Luận văn thực trạng về phân loại và xử lý ban đầu bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa cấp cứu bệnh viện thanh nhàn

+ Th tích khí d tr hít vào: Ký hi u là IRV Inspiratory Reserve Volume là th tích khí hít vào thêm đ c t i đa sau khi hít vào bình th ng.. + Th tích khí d tr th ra: Ký hi u là ERV Expirat

1

T V N

Suy hô h p là m t tình tr ng b nh lý th ng g p, nguyên nhân có th do t i c quan

hô h p ho c t i các c quan khác gây ra M t s tr ng h p suy hô h p có th đi u tr

d dàng và hi u qu n u đ c ch n đoán và đi u tr s m

Suy hô h p có th là c p tính ho c m n tính Trong suy hô h p c p đ c tr ng b i s

r i lo n khí máu và toan ki m đe d a tính m ng ng i b nh Suy hô h p m n th ng

bi u hi n không rõ ràng, kín đáo và yên l ng

M c dù có nhi u b c ti n quan tr ng trong ch n đoán, theo dõi và đi u tr , song suy

hô h p c p (SHHC) v n là nguyên nhân ch y u tr c ti p gây t vong các đ n v

ch m sóc tích c c (ICU) R t khó đ a ra m t con s th ng nh t v t l SHHC, do còn

t n t i nhi u quan ni m, đ nh ngh a và phân lo i khác nhau, nh ng th ng chi m 15% các tr ng h p nh p ICU và là bi n ch ng c a 50-75% b nh nhân n m ICU trên

10-7 ngày T l t vong do suy hô h p c p trong kho ng 6-40%[1] Kho ng cách dao

đ ng này có liên quan đ n tính không đ ng nh t trong các t p h p th ng kê nghiên c u

tr ng h p b nh nhân suy hô h p c p, vì v y vi c nghiên c u v phân lo i ban đ u tình

tr ng suy hô h p c p là r t c n thi t….Cho t i nay ch a có m t nghiên c u nào v v n

đ này Do đó chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài :

“ Th c tr ng v phân lo i và x lý ban đ u b nh nhân suy hô h p c p t i khoa

C p C u b nh vi n Thanh Nhàn 01/2011-10/2011” v i m c tiêu :

1- Mô t phân lo i m c đ và x trí ban đ u b nh nhân suy hô h p c p t i khoa c p

c u b nh vi n Thanh Nhàn 01/2011-10/2011

2- Mô t m t s y u t liên quan đ n m c đ suy hô h p c p b nh nhân t i khoa

c p c u b nh vi n Thanh Nhàn 01/2011-10/2011

3

1.1 Sinh lý hô h p: Ch c n ng thông khí ph i

Không khí trong ph nang đ c th ng xuyên đ i m i nh quá trình thông khí (ventilation) Máu đ c đ a lên ph i nh tu n hoàn ph i đ c g i là quá trình t i máu (perfusion) Quá trình trao đ i khí ph i x y ra liên t c là nh không khí ph nang th ng xuyên đ c đ i m i và máu qua ph i c ng th ng xuyên đ c đ i

m i[2]

Không khí di chuy n t n i áp su t cao đ n n i áp su t th p Các đ ng tác hô

h p t o ra s chênh l ch áp su t khí gi a ph nang và không khí bên ngoài làm cho không khí ra vào ph i, d n đ n khí ph nang th ng xuyên đ i m i[2]

1.1.1 Các đ ng tác hô h p

- ng tác hít vào

+ Hít vào bình th ng đ c th c hi n do các c hít vào thông th ng co l i làm

t ng kích th c c a l ng ng c theo c ba chi u: Chi u th ng đ ng, chi u tr c sau và chi u ngang ng tác hít vào là đ ng tác ch đ ng vì đòi h i co c Do kính th c

l ng ng c t ng theo c ba chi u nên dung tích l ng ng c t ng lên làm cho áp su t âm trong khoang màng ph i càng âm h n, kéo ph i giãn ra theo l ng ng c, áp su t không khí ph nang th p h n áp su t khí quy n và không khí t ngoài tràn vào ph i[2] + Khi hít vào g ng s c, đ u và tay tr thành đi m t và c co s nâng x ng s n lên thêm n a; đ ng kính c a l ng ng c t ng, ph i giãn ra nhi u h n và khí vào ph i nhi u h n ng tác hít vào t i đa là đ ng tác ch đ ng[2]

- ng tác th ra

+ Th ra thông th ng: Cu i thì hít vào, các c hít vào giưn ra làm các x ng

s n h xu ng, c hoành l i lên phía l ng ng c, th tích c a l ng ng c gi m đi áp

su t màng ph i b t âm, ph i co l i, dung tích ph i gi m, áp su t trong ph nang cao

h n áp su t khí quy n, không khí t ph i ra ngoài ng tác th ra thông th ng là

đ ng tác th đ ng[2]

+ Th ra g ng s c: Th ra g ng s c là đ ng tác ch đ ng vì c n co thêm m t s

c ch y u là c thành b ng Nh ng c này co s kéo các x ng s n xu ng th p

n a đ ng th i ép vào các t ng b ng, đ y c hoành l i lên thêm v phía l ng ng c làm dung tích l ng ng c gi m thêm, dung tích ph i c ng gi m thêm, áp su t ph nang t ng cao h n n a nên không khí ra ngoài nhi u h n[2]

1.1.2 Các th tích và dung tích th

- Các th tích th

+ Th tích khí l u thông: Ký hi u là TV (Tadal Volume) là th tích khí c a m t

l n hít vào ho c th ra bình th ng ng i tr ng thành bình th ng, th tích khí

l u thông kho ng 0,5 lít, b ng 12% dung tích s ng[2]

+ Th tích khí d tr hít vào: Ký hi u là IRV (Inspiratory Reserve Volume) là th tích khí hít vào thêm đ c t i đa sau khi hít vào bình th ng Th tích này ng i bình th ng kho ng 1,5 - 2 lít, chi m kho ng 56% dung tích s ng[2]

+ Th tích khí d tr th ra: Ký hi u là ERV (Expiratory Reserve Volume) là th tích khí th ra t i đa thêm đ c sau khi th ra bình th ng Th tích này ng i bình th ng kho ng 1,1 - 1,5 lít, chi m 32% dung tích s ng[2]

+ Th tích khí c n: Ký hi u là RV (Residual Volume) là th tích khí còn l i trong

ph i sau khi đư th ra t i đa Bình th ng th tích khí c n kho ng 1 - 1,2 lít[2]

h n n gi i cùng tu i VC gi m theo tu i, t ng theo chi u cao VC t ng lên nh luy n t p, gi m nhi u m t s b nh ph i hay b nh l ng ng c nh tràn d ch màng

ph i, u ph i, gù, v o c t s ng[2]

5

Dung tích s ng dùng đ đánh giá th l c, đánh giá s ph c h i ch c n ng ph i và dùng đánh giá h n ch hô h p

+ Dung tích hít vào: Ký hi u là IC (Inspiratory Capacity) là th tích khí hít vào t i

đa sau khi đư th ra bình th ng IC th hi n kh n ng hít vào, bao g m th tích khí

l u thông và th tích khí d tr hít vào (IC = TV + IRV) Bình th ng dung tích

c n ch c n ng kho ng 2 lít Dung tích c n ch c n ng có ý ngh a quan tr ng vì chính l ng khí này đ c pha tr n v i l ng khí m i hít vào t o h n khí có tác

d ng trao đ i v i máu Dung tích c n ch c n ng càng l n thì khí hít vào đ c pha

tr n càng ít, n ng đ oxy trong ph nang càng th p, hi u su t trao đ i khí v i máu càng th p Dung tích c n ch c n ng t ng trong m t s b nh gây khí ph th ng nh các b nh ph i t c ngh n m n tính, b nh hen ph qu n, b i ph i giai đo n n ng[2] + Dung tích toàn ph i: Ký hi u là TLC (Total Lung Capacity) là th tích khí ch a trong ph i sau khi đư hít vào t i đa, bao g m dung tích s ng và th tích khí c n (TLC =

VC + RV) Bình th ng, dung tích toàn ph i kho ng 5 lít, th hi n kh n ng ch a đ ng

t i đa c a ph i[2]

1.2 i c ng v suy hô h p:

SHHC là tình tr ng h th ng hô h p đ t ng t gi m c p tính ch c n ng trao đ i khí ho c thông khí,gây ra thi u oxy máu, có ho c không có kèm theo t ng cacbonic (CO2 )máu,

đ c bi u hi n qua k t qu đo khí máu đ ng m ch

- Suy hô h p c p là m t trong nh ng c p c u th ng g p nh t t i các khoa phòng trong b nh vi n

- Suy hô h p làm suy kém ho c đe d a ch c n ng các c quan sinh t n nh nưo, tim…

- Theo b nh sinh có 3 d ng suy hô h p :

+ Thi u oxy máu khi PaO2≤ 50-60 mmHg

+ T ng CO2 máu khi PaCO2≥ 50 mmHg kèm theo tình tr ng toan máu

pH < 7,37

+ Th h n h p là v a có gi m oxy máu và t ng CO2 máu – d ng hay g p trên b nh nhân n ng

- Suy hô h p có th là c p tính ho c m n tính Trong suy hô h p c p đ c tr ng b i s

r i lo n khí máu và toan ki m đe d a tính m ng ng i b nh Suy hô h p m n th ng

bi u hi n không rõ ràng, kín đáo và yên l ng[13]

- Suy hô h p c p là m t c p c u n i khoa, trong tr ng h p nguy k ch ph i x lý c p

c u ngay t i ch , t i nhà, trên xe v n chuy n c ng nh t i các đ n v c p c u các

m c đ khác nhau , vì thi u oxy n ng r t nhanh d n đ n t vong hay m t v , m t não[12]

M c dù có nhi u b c ti n quan tr ng trong ch n đoán, theo dõi và đi u tr , song suy hô h p c p (SHHC) v n là nguyên nhân ch y u tr c ti p gây t vong các đ n v

ch m sóc tích c c (ICU) R t khó đ a ra m t con s th ng nh t v t l SHHC, do còn

t n t i nhi u quan ni m, đ nh ngh a và phân lo i khác nhau, nh ng th ng chi m 15% các tr ng h p nh p ICU và là bi n ch ng c a 50-75% b nh nhân n m ICU trên

10-7 ngày T l t vong do suy hô h p c p trong kho ng 6-40%[1] Kho ng cách dao

đ ng này có liên quan đ n tính không đ ng nh t trong các t p h p th ng kê nghiên c u

tr ng suy hô h p là trên 50%

1.3 Nguyên nhân suy hô h p c p

1.3.1 SHHC do nh ng nguyên nhân t i c quan hô h p :

7

n c, đ ng d p ph i, viêm k ph i, tràn d ch ho c tràn khí màng ph i [10]

- Các b t th ng t i mao m ch ph i: thuyên t c m ch ph i[10]

1.3.2 SHHC do nh ng nguyên nhơn ngoƠi c quan hô h p :

- T n th ng trung tâm hô h p: tai bi n m ch não, ch n th ng s não, ng đ c thu c, hôn mê chuy n hóa

- R i lo n d n truy n th n kinh - c : b nh nh c c , h i ch ng Guillain-Barré, viêm

đa r th n kinh, ch n th ng c t s ng - t y s ng, [9]

- B t th ng v c x ng thành ng c: gãy nhi u x ng s n, gù v o c t s ng, gãy

x ng c, m t m i c hô h p, b nh c chuy n hoá, dùng thu c dưn c , ph u thu t vùng b ng cao,

1.4 Ch n đoán :

1.4.1 Ch n đoán xác đ nh

Ch n đoán b nh nhân SHHC trên th c t ph i c n c vào nh ng tri u ch ng :

* Lâm sàng

- Khó th : tri u ch ng báo hi u quan tr ng và nh y c m

+ Có th khó th nhanh t n s >25 chu k / phút, rút lõm, co kéo c hô h p ph + Có th khó th ch m t n s < 12 chu k / phút và hoàn toàn không có rút lõm co kéo c hô h p nh trong ng đ c thu c ng

+ R i lo n nh p th ki u Kussmaul hay Chayne – Stockes

M c đ khó th và ki u r i lo n nh p th l i không t ng x ng v i m c đ SHHC

- Tím: xu t hi n khi Hb kh > 5g/l, là bi u hi n c a suy hô h p n ng

+ S m : tím quanh môi, môi, đ u chi

+ N ng, mu n : tím lan r ng ra toàn thân

- R i lo n tim m ch : Th ng k t h p tri u ch ng suy hô h p và suy tu n hoàn + M ch nhanh, có th có r i lo n nh p

- Ch p X Quang ph i : C n ph i làm ngay t i ch cho t t c các b nh nhân b

SHHC giúp tìm nguyên nhân gây SHHC và phân bi t lo i SHHC có t n th ng t i

ph i hay không Tuy nhiên không d dàng đ ch p X Quang ph i tiêu chu n cho

m t b nh nhân đang có SHHC

Hình 1.1: Phim X Quang tim ph i b nh nhân viêm ph i c p

- i n tim : giúp ch n đoán m t s b nh tim và tìm các d u hi u đi n tim c a b nh

lý ph i, các r i lo n nh p tim do suy hô h p…

- Các xét nghi m khác : tùy theo tr ng h p c th và tình tr ng n ng c a b nh nhân có cho phép hay không : Siêu âm tim, Ch p CT scanner ph i, nh l ng D- dimer

9

1.4.2 Ch n đoán m c đ

B ng 1.1 Phân lo i m c đ suy hô h p

1.5 X trí c p c u ban đ u : l u đ x trí suy hô h p

1.5.1 m b o đ ng th :

Là "chìa khóa", là công vi c đ u tiên ph i làm, ph i xem xét cho t t c các BN c p c u,

đ c bi t đ i v i SHHC ngay t giây phút đ u tiên khi ti p xúc[9]

- t BN t th thu n l i cho vi c h i s c và l u thông đ ng th :

+ N m nghiêng an toàn cho BN hôn mê ch a đ c can thi p

+ N m ng a c n cho BN ng ng th ng ng tim

+ N m Fowler cho BN phù ph i, phù não và ph n l n các BN SHHC[2]

- Khai thông khí đ o hay thi t l p đ ng th c p c u:

+ Nghi m pháp Heimlich cho BN b d v t đ ng hô h p trên

11

Hình 1.2: Nghi m pháp Heimlich ng i l n

+ t canun Guedel hay Mayo cho BN t t l i

+ Móc hút đ m rãi, th c n mi ng h ng khi Bn ùn t c đ m hay ói hít s c

+ t ng n i khí qu n (NKQ) hay m khí qu n (MKQ), th m chí ch c kim l n qua màng giáp nh n.[7]

+ M t n oxy : là d ng c t o dòng oxy th p 5-10l/p N ng đ oxy dao đ ng 60% Thích h p cho b nh nhân suy hô h p m c đ trung bình do t n th ng màng ph nang mao m ch ( ALI,ARDS) [8]

+ M t n không th l i : là d ng c t o dòng oxy th p 8-15l/p N ng đ oxy dao

đ ng m c cao 60%-100% tùy thu c vào nhu c u dòng c a b nh nhân và đ kín c a

m t n Thích h p cho b nh nhân suy hô h p m c đ n ng do t n th ng màng ph nang mao m ch ( phù ph i, ALI, ARDS), b nh nhân viêm ph i n ng[7]

+ M t n venturi : là d ng c t o oxy dòng cao, có th đáp ng đ c nhu c u dòng

c a b nh nhân N ng đ oxy t 24%-50% u đi m dùng cho nh ng b nh nhân c n

13

-Thu c giãn ph qu n : ch đ nh v i suy hô h p do có co th t ph qu n (COPD, hen ph

qu n) Nên u tiên dùng đ ng khí dung tr c, n u không đáp ng thì chuy n sang truy n t nh m ch

-Corticoids : đ t c p COPD, hen ph qu n

-L i ti u : suy tim xung huy t, phù ph i c p huy t đ ng, quá t i th tích

-V n m ch : trong tr ng h p nguy k ch, có d u hi u suy tu n hoàn

1.6 V n đ đi u d ng

- Nh n đ nh: Khi đón ti p m t b nh nhân suy hô h p c p t i khoa c p c u thì vi c

ng i đi u d ng ch đ ng nhân đ nh tình tr ng b nh nhân đ x trí k p th i là r t quan tr ng :

+ Nh n đ nh v toàn tr ng b nh nhân, d u hi u sinh t n, tri giác c a b nh nhân

-Khai thác ti n s , b nh s c a b nh nhân tr c khi đ n b nh vi n:

Vi c h i ti n s , b nh s c a b nh nhân tr c khi đ c đ a đ n c p c u có vai trò quan tr ng trong vi c xác đ nh nguyên nhân gây nên tình tr ng suy hô h p c a b nh nhân đ x trí c p c u

-Ch n đoán đi u d ng:

Vi c ch n đoán đi u d ng d a trên nh ng ph n ng c a ng i b nh Nó đóng vai trò quan tr ng và c n thi t đ n ch t l ng ch m sóc ng i b nh nh ng ngày ti p theo

i v i b nh nhân trong nhóm nghiên c u có m t s ch n đoán nh :

+ Suy hô h p liên quan đ n tình tr ng khó th

+ Ki u th không hi u qu liên quan đ n t ng ti t d ch ph qu n

+ Thi u oxy máu liên quan đ n gi m trao đ i khí ph i

+ ng th không thông thoáng liên quan đ n co th t ph qu n, t ng ti t d ch ph

qu n

-L p và th c hi n k ho ch ch m sóc:

Ng i đi u d ng khi l p k ho ch ch m sóc ph i xác đ nh rõ đ c nó phù h p

v i t ng b nh nhân

i v i nh ng b nh nhân trong nhóm nghiên c u: L p k ho ch đ t b nh nhân

t th thu n l i, đ m b o đ ng th đ c thông thoáng và h tr oxy cho b nh nhân cùng v i vi c theo dõi sát huy t áp, m ch, nh p th , nhi t đ và can thi p y l nh c p

15

CH NG 2: I T NG VÀ PH NG PHÁP

NGHIÊN C U

2.1 a đi m nghiên c u - th i gian nghiên c u:

- Nghiên c u đ c ti n hành t i Khoa C p C u B nh Vi n Thanh Nhàn s 42

- D a vào các tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng

- B nh nhân đ c làm khí máu đ ch n đoán

- B nh nhân đ ng ý tham gia nghiên c u

2.2.2 Tiêu chu n lo i tr :

BN đ c ch n đoán SHH do Lao ph i

Bn đ c ch n đoán SSH do nguyên nhân ngo i khoa

BN không đ ng ý tham gia nghiên c u

2.5.1 Nghiên c u phân lo i, x trí ban đ u b nh nhân suy hô h p c p :

- ánh giá m c đ suy hô h p c p

-X trí ban đ u SHHC

2.5.2 Nghiên c u nguyên nhân và m t s y u t liên quan

-Tìm nguyên nhân SHHC :

+ Nguyên nhân t i c quan hô h p

+ Nguyên nhân ngoài c quan hô h p

- Ch n b nh nhân vào nghiên c u

- Lo i tr nh ng b nh nhân không đ tiêu chu n

B c 3: ti n hành nghiên c u: ph ng v n theo m u b nh án nghiên c u

* Khám lâm sàng:

-Khai thác b nh s :

+ Tu i, gi i, ngh nghi p

+ Di n bi n b nh: th i gian kh i phát khó th

17

-Ti n s BN:

- Khám th c th : Khám lâm sàng: khám t m đ phát hi n các d u hi u lâm sàng c a SHHC Phát hi n các r i lo n v : m ch, huy t áp, nh p th …

* C n lâm sàng: i n tâm đ , X quang tim ph i, công th c máu, sinh hoá, khí máu

B c 4: Ghi k t qu vào b ng thu th p s li u

B c 5: tham kh o h s b nh án

2.7 H n ch sai s :

- Các thông tin đ c thu th p d a trên m u b nh án nghiên c u th ng nh t

- Các thông tin thu th p đ c ki m tra và giám sát th ng xuyên