giật có thể do rất nhiều nguyên nhân về ngộ độc, chuyển hoá, nhiễm trùng hoặc bất thường về cấu trúc gây nên Trong phạm vị bài này xin đề cập đến các nguyên nhân ngộ độc

- Luôn luôn phải loại trừ các nguyên nhân đe doạ tính mạng cần phải được chẩn đoán

và xử trí ngay như nhiễm trùng thần kinh trung ương, hạ đường máu, hạ natri máu, hạ canxi máu Co giật ở bệnh nhân có thai 3 tháng cuối hoặc có tiền sử mới mang thai có thể là sản giật Cần nghi ngờ chấn thương sọ não kín đặc biệt khi bệnh nhân

có trạng thái động kinh hoặc tình trạng ý thức của bệnh nhân sau co giật không cải thiện nhanh chóng

- Các nguyên nhân thường gặp thường không đe doạ tính mạng là động kinh mạn tính (chronic epilepsy) và co giật do hội chứng cai rượu

1 Co giật do ngộ độc:

- Hoá chất diệt chuột Trung Quốc sản xuất và lưu hành lậu:

+ Tetramethylene disulfotetramine (Dushuqiang, meishuming, shanbudao, tetramine, NSC 172824, four-two-four), là một loại thuốc diệt chuột Trung Quốc dạng bột trắng, cực độc, uống 6-12mg đủ gây chết người, sau uống vài phút đến 30 phút (tối đa 13 giờ) bệnh nhân biểu hiện nếu nhẹ thì đau đầu, chóng mặt, mệt, nôn, đau bụng, tê môi, nặng thì rối loạn ý thức, co giật (cơn lớn, toàn thể, có thể kéo dài 1-6 phút, lặp lại nhiều lần sau vài phút), miệng nhiều nước bọt, tiểu tiện không tự chủ, hôn mê, rối loạn trên điện tim, điện não, chết vì suy hô hấp

+ Natri monofluoroacetate (1080), natri fluoroacetamide (1081): loại hoá chất diệt chuột có ở dạng hạt gạo hồng, các loại ống nhựa, thuỷ tinh dung dịch không màu, màu hồng Chất này cực độc, liều gây chết ở người 2- 10mg/kg Nhờ cấu trúc giống acetate, các chất này được cơ thể đưa vào chu trình axit tricarboxylic với sự trợ giúp của acetylcoenzym A, fluoroacetate gắn với citrate để tạo thành fluorocitrate, chất này ức chế aconitase và succinate dehydrogenase làm ngừng chu trình này, ngừng hô hấp tế bào, chết tế bào lan rộng, các tổ chức có nhu cầu chuyển hoá cao như tim và não bị ảnh hưởng ngay lập tức Độc tính đặc biệt với thần kinh trung ương và tim mạch, biểu hiện kích thích, ngủ lịm, co giật và hôn mê, nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, thay đổi ST, nhanh thất, rung thất, tụt huyết áp

- Phosphua kẽm: Loại hoá chất diệt chuột dạng bột màu giống như tro, khi gặp nước tạo ra phosphine, chất khí gây độc và có mùi cá ươn Khoảng 0,5 gam phosphua kẽm

có thể gây chết người Cơ chế chưa hoàn toàn rõ, rất có thể là ức chế không cạnh tranh cytochrome oxidase, gây độc với tế bào, huỷ hoại tế bào đặc biệt các tổ chức

có nhu cầu chuyển hoá cao Biểu hiện ngộ độc: nôn, buồn nôn, đau bụng, ho, khó thở, phù phổi cấp không do tim, thay đổi ST, QRS giãn, block nhánh, block nhĩ thất, nhanh thất, đau đầu, ngủ lịm, bệnh lý não, co giật, viêm gan, dễ tử vong

- Strychnin: tác dụng ở tất cả các vị trí của hệ thần kinh trung ương Thực tế chất này không gây co giật (seizure) mà gây co cứng cơ, tăng phản xạ gân xương, tăng trương lực cơ, xoắn vặn, giật các bó cơ, tuy nhiên hậu quả cũng giống như co giật, cơ chế của hiện tượng này do strychnin ức chế cạnh tranh với glycin ở màng hậu synape để tác dụng lên các thụ thể Glycin là một chất dẫn truyền thần kinh ức chế ở tuỷ sống Sau uống 15-30phút, biểu hiện rất đặc trưng, bệnh nhân rất dễ bị kích thích (tiếng

động, âm thanh, ánh sáng, ), các biểu hiện về cơ như trên, có thể co cứng toàn thân, cơ miệng co cứng dẫn đến nói khó, há miệng khó, vẫn tỉnh táo, chết vì suy hô hấp hoặc liệt hành tuỷ

- Co giật do cocain và các chất kích thích khác, do hội chứng cai các thuốc an thần gây ngủ, cai ethanol, do diphenhydramine có xu hướng nhanh hết và nhẹ Mặc dù đa

số các trường hợp co giật do quá liều các thuốc chống trầm cảm vòng cũng thường nhanh hết nhưng 20-30% các trường hợp có tính chất kéo dài, lặp đi lặp lại nhiều lần hoặc là trạng thái động kinh Co giật do theopylline, các thuốc chống loạn nhịp và INH thường dẫn đến trạng thái động kinh Những bệnh nhân quá liều số lượng lớn cocain, đặc biệt uống các bao gói cocain cũng có thể có trạng thái động kinh do chất này được giải phóng chậm, liên tục Co giật do ngộ độc salycilate, lithium, monoxit carbon, cyanua và sunphua hydrô chứng tỏ mức độ ngộ độc nặng đe doạ tử vong

- Meperidine và propoxyphene là các opiat kinh điển gây co giật Hai chất này qua gan được khử nhóm methyl để tạo thành tiền chất gây co giật là normeperidine và norpropoxyphene

- Gần đây việc lạm dụng axit gamma-hydroxybutyric (GHB) đã trở nên phổ biến ở các quán rượu và sàn nhảy Chất này được quảng cáo có tác dụng cao giúp cơ thể cường tráng và có thể nhiều vận động viên thể hình đã lạm dụng Ban đầu, người ta tổng hợp nên GHB là một chất chủ vận GABA, nhưng khi trộn chất này với ethanol hoặc dùng quá liều thì có tác dụng an thần và co giật, cả hai triệu chứng này đều kết