hướng dẫn phân tích khí máu động mạch

Đánh giá đáp ứng điều trị của BN... • Không có chống chỉ định tuyệt đối • Cẩn trọng: Rối loạn đông máu, đang dùng các thuốc chống đông hoặc tiêu sợi huyết... • Co thắt động mạch • Tắc m

máuưđộngưmạch

BSNT Vũ Văn Giáp

BM Nội tổng hợp

1 Đánh giá tình trạng PaCO2, toan kiềm (pH, PaCO2),

ô xy hoá máu (PaO2, SaO2) và khả năng vận

chuyển ô xy của máu (PaO2, HbO2 và tHb).

2 Đánh giá đáp ứng điều trị của BN

• Không có chống chỉ định tuyệt đối

• Cẩn trọng: Rối loạn đông máu, đang dùng

các thuốc chống đông hoặc tiêu sợi huyết.

• CCĐ vị trí lấy mẫu máu XN:

– Test Allen (-)  chọc vị trí ĐM khác

– Không chọc ĐM sau nơi có shunt giải phẫu

1 Động mạch quay

2 Động mạch cánh tay

3 Động mạch đùi

§éng­m¹ch­quay

ngõng tuÇn hoµn, tôt HA

– NÕu ©m tÝnh: lùa chän vÞ trÝ hoÆc PP kh¸c

• TiÕn hµnh lÊy mÉu bÖnh phÈm

NghiÖm­ph¸p­allen

Cácưphươngưphápưlấyưmẫu

phươngưphápưChọcưđộngưmạch

Lấyưquaưcatheterưđộngưmạch

phươngưphápưLấyưmẫuưmaoưmạch

• Co thắt động mạch

• Tắc mạch do huyết khối hoặc tắc mạch khí

• Phản vệ với thuốc gây tê tại chỗ

• Nhiễm khuẩn vị trí chọc, NK huyết

• Máu tụ tại nơi chọc ĐM (ng ời già)

• Chảy máu

• Tổn th ơng mạch máu

• Tắc động mạch

• Phản xạ phó giao cảm

1 Khí lẫn trong mẫu máu

2 Anh h ởng của chuyển hoá

3 Quá thừa chất chống đông

4 Lấy nhầm máu tĩnh mạch

5 Thay đổi nhiệt độ

- Bá mÉu khi thÊy

- ChØ tr¸ng Heparin

- Nªn dïng Heparin

lo¹i kh« lithium tèt h¬n sodium

- BN không có triệu

chứng của thiếu

ô xy máu

- Hạn chế lấy mẫu ở đ M

cánh tay hoặc đM đùi

- Không nên hút máu khi lấy

Bảo d ỡng, căn chỉnh máy định kỳ

Th«ng sè B×nh th êng Toan KiÒm

pH 7,35 7,45– (Cl < 7,35 > 7,45 PaCO2 35 – 45 mm Hg > 45 < 35

PaO2 80 – 100 mmHg

SaO2 > 95 %

• B ớc 1: Khí máu toan hay kiềm?

• B ớc 2: RL đó có phải do hô hấp không?

• B ớc 3: RL đó có phải do chuyển hoá không?

• B ớc 4: Rối loạn còn bù hay mất bù, mức độ bù

• Dùa vµo HCO3

-– B×nh th êng: 22 -– 28 mEq/L

– HCO3- <22 mEq/L: toan m¸u cã thÓ do chuyÓn ho¸

– HCO3- > 28 mEq/L: kiÒm m¸u cã thÓ do chuyÓn ho¸

HCO3-Toan h« hÊp cÊp

KiÒm h« hÊp cÊp

KÕt­luËn­kÕt­qu¶­khÝ­m¸u

L©m sµng:

– Thë nhanh s©u (Kussmaul)

– TriÖu chøng l©m sµng th êng lÉn víi triÖu

• Toan xêtôn:

– Đái tháo đ ờng – Do r ợu, do đói

• Tiêu cơ vân nặng

• Suy thËn cÊp

• Suy thËn m¹n (giai ®o¹n cuèi)

Toan chuyÓn ho¸ cã kho¶ng trèng anion b×nh th êng

– MÊt HCO3 qua tiªu ho¸:

• Øa ch¶y

• Dß mËt, dß tuþ, dß ruét – MÊt HCO3 qua thËn:

• Toan èng thËn

• C êng cËn gi¸p

• Hypoaldosteronism

– Xö trÝ nguyªn nh©n lµ chñ yÕu

– Trong toan CH nÆng, toan CH do mÊt HCO3: dung dÞch kiÒm

NaHCO3 1,4% (168 mmol/L) 6 ml = 1mmol

NaHCO3 4,2% (504 mmol/L) 2 ml = 1mmol

NaHCO3 8,4% (1008mmol/L) 1 ml =

1mmol

1 g cã 12 mmol bicarbonat + 12 mmol Na

Cần XN lại khí máu để theo dõi diễn biến

• Lọc máu ngoài thận:

Toan lactic nặng, toan nặng ở bn suy thận vô niệu

L u ý:

– HCO3 khuếch tán chậm vào dịch n o tuỷ ã đáp ứng nhưng pH chưa BT  DNT

có thể vẫn toan trong khi toan máu đ đ ợc sửa ã đáp ứng nhưng pH chưa BT

chữa  vẫn còn thở nhanh tăng thông khí bù trừ, dẫn đến kiềm hô hấp.

– Khi truyền HCO3 có nguy cơ: hạ K máu, kiềm

chuyển hoá, toan trong tế bào, tăng gánh thể

• MÊt H+ dÞch ngo¹i bµo lµm t¨ng t¹o HCO 3

• Cung cÊp qu¸ nhiÒu HCO3

Cơ chế:

• Mất n ớc ngoài tế bào (dịch mất có nồng độ Clo cao

hơn và bicarbonat thấp hơn dịch ngoại bào)

• Giảm bài tiết bicarbonat qua thận:

– Giảm lọc cầu thận

– Tăng tái hấp thu bicarbonat (giảm K máu,

• N«n, dÉn l u dÞch d¹ dµy, dïng lîi tiÓu

• YÕu c¬ hoÆc co c¬ (chuét rót, m¸y c¬), c¬n

tetanie, t¨ng FXGX

• KiÒm CH nÆng (pH > 7,6) cã thÓ g©y rèi lo¹n nhÞp

tim nÆng

• §iÒu trÞ thuèc lîi tiÓu

• Giai ®o¹n ®iÒu chØnh t¨ng CO2 m¹n tÝnh

• MÊt K (h¹ K m¸u) nÆng

• Chẩn đoán nguyên nhân

– Không xếp loại (cung cấp thừa HCO3-)

• Dùng nhiều chất kiềm

• Giai đoạn phục hồi của toan chuyển hoá

• Dùng chất kháng toan dạ dày và nhựa trao đổi

cation ở bệnh nhân suy thận

• Truyền nhiều máu hoặc huyết t ơng (> 10 đơn vị)

• Ăn lại đ ờng sau một thời gian bị đói ăn

• Dùng liều cao carbenicillin hoặc penicillin

• Xử trí

– Điều trị nguyên nhân: là chủ yếu

– Điều trị triệu chứng:

dùng Clo hoặc dung dịch axit

• Kiềm chuyển hoá đáp ứng với Clo:

NaCl hoặc KCl (uống hoặc truyền tĩnh mạch)

• Xử trí

– Điều trị triệu chứng:

• Kiềm chuyển hoá không đáp ứng với Clo: điều trị

triệu chứng khi kiềm máu nặng, ch a giải quyết nhanh chóng đ ợc nguyên nhân

Acetazolamide (tăng bài niệu HCO3 - và K) Dung dịch axit (HCl lo ng, arginin ã đáp ứng nhưng pH chưa BT

chlorhydrat hoặc ammonium chlorhydrat) Lọc máu

Đại c ơng:

• Tăng CO2 (rối loạn tiên phát) dẫn đến giảm pH máu

• Giảm thông khí phế nang:

– Cấp: hệ thống đệm trong TB phản ứng  tạo ra

HCO 3 (1 mmol/10 mmHg PCO 2 ), thận không tham gia (12-24 giờ đầu).

– Mạn tính: thận H+ và tân tạo HCO3 (3,5 mmol/10

mmHg PCO 2 (sau vài ngày).

• Sửa chữa toan hô hấp: phục hồi thông khí phế nang

– Toan hô hấp cấp:

• Lâm sàng th ờng có đầy đủ các triệu chứng (nh đ ã đáp ứng nhưng pH chưa BT

mô tả)

• HCO3 th ờng chỉ tăng nhẹ (< 30 mmol/L) – Toan hô hấp mạn tính

• Lâm sàng: th ờng không có triệu chứng hoặc kín đáo

• Bệnh cảnh nổi bật các triệu chứng bệnh phổi mạn

tính.

• Khí máu: pH giảm nhẹ (>7,25), HCO3 tăng cao

• ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n

– Gi¶m th«ng khÝ nguån gèc ngo¹i biªn

• Tæn th ¬ng tuû cæ: b¹i liÖt, chÊn th

co thắt, ứ đọng đờm )

– Thông khí nhân tạo

– Khi toan nặng: truyền dịch cần thận trọng,

tránh nguy cơ phù phổi

• Giảm CO2 (do tăng thông khí)

• Đáp ứng bừ trừ:

• Hệ thống đệm: phản ứng ngay sau vài phút, tình

trạng cân bằng đ ợc duy trì khoảng 2 giờ

• Thận: giảm bài tiết axit (giảm tái hấp thu

HCO3-,giảm tân tạo HCO3-), cần 24-48 H để đạt đ ợc dáp ứng tối đa.

• Kiềm hô hấp cấp

H+ sản xuất ra từ hệ thống đệm sẽ kết hợp với HCO3- dẫn đến giảm nồng độ HCO3- (2 mmol (1-3)/10 mmHg PaCO2)

• Kiềm hô hấp mạn tính

Thận tham gia ( giảm thải H+)

HCO3- giảm 4 mmol (2-5)/10 mmHg PaCO2

• Kiềm máu nặng: có thể rối loạn nhịp tim trơ, thay

đổi diện tim kiểu thiếu máu cục bộ, tổn th ơng n o ã đáp ứng nhưng pH chưa BT

• Tổn th ơng thần kinh trung ơng: chấn th ơng sọ

n o, u n o, TBMMN, viêm n o ã đáp ứng nhưng pH chưa BT ã đáp ứng nhưng pH chưa BT ã đáp ứng nhưng pH chưa BT

• Ngộ độc salicylat

• ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n

– T¨ng th«ng khÝ do kÝch thÝch h« hÊp ngo¹i biªn

• ThiÕu oxy m¸u

• BÖnh phæi: nhåi m¸u phæi, viªm phæi, bÖnh

phæi kÏ

• Suy tim ø huyÕt

• ThiÕu m¸u nÆng

• Lªn cao

• Xö trÝ

§iÒu trÞ nguyªn nh©n: lo¹i bá yÕu tè lµm t¨ng th«ng khÝ, ®iÒu trÞ thiÕu oxy m¸u.

• Toan h« hÊp + toan chuyÓn ho¸

• Toan h« hÊp + kiÒm chuyÓn ho¸

• KiÒm h« hÊp + toan chuyÓn ho¸

• KiÒm h« hÊp + kiÒm chuyÓn ho¸

• Toan chuyÓn ho¸ + kiÒm chuyÓn ho¸

Nguyªn­nh©n­rl­hçn­hîp

Nguyªn­nh©n­rl­hçn­hîp

Thùc­hµnh­ph©n­tÝch­khÝ­m¸u

HCO3-Toan h« hÊp cÊp

KiÒm h« hÊp cÊp

Rối loạni loạnn toan kiềm

1 Xác định tình trạnng toan hay kiềm

(pH)

2 Xác định rối loạni loạnn tiên phát

 HCO3- > 28 kiềm chuyển hoá

 HCO3- < 22 toan chuyển hoá

 PaCO2 > 45 toan hô hấp

 PaCO2 < 35 kiềm hô hấp

rối loạni loạnn tiên phát

KIẾN THỨC CƠ BẢN­

1 Thăng b ng ki m - toan ằng kiềm - toan ề

 pH = 7,35-7,45

 pH > 7,4: nhi m ki m (alkalosis) ễm kiềm (alkalosis) ề

• pH > 7,45: kiÒm m¸u (alkalemia)

 pH < 7,4: nhi m toan (acidosis) ễm kiềm (alkalosis)

• pH < 7,35: toan m¸u (acidemia)

 Ph ương trinh Henderson-Hasselbalch ng trinh Henderson-Hasselbalch

pH = 6,1 + log ([HCO3 -]/[H2CO3])

KIẾN THỨC CƠ BẢN­

1 Nguồn gối loạnc axít

 Axít cối loạn định:

 Axít bay hơng trinh Henderson-Hasselbalchi: H2CO3

2 Cơng trinh Henderson-Hasselbalch chế giữ thăng bằng kiềm - toanng pH

 Loạni bỏ ion H+ (phổi, thận)

pH (7,35-7,45)

(22-28)

(35-45)

Williams, A J BMJ 1998;317:1213-1216

No Caption Found

Williams, A J BMJ 1998;317:1213-1216

No Caption Found

Williams, A J BMJ 1998;317:1213-1216

No Caption Found

Williams, A J BMJ 1998;317:1213-1216

No Caption Found

Williams, A J BMJ 1998;317:1213-1216

No Caption Found

Williams, A J BMJ 1998;317:1213-1216

No Caption Found

Williams, A J BMJ 1998;317:1213-1216

No Caption Found

Williams, A J BMJ 1998;317:1213-1216

No Caption Found