bệnh học loét dạ dày tá tràng

2.Trình bày chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt loét dạ dày-tá tràng.. 3.Trình bày các biến chứng của loét dạ dày-tá tràng 4.Trình bày nguyên tắc điều trị loét dạ dày-tá tràng, các

Trang 1

loét dạ dày tá tràng

1.triệu chứng lâm sàng 6

1.1 Hội chứng loét 6

1.1.1 Điển hình 6

1.1.2 Không điển hình 6

1.2 Các triệu chứng cơ năng khác 7

1.3 Triệu chứng thực thể 7

1.4 Tiền sử 7

2.cận lâm sàng 7

2.1 Nội soi DDTT bằng ống soi mềm: là xét nghiệm hàng đầu trong chẩn đoán.8 2.1 Nội soi DDTT bằng ống soi mềm: là xét nghiệm hàng đầu trong chẩn đoán.8 2.1.1 Ưu nhợc điểm 8

2.1.1 Ưu nhợc điểm 8

2.1.2 Hình ảnh nội soi 8

2.2 Chụp XQ dạ dày-tá tràng 9

2.2.1 Chỉ định chụp 9

2.2.2 Ưu nhợc điểm 9

2.2.3 Hình ảnh .10

2.3 Các thăm dò chức năng 10

Trang 2

2.3 Các thăm dò chức năng 10

2.3.1 Hút dịch vị lúc đói 10

2.3.2 Các nghiệm pháp kích thích đánh giá tình trạng bài tiết của dạ dày 10

2.3.3 Các phơng pháp tìm Helicobacter Pylori (HP) 11

2.4 Các xét nghiệm khác 12

3.chẩn đoán xác định 12

4.chẩn đoán phân biệt 12

4.1 Suy vành 12

4.2 Viêm dạ dày mạn 13

4.3 Hội chứng trào ngợc dạ dày-thực quản 13

4.4 Ung th dạ dày 13

4.5 Viêm, sỏi túi mật 13

4.6 Viêm tiểu tràng và đại tràng do ký sinh trùng 14

4.7 Hội chứng ruột kích thích 14

4.8 Loét cấp tính do Stress 14

5.chẩn đoán biến chứng 14

5.1 Chảy máu ổ loét DDTT 14

5.1.1 Đặc điểm 14

Trang 3

5.1.2 ChÈn ®o¸n 14

5.1.3 Xö trÝ 16

5.2 BiÕn chøng thñng æ loÐt 17

5.2.1 §Æc ®iÓm 17

5.2.2 ChÈn ®o¸n 17

5.2.3 Xö trÝ 18

5.3 HÑp m«n vÞ 18

5.3.1 §Æc ®iÓm 18

5.3.2 ChÈn ®o¸n 19

5.3.3 §iÒu trÞ: 19

5.4 LoÐt ung th hãa 20

5.5 Viªm quanh d¹ dµy-t¸ trµng 20

6.ChÈn ®o¸n thÓ bÖnh 20

6.1 ThÓ loÐt cã triÖu chøng gièng viªm d¹ dµy 21

6.2 ThÓ gièng viªm tói mËt vµ sái mËt 21

6.3 ThÓ loÐt cã c¬n ®au khu tró .21

6.4 ThÓ loÐt gièng rèi lo¹n th©n kinh d¹ dµy-ruét 21

Trang 4

6.5 Thể loét có cờng độ đau thất thờng: 21

7.điều trị 21

7.1 Nguyên tắc điều trị 21

7.2 Điều trị cụ thể 22

7.2.1 Thuốc tác động lên vỏ não và thân não 22

7.2.2 Các thuốc ức chế bài tiết acid 22

7.2.3 Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày 24

7.2.4 Thuốc diệt HelicoBacterpylori 27

7.2.5 Cách dùng thuốc 27

7.2.6 Chế độ sinh hoạt 28

7.3 Điều trị ngoại khoa: Chỉ định khi 28

7.4 Điều trị cụ thể 28

7.4.1 Điều trị LDDTT có nhiễm HP 28

7.4.2 Điều trị khi ổ loét đang tiến triển 28

7.4.3 Khi ổ loét đã lành sẹo 28

7.4.4 ổ loét chảy máu 29

7.4.5 Chế độ sinh hoạt 29

Trang 5

loét dạ dày tá tràng

1.Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của loét dạ dày-tá tràng

2.Trình bày chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt loét dạ dày-tá tràng

3.Trình bày các biến chứng của loét dạ dày-tá tràng

4.Trình bày nguyên tắc điều trị loét dạ dày-tá tràng, các nhóm thuốc và các phác đồ đIều trị, cách theo dõi điều trị

ĐịNH NGHĩA

- Loét dạ dày-tá tràng là bệnh thờng gặp

- Loét dạ dày-tá tràng là một bệnh diễn biến mạn tính do mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công gây nên tổn thơng ăn sâu qua lớp niêm mạc xuống lớp cơ niêm  tạo thành ổ loét

- Bệnh loét tá tràng gặp nhiều gấp 4 lần loét dạ dày, nhng loét tá tràng thờng

là loét lành tính còn loét dạ dày một số trờng hợp diễn biến ác tính

Tế bào biểu mô

bề mặt

Tế bào viền

Tế bào chính Lớp cơ

Trang 6

1 triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, tuỳ thuộc vào:

- Giai đoạn tiến triển của bệnh: đợt cấp hay thuyên giảm

- Vị trí ổ loét: loét dạ dày hay tá tràng

đến do co thắt mạch vành

Đau thợng vị lệch sang bên phải

Thời điểm đau

Đau khi ăn, hoặc đau sau khi ăn:

• Loét tâm vị hoặc bờ cong nhỏ: 60ph

Giảm sau ăn hoặc dùng các thuốc chống acid

Chu kỳ đau

Có tính chất chu kỳ từng đợt

Đau kéo dài hàng tháng, hàng năm

Thờng xảy ra vào mùa thu đông

Xảy ra tự nhiên hay

có các yếu tố AINS

1.1.2 Không điển hình

- Vị trí đau: ngực trái, hạ sờn phải, quanh rốn,…

- Tính chất đau: quặn, nóng rát, âm ỉ, dữ dội,…

- Thời gian: bất kỳ lúc nào không liên quan với bữa ăn

Trang 7

1.2 Các triệu chứng cơ năng khác

- Nôn, buồn nôn:

+ Khi ổ loét khu trú ở tâm vị, dới tâm vị, hẹp môn vị (nếu nôn ra thức ăn cũ ứ

đọng cần nghĩ đến hẹp môn vị)

+ Loét hành tá tràng: buồn nôn, nôn kể cả khi đói

- ợ hơi, ợ chua, ợ nóng Loét tá tràng: ợ chua trong thời kỳ tiến triển, ngời bệnh thấy cồn cào, nếu ăn vào thấy dễ chịu hơn

- Hội chứng rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn nhu động ruột: trớng hơi, táo bón, đau dọc theo khung đại tràng Loét dạ dày ít biểu hiện hơn loét tá tràng

- Gầy sút

1.3 Triệu chứng thực thể

- Thăm khám bụng trong cơn đau có thể thấy:

+ Co cứng cơ bụng ở vùng thợng vị, ấn vào vùng này tăng cảm giác đau, khi hết cơn đau các biểu hiện trên giảm dần

+ Có thể thấy các dấu hiệu lóc xóc do ứ đọng thức ăn ở dạ dày, do giảm nhu

động Do hẹp môn vị thấy dấu hiệu óc ách rõ khi lắc bụng bệnh nhân Nếu tăng nhu động có thể nhìn thấy vùng thợng vị gồ cao từng lúc, gõ trong

+ Các triệu chứng trên ngoài cơn đau thăm khám hầu nh không thấy triệu chứng gì đặc biệt

- Thiếu máu kiểu thiếu sắt

- Xuất huyết tiêu hoá: nôn máu, đi ngoài phân đen

+ Dùng thuốc chống viêm phi steroid, Corticoid

+ Các điều trị khác: thuốc nam

2 cận lâm sàng

Trang 8

2.1 Nội soi DDTT bằng ống soi mềm: là xét nghiệm hàng đầu trong chẩn

+ Có thể nội soi can thiệp cầm máu nếu ổ loét đang chảy máu

+ Sinh thiết làm GPB để xác định bản chất ác tính hay lành tính của tổn thơng

+ 70% ranh giới hang vị , thân vị, góc bờ cong nhỏ

+ Dới tâm vị, thân vị, bờ cong lớn

+ Hành tá tràng mặt trớc, mặt sau

- Hình thái ổ loét: Tròn, ovan, dài

- Số lợng ổ loét: 1 ổ, 2 ổ , nhiều ổ, các ổ loét đối xứng nhau…

- Tính chất ổ loét:

+ Đờng kính ổ loét vài mm đến vài cm

+ Đáy ổ loét: Hoại tử giả mạc trắng, vàng, bẩn, chảy máu ở các mức độ theo phân loại của Forrest

- Bờ ổ loét: Phù nề, xung huyết

- Các nếp niêm mạc xung quanh ổ loét qui tụ về phía ổ loét

- Tìm các tổn thơng phối hợp: Hẹp môn vị, K, giãn tĩnh mạch thực quản, các khối u khác

- Bảng phân loại chảy máu của Forrest:

Ia Máu phun thành tia

Trang 9

Ib Máu rỉ thành dòng

IIa Nhìn thấy ĐM ở đáy ổ loét Xuất huyết mới-Nguy cơ tái phát cao

IIb Cục máu đông Xuất huyết mới-Nguy cơ tái phát cao

IIc Cặn máu đen Xuất huyết mới-Nguy cơ tái phát thấp

III Đáy sạch Không có nguy cơ xuất huyết

+ Những trờng hợp loét bờ cong nhỏ cần phẫu thuật

+ Chẩn đoán khi nghi ngờ viêm teo niêm mạc dạ dày

+ Đơn giản, có thể áp dụng rộng rãi Rẻ tiền

+ Biết đợc hình thể chung của dạ dày chính xác hơn nội soi

- Nhợc điểm:

+ Khó phát hiện đợc các tổn thơng quá to hoặc quá nhỏ

+ Có thể bỏ qua tổn thơng ở một số vị trí nh mặt trớc, mặt sau, phình vị, tâm

vị

Trang 10

+ Không đánh giá đợc tổn thơng lành tính hay ác tính

+ Có nhiễm HP hay không?

2.2.3 Hình ảnh

- ổ loét biểu hiện trên phim bằng các ổ đọng thuốc

- Tổn thơng phải tồn tại trên các phim, nhất là phim ép mới có giá trị để chẩn

- Đo hoạt lực của pepsin

2.3.2 Các nghiệm pháp kích thích đánh giá tình trạng bài tiết của dạ

dày

- Nghiệm pháp HISTAMIN:

+ Cách làm:

Tiêm 0,5mg histamin dới da

Hút dịch vị liên tục trong 2 giờ: 8 ống (mỗi ống 15 phút)

Trang 11

+ Cách làm: tiêm chậm 20 đơn vị Insulin vào tĩnh mạch.

+ Đánh giá: định lợng dịch vị trong thời gian nh trên

- Ngoài ra, ngời ta còn dùng cả cafein, CaCl2 để thăm dò chức năng bài tiết

- Qua đánh giá chức năng bài tiết của dạ dày ở trên, có thể nhận định dạng ờng tính, nhợc tính của dạ dày ở bệnh nhân loét tá tràng thờng ở dạng cờng tính:

c-số lợng dịch vị nhiều, lợng HCl tăng cao (đa toan, đa tiết)

2.3.3 Các phơng pháp tìm Helicobacter Pylori (HP)

HP đợc coi là nguyên nhân chính gây nên LDDTT

a) Phơng pháp xâm nhập: Qua nội soi DDTT bằng ống mềm, sinh thiết mảnh niêm

mạc dạ dày, tìm HP theo 3 cách:

- Thử test Urease:

+ Dựa trên đặc tính tiết men Urease của HP

+ Sử dụng các test nhanh có sẵn trên thị trờng

+ Test (+) khi dung dịch thử đổi màu sau 15-20phút

+ Độ nhạy, độ đặc hiệu cao Rẻ tiền

+ Thờng làm kèm khi nội soi chẩn đoán

- Xét nghiệm mô bệnh học:

+ Tiêu bản thờng đợc nhuộm Giemsa, soi tìm HP ở độ phóng đại 1000 lần

+ HP là vi khuẩn hình cong hoặc chữ S, bắt màu Gram (-) khi nhuộm Gram

+ Dới kính hiển vi điện tử, HP có đờng kính từ 0,35 -1àm, dài từ 1,5 - 5àm với 5 - 7 lông mảnh ở đầu

+ HP thờng thấy ở dới lớp nhầy phủ bề mặt niêm mạc dạ dày, bám trên đỉnh tế bào có khi chui sâu vào khe giữa các tế bào biểu mô hoặc trong lòng các tuyến nông gần bề mặt niêm mạc

+ Ưu điểm là cùng một lúc có thể chẩn đoán HP và các tổn thơng niêm mạc dạ dày

Trang 12

+ Nhợc điểm: Tơng đối đắt tiền, mất nhiều công sức và thời gian đồng thời phụ thuộc vào ngời đọc kết quả.

- Nuôi cấy: Thờng đợc sử dụng trong trờng hợp HP kháng KS để làm KSĐ

- Ngoài ra, PCR là 1 phơng pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao; không chỉ tìm đợc HP mà còn xác định đợc chính xác các type HP (thông qua các gen VacA, CagA) và các chủng kháng thuốc (thông qua việc xác định các đột biến trong chuỗi DNA của HP)

b) Phơng pháp không xâm nhập

- Xét nghiệm huyết thanh học:

+ Sử dụng phơng pháp sắc ký miễn dịch để phát hiện các kháng thể IgG đặc hiệu trong huyết thanh BN có nhiễm HP

+ Xét nghiệm này vẫn (+) sau khi điều trị tiệt trừ HP

- Test thở với Urea C13 hoặc C14: Không thông dụng tại VN

2.4 Các xét nghiệm khác

- Siêu âm: tìm các bệnh phối hợp: sỏi mật, viêm tuỵ, u tuỵ

- Giống: có thể đau ngực trái, lan lên vai

nguy cơ bệnh mạch vành Có tiền sử bệnh dạ dày-tá tràng

Trang 13

Xuất hiện cơn đau khi gắng sức

Giảm đau khi dùng các thuốc giãn mạch vành (nitrat)

Đau có tính chất chu kỳ (theo mùa, sau hoặc trớc khi ăn)Giảm đau khi dùng các thuốc chống acide

ĐTĐ, SÂ tim,

4.2 Viêm dạ dày mạn

- Giống: có các triệu chứng giống hệt loét DDTT

- Khác:

+ Nội soi: không có ổ loét

+ Xét nghiệm chức năng và xét nghiệm giải phẫu bệnh học qua sinh thiết niêm mạc dạ dày-tá tràng: viêm mạn

4.3 Hội chứng trào ngợc dạ dày-thực quản

- Đau kiểu rát bỏng sau xơng ức, lan lên trên, có thể ợ chua, ợ hơi

- Soi dạ dày không có loét dạ dày-tá tràng

+ Thâm nhiễm xung quanh nhiều

- Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết nhiều mảnh ở bờ ổ loét (khoảng 10 mảnh)

- Theo dõi sau điều trị: Loét K hoá khi điều trị bằng thuốc giảm tiết cũng có thể lên sẹo đợc Nên theo dõi + sinh thiết định kì các loét dạ dày

4.5 Viêm, sỏi túi mật

Trang 14

vàng da.

4.6 Viêm tiểu tràng và đại tràng do ký sinh trùng

4.7 Hội chứng ruột kích thích

- Đau quặn từng cơn vùng hạ vị hoặc dọc theo khung đại tràng

- Có thể kèm theo rối loạn phân

- Soi dạ dày không có loét dạ dày-tá tràng

4.8 Loét cấp tính do Stress

Trang 15

+ Máu đen lẫn máu cục và thức ăn.

+ Có thể nôn ra máu đỏ tơi

- Đi ngoài phân đen:

+ 70% xuất huyết tiêu hoá chỉ biểu hiện bằng đi ngoài phân đen

+ Xuất hiện đơn độc hoặc sau khi nôn ra máu

+ Phân đen nh bã cà phê, mùi thối khẳm, không thành khuôn

- Ngoài ra, bệnh nhân có thể có cảm giác ù tai, chóng mặt lợm giọng buồn nôn, đau rát trên rốn xuất hiện trớc hoặc sau khi nôn ra máu

• Thăm khám

- Toàn thân: biểu hiện tình trạng mất máu cấp tuỳ mức độ:

+ Tinh thần: choáng, vật vã hay lơ mơ

+ Da xanh, niêm mạc nhợt, chi lạnh

+ Khám: mạch nhanh, HA tối đa, tối thiểu đều giảm

+ Nếu nặng, có biểu hiện shock: Lơ mơ Da xanh tái, vã mồ hôi Khó thở Đái

ít, vô niệu Mạch nhanh nhỏ, HA tụt

- Khám bụng không có gì đặc biệt

- Thăm trực tràng: Phân đen ra theo tay

- Các dấu hiệu chẩn đoán phân biệt với chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản: không có vàng da, không có lách to, tuần hoàn bàng hệ (-)

• Tiền sử

- Tiền sử đau vùng thợng vị có chu kỳ hoặc đã đợc chẩn đoán loét

- Chảy máu xuất hiện khi dùng các thuốc kích ứng niêm mạc dạ dày (thuốc CVPS, Corticoid,…)

b) Cận lâm sàng

- Nội soi DDTT:

+ Xác định nguyên nhân chảy máu

+ Xác định tình trạng chảy máu (phân độ chảy máu theo Forrest)

+ Điều trị tiêm cầm máu qua nội

Trang 16

Loét dạ dày gây XHTH

- Các xét nghiệm chứng tỏ có tình trạng mất máu cấp tính: hồng cầu, Hb, HCT đều giảm Tuy nhiên không chờ các xét nghiệm này để chẩn đoán do kết quả chậm, phản ánh không chính xác kịp thời với mức độ mất máu

+ Cho bệnh nhân nằm đầu thấp

+ Cho thở oxy nếu khó thở

+ Đặt 2 đờng truyền tĩnh mạch đủ lớn và chắc chắn Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Truyền ngay:

Truyền máu, plasma tơi, dung dịch cao phân tử (dextran,…)

Nếu không có truyền NaCl 0,9%, Glucose 5-10%

Theo dõi bằng CVP

+ Chống truỵ tim mạch: Bù dịch, nếu ko đỡ thì dùng thuốc vận mạch

+ Đặt sonde tiểu theo dõi lợng nớc tiểu

+ Đặt sonde dạ dày để rửa dạ dày cầm máu bằng làm lạnh dạ dày Qua đây, theo dõi tình trạng chảy máu và cho ăn khi bệnh nhân ổn định

- Điều trị bằng thuốc giúp cầm máu:

+ Thuốc cầm máu: Transamin 5mg x 4 ống/ngày, tiêm bắp

+ Thuốc chống bài tiết acid bằng đờng tiêm:

Trang 17

Cimetidin 1g/ngày Tiêm tĩnh mạch.

Zantac 300 mg/ngày Tiêm tĩnh mạch

Losec 40mg/ngày Tiêm tĩnh mạch

- Nội soi cầm máu:

+ Chỉ định: khi điều trị nội thất bại

+ Thực hiện nội soi cầm máu khi huyết động ổn định, HA>90mmHg

+ Kỹ thuật: Tiêm xơ cầm máu: Polydocanol 1-3% hoặc Adrenalin 1%o Đốt

điện, laser

• Điều trị ngoại:

- Chỉ định:

+ Điều trị nội khoa đúng đắn không kết quả

+ Chảy máu dữ dội, kéo dài, tái phát nhiều lần

+ Chảy máu kèm theo biến chứng thủng DDTT, hẹp môn vị, ung th

+ Loét xơ chai

+ Chảy máu tiêu hoá trên ngời có tuổi

- Các phơng pháp phẫu thuật:

+ Khâu cầm máu đáy ổ loét chảy máu

+ Khâu đáy ổ loét cầm máu và cắt dây thần kinh X

- Biến chứng này có thể xuất hiện trên BN đã đợc chẩn đoán nhng cũng có thể

là dấu hiệu đầu tiên của bệnh

5.2.2 Chẩn đoán

• Cơ năng:

Định dạng
Số trang	29
Dung lượng	346 KB