Sự biến đổi hình thái cổ tử cung trên thai phụ nguy cơ cao sinh non bằng siêu âm đường âm đạo

Những co bóp tử cung này tuy không đạt cường độ, tần số của chuyển dạ, thaiphụ cũng không cảm nhận thấy nhưng đôi khi cũng có thể thành lập đầu ối,lồi màng ối vào kênh cổ tử cung gây xoá

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có khoảng 95 - 100triệu sơ sinh ra đời, 1/10 số đó là sơ sinh non tháng, 1/4 số sơ sinh non thángnày tử vong ngay khi ra đời Tại Mỹ, theo thống kê năm 2005, tỷ lệ tử vong sơsinh chiếm 42/1000 ca sinh non so với chỉ 5/1000 ca sinh sống nói chung TạiViệt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2011, tỷ lệ trẻ sinh non/nhẹ cân chiếm19% trong mô hình bệnh tật của trẻ sơ sinh; tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 59% số

tử vong trẻ dưới 5 tuổi và 70,4% tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi Nguyên nhân sinhnon có nhiều, nhưng những hiểu biết của y học về sinh non lại ít, hơn 80% sinhnon chưa tìm thấy nguyên nhân Hầu hết các trường hợp sinh non diễn biến âmthầm rồi kết thúc bằng chuyển dạ [2]

Động lực chính của chuyển dạ là cơn co tử cung Trong chuyển dạ, cáccơn co tử cung xuất hiện có chu kỳ và mau dần làm xoá mở cổ tử cung đẩythai ra ngoài [3],[4] Thực tế co bóp tử cung không chỉ xuất hiện trong chuyển

dạ Các hoạt động như lao động gắng sức, thay đổi tư thế đột ngột, ho, rặn đạitiện gián tiếp làm tăng áp lực ổ bụng cũng có thể gây những cơn co tử cung

Những co bóp tử cung này tuy không đạt cường độ, tần số của chuyển dạ, thaiphụ cũng không cảm nhận thấy nhưng đôi khi cũng có thể thành lập đầu ối,lồi màng ối vào kênh cổ tử cung gây xoá mở cổ tử cung một cách âm thầmvới những thai kỳ nguy cơ cao sinh non.

Trước đây, tại hầu hết các quốc gia, việc chẩn đoán sinh non phần lớnchỉ dựa trên dữ liệu lâm sàng, dẫn đến có thể bỏ sót nhiều trường hợp dọasinh non không biểu hiện triệu chứng, cũng có thể làm tăng quá mức thai phụphải nhập viện không cần thiết làm gia tăng các can thiệp tiềm ẩn nhiều nguy

cơ Ngày nay, do điều kiện y tế được cải thiện, với sự tiến bộ vượt bậc của yhọc hiện đại cùng với sự giúp đỡ của các trang thiết bị tiên tiến, dân trí nângcao, các thai phụ đi khám thuận tiện và thường xuyên hơn, các thầy thuốc sảnkhoa có cơ hội phát hiện sớm nhiều trường hợp doạ sinh non Căn cứ trên cácbằng chứng y học hiện có, kết hợp các yếu tố cận lâm sàng và lâm sàng, xácđịnh chính xác những trường hợp có nguy cơ sinh non và đưa ra hướng dựphòng phù hợp mang lại nhiều lợi ích cho cả thai phụ và thai nhi, góp phầnlàm giảm đáng kể tỷ lệ sinh non cũng như tử vong chu sinh

Tiên lượng và dự phòng sinh non là vấn đề quan trọng trong chăm sóc vàquản lý thai kỳ Cho đến nay, sinh non vẫn còn là gánh nặng của lĩnh vựcchăm sóc sức khỏe cộng đồng nói chung và là vấn đề lưu tâm của các nhàthực hành sản khoa nói riêng Mặc dù sinh non đã được nghiên cứu và khảosát rất nhiều nhưng cơ chế bệnh sinh cũng như giá trị của các biện pháp canthiệp, dự phòng vẫn còn nhiều tranh cãi Chính vì những tác động tiêu cực

mà sinh non mang lại, chẩn đoán sớm và dự phòng sinh non vẫn là vấn đềđược quan tâm nhiều hơn các biện pháp can thiệp điều trị Một số tác giảnghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thai kỳ đã đưa ra được giới hạn ngắncủa độ dài cổ tử cung và coi đây là một triệu chứng thực thể chẩn đoán sinhnon, phần nào phản ánh kết quả tác động của những cơn co tử cung không

mong muốn Tuy nhiên, nếu chỉ đo độ dài cổ tử cung tại thời điểm khảo sátngoài cơn co tử cung, sẽ dẫn đến dễ bỏ sót nhiều trường hợp hở eo cổ tử cung,

và khi chiều dài cổ tử cung đã co ngắn thì việc giữ thai là vô cùng khó khăn.Trên thế giới, một vài tác giả đã nghiên cứu về sự thay đổi hình thái cổ tửcung và khuyến cáo một số biện pháp can thiệp khi hình thái cổ tử cung thayđổi hình chữ T,Y,V,U Tại Việt nam, chưa có công trình nghiên cứu nào đề cậpđến sự thay đổi hình thái cổ tử cung trong thai kỳ và cũng chưa có một cảnhbáo sớm sinh non nào dựa trên sự thay đổi hình thái cổ tử cung

Chính vì những lý do trên, đề tài tiến hành nghiên cứu “Sự biến đổi hình thái

cổ tử cung trên thai phụ nguy cơ cao sinh non bằng siêu âm đường âm đạo”

với mục tiêu:

1 Mô tả biến đổi hình thái cổ tử cung qua hình ảnh siêu âm đường

âm đạo trong nhóm thai phụ nguy cơ cao sinh non.

2 Xác định giá trị tiên lượng sinh non và thời điểm can thiệp dựa vào hình ảnh biến đổi hình thái cổ tử cung.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÝ VÀ BIẾN ĐỔI CỔ TỬ CUNG

Hình 1.1 Số phận của ống trung thận dọc và của ống cận trung thận thai nữ

Khi mới hình thành, hai ống cận trung thận (ống Muller) nằm dọc haibên cột sống Đoạn trên của hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi

TC Đoạn dưới của hai ống cận trung thận tiến dần vào giữa rồi sát nhậpthành một ống gọi là ống TC - âm đạo (ống Leukardt) [5] Phần trên của ống

TC - âm đạo phát triển thành thân và eo TC Phần dưới của ống TC - âm đạobiến đổi thành lá biểu mô âm đạo (các tế bào có nguồn gốc biểu mô) Phầntrên của lá biểu mô âm đạo phát triển thành CTC Phần dưới của lá biểu mô

âm đạo phát triển thành khoang âm đạo TC hình thành trong 14 tuần đầu, sau

đó là giai đoạn phát triển tổ chức (Hình 1.1)

1.1.1.2 Cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản

1.1.1.2.1 Hình thể

CTC là phần dưới nhất của TC, hình trụ, có một khe rỗng ở giữa gọi làống CTC Giới hạn trên của ống là lỗ trong CTC Giới hạn dưới của ống là lỗngoài CTC Bên trên thông với buồng TC Bên dưới thông với âm đạo Khichưa sinh, CTC mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài CTC tròn Sau sinh,CTC mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài CTC rộng ra và không trònnhư trước [5],[7],[8],[9].

Trước đây, các nhà giải phẫu

nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi

lần sinh đẻ [9] Những nghiên cứu

gần đây không kết luận như vậy

Sau những lần sinh, CTC thay đổi

chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài

rất ít thay đổi [7] Khi không có

thai chiều dài CTC ổn định vào

khoảng 25mm [5].

Hình 1.2 Lỗ ngoài cổ tử cung

Hình 1.3 Sơ đồ đứng dọc qua tử cung

Phần dưới CTC lồi vàolòng âm đạo, giới hạn nênbốn túi cùng: trước, sau vàhai túi cùng bên Phần lồi nàyxiên góc với âm đạo, do vậyđoạn CTC nằm trong âm đạophía sau dài hơn phía trước,phía sau dài khoảng 18mm,phía trước chỉ dài khoảng7mm [5],[8] (Hình 1.5)

CTC nằm giữa âm đạo và thân TC, được hai thành phần này giữ tạichỗ Các dây chằng giữ TC sẽ gián tiếp tham gia vào việc giữ CTC và đây làthành phần chính giữ CTC tại chỗ Âm đạo cũng tham gia vào chức năng này,nhưng do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ CTC của âm đạo không nhiều

1.1.1.2.2 Hướng và liên quan

Tư thế hay gặp của TC là ngả

trước Khi đứng, CTC tạo với thân

TC góc 120o, với âm đạo góc 150o và

vuông góc với mặt phẳng ngang [7],

[9] (Hình 1.6) Khi nằm, CTC gần

như song song với mặt phẳng ngang

tức mặt bàn khám, các góc tạo với

TC và âm đạo không thay đổi

Tình trạng đầy hay vơi của

bàng quang và trực tràng ảnh hưởng

đến tư thế TC và CTC trong tiểu

khung [5], do vậy hướng của TC

thay đổi tuỳ theo từng cá nhân

Hình 1.4 Sơ đồ vị trí tử cung trong

tiểu khung.

Phần CTC nằm trong âm đạo gọi là mõm mè, xung quanh có các túicùng âm đạo Túi cùng sau âm đạo liên quan với túi cùng Douglas Mõm mègồm hai mép trên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài CTC [8].

1.1.1.2.3 Cấu trúc của cổ tử cung

Tổ chức liên kết là thành phần chủ yếu cấu tạo nên CTC Xen kẽ vào tổchức liên kết là các sợi cơ, mạch máu và nhánh thần kinh (Hình 1.7) Do chứanhiều tổ chức liên kết, ít cơ và mạch máu nên cảm giác CTC trơn bóng [9]

Hình 1.5 Sơ đồ phân bố cơ và tổ chức liên kết tử cung - cổ tử cung

Bản chất cơ CTC là cơ trơn, gồm hai nhóm: cơ vòng và cơ dọc Cơvòng đảm nhiệm chức năng co thắt, cơ dọc đảm nhiệm chức năng co rút Haichức năng này tham gia vào cơ chế đóng và xoá mở của CTC Các sợi cơdọc nhiều, khả năng co rút mạnh Các sợi cơ vòng ít, khả năng co thắt yếuhơn Trong chuyển dạ, sự co rút của CTC được thể hiện rõ nét, đó là sự xoá

mở CTC

1.1.1.2.4 Cổ tử cung thời kỳ thai nghén

Khi có thai, CTC mềm dần từ ngoại vi vào trung tâm Trong nhữngtuần đầu thai nghén, khám CTC bằng tay thấy giống như sờ vào một trụ gỗbọc nhung CTC ở thai phụ sinh con rạ mềm sớm hơn ở thai phụ sinh con so

[10] Sau khi thụ thai khoảng một tháng, biểu mô lát của CTC có màu tím domạch máu tăng sinh và cương tụ Vị trí và hướng của CTC ít thay đổi Chỉđến khi thành lập đoạn dưới TC, phía trước phát triển nhiều hơn phía sau làmCTC hướng dần ra sau về phía xương cùng Các tuyến nằm trong ống CTCgiảm và sau đó ngừng chế tiết Chất nhầy CTC trở nên đặc và quánh, bịt kínống CTC, ngăn cách giữa buồng TC với âm đạo, gọi là nút nhầy CTC Nútnhầy thường bong đi khi có chuyển dạ.

Trong chuyển dạ, dưới tác dụng của các CCTC, CTC ngắn dần rồi mởrộng, tạo điều kiện cho thai xuống âm đạo và sổ ra ngoài Ước tính trung bìnhmột cuộc chuyển dạ cần có từ 200 - 300 CCTC để CTC co ngắn và mở hết.Một số tác giả cho rằng sự xoá - mở và sự hình thành đoạn dưới TC không chỉ

là kết quả tác động của riêng CCTC mà còn có đóng góp giới hạn của những

co bóp thành bụng Cơ chế xoá mở CTC được nhiều giả thuyết đề cập [5]

Thuyết cổ điển: CTC xoá mở nhờ tác động của hai lực: (1) lực co của

cơ TC, kéo CTC lên trên, (2) lực ép của áp lực màng ối khi cơn co TC xuấthiện Hai lực này làm CTC co ngắn rồi mở

Thuyết của Varnier: màng ối và nước ối tác động lên lỗ trong CTC, làm

cho CTC xoá mở

Thuyết của Kreis - Schikele: tác giả cho rằng các sợi cơ dọc sắp xếp

theo một hình xoắn ốc từ CTC đến đáy tử cung Khi co bóp, đầu dưới các sợi

cơ co ngắn, kéo lên trên làm cho CTC xoá mỏng

Thuyết của Demelin: dưới lực đè ép của đầu ối, các lớp cơ dọc ở CTC

mỏng dần Hai mặt của CTC (mặt trên thông với đoạn dưới, mặt dưới thôngvới âm đạo) xa nhau dần, để rồi cuối cùng nằm trên một đường thẳng khiCTC mở hết

Xoá - mở CTC là một quá trình tiến triển từ từ Trước khi CTC mở làgiai đoạn xoá CTC từ hình trụ, quá trình xoá mở làm CTC rút ngắn dần trở

thành một phên mỏng [5] Một số tác giả nhận thấy sự rút ngắn này không chỉxảy ra trong chuyển dạ khi có những CCTC điều hoà, tăng dần, mà còn có thểxảy ra bất kỳ giai đoạn nào của thời kỳ thai nghén Lao động nặng, vận độngnhiều, thay đổi tư thế thường xuyên là các tác nhân gián tiếp gây ra những cobóp TC và đến nay được thừa nhận là những yếu tố thuận lợi dẫn đến sinh non[3] Bên cạnh đó, có những tác động tưởng chừng vô hại như thay đổi tư thếđột ngột, ho, rặn đại tiện cũng gây tăng áp lực ổ bụng, kích thích lên TC, tình

cờ tạo nên những co bóp [3],[11],[12],[13]

1.1.2 Cấu trúc mô học của niêm mạc âm đạo cổ tử cung

Bình thường niêm mạc âm đạo và mặt ngoài CTC là biểu mô lát tầng(biểu mô vảy) không sừng hóa (có bề dày khoảng 5mm) Phía trong lỗ CTCđược che phủ bởi lớp biểu mô tuyến (biểu mô trụ đơn) có tác dụng chế nhầy.Vùng chuyển tiếp (transformation zone) ở lỗ ngoài CTC là ranh giới giữa biểu

mô lát và biểu mô trụ, thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen theo từng lứatuổi của người phụ nữ [5]

 Đặc điểm của vùng chuyển tiếp:

- Là nơi tranh chấp giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ nên các tổn thươngcủa CTC hầu hết đều xảy ra ở vị trí này

- Trẻ sơ sinh: Ranh giới này hơi tiến ra phía ngoài do estrogen của mẹtruyền qua rau và tồn tại khi mới sinh

- Trẻ em gái: Ranh giới này tụt vào phía trong

- Ở tuổi dậy thì và bắt đầu hành kinh: Ranh giới ở ngay lỗ ngoài

- Trong thời kỳ hoạt động sinh sản: Ranh giới lộ hẳn ra ngoài

- Thời kỳ mãn kinh: Ranh giới này tụt hẳn vào phía trong

- Trong khi có thai, CTC mềm và ranh giới này có xu hướng lan ra ngoàiCTC gây lộ tuyến sinh lý

- Trong những trường hợp sinh đẻ, nạo hút thai nhiều lần hoặc viêmnhiễm, niêm mạc CTC bị tổn thương và phá hủy, cho nên ranh giới nàyphát triển ra ngoài gây lộ tuyến bệnh lý.

1.1.2.1 Cấu trúc mô học của lớp biểu mô trụ

- Trước tuổi dậy thì: Ống CTC được phủ bằng lớp biểu mô trụ đơnkhông có hoạt động chế tiết Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thànhmột ít tuyến nhỏ, hình khe

- Trong thời kỳ hoạt động sinh sản, niêm mạc cổ tử cung biến đổi theochu kỳ kinh nguyệt:

+ Lớp biểu mô trụ đơn bao gồm những tế bào tiết nhầy và những tếbào có lông Những tế bào tiết nhầy có một nhân dẹt nằm ở đáy

và những hạt nhầy nằm ở nửa trên của tế bào

+ Lớp đệm là mô liên kết chứa những tuyến chế chất nhầy hìnhống đơn, mở vào ống CTC Một số tuyến nở rộng, tạo thànhnhững tuyến nhầy, đẩy niêm mạc vào lòng ống CTC gọi là nangNaboth

- Khi mãn kinh, niêm mạc teo đi không chế tiết, số lượng tuyến giảm vàhoạt động của chúng giảm dần

1.1.2.2 Cấu trúc mô học của lớp biểu mô vảy

Gồm 5 lớp tế bào: (ký hiệu là C) [7]

Lớp tế bào đáy (C1): có hình trụ hay hình khối vuông, kích thước 13 20µ, nhân to hình tròn hay khối trụ Kích thước của nhân từ 8 - 10µ.Chất nhân mịn, bắt màu thuốc nhuộm base nên có màu xanh, nhân và tếbào đều nhau Lớp đáy che phủ màng đáy và mô đệm ở dưới

Lớp tế bào đáy nông (C2): tế bào hình tròn hay đa giác, nhân to, kíchthước 15 - 25µ

- Lớp tế bào trung gian (C3): nằm trên lớp cạnh đáy, kích thước 20 - 30µ,hình dáng tế bào dẹt, hình tròn, bầu dục hay hơi góc cạnh, nhân bé hơnnhưng mịn kích thước nhân 6 - 9µ, chứa nhiều hạt glycogen

- Lớp tế bào gần bề mặt hay zone de Dierks (C4): hình thoi hay dẹt, nhânđông và bắt đầu có hiện tượng sừng hóa trong tế bào, kích thước 35 -50µ

Lớp bề mặt (C5): gồm những tế bào to, dẹt, nhân đông, kích thước 40 60µ Lớp này thay đổi có chu kỳ dưới ảnh hưởng của các nội tiết buồngtrứng [7]

-1.1.2.3 Phân chia trong thực hành

Trong thực hành thường thường được phân thành 3 lớp chính:

- Lớp đáy (C1, C2)

- Lớp trung gian (C3)

- Lớp bề mặt (C4, C5)

Các đặc điểm chính của cấu trúc biểu mô vảy tính từ lớp đáy đến lớp bề mặt:

- Kích thước tế bào to dần nhưng ngược lại nhân tế bào nhỏ dần

- Độ bắt màu thuốc nhuộm giảm dần

- Glycogen xuất hiện ở lớp trung gian và tăng rõ ở các lớp bề mặt nênđược áp dụng để làm chứng nghiệm Schiller

Những lớp tế bào trên sẽ bong, rụng, và thay đổi chút ít về hình thái, sựbắt màu thuốc nhuộm theo chu kỳ hoạt động của buồng trứng Khi có nhữngtổn thương thực thể tại CTC thì những lớp tế bào này cũng sẽ bị bong ra [7]

1.1.3 Đặc điểm sinh lý cổ tử cung

- Độ mở lỗ ngoài CTC, sự chế tiết và chất lượng của chất nhầy phụ thuộcvào lượng estrogen

- Lỗ ngoài CTC mở tối đa vào ngày phóng noãn, tạo điều kiện thuận lợicho tinh trùng xâm nhập vào buồng TC

- Sau khi hành kinh, do nồng độ estrogen thấp nên CTC khô và ít chấtnhầy Khi các nang noãn phát triển, nồng độ estrogen tăng dần nên từngày thứ 10 chất nhầy CTC cũng tăng dần về số lượng, chất lượng.

- Ngay sau khi phóng noãn, nồng độ estrogen tụt thấp và chuyển ngaysang pha hoàng thể Với sự hoạt động của progesteron, chất nhầy CTCkhô ngay, lỗ CTC đóng và co nhỏ lại [7]

1.2 SINH LÝ CHUYỂN DẠ VÀ SINH NON

1.2.1 Sinh lý chuyển dạ

1.2.1.1 Khái niệm

Chuyển dạ là một quá trình sinh lý phức tạp mà kết quả là thai và rauđược đưa ra khỏi buồng TC qua đường âm đạo CCTC là động lực chính củacuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa mở CTC, thành lập đoạn dưới, làmthay đổi đáy chậu, đồng thời đẩy thai và rau từ buồng TC ra ngoài [4]

1.2.1.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Chuyển dạ được chia làm ba giai đoạn, thời gian của mỗi giai đoạn dàingắn khác nhau

- Giai đoạn 1: (giai đoạn xóa mở CTC) tính từ khi bắt đầu chuyển dạ tớikhi CTC mở hết, giai đoạn này được chia làm hai giai đoạn nhỏ:

 Pha tiềm tàng (giai đoạn 1a): CTC mở dưới 4 cm

 Pha tích cực (giai đoạn 1b) : CTC mở từ 4-10 cm

- Giai đoạn 2: (giai đoạn sổ thai) từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ rangoài

- Giai đoạn 3: (giai đoạn sổ rau) từ khi thai sổ ra ngoài đến khi rau bong

và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau

Hình 1.6 Các giai đoạn chuyển dạ

1.2.1.3 Cơ chế chuyển dạ

Đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa được rõ và đầy đủ xong

có một số giả thuyết được đa số chấp nhận [4]

1.2.1.3.1 Prostaglandin (PG)

Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi co bóp của cơ tửcung Nồng độ PGF2 và PGE tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tớigiá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong CTC vào lúc bắt đầu cuộcchuyển dạ Các PG có tác dụng giãn các mạch máu nhỏ của CTC, cắt cácchuỗi collagen rời nhau, làm tăng hyaluronic acid dẫn đến thay đổi chấtnền CTC, kết quả CTC mềm hơn, ngắn dần và dễ giãn nở

Progesteron có tác dụng làm giảm co bóp của cơ TC Nồng độprogesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén, làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesteron là tác nhân gây chuyển dạ

1.2.1.3.3 Vai trò của oxytocin và vasopressin

Người ta đã xác định được trong chuyển dạ có tăng tiết oxytocin ở

vùng hạ não, theo các sợi dây thần kinh xuống thuỳ sau tuyến yên của sản

phụ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trìnhchuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ

1.2.1.3.4 Các yếu tố khác

Sự căng dãn từ từ và quá mức của cơ TC và sự đáp ứng với các kích

thích sẽ phát sinh chuyển dạ

Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thai

nghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ sinh non

Các hoạt chất sinh học được sản xuất ra trong những tháng cuối củathai nghén như: adrenalin, nor-adrenalin, acetylcholin, serotonin, histamin cũng tham gia vào sự co bóp tử cung

Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ.Trong một số trường hợp vi khuẩn tiết ra enzym phospholipase dẫn đến hìnhthành PG từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối và gây chuyển dạ

1.2.2 Động lực của cuộc chuyển dạ

Động lực chính của cuộc chuyển dạ là CCTC, nó có những tác động sau:

- CCTC giúp thành lập đoạn dưới TC, làm xóa, mở CTC

- CCTC tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạnlọt, xuống, quay và sổ

- CCTC tạo áp lực để thành lập đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho raubong và đẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài [4]

1.2.2.1 Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ

Bình thường khi có thai, TC có những cơn co nhẹ, ở những tháng cuốigọi là cơn co Braxton - Hicks có đặc điểm là áp lực của cơn co này từ 3-15mmHg, khoảng cách giữa các cơn co dài và không gây đau Khi bắt đầuchuyển dạ, sự co bóp TC trở thành đều đặn và làm cho sản phụ cảm thấy đau

CCTC chuyển dạ có tính chất tự động ngoài ý muốn của sản phụ, xuấtphát từ một điểm ở góc TC (thường là góc phải), sau đó lan tỏa đều khắp thân

TC CCTC tăng dần về cường độ và thời gian co Lúc mới chuyển dạ, CCTCnhẹ và thưa, nhưng dần dần CCTC mạnh hơn và lâu hơn

Áp suất trong buồng TC thay đổi tùy theo trạng thái của TC Lúc TCkhông co, trương lực cơ bản 5 – 15 mmHg Lúc TC co trương lực cơ bản tăngđến 40 - 50 mmHg [4]

1.2.2.2 Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung

Trong chuyển dạ, để đánh giá CCTC có thể có nhiều phương pháp,nhưng có hai phương pháp thường được dùng hiện nay:

- Phương pháp lâm sàng: đo CCTC bằng cách đặt bàn tay trực tiếp lên

bụng sản phụ, khi có cơn co thì tử cung cứng lại, hết cơn co tử cung mềm ra.Cách đo này tuy chưa thật chính xác, nó cho chúng ta biết được thời gian kéodài của mỗi cơn co và khoảng cách giữa hai cơn co là bao nhiêu, nhưng làphương pháp dễ áp dụng và phổ biến nhất tại Việt Nam hiện nay

- Phương pháp đo bằng monitor sản khoa: cho phép đánh giá CCTC

về cường độ, tần số và trương lực của tử cung [14]

 Các chỉ số đánh giá CCTC

- Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạncủa cuộc chuyển dạ

- Cường độ của CCTC là số đo của thời điểm áp lực tử cung cao nhất

- Hiệu lực CCTC bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản của TC

- Độ dài của CCTC tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hếtcơn co trong chuyển dạ, CCTC là động lực chính làm cho cuộc chuyển dạ tiếntriển và kết thúc bằng việc sổ thai qua đường âm đạo Vì vậy, bất thường củaCCTC sẽ gây ra những diễn biến bất thường cho cuộc chuyển dạ và sẽ manglại nguy cơ cho thai phụ và thai.

- Tần số của CCTC: khi mới chuyển dạ cơn co thưa, khi chuyển dạ thực

sự thì cứ 10 phút có 3 cơn co, sau đó tăng dần trong quá trình chuyển dạ,CCTC càng mau và mạnh thì CTC càng mở rộng, đến khi CTC mở hết thì cứ1,5 - 2 phút lại có một cơn co

- Cường độ của CCTC: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trung bình là

28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giai đoạnrặn đẻ là 47 mmHg

- Về tính chất: CCTC có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau một thời gian

co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác

- Độ dài của CCTC: lúc mới chuyển dạ CCTC chỉ khoảng 15 - 20 giây, sauđạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC [4]

1.2.3 Sinh non

1.2.3.1 Khái niệm

Các sách Sản khoa Việt Nam chia thời kỳ thai nghén thành ba giaiđoạn Sinh non là hiện tượng thai nhi ra đời trong khoảng hết 22 - 37 tuần[15] Sinh non tự nhiên bao gồm chuyển dạ sinh non, vỡ ối non và cổ tử cungyếu, không bao gồm những trường hợp chỉ định sinh non vì tình trạng thaiphụ hoặc thai nhi

Có 3 mức độ sinh non: (WHO 2014)

- Sinh cực non: khi trẻ sinh ra trước 28 tuần tuổi thai

- Sinh rất non : khi trẻ sinh ra từ 280/7 tuần đến 316/7 tuần tuổi thai

- Sinh non : khi trẻ sinh ra từ 320/7 tuần đến 366/7 tuần tuổi thai

Tính chính xác của tuổi thai phải được kiểm tra lại một cách cẩn thận.Đánh giá chính xác tuổi thai sẽ ảnh hưởng đến việc quyết định có can thiệphay không Hiện nay, có hai phương pháp tính tuổi thai được hầu hết các nhà

sản khoa áp dụng, đó là: (1)Dựa vào kỳ kinh cuối: Dựa vào ngày đầu tiên của

kỳ kinh cuối cùng với điều kiện: Kinh nguyệt đều 28 – 30 ngày, thai phụ nhớ

chính xác ngày kinh (2)Dựa vào siêu âm để tính tuổi thai: Dựa vào kết quả

siêu âm 9 - 11 tuần với điều kiện: Hình ảnh siêu âm đúng tiêu chuẩn và có ýnghĩa tham khảo (Thai 9 - 11 tuần: thường áp dụng phương pháp đo chiều dàiđầu - mông thai, sai số của phép đo này thấp (sai lệch 3 - 5 ngày) bởi vì có sựtương ứng giữa chiều dài đầu mông và tuổi thai, sự khác nhau giữa các cá thể làrất nhỏ Hơn nữa, sự phát triển của thai ở giai đoạn này thường không bị ảnhhưởng của những rối loạn bệnh lý, sau thời gian này sự uốn cong của thai nhi sẽảnh hưởng đến sự chính xác của phép đo)

1.2.3.2 Một số yếu tố nguy cơ cao gây sinh non

Nguyên nhân sinh non có nhiều và không rõ ràng Mặc dù trên thếgiới cũng như tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học vềsinh non, nhưng cũng chưa có sự thống nhất về các nguyên nhân dẫn đếnsinh non Đa số các nhà nghiên cứu thường đề cập đến các yếu tố nguy cơcao gây sinh non

- Tiền sử sản khoa: Sảy thai, sinh non tự nhiên.

1.2.3.2.2 Thai và phần phụ của thai

Đa thai, rau tiền đạo, rau bong non, đa ối, thiểu ối, nhiễm trùng ối, vỡ ối …

1.2.3.2.3 Các yếu tố về điều kiện sống

Kinh tế kém, dinh dưỡng kém, BMI (Body Mass Index) mẹ thấp(<19,6) khi mang thai, không được hoặc không chăm sóc thai nghén đầy đủ,thai phụ < 18 tuổi hoặc > 35 tuổi, làm việc căng thẳng, Stress, thiếu máu, sửdụng các chất gây nghiện…

1.2.3.2.4 Một số yếu tố nguy cơ khác

- Sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản (IVF: In vitro fertilisation)

- Sinh hoạt tình dục không hợp lý

1.2.3.3 Chẩn đoán

Chính vì nguyên nhân sinh non không rõ ràng nên việc chẩn đoánthường không chắc chắn Nếu chỉ dựa trên dữ liệu lâm sàng thì dễ dẫn đếnchẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót những trường hợp dọa sinh non không biểu hiệntriệu chứng Với sự tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại cùng những công trìnhnghiên cứu về sinh non đã góp phần nhận diện chính xác hơn những trườnghợp dọa sinh non và sinh non

1.2.3.3.1 Chẩn đoán dọa sinh non

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảncủa Bộ Y tế ban hành 2009, chẩn đoán dọa sinh non dựa vào:

- Tuổi thai từ hết 22 đến hết 37 tuần

- Có cơn co tử cung gây đau

- Cổ tử cung đóng

- Có thể ra máu hoặc ra chất nhầy màu hồng

- Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung

Một số công trình nghiên cứu mới được công bố gần đây như: siêu âm

đo độ dài cổ tử cung đường âm đạo, test fetal fibronectin, xét nghiệm PartoSure TM … đã góp phần đưa ra những quyết định chẩn đoán những trường

hợp dọa sinh non chính xác hơn

 Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung

Sự co ngắn CTC là nguyên nhân thường gặp trong sảy thai, sinh non.Trước đây, đánh giá chiều dài CTC chủ yếu dựa vào khám lâm sàng Sự ra đờicủa siêu âm chẩn đoán, đặc biệt là siêu âm đường âm đạo đã đóng góp tíchcực trong việc chẩn đoán sớm co ngắn CTC Tiêu chuẩn chẩn đoán cho đếnnay phần lớn thống nhất chiều dài CTC ≤ 25mm như là một xét nghiệm chẩnđoán dọa sinh non, cần phải can thiệp điều trị Nghiên cứu đa trung tâm thựchiện năm 2000 (Andrew và cs, 2000) siêu âm chiều dài cổ tử cung từ 16 – 18tuần và sau đó siêu âm lại mỗi 2 tuần cho đến tuổi thai 24 tuần kết luận: cổ tửcung ≤ 25mm dự đoán sinh trước 35 tuần với độ nhạy 19%, độ đặc hiệu 98%,giá trị tiên đoán dương tính 75%

 Fetal Fibronectin

Fibronectin (trọng lượng phân tử 450kD) là một loại glycoproteinhiện diện trong huyết tương, dịch ngoại bào và dịch ối Fibronectin tronghuyết tương có tác dụng điều hòa đông cầm máu, ổn định áp lực thànhmạch và kháng khuẩn Fetal fibronectin (fFN) là loại fibronectin duy nhấtđược sản xuất bởi các màng thai, hiện diện ở màng đáy của cơ tử cung vàmàng rụng fFN hoạt động như chất keo kết dính bánh rau, màng thai vàomàng rụng tử cung [16]

Ngay khi bắt đầu làm tổ, túi thai bám vào tử cung, fFN đã xuất hiện ởdịch tiết âm đạo - CTC và tồn tại trong dịch này cho đến hết nửa đầu thai kỳ,bắt đầu biến mất khi thai khoảng 16 – 18 tuần, sau đó có thể xuất hiện lại vàocuối thai kỳ, ngay khi trước sinh Bình thường, fFN được tìm thấy trong dịchtiết âm đạo – CTC với nồng độ rất thấp Nguy cơ sinh non gia tăng nếu fFN

có nồng độ ≥ 50ng/ml vào thời điểm thai 22 tuần trở đi Nếu fFN vẫn hiệndiện khi thai > 24 tuần, thai kỳ có nguy cơ sinh non trước 35 tuần tăng lên 6lần và trước 28 tuần tăng lên 14 lần [16] Một tổng quan hệ thống gồm 32

nghiên cứu đoàn hệ đánh giá khả năng dự đoán sinh non của xét nghiệm fFN

ở những thai phụ có triệu chứng dọa sinh non trong vòng 07 ngày Kết quảcho thấy 76% phụ nữ có triệu chứng sinh non sẽ sinh trong vòng 07 ngày nếuxét nghiệm fFN dương tính (nồng độ ≥ 50ng/ml), trong khi đó 82% sẽ khôngsinh trong vòng 07 ngày nếu xét nghiệm âm tính Độ nhạy và độ đặc hiệu củaxét nghiệm này thay đổi theo từng nghiên cứu nhưng trung bình là 70% và90% Tỷ số khả dĩ dương tính (Likelyhood Ratio) nếu xét nghiệm dương tính

là 4,2, nghĩa là khả năng sẽ sinh trong vòng 07 ngày tới tăng 4,2 lần khi xétnghiệm này dương tính Tỷ số khả dĩ âm tính (Negative Likelyhood Ratio)nếu xét nghiệm này âm tính là 0,29, nghĩa là nếu xét nghiệm âm tính, khảnăng sinh trong vòng 07 ngày giảm 71% [17]

Siêu âm đường âm đạo đo độ dài CTC và test fFN được xem là khá

tiềm năng trong dự đoán dọa sinh non, đặc biệt là giúp xác định những trườnghợp nào ít có nguy cơ diễn tiến đến sinh non nhất và chưa cần áp dụng cácbiện pháp can thiệp Tuy nhiên, trong quá trình thực hành lâm sàng, việc sửdụng hai yếu tố này cũng không giúp cho các nhà lâm sàng có thể thay đổiđược toàn bộ cục diện của sinh non Tổng quan Cochrane (2015) cho thấybằng chứng vẫn chưa đủ thể hiện hiệu quả của việc đo độ dài CTC và test fFNthường quy ở những thai phụ có nguy cơ sinh non trong việc giảm tỷ lệ sinhnon [18] Chính vì thế, còn cần rất nhiều nghiên cứu để có những kết luậnchính xác trong tiên đoán sinh non và đưa ra các hướng dẫn thực hành lâmsàng tốt nhất Một trong những nghiên cứu đang được chúng tôi tiến hành làkhảo sát sự biến đổi hình thái CTC trên thai phụ có nguy cơ cao sinh non,mục đích đưa ra những dự đoán chính xác hơn trong chẩn đoán và dự phòngsinh non dựa vào sự biến đổi hình thái CTC dạng T, Y, U, V

 Placental Alpha Macroglobulin – 1 (PAMG – 1)

PAMG – 1 được phát hiện là chất có liên quan đến sinh non tự phát.Chất này hiện diện nhiều trong dịch ối và rất ít trong dịch âm đạo CTC ở thaiphụ có màng ối còn nguyên vẹn Tiến trình viêm liên quan đến chuyển dạ cóthể khiến chất này đi qua các lỗ thủng cực nhỏ của màng ối và hiện diện nhiềutrong âm đạo Từ đó, các nhà nghiên cứu đã phát triển xét nghiệm định tínhPAMG – 1 trong âm đạo ở những thai phụ có triệu chứng dọa sinh non (gọi làxét nghiệm PartoSureTM) [18],[19]

Để thực hiện xét nghiệm PartoSureTM, một tăm bông vô trùng được đặtvào âm đạo của thai phụ trong 30 giây, sau đó nhúng và khuấy đều trong dungdịch thử 30 giây Lấy tăm bông ra, nhúng que thử vào dung dịch Kết quả làdương tính nếu có hai vạch và âm tính nếu chỉ có một vạch sau 5 phút nhúngque thử PartoSureTM được thực hiện để dự đoán sinh non với điều kiện khôngđặt mỏ vịt, khám tay hoặc siêu âm trước đó, màng ối còn nguyên vẹn và CTC

mở ≤ 3cm

Hình 1.7 Kỹ thuật thực hiện Test PartoSure [19]

Nghiên cứu của Nicolova và cộng sự (2015) so sánh giá trị tiên lượngsinh non của PartoSureTM với fFN và chiều dài CTC Nghiên cứu được thựchiện trên 203 thai phụ đơn thai có triệu chứng dọa sinh non từ 200/7 tuần đến

366/7 tuần, màng ối còn nguyên vẹn và CTC mở ≤ 3cm Tất cả các thai phụ

đều được thực hiện PartoSureTM và đo chiều dài CTC, chỉ có 66 thai phụ đượcxét nghiệm fFN Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhạy của PartoSureTM, fFN

và chiều dài CTC trong dự đoán sinh non tự phát trong vòng 07 ngày lần lượt

là 80%, 50% và 57% Độ đặc hiệu lần lượt theo thứ tự trên là 95%, 72% và73% Giá trị tiên đoán âm là 96%, 87% và 89% Giá trị tiên đoán dương là76%, 29% và 30% [18]

Như vậy, PartoSureTM dự đoán sinh non trong vòng 07 ngày chính xácnhất PartoSureTM hứa hẹn là một xét nghiệm tiềm năng đối với thực hành lâmsàng, có thể là tiêu chí chính để đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp cũngnhư tránh các can thiệp không cần thiết gây tốn kém về mặt kinh tế và tăngnguy cơ tác hại cho thai phụ và thai nhi

1.2.3.3.2 Chẩn đoán sinh non

Theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sảncủa Bộ Y tế ban hành 2009, chẩn đoán sinh non dựa vào:

- Tuổi thai từ hết 22 đến hết 37 tuần

- Cổ tử cung xóa, có khi đã mở

- Cơn co tử cung đều đặn, gây đau

- Có dịch nhầy màu hồng

Khi nhập viện mà nghi ngờ chuyển dạ sinh non tự nhiên, kiểm tra lại sựchính xác của ngày dự kiến sinh rất quan trọng bởi vì sẽ ảnh hưởng đến quyếtđịnh có can thiệp hay không Nếu thai phụ nhớ chính xác ngày đầu tiên của kỳkinh cuối, chu kỳ đều và siêu âm sớm xác định phù hợp thì sử dụng ngày kinhcuối Nếu ngày kinh không chắc chắn, hoặc chu kỳ không đều, hoặc nếu cóbất đồng giữa siêu âm và ngày kinh cuối trên 10 ngày, sử dụng ngày dự kiếnsinh theo siêu âm

 Chẩn đoán chuyển dạ sinh non tự nhiên trên lâm sàng và cận lâm sàngdựa theo những tiêu chuẩn:

- CCTC gây đau, sờ thấy, kéo dài hơn 30 giây và xảy ra tối thiểu 4 lầnmỗi 30 phút.

- Có sự biến đổi về vị trí, mật độ, chiều dài và/hoặc sự mở của CTC trênsiêu âm đường âm đạo [20]

Khi so sánh với khám tay và siêu âm đường bụng, siêu âm đường âmđạo có độ chính xác cao hơn để phát hiện CTC ngắn và nguy cơ chuyển dạsinh non tự nhiên

1.2.3.4 Điều trị

Hiện nay, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, rất nhiều biện pháp canthiệp dọa sinh non được khuyến cáo sử dụng Tuy nhiên, tùy từng trường hợp

cụ thể để đưa ra những phương án điều trị phù hợp để đạt hiệu quả cao nhất

1.2.3.4.1 Xử trí dọa sinh non

Chẩn đoán xác định dọa sinh non trước khi thiết lập chế độ điều trị

- Nếu chẩn đoán không được xác định thì việc xử trí bao gồm nằm nghỉ,theo dõi và xuất viện khi không có CCTC

- Nếu chẩn đoán được xác định thì điều trị tích cực bao gồm:

 Sử dụng thuốc giảm co (Tocolysis) theo phác đồ.

 Kích thích sự trưởng thành phổi với trị liệu bằng Corticosteroid(tuổi thai 28 – 34 tuần) [15]

 Điều trị nhiễm khuẩn nếu có

 Một số tác giả khuyến cáo khâu vòng CTC cấp cứu (sau khi đã

sử dụng thuốc giảm co), phần nào hạn chế sự rút ngắn chiều dàiCTC [21],[22],[23]

 FDA, Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ (ACOG) khuyến cáo, vớinhững thai phụ đơn thai có chiều dài CTC ngắn, tiền sử sảy thaihoặc sinh non nên bổ sung progesterone giữa tuần thai 16 – 20

kéo dài đến 36 tuần [trích dẫn từ 24].

1.2.3.4.2 Các loại thuốc giảm co (Tocolysis)

Mục tiêu chính của việc sử

dụng thuốc giảm co là trì hoãn chuyển

dạ càng lâu càng tốt trong điều kiện

cho phép, với mục đích đủ thời gian

để dùng đủ liều corticosteroid Mục

tiêu cơ bản là giảm xuất độ và độ

nặng của hội chứng suy hô hấp và

chuẩn bị chuyển thai phụ tới trung

tâm có hồi sức sơ sinh [20]

Hình 1.8 Các loại thuốc giảm co

 β-agonists

β-agonists liên quan về mặt cấu trúc với adrenalin và noradrenalin baogồm ritodrine, terbutaline, albuterol, fenoterol, hexoprenaline và salbutamol.Trong vòng 48 giờ, β-agonists có khả năng giảm số thai phụ sinh non, nhưngkhông giảm tử suất hoặc bệnh suất chu sinh Tác dụng phụ của β-agonistsgồm đánh trống ngực, lạnh run, buồn nôn, nôn ói, nhức đầu và bồn chồn [25].Phù phổi cấp xảy ra với suất độ khoảng 1/400 [1]

Song thai và đa thai liên quan đến sự tăng thể tích huyết tương vàcường aldosteron khi so với đơn thai β-agonists làm tăng cả aldosterone vàrenin ở song thai, gây nguy cơ phù phổi Do đó, chống chỉ định β-agoniststrong trường hợp đa thai, nên sử dụng thuốc giảm co khác [20]

Theo khuyến cáo của hiệp hội sản phụ khoa Anh quốc (RCOG, 2002):

do nguy cơ bị tác dụng không mong muốn của β-agonist trong xử trí chuyển

dạ sinh non tự nhiên, nên cần phải theo dõi sát thai phụ ở đơn vị đặc biệt [20].FDA 2011 không khuyến cáo sử dụng Terbutaline trong điều trị dọa sinh non

 Liều dùng được khuyến cáo của Salbutamol:

- Liều tấn công:

o Truyền tĩnh mạch: Salbutamol 5mg/5ml pha 500ml Glucose 5%(nồng độ # 10mcg/ml) TTM: 60ml/h (# 20 giọt/phút #10mcg/phút) Tăng thêm: 20ml/h (# 7 giọt/phút # 3,3mcg/phút)mỗi 30 phút cho đến khi hết CCTC hoặc nhịp tim thai phụ đạt

120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền đạt tối đa 180ml/h (# 60giọt/phút # 30 mcg/phút)

o Bơm tiêm điện: Salbutamol 5mg (ống 5ml) pha 95ml NaCl 0,9%

sẽ được dung dịch Salbutamol 50mcg/ml Bơm tiêm điện:12ml/h (# 10mcg/phút) Tăng thêm 4ml/h (# 3,3mcg/phút) mỗi

30 phút cho đến khi hết CCTC hoặc nhịp tim thai phụ đạt 120nhịp/phút hoặc tốc độ truyền đạt tối đa 36ml/h (# 30 mcg/phút)

Một số nghiên cứu cho thấy ái tính của atosiban đối với thụ thểvasopressin nhưng đây không phải là vấn đề trên lâm sàng bởi vì trong lúcchuyển dạ thụ thể oxytocin nhiều hơn thụ thể vasopressin [26]

Tác dụng không mong muốn hiếm gặp trên mẹ là buồn nôn, nhức đầu,nhịp nhanh, cao huyết áp, tăng đường huyết và phản ứng dị ứng [35] Tácdụng trên thai không đáng kể

Đánh giá ở mốc 7 ngày, atosiban an toàn và khả năng dung nạp tốt hơnhẳn so với β-agonists Khả năng kéo dài thai kỳ tăng lên [26] Hơn nữa,atosiban có tỉ lệ tác dụng không mong muốn trên hệ tim mạch thấp hơn đáng

kể và giảm tỉ lệ phải ngưng điều trị do tác dụng không mong muốn không thểchấp nhận Tỉ lệ bệnh nhân cần phương pháp giảm co khác thấp hơn đáng kể

do khả năng dung nạp tốt hơn [1] Atosiban cho thấy là một thuốc giảm co ưuviệt hiện nay, và nên được cân nhắc xem là điều trị đầu tay trong những trườnghợp chuyển dạ sinh non tự nhiên [26]

Atosiban được cấp phép tại châu Âu để điều trị chuyển dạ sinh non

tự nhiên

 Liều dùng được khuyến cáo của Atosiban:

Atosiban được dùng đường tĩnh mạch trong 3 bước liên tiếp nhau:

- Khởi đầu tiêm Bolus tĩnh mạch chậm 6,75mg 0,9 ml trong vòng 1 phút

- Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 24ml/giờ cho đến 3 giờ

- Tiếp tục truyền tĩnh mạch với tốc độ 8ml/ giờ cho đến 45 giờ

- Tổng thời gian điều trị không vượt quá 48 giờ

- Trong trường hợp cơn co tái diễn, có thể lặp lại chu kỳ điều trị,nhưng khuyến cáo không nên lặp lại hơn 3 chu kỳ điều trị trong suốtthai kỳ Tuy nhiên, lợi ích chính của việc sử dụng thuốc giảm co lànhằm thực hiện Corticosteroid và chuyển thai phụ đến trung tâmchuyên khoa tuyến trên cho nên việc xác minh vai trò của lặp lại chu

kỳ điều trị khó khăn

 Nhóm ức chế calcium

Thuốc giảm co nhóm ức chế calcium, đặc biệt là nifedipine, hiệu quảhơn β-agonists và ít bệnh nhân phải ngưng điều trị vì tác dụng không mongmuốn của thuốc [27] Phân tích gộp của Cochrane (King và cs, 2003) cũnggợi ý rằng chất đối vận calcium (chủ yếu là nifedipine) hiệu quả hơn β-

agonists về tỉ lệ sinh trong vòng 7 ngày kể từ khi bắt đầu dùng thuốc và trước

34 tuần của thai kỳ), có cải thiện một số kết cục sơ sinh và giảm tác dụngkhông mong muốn trên thai phụ[28] Tác dụng phụ thường gặp của nifedipinegồm đỏ mặt, nhức đầu, buồn nôn, chóng mặt và hiếm gặp là hạ huyết áp tạmthời ở bệnh nhân giảm thể tích [1]

Nên tránh kết hợp magnesium sulphate và nifedipine bởi vì đã có báocáo những trường hợp bị hạ calcium gây triệu chứng, ức chế thần kinh-cơ, vàngộ độc tim kể cả tử vong Có sự tăng những báo cáo trường hợp tác dụngkhông mong muốn khi dùng nifedipine, đặc biệt trong song thai Hơn nữa, cómột báo cáo trường hợp nhồi máu cơ tim ở thai phụ 29 tuổi dùng nifedipinengay sau khi truyền tĩnh mạch ritodrine [1]

Tổng quan về nicardipine gợi ý rằng tính an toàn chưa đầy đủ vàkhuyến cáo cần cân nhắc kỹ trước khi sử dụng Đặc biệt, một số nghiên cứu

đã được công bố những tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên hệ timmạch và phổi của thai phụ Khuyến cáo chỉ nên sử dụng nicardipin khi thửnghiệm lâm sàng [1]

 Liều dùng được khuyến cáo của Nifedipin:

- Liều khởi đầu: 20mg

- Sau đó là 3 liều tiếp theo, với mỗi liều là 20 mg mỗi 30 phút nếu còntiếp diễn cơn co

- Liều duy trì là 20 - 40mg (uống) mỗi 4 giờ trong vòng 48 giờ (khôngvượt quá160mg/24giờ)

- Liều Nifedipin trên 60mg gây tăng tác dụng phụ nghiêm trọng 3 - 4 lần(hạ huyết áp), do đó nên thận trọng khi sử dụng

 Thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin

 Đối kháng Prostaglandin

Đây là nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid(NSAIDs) Nhóm thuốc này ức chế tổng hợp Prostaglandin qua việc ức chếmen COX (tác dụng chính là ức chế đặc hiệu lên men COX – 2) làm giảm co

tử cung

Tác dụng phụ với thai làm đóng sớm ống động mạch, thiểu ối, viêmruột hoại tử, xuất huyết não thất, ngoài ra còn có tác dụng phụ cho mẹ nếudùng dài ngày như loét dạ dày, kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưngkết tiểu cầu, gây cơn hen giả Hiện nay thuốc ít được sử dụng do có nhiều tácdụng phụ và không đủ chứng cứ ủng hộ việc sử dụng các NSAIDs nhưindomethacin nhằm dự phòng sinh non

 Kháng sinh

Kháng sinh chống nhiễm khuẩn có vai trò dự phòng tăng Prostaglandin,giảm nguy cơ sinh non cho các bệnh lý có nguy cơ nhiễm khuẩn Nên sử dụngkháng sinh trong các trường hợp dọa sinh non có ra máu âm đạo, kết hợp lau

âm đạo và hướng dẫn vận động hợp lý tránh đọng máu trong âm đạo tăngnguy cơ nhiễm khuẩn

Theo CDC (United States Centers for Disease Control and Prevention)

2010, Group B Streptococcus (GBS) guideline, việc tầm soát nguy cơ sinhnon do nhiễm khuẩn âm đạo và sử dụng kháng sinh được khuyến cáo như sau:

“Thai phụ có dấu hiệu chuyển dạ sinh non đã được tầm soát dương tính với GBS trong vòng 5 tuần trước đó hoặc không rõ tình trạng nhiễm GBS cần được điều trị kháng sinh dự phòng GBS tại thời điểm nhập viện”.

 Một số loại thuốc giảm co khác

Papaverin, Spasmaverin, Nospa…

1.2.3.4.3 Chống chỉ định điều trị giảm co

Khi xem xét can thiệp kéo dài thai kỳ, một số chống chỉ định tuyệt đối

và tương đối nên được cân nhắc để giảm thiểu tối đa tử vong và biến chứngcủa thai phụ và thai nhi [1]

 Chống chỉ định tuyệt đối

Trong những trường hợp nếu kéo dài thai kỳ có khả năng gây hại chosức khỏe của thai phụ và thai:

- Nhiễm trùng ối, nhiễm khuẩn huyết

- Xuất huyết âm đạo lượng nhiều đang diễn tiến

- Rau bong non

- CTC xóa mở đáng kể (≥ 4cm)

- CTG bất thường, phản ánh sức khỏe của thai nhi bị đe dọa

- Tiền sản giật nặng, sản giật

- Thai dị tật bẩm sinh nặng

- Tuổi thai < 24 tuần hoặc > 33 tuần 6 ngày

- Dị ứng với thuốc giảm co

 Chống chỉ định tương đối

Trong những trường hợp còn tranh luận về nguy cơ/lợi ích của can thiệp:

- Rỉ ối không kèm nhiễm trùng

- Ra huyết âm đạo ít do rau tiền đạo

- Thai chậm phát triển trong TC

- Đa thai (Thuốc giảm co có thể đưa đến phù phổi cấp)

- Bệnh gan hoặc thận

- Đái tháo đường phụ thuộc insulin

1.2.3.4.4 Các phương pháp hỗ trợ điều trị sau thuốc giảm co

 Vai trò của progesterone

Progesteron là hormon D-4,3-ketosteroid chứa 21 phân tử carbon Khikhông có thai progesteron được sản xuất bởi buồng trứng, tinh hoàn, tuyến vỏthượng thận Khi có thai progesteron được sản sinh bởi hai nguồn chính:hoàng thể thai nghén đến tuần thứ 7, tuần thứ 8, sau đó được sản xuất bởi rauthai cho đến tận lúc đẻ Hoàng thể thai nghén bắt đầu chuyển giao cho rau thaisản xuất progesteron từ tuần thứ 6, đến tuần thứ 9 thì nguồn progesteron từhoàng thể có ý nghĩa không đáng kể.

Progesterone từ hoàng thể thai kỳ đóng

vai trò quyết định trong việc duy trì thai trong

giai đoạn đầu của thai kỳ cho đến khi được

thay thế hoàn toàn bởi vai trò của bánh rau từ

tuần thứ 7 đến tuần thứ 9 của thai kỳ Thực

nghiệm cho thấy nếu cắt nguồn sản xuất

progesterone (hoàng thể) hoặc sử dụng chất

đối vận progesterone đều có thể gây sẩy thai ở

thai nhỏ hơn 7 tuần tuổi [29]

Hình 1.9 Sơ đồ cấu trúc progesteron

[29]

Vai trò của progesterone đối với thai lớn ít nổi bật Progesteron đượcxem có vai trò làm giảm co thắt tử cung trong nửa đầu thai kỳ do ức chế sảnxuất các prostaglandin, đồng thời ức chế sự biểu hiện của các gen liên quanđến co thắt tử cung Mặc dù nồng độ progesterone trong máu không thay đổiđáng kể trong vài tuần trước chuyển dạ, các nghiên cứu cho thấy có sự suygiảm chức năng hoạt động của progesterone tại tử cung khi chuyển dạ sinh đủtháng và sinh non Một số nghiên cứu cho thấy progesterone có thể làm giảmhiện tượng chết tế bào ở các màng thai, dù ở điều kiện bình thường hay điềukiện có các kích hoạt của hiện tượng viêm Điều này được cho rằng có hiệuquả giảm nguy cơ vỡ ối non, một trong những lý do dẫn đến sinh non [29]

CTC ngắn, thay đổi hình thái (trên siêu âm) khi theo dõi thai kỳ là yếu

tố nguy cơ của sinh non đối với cả trường hợp tiền sử bình thường hay có sinhnon thai kỳ trước Các nghiên cứu cho thấy progesterone có hiệu quả tươngđương với khâu vòng CTC để dự phòng sinh non cho những trường hợp CTCngắn [30],[31]

Theo khuyến cáo của RANZCOG trong tổng quan về sử dụngprogesterone ở quý 2 và quý 3 thai kỳ nguy cơ cao sinh non (2010): ở quýgiữa thai kỳ, chiều đài CTC < 25mm phát hiện bằng siêu âm đường âm đạođược sử dụng progesterone làm nguy cơ sinh non trước 33 tuần từ 22% -12,4% (RR 0,58; 0,42 – 0,80) Nhiều loại progesterone đã được sử dụng trongtổng quan này, dữ liệu của ACOG hầu như sử dụng 17 – alpha –hydroxyprogesterone caproate tiêm bắp một mũi hằng tuần Thời gian củaliệu trình cũng thay đổi giữa các nghiên cứu, bắt đầu sớm từ 16 tuần ở thaiphụ có tiền sử sinh non tự nhiên và tiếp tục đến 37 tuần [32]

Một phân tích gộp (Romero và cs., 2012) từ số liệu của 5 RTC(Randomized controlled clinical trials) (775 thai kỳ) cho thấy progesteroneđặt âm đạo có hiệu quả giảm nguy cơ sinh non trên phụ nữ có CTC ngắn [33]:

- Giảm nguy cơ sinh non < 28 tuần, < 33 tuần và < 35 tuần có ý nghĩathống kê (RR lần lượt là 0,50; 0,58 và 0,69)

- Giảm nguy cơ hội chứng suy hô hấp cấp (RR = 0,48; 95% CI 0,30 – 0,76)

- Giảm chỉ số bệnh suất và tử suất (RR = 0,57; 95% CI 0,40 – 0,81)

- Giảm nguy cơ cân nặng < 1500gr (RR = 0,55; 95% CI 0,38 – 0,80)

- Giảm nguy cơ phải nhập viện chăm sóc sơ sinh đặc biệt (RR = 0,75; 95%

CI 0,59 – 0,94)

- Giảm nguy cơ sử dụng máy thở (RR = 0,66; 95% CI 0,44 – 0,98)

Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt giữa các liềuprogesterone sử dụng đặt âm đạo: 90mg (gel), 100mg và 200mg (viên nang)

Hiệu quả không khác biệt trên phụ nữ CTC ngắn có hay không có tiền sử sinhnon Việc duy trì progesterone sau khi điều trị cắt CCTC trong dọa sinh non ổnđịnh vẫn còn tranh cãi do hiệu quả chưa rõ ràng Dự phòng sinh non củaprogesterone trên các thai kỳ đa thai chưa được chứng minh Không có dữ liệucho thấy sự khác biệt giữa các loại progesterone và đường dùng.

Với các báo cáo hỗ trợ của ACOG, 03/02/2011 FDA đã phê duyệt,chứng minh không có sự thay thế khác, sử dụng bổ sung progesterone để

giảm nguy cơ sinh non tái phát ở những thai phụ có nguy cơ cao không là vấn đề còn nghiên cứu [24] Hai loại progesterone được sử dụng trên y văn

hiện nay là 17 – alpha – progesterone caproate (tiêm bắp mỗi tuần) vàprogesterone vi hạt (đặt âm đạo mỗi ngày) Có thể bắt đầu sử dụngprogesterone từ tuần thứ 16 – 20 và kéo dài đến 36 tuần Với thai phụ CTCngắn phát hiện trong khi khám thai, nên sử dụng progesterone đặt âm đạo

90 – 200 mg/ngày cho đến tuần thứ 36 của thai kỳ [24]

 Vai trò của kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung

Nhiều tác giả khuyến cáo khâu vòng CTC dự phòng khi có tiền sử sinhnon diễn tiến giống hở eo TC, thường được chỉ định khi thai kỳ được 12 - 14tuần Khâu vòng CTC do theo dõi qua siêu âm đường âm đạo thấy CTC hởrộng và ngắn dần, thường được chỉ định từ tuần 14 - 24 của thai kỳ Khâuvòng CTC khẩn cấp khi CTC mở và ngắn hơn 25mm, thậm chí 15mm, tuổithai < 28 tuần [21],[22],[23] Frederik (2007), cho thấy tỉ lệ sơ sinh sống đượckhi khâu vòng CTC khẩn cấp là 96% so với 57% nếu không khâu, vì vậy hầuhết các tác giả thống nhất khâu vòng CTC phối hợp với kháng sinh và thuốcgiảm co thắt, nghỉ ngơi, hạn chế đi lại [34] Tuy nhiên, khâu vòng cổ tử cung

là một thủ thuật xâm lấn, vì vậy khi khâu cần tư vấn cho bệnh nhân về nguy

cơ vỡ ối non, nhiễm trùng ối và nhiễm trùng bào thai

Hình 1.10 Kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung [31]

 Vòng nâng cổ tử cung trong dự phòng sinh non

Dụng cụ nâng CTC (cervical pessary) cũng được chứng minh là có hiệuquả dự phòng sinh non trong đơn thai Dụng cụ nâng CTC thường có hìnhvòng nhẫn, trong đó phổ biến nhất là vòng Arabin, cho nên còn được gọi làvòng nâng CTC hay vòng Arabin Vòng nâng Arabin được thiết kế ôm trọnCTC, tạo độ nghiêng CTC và có thể xoay CTC hướng về phía xương cùng.Cấu tạo của một vòng Arabin gồm có ba đường kính: đường kính ngoài 65 –70mm, đường kính trong 32 – 35mm và chiều cao của vòng 17 – 30mm [35]

Nên đánh giá CTC trước khi đặt vòng nâng bằng cách đo chiều dài vàkênh CTC Một số xét nghiệm khác phụ thuộc vào nơi đặt có ghi nhận haykhông như fetal Fibronectin hoặc interleukin Nên thực hiện lấy dịch ở CTChoặc ở âm đạo xem có viêm nhiễm hay không và điều trị nếu xét nghiệmdương tính Vòng được bôi với kem kháng khuẩn, gel hoặc kem bôi trơn để

dễ đặt Vòng nâng được bóp lại giữa ngón cái và các ngón còn lại và đưa vào

âm đạo theo chiều dọc Khi vào âm đạo, vòng nâng được thả ra, đường kínhtrong được áp trực tiếp vào CTC Đường kính ngoài của vòm vòng nâng CTCđược đẩy cẩn thận vào vòm âm đạo [35]

Hình 1.11 Vòng nâng Arabin [44]

Lợi ích của vòng nâng là không cần phải gây mê, việc đặt vào và lấy ra

dễ dàng Sau khi đặt xong, yêu cầu thai phụ đứng dậy và đi lại vài bước chođến khi không còn cảm giác vòng trong âm đạo Một số thai phụ vẫn còn cảmnhận đau ít do chèn ép Nếu thai phụ than phiền khó chịu, có thể xem lại kíchthước hoặc vị trí của vòng Do đó thai phụ nên được khám trở lại, có thể bằngkhám lâm sàng hay siêu âm để đánh giá lại CTC, chắc chắn CTC đã nhô quakhỏi đường kính trong của vòng nâng Vòng nâng được lấy ra khi thai khoảng

37 tuần Trước khi lấy ra cần phải chắc chắn CTC được đẩy qua đường kínhtrong của vòng nâng

Tổng quan Cochrane mới nhất năm 2013 được thực hiện về hiệu quả

dự phòng sinh non trên đơn thai của dụng cụ nâng CTC [36] Tổng quan nàyđược thực hiện trên một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng gồm 385 thaiphụ có cổ tử cung ngắn ≤ 25 mm từ 18 đến 22 tuần thai Nhóm sử dụng dụng

cụ nâng CTC (192 thai phụ) có tần suất sinh non dưới 37 tuần thấp hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm không sử dụng (22% so với 59%; RR 0,36; 95%

CI 0,27 – 0,49) Tỉ lệ sinh non tự phát trước 34 tuần cũng giảm có ý nghĩathống kê ở nhóm đặt dụng cụ nâng CTC (6% so với 27%; RR 0,24; 95% CI0,13 – 0,43) Tuổi thai trung bình lúc sinh là 37,7 ± 2 tuần trong nhóm đặtdụng cụ và 34,9 ± 4 tuần trong nhóm không đặt Những thai phụ trong nhóm

sử dụng dụng cụ nâng CTC cũng sử dụng ít thuốc giảm co tử cung hơn (RR

ĐK ngoài 70mm

0,63; 95% CI 0,5 – 0,81) và ít corticosteroid hơn (RR 0,66; 95% CI 0,54 –0,81) so với nhóm chứng [36].

 Tế bào gốc trong ngăn ngừa sinh non

Các kỹ sư mô học từ Vương quốc Anh đã lần đầu tiên phát triển mộtmàng thai nhân tạo từ tế bào gốc của con người nhằm tạo ra một "mảnh vásửa chữa" để ngăn ngừa sinh non Có đến 40% ca sinh non ở Anh là do vỡmàng ối Các nỗ lực trước đây để sửa chữa các tổn thương của màng ối bằngsilicon hoặc tiểu cầu đều không thành công

Nghiên cứu này được công bố trong Tạp chí Kỹ thuật Mô (JournalTissue Engineering) Tế bào gốc màng ối được lấy từ mô nhau thai của thaiphụ hiến tặng khỏe mạnh được mổ lấy thai tại Bệnh viện Đại họcLondon Sau đó, các tế bào gốc được phát triển trong phòng thí nghiệm vớikhuôn nuôi cấy gồm gel collagen và các tế bào nguyên bào sợi [37]

Thông thường, chuyển dạ được khởi phát do sự vỡ tự nhiên của màngbao xung quanh thai Đôi khi các màng thai có thể bị vỡ sớm, gây sinhnon Trẻ được sinh ra trước khi đủ tháng có nguy cơ bị một số biến chứng vàgiảm khả năng sống Đối với những trường hợp bị vỡ màng ối sớm, có thể sửdụng màng nhân tạo để thay thế màng bị hỏng Tiến sĩ Connon cho biết:

“Màng nhân tạo có đặc tính về cấu trúc và chức năng tương tự như màng ốibình thường Nó rất chắc và chúng tôi tin tưởng nó sẽ hoạt động tốt và giúpduy trì thai kỳ”

Tiến sĩ Connon hy vọng thử nghiệm trên người sử dụng màng nhântạo sẽ bắt đầu trong hai năm tới và việc điều trị có thể được áp dụng vàonăm 2016

 Thuốc hỗ trợ phổi thai nhi

Một trong những biến chứng nặng của sinh non là hội chứng suy hôhấp sơ sinh, là nguyên nhân chính gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề ở

sơ sinh non tháng Hội chứng suy hô hấp (RDS: Respiratory DistressSyndrome) ở sơ sinh non tháng là hậu quả của sự thiếu hụt Surfactan, kémphát triển phổi về mặt giải phẫu học và thiếu trưởng thành của các cơ quan trợgiúp hô hấp khác Sử dụng corticoid trước sinh là một trong những biện phápnhằm giảm RDS ở sơ sinh non tháng

Sử dụng corticoid trước sinh có thể dẫn đến những thay đổi về mặt cấutrúc và sinh hóa học của phổi, làm cải thiện về mặt cơ học (dung tích khí tốiđa) và sự thay đổi khí Sự thay đổi này do tăng phát triển về hình thái của các

tế bào phổi type 1 và type 2 Tế bào type 1 chịu trách nhiệm trao đổi khí trongphế nang, trong khi tế bào type 2 chịu trách nhiệm sản xuất và bài tiếtsurfactant Corticoid trước sinh cũng làm tăng sản xuất các protein gắn kếtchất surfactant và tăng enzyme chống oxy hóa phổi thai nhi Tuy nhiên, để đạtđược những thay đổi này, phổi thai nhi cần đạt đến một giai đoạn phát triểnsinh học có thể đáp ứng với corticoid

Liệu pháp corticoid được sử dụng cho tất cả các thai phụ có nguy cơsinh non từ 28 – 34 tuần [1], trừ những trường hợp cuộc sinh sắp xảy ra (trongvòng 1 - 2 giờ) Liệu pháp corticoid chống chỉ định cho những trường hợpthai phụ bị nhiễm trùng toàn thân Những trường hợp nhiễm trùng ối nênđược xem xét cẩn thận Sử dụng liệu pháp corticoid không làm tăng tỷ lệnhiễm trùng mẹ và trẻ sơ sinh, ngay cả đối với những trường hợp ối vỡ sớm.Tuy nhiên, trì hoãn cuộc sinh ở những trường hợp nhiễm trùng ối được xácđịnh trên lâm sàng có thể gây bất lợi cho cả thai phụ và sơ sinh

Sử dụng Bethamethasone và Dexamethasone đều là tăng sự trưởngthành phổi thai nhi Cả hai loại corticoid này đều có thể qua được rau thai và

hiệu quả tương đương nhau Brownfoot và cộng sự (2008) đã báo cáo tổngquan hệ thống nhằm so sánh hiệu quả của hai loại corticoid này dùng trướcsinh ở các trường hợp sinh non tháng Kết quả cho thấy hai loại corticoid cóhiệu quả tương đương trong giảm suy hô hấp, xuất huyết não thất và tử vong

sơ sinh non tháng

Một liệu trình điều trị bao gồm:

- Bethamethasone hai liều 12mg, tiêm bắp cách nhau 24h

- (hoặc) Dexamethasone bốn liều 6mg, tiêm bắp cách nhau 12h

Corticoid trước sinh lặp lại mỗi tuần có thể làm giảm nguy cơ suy hôhấp trước sinh, nhưng có liên quan đến giảm cân nặng và chu vi vòng đầuthai, do đó không được khuyến cáo Có thể lặp lại sau 03 tuần nếu tuổi thaidưới 33 tuần (WHO)

 Bảo vệ hệ thần kinh ở trẻ sinh non

Các di chứng liên quan đến

phát triển hệ thần kinh ở trẻ sinh

non bao gồm: bại não, thiểu năng

 Hiệu quả bảo vệ hệ thần kinh của Progesteron

Đã có những chứng cứ chứng tỏ hiệu quả của Progesteron trong việcngăn ngừa sinh non, trong đó Progesteron cũng cho thấy lợi ích trong việc bảo

vệ hệ thần kinh cho trẻ

Progesteron và đặc biệt là alloprenanolone (một dẫn xuất củaprogesteron) có vai trò quan trọng trong tăng trưởng não, tăng khả năng sống

của tế bào thần kinh đệm và có khả năng sửa chữa các tế bào này sau tổnthương Mặc dù chưa có nghiên cứu nào khảo sát hiệu quả của progesterontrong ngăn ngừa bại não, alloprenanolone đã cho thấy hiệu quả bảo vệ hệ thầnkinh qua thực nghiệm trên mô hình động vật sinh ngạt đủ tháng Thêm vào

đó, các thử nghiệm trên động vật bị tổn thương chất trắng đã chứng tỏprogesteron có khả năng làm giảm viêm và tăng hình thành vỏ myelin Chính

vì mất các tế bào tiền thân của oligodendrocyte do viêm có thể đưa đến tổnthương chất trắng và bại não, progesteron có thể được sử dụng để bảo vệ thầnkinh trong giai đoạn chu sinh thông qua tác dụng giảm viêm [38]

 Hiệu quả bảo vệ hệ thần kinh của Corticoid

Điều trị Corticoid trước sinh ban đầu nhằm làm giảm tình trạng suy hôhấp ở trẻ sinh non Tuy nhiên, theo thời gian, các lợi điểm khác của corticoiddần dần được nhận ra Vào năm 1995, Viện Sức khỏe Quốc gia (NationalInstitutes of Health – NIH) và Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (American College

of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) đã thống nhất khuyến cáo dùngcorticoid trong phòng ngừa hội chứng suy hô hấp, xuất huyết não thất và tửvong sơ sinh [1]

 Hiệu quả bảo vệ thần kinh của Magnesium Sulfate (MgSO4)

Gần đây, MgSO4 đã được phát hiện một vai trò mới là có tác dụng bảo

vệ thần kinh đối với thai nhi, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở những trường hợp sinhnon Cơ chế bại não ở những trẻ sinh non chưa được hiểu rõ Cơ chế bảo vệcủa MgSO4 đối với bại não cũng chưa được xác định Tuy nhiên, nhiều tổngquan hệ thống đã chứng minh vai trò giảm biến chứng bại não của MgSO4 khi

sử dụng cho thai phụ đối với trẻ sinh non

Khuyến cáo dựa trên tài liệu National Clinical Practice Guideline của

Đại học Adelaide, Úc, 2010: “MgSO 4 được sử dụng trong trường hợp tiên

lượng sinh trong vòng 24 giờ (nếu cuộc sinh là chủ động, sử dụng MgSO 4

trước sinh 4 giờ), có tác dụng bảo vệ thần kinh thai nhi dù có sử dụng liệu pháp corticoid hay không”.

Theo khuyến cáo mới nhất của Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) vàHiệp hội Sản - Nhi, việc sử dụng ngắn hạn magnesium sulfate (thường ngắnhơn 48 giờ) trong sản khoa được khuyến cáo trong một số chỉ định và kéo dàitrong khoảng thời gian phù hợp [39] Khuyến cáo mới này cập nhật thêm chonhững khuyến cáo đã được công bố vào tháng 9 năm 2013 của ACOG

Các chỉ định sử dụng magnesium sulfate được khuyến cáo đưa ra bao gồm:

- Phòng ngừa và điều trị sản giật ở những thai phụ tiền sản giật hoặc sản giật

- Bảo vệ hệ thần kinh thai nhi trong những trường hợp sinh non sớm(trước 32 tuần tuổi thai)

- Trì hoãn thai kỳ ngắn hạn (đến 48 giờ) để liệu pháp corticosteroids đạttác dụng mong muốn ở những thai phụ có nguy cơ sinh non trong vòng

7 ngày

Phác đồ

Một số các hướng dẫn thực hành lâm sàng liên quan sử dụngmagnesium sulfate với mục tiêu bảo vệ hệ thần kinh cho trẻ sinh non đượctóm tắt trong bảng 2 [39] Nhìn chung, mặc dù có sự thống nhất về liều dùngnhưng vẫn còn sự khác biệt về thời điểm điều trị giữa các hướng dẫn ACOGkhông đưa ra một hướng dẫn chuyên biệt về liều cũng như tuổi thai bắt đầuđiều trị magnesium sulfate

Bảng 1.1 Các hướng dẫn sử dụng magnesium sulfate để bảo vệ hệ thần kinh

trẻ sinh non đã được công bố

Khuyến cáo Tuổi

Khuyến cáo điều trị bảo vệ

hệ thần kinh cho trẻ dựa trên kết quả từ các nghiên cứu lớn đã công bố

Vẫn cần thêm những nghiên cứu về hiệu quả cũng như độ an toàn củamagnesium sulfate đối với trẻ sinh non, để có thể đi đến một hướng dẫn điềutrị thống nhất Trong các trường hợp sinh non theo kế hoạch tính trước,magnesium sulfate nên được khởi đầu ở pha hoạt động của chuyển dạ hoặctrước cuộc mổ lấy thai ít nhất 2 giờ đồng hồ

 Một số điều trị hứa hẹn trong tương lai

 N-acetylcysteine

N-acetylcysteine có đặc tính kháng viêm và kháng oxy hóa - đây lànhững đặc tính hữu dụng trong ngăn ngừa sinh non và tổn thương não chu