MẮT ĐỎ: Định bệnh và Điều trị ppsx

MẮT ĐỎ: Định bệnh và Điều trị --- Mắt đỏ không phải là một bệnh mà là triệu chứng cấp tính của nhiều bệnh nhản quang, rất thường gặp ở phòng mạch tư hoặc phòng khám các bệnh viện mà cá

MẮT ĐỎ: Định bệnh và Điều trị

-

Mắt đỏ không phải là một bệnh mà là triệu chứng cấp tính của nhiều bệnh nhản quang, rất thường gặp ở phòng mạch tư hoặc phòng khám các bệnh viện mà các

BS cần phải định bệnh và điều trị đúng, thích nghi cho mỗi trường hợp Mọi sai lầm trong chẩn đoán và điều trị có thể đưa đến những hậu quả trầm trọng

A- Khái niệm mở đầu:

1- Chức năng của mắt (nhản quang): Một cách đơn giản có thể xem mắt hoạt động như một máy chụp hình, nhận và chuyển biến những chấn động điện từ cuả ánh sáng phát xuất từ cảnh, vật bên ngoài thành luồn thần kinh và dẫn về não nơi tổng hợp cho phép ''thấy''

2- Nhãn cầu giống như quả bóng nhỏ có đường kính 2,5 cm, nặng khoảng 7g, cấu trúc được tóm lược theo hình:

II- Định bệnh và điều trị:

Phương hướng định bệnh tùy theo mắt đỏ có kèm theo: 1- giảm thị lực hay không? 2- có đau ở mắt hay không?

A- Mắt đỏ + đau và giảm thị lực:

Trong tất cả mọi trường hợp, mắt đỏ, đau và bị giảm thị lực là một cấp cứu nội khoa, cần phải được khẩn cấp khám bệnh nhản khoa để có chẩn đoán và điều trị thích nghi

Theo mức độ trầm trọng giảm dần, có ba nguyên nhân chính thường gặp, tất cả có đặc điểm chung là mắt bị đỏ chủ yếu ở quanh giác mạc (périkératique), biểu hiện bệnh lí cuả phần trước (segment antérieur) cuả nhản cầu

1- Bệnh glôcôm cấp tính do góc (angle irido-cornéen) bị đóng:

Đây là cấp cứu nội khoa chính yếu của nhản khoa

Cơn bệnh thường xảy ra nhanh chóng ở phụ nữ, hơn 60 tuổi, với cơn đau dữ dội ở mắt kèm với mắt đỏ quanh giác mạc và giảm thị lực đột ngột

Quan sát cho thấy giác mạc đục, khám nhản cầu cảm thấy nhản cầu rất cứng ''viên

bi gỗ '' (bille de bois), con ngươi nở rộng và không phản ứng với ánh sáng (aréactive)

Đôi khi có kèm theo các triệu chứng tiêu hoá như ói, mữa khiến dễ lầm lộn với đau ruột thừa hoặc bệnh sưng màng não

Khi bệnh được chẩn đoán bởi BS gia đình, BS không chuyên khoa về mắt, bệnh nhân cần được chuyển nhanh chóng về khu nhản khoa để tránh 2 nguy cơ với hậu quả rất trầm trọng:

 Mất thị lực vĩnh viễn một mắt (mắt bệnh) nhanh chóng sau vài giờ nếu không được điều trị tốt

 Nguy cơ lan rộng bệnh glôcôm cấp tính qua mắt bên kia vì thường có cùng

cơ địa

Tốt nhất trước khi chuyển bệnh nên bắt đầu điều trị bằng Diamox, nếu không có thể dùng thuốc nhỏ mắt Pilocarpine

Cần thận trọng trước bệnh cảnh bán cấp tính, triệu chứng ít rõ ràng hơn và có thể

tự hồi phục tạm thời nhưng nguy cơ tái phát sẽ nhanh chóng xảy ra,do đó mức độ cấp cứu cần phải được tôn trọng

Cũng cần phải tôn trọng chống chỉ định tuyệt đối với các thuốc gây nở rộng con

ngươi (dilatation pupillaire) như các thuốc parasympatholytiques (atropine và các dẩn thể), sympathomimétiques (adrénaline và các dẩn thể) vì gia tăng độ khép góc irido-cornéen

(Xem thêm ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CƠN GLÔCÔM CẤP TINH)

2- Viêm màng bào đào trước cấp tính (Uvéite antérieure aigu): có thể chỉ mống

mắt iritis, hoặc chỉ thể mi cyclite, hoặc cả hai iridocyclite

Xảy ra ở bát cứ tuổi nào, bệnh cảnh bao gồm đỏ mắt vùng quanh giác mạc, đau mắt nhưng ít hơn so với cơn glôcôm, giảm thị lực nhưng ít hơn so với cơn glôcôm

Bệnh nhân chảy nước mắt, sợ ánh sáng

Tuy nhiên giác mạc trong (khác với cơn glôcôm), con ngươi thu nhỏ và không đều (khác với cơn glôcôm), không có ghèn mủ

Trước bệnh cảnh trên, bệnh nhân cần được chuyển nhanh chóng về khu nhản khoa

để định bệnh và nhất là để tìm nguyên nhân sinh bệnh

Khám nhản khoa với đèn khe (lampe à fente) cho thấy những thể protéine và tế bào viêm trong nước dịch cuả phòng trước nhản cầu (Effet de Tyndall), là những chấm trắng như bụi dưới ánh sang mặt trời:

Mức đọng các thể Tyndall với lằn ngang

(Hypopion):

Cĩ thể thấy những thể protéines (của

Tyndall) đĩng ở phía sau giác mạc

(dépơts rétrocornéens):

Cĩ nhiều nguyên nhân sinh bệnh viêm uvéite antérieure aigue:

 Nguyên nhân tại chỗ: herpès giác mạc (kératite herpétique) lan vào bên

trong nhãn cầu gây viêm kérato-uvéite (Khơng được dùng thuốc nhỏ mắt

cĩ chứa cortisone khi cĩ viêm giác mạc)

 Nguyên nhân nhiễm trùng vùng tai muĩ họng

 Các bệnh nhiễm trùng, đặc biệt bệnh Fiessinger Leroy Reiter, bệnh lao, bệnh Lyme, bệnh herpès

 Các bệnh viêm phong thấp tổng quát như spondylarthrite cứng khớp ở bệnh nhân HLA B27, sarcọdose, bệnh Behcet

Hỏi bệnh tỉ mỉ gĩp phần quan trọng vào giai đoạn tìm kiếm nguyên nhân bệnh Tùy theo kết quả cuả hỏi bệnh mà tiến hành các xét nghiệm cậm lâm sàng như:

công thức máu (NFS), VS, IDR, phân loại HLA, X quang hốc mắt, Blondeau, X quang răng, X quang cột sống, X quang khớp xương chậu, X quang phổi

Trị liệu:

Bệnh viêm uvéite phần trước cần được điều trị nguyên nhân sinh bệnh nếu tìm ra nguyên nhân (2/3 tổng số ca) Điều trị triệu chứng cần được thực hiện khẩn cấp

dựa vào thuốc nhỏ mắt chứa corticoides và thuốc nhỏ atropine để tránh 2 biến chứng nguy hiểm là đục thủy tinh thể (cataractes) và cơ vòng ngươi (iris) dính vào

thủy tinh thể (cristallin)

3- Bệnh viêm gíac mạc:

Bệnh cảnh cuả viêm gíác mạc cấp tính hoặc mãn tính đều bao gồm đỏ mắt vùng quanh giác mạc, đau ở mắt kết hợp với suy thị lực ở mức độ nhiều ít khác nhau Bệnh nhăn không chịu được ánh sáng và chảy nước mắt

Định bệnh dựa vào quan sát mắt với đèn khám mắt chiếu sáng qua kẻ (lampe à fente) sau khi nhỏ một giọt màu fluorescéine vào giác mạc, cho phép tìm kiếm tổn thương bề mặt giác mạc (vết trầy, loét )

Có nhiều nguyên nhân sinh bệnh viêm giác mạc, gồm có:

 Chấn thương giác mạc: nhất là do mang kiếng áp sát (lentille de contact), cần phải lấy khi mắt bị đỏ

 Ánh sáng quá chói (ultraviolette): thường thấy vào những muà trượt tuyết, nhất là không mang kiếng và thợ hàn không chuyên nghiệp (không mang kiếng) Bệnh thường khá không gây biến chứng với pansement bịt mắt trong vòng 24 giờ

 Nhiễm trùng, có thể do vi trùng nhưng thường nhất là do siêu vi (virus), thường gây kérato-conjonctivite do adénovirus với đau cổ họng, nổi hạch

vùng tai trong giai đoạn có dịch bệnh Một nguyên nhân hiếm hơn nhiều nhưng nguy hiểm hơn nhiều là viêm giác mạc do herpes với vết loét vòng

vèo (dendritique) điển hình thường thấy Viêm giác mạc do herpes là chống

chỉ định dùng mọi thuốc nhỏ mắt có chứa corticoides, có thể gây vết loét

trở nên trầm trọng hơn, đưa đến thủng giác mạc

 Hội chứng Gougerot-Sjögren , thường đi kèm với thiếu nước mắt Một số dược liệu cũng gây khô nước mắt nhất là dược liệu hướng tâm thần Điều trị bằng nước mắt nhân tạo thường giúp cải thiện triệu chứng

B- Mắt đỏ, không đau, không giảm thị lực:

1- Viêm kết mạc ( conjonctivites):

Trong trường hợp viêm kết mạc, mắt đỏ chủ yếu ở vùng túi cùng nơi kết hợp bởi

mí mắt và nhản cầu và đi về phía giác mạc cũng như về phía trong mí mắt

Viêm kết mạc chỉ gây đỏ mắt, không gây đau ở mắt, không gây giảm thị lực

Thường không cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trừ vài trường hợp như viêm do vi trùng và kháng trụ sinh, cần xét nghiệm nước mắt để cô lập vi trùng và tìm trụ sinh có tác dụng tốt

Những nguyên nhân chính cuả viêm giác mạc bao gồm:

 Viêm kết mạc do virus: Thường mắt đỏ 2 bên, do lây lan (gia đình, trường

học, dịch ) Tiết tố thường trong nếu chưa có nhiễm trùng kết nạp Cần thận trọng, bệnh viêm kết mạc do siêu vi có thể dẫn đến biến chứng viêm giác mạc nhất là với adénovirus, khi đó sẽ có đủ hội chứng mắt đỏ quanh giác mạc, mắt đau, kỵ ánh sáng

Viêm kết mạc do siêu vi thường tự lành sau 2 tuần lễ (dạng siêu vi đang sao chép còn tìm thấy ở 95% bệnh nhân vào ngày thứ 16) Nên khuyên BN không dùng chung khăn hoặc các vật dụng có khả năng bị nhiễm khuẩn khác và tránh tiếp xúc thân cận với người khác, kể cả các tiếp xúc gián tiếp (như trong hồ bơi chẳng hạn) trong vòng 2 tuần Các Bác sĩ điều trị cũng phải rửa tay thật kỹ lưỡng và phải khử khuẩn dụng cụ khám bệnh Sau 7-10 ngày mà bệnh không thuyên giảm cần chuyển BN đến BS nhãn khoa

 Viêm kết mạc do vi trùng: thường một bên, tiết tố mủ, sáng ngủ dậy 2 lí

mắt bị khép do lông mi bị tiết tố mủ đóng kết

Điều trị bằng thuốc trụ sinh nhỏ giọt, gel

 Viêm kết mạc do dị ứng: Vào mùa xuân, do dị ứng với nhụy bông hoa

(pollen) Thường thấy mặt dưới mi mắt có nhiều hột đỏ Mắt, mũi chảy nhiều nước, ngứa, đỏ, ngặt mũi

Điều trị bằng thuốc chống di ứng, uống và nhỏ giọt

2- Chảy máu dưới kết mạc:

Chảy máu có thể ít, tuy nhiên trong những trường hợp chảy máu nhiều thường gây

ấn tượng mạnh và lo sợ cho bệnh nhân Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu:

 Vết thương ở củng mạc (tròng trắng): có thể do mảnh vật lạ rất nhỏ, cần hỏi bệnh tỉ mỉ, có thể cần X quang hốc mắt

 Cơn cao huyết áp: nguyên nhân quang trọng, cần đo huyết áp

 Điều trị chống đông máu quá liều ( vit K)

Ba nguyên nhân trên cần được định bệnh để điều trị tốt, vì có thể gây hậu quả trầm trọng

 Biểu hiện đầu tiên cuả rối loạn đông máu cuả các bệnh về máu (hémopathie) nhất là ở trẻ em Cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân tiểu đường do mạch máu bị xơ rữa

 Tuy nhiên thường (2/3 cas) không có nguyên nhân, chảy máu xảy ra sau khi

ho mạnh, hắt hơi, ói mửa

Nếu tìm ra nguyên nhân, điều trị nguyên nhân thích ứng

Nếu không có nguyên nhân, chảy máu dưới kết mạc sẽ tự lành sau 1-3 tuần lễ, không cần điều trị

C- Mắt đỏ, đau, nhưng thị lực bình thường:

Chỉ có một nguyên nhân thường gặp nhất là viêm thượng củng mạc (épisclérite),

biểu hiện duới dạng một đốm đỏ lợt vùng tròng trắng, thường rất đau nhưng không ảnh hưởng đến thị lực

Viêm thượng củng mạc trầm trọng ở bệnh nhân bị bệnh

Wegener:

Thường viêm thượng củng mạc là lành tính, không có nguyên nhân, tuy nhiên đôi khi là biểu hiện cuả những bệnh thuộc hệ kết mạc (collagénose), viêm thấp khớp nên cần hỏi bệnh tỉ mỉ, có thể cần thêm các xét nghiệm thích nghi

Điều trị bệnh viêm thượng củng mạc là điều trị nguyên nhân, nếu có, ngoài ra dùng thuốc corticoides nhỏ mắt cho các trường hợp khác

D- Một số trường hợp mắt đỏ mãn tính (không đau, không giảm thị lực):

Trong mọi trường hợp, nên tìm nguyên nhân và định bệnh để điều trị thích nghi

Mắt đỏ mãn tính có thể do những bất thường thị lực như cận thị, viễn thị, loạn thị,

đục thủy tinh thể, syndrome Sec , mắt lé