NGẤT XỈU (SYNCOPE) - Phần 2 pps

Trong 85% các trường hợp trong đó nguyên nhân được nhận diện, thì điều này có thể được nhận biết hoặc ít nhất được gợi ý bởi bệnh sử ban đầu, khám nghiệm vật lý, và điện tâm đồ.. Bệnh sử

NGẤT XỈU (SYNCOPE)

Phần 2

18/ NHỮNG GÌ CẦN ĐƯỢC KIỂM TRA LÚC THĂM KHÁM VẬT LÝ?

Nên luôn luôn thực hiện một thăm khám vật lý kỹ lưỡng.Tuy nhiên có một vài yếu tố mà ta phải đặc biệt chú ý trong sự đánh giá một bệnh nhân bị ngất xỉu Khi lấy các dấu hiệu sinh tồn (vital signs), ta phải kiểm tra những thay đổi mạch và huyết áp xảy ra theo tư thế đứng (orthostasis) Đo huyết áp nơi mỗi cánh tay bởi vì hội chứng trộm dưới đòn (subclavian steal syndrome) và lóc động mạch chủ (aortic dissection) có thể gây nên sự khác nhau về mạch và huyết áp giữa các cẳng tay Khám da để tìm các đụng dập hay tổn thương ( thí dụ rách lưỡi do cắn) là quan trọng Thính chẩn phổi cẩn thận để tìm các tiếng thổi : hoặc là phù hợp với bệnh van hoặc một tắc đuờng luồng máu ra (outflfow tract obstruction) như bệnh cơ tim phì đại

(hypertrophic cardiomyopathy) hay u niêm tâm nhĩ (atrial myxoma) hoặc những thay đổi của tiếng tim, thí dụ một S4 hay P2 tăng có thể là những dấu hiệu liên kết với nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism) Xoa nắn xoang cảnh (carotid sinus massage) nên được thực hiện nơi những bệnh nhân không có chống chỉ định Thực hiện thao tác này như là một bộ phận trong đánh giá ban đầu đã được chứng tỏ làm cải thiện hiệu năng chẩn đoán toàn

bộ Cuối cùng hết, một thăm khám thần kinh cẩn thận là quan trọng Hãy chú ý đến những dấu hiệu tinh tế như bệnh thần kinh (đặc biệt là đái đường) hoặc mất trương lực cơ, có thể được liên kết với hạ huyết áp tư thế đứng (orthostatic hypotension)

19/ LÀM SAO BIẾT ĐƯỢC ĐÓ KHÔNG PHẢI LÀ MỘT CƠN

CO GIẬT?

Một nhân chứng rất có giá trị nhưng đôi khi không có được Hồi phục sau ngất xỉu thường xảy ra nhanh chóng, trong khi đó một bệnh nhân bị co giật thức tỉnh chậm với tình trạng lú lẫn (confusion) kéo dài hay tình trạng sau cơn vật (postictal state) Cả hai trường hợp bệnh nhân ngất xỉu và co giật

có thể bị chấn thương Các bệnh nhân loạn nhịp tim và ngất xỉu do nguyên nhân phế vị-mạch (vasovagal faint) thường có giật rung cơ (myoclonic jerks)

mà các nhân chứng mô tả như là một cơn co giật, vì vậy cần hỏi rõ hơn Nếu

không có anion gap trong mẫu nghiệm máu lấy trong vòng 30 phút sau sự cố hoặc không có tình trạng sau cơn vật (postictal satate) thì đó không phải là cơn co giật vận động quan trọng.Vết thương cắn bên lưỡi là rất đặc hiệu đối với một cơn co giật vận động quan trọng

20/ LÀM SAO PHÂN BIỆT NHỮNG CƠN NGẤT XỈU DO GIẢM ÁP MẠCH (VASODEPRESSOR SYNCOPE) VỚI CÁC CƠN

CO GIẬT?

Việc mô tả biến cố ngất xỉu và các trường hợp vây quanh có thể giúp phân biệt giữa ngất xỉu do giảm áp mạch (vasodepressor syncope hay vasovagal syncope) và cơn co giật Với ngất xỉu do giảm áp mạch, bệnh nhân thường bất tỉnh trong vòng chỉ vài giây, và són đái hiếm khi xảy ra Một khi thức dậy, bệnh nhân thường mệt mỏi nhẹ, nhưng không có một thời

kỳ sau cơn vật (postictal period) thật sự, với giảm sự đáp ứng và sự lú lẫn rõ rệt Những cử động co cứng- co giật (tonic-clonic) thường xảy ra vào lúc gần cuối một cơn ngất xỉu và kéo dài chỉ vài giây, trong khi đó chúng thường dai dẳng hơn và kéo dài trong ít nhất vài phút nơi những bệnh nhân

bị co giật Nếu bản chất của những biến cố này không được chắc chắn, một điện não đồ có thể hữu ích Điện não đồ sẽ bình thường nơi những bệnh

nhân với ngất xỉu do giảm áp mạch và thường bất thường (ngay cả trong thời

kỳ giữa các cơn co giật) nơi các bệnh nhân co giật

21/SINH LÝ BỆNH LÝ GIẢI THÍCH NGẤT XỈU DO GIẢM ÁP MẠCH (VASODEPRESSOR SYNCOPE)

Người ta nghĩ rằng tư thế đứng thẳng kéo dài dẫn đến tụ máu tĩnh mạch (venous pooling) ở các chi dưới, khiến thể tích tâm thất trái bị giảm

Có một sự gia tăng phóng thích catecholamine để đáp ứng lại sự giảm thể tích này và yếu tố thúc đẩy biến cố ngất xỉu Do đó gia tăng tính co bóp và

co thắt mạch để chống lại một tâm thất tương đối rỗng “Các sợi C” (C-fibers) trong thành tâm thất được hoạt hóa và kích thích hành tủy, gây nên hủy bỏ kích thích giao cảm, có hoặc không có kích thích phế vị Những biến

cố này gây nên tim đập chậm cũng như mất sự đề kháng mạch máu toàn thể, giảm tiếp máu não, và ngất xỉu Danh từ ngất xỉu do giảm áp mạch (vasodepressor syncope) chính xác hơn danh từ ngất xỉu phế vị-mạch (vasovagal syncope) Người ta đã chứng tỏ rằng hoạt động của thần kinh phế

vị góp phần vào các biến cố này, nhưng không cần thiết để chúng xảy ra

22/ CÓ NÊN THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM CHẤN ĐOÁN CHO TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGẤT XỈU KHÔNG?

Không.Việc sử dụng thường quy các xét nghiệm tốn kém hay xâm nhập để tìm nguyên nhân của ngất xỉu không được biện minh Nguyên nhân của ngất xỉu sẽ không xác định được trong 30-50% các trường hợp ngay cả sau khi đã khám nghiệm đầy đủ và tốn kém Trong 85% các trường hợp trong đó nguyên nhân được nhận diện, thì điều này có thể được nhận biết hoặc ít nhất được gợi ý bởi bệnh sử ban đầu, khám nghiệm vật lý, và điện tâm đồ Những xét nghiệm sâu hơn nên được thực hiện dựa trên các kết quả của đánh giá ban đầu này

23/ CÁC XÉT NGHIỆM CÓ CẦN THIẾT ĐỂ GIÚP CHẨN ĐOÁN KHÔNG?

Trong các trường hợp, không Bệnh sử là chủ yếu và manh mối bệnh

sử có thể giúp trong việc hướng định khám nghiệm và xác định nguyên nhân.Một bệnh sử chi tiết, khám vật lý và điện tâm đồ cũng đủ để chẩn đoán nguyên nhân của 50% các bệnh nhân bị ngất xỉu có thể được xếp loại Một xét nghiệm xác định chẩn đoán đặc hiệu (ví dụ siêu âm tâm ký) nên được hướng dẫn bởi sự nghi ngờ căn bệnh đã gây ngất xỉu CT, điện não đồ và radionuclide brain scanning có một hiệu suất chẩn đoán rất nghèo nàn nếu không có một bệnh sử hoặc thăm khám khiến nghĩ đến căn bệnh nguyên nhân

24/ CÁC XÉT NGHIỆM PHÒNG XÉT NGHIỆM CÓ CẦN THIẾT KHÔNG?

Nói chung, những xét nghiệm thường quy của phòng xét nghiệm đều không có ích lợi và chỉ nên thực hiện khi có chỉ định bởi bệnh sử và khám vật lý Xét nghiệm chất điện giải có thể được sử dụng để đánh giá co giật hoặc hematocrit nếu nghi ngờ thiếu máu Xét nghiệm phân tìm máu ẩn có thể nhạy cảm hơn để phát hiện mất máu dạ dày ruột ở giai đoạn sớm

25/ CÁC XÉT NGHIỆM CHẦN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN?

Có hai xét nghiệm cơ bản nên được thực hiện nơi tất cả các bệnh nhân

bị ngất xỉu: đó là điện tâm đồ và đo nồng độ đường trong máu Đây là những xét nghiệm sơ khởi dễ thực hiện và ít tốn kém Mặc dầu hiệu suất của mỗi xét nghiêm có thể thấp (ví dụ < 5% đối với điện tâm đồ), nhưng sự kết hợp 2 xét nghiệm cơ bản này với một bệnh sử và thăm khám vật lý hoàn hảo có thể đưa đến chẩn đoán cuối cùng Nói chung, những xét nghiệm căn bản như đếm máu toàn thể và profil chuyển hóa cơ bản không được chỉ định Những xét nghiệm tim mạch đặc hiệu được chỉ định trong trường hợp cái gì đó trong bệnh sử, thăm khám vật lý, hay những kết quả của điện tâm đồ gợi ý một nguyên nhân tim tiềm tàng Ví dụ, một siêu âm tâm ký nên được thực

hiện nơi các bệnh nhân với một bệnh sử bệnh van tim hay bệnh tim thực thể, hay nơi những bệnh nhân mà thăm khám vật lý phát hiện một tiếng thổi đã không được đánh giá trước đây Monitoring ngoại trú (như Holter có thể được thực hiện nơi những bệnh nhân có loạn nhịp tim được biết hay bị nghi ngờ Các thăm dò thần kinh như CT scan, điện não đồ, và hình ảnh Doppler xuyên sọ hay động mạch cổ (transcranial or carotid Doppler) thường được thực hiện như là một bộ phận của sự đánh giá ban đầu.Tuy nhiên, hiệu suất của những xét nghiệm này là rất thấp.Ví dụ, điện não đồ và CT scan cho những thông tin mới về nguyên nhân của ngất xỉu trong < 5% các trường hợp (với phí tổn lớn hơn nhiều so với điện tâm đồ) Ngoài ra, thường có những dấu hiệu trong bệnh sử hay thăm khám vật lý khiến người thầy thuốc sau đó cho thực hiện CT hay điện não đồ Vì vậy, nếu không có những chi tiết của bệnh sử hay thăm khám vật lý chỉ rõ một nguyên nhân thần kinh đặc hiệu, thì sự đánh giá thần kinh theo thông lệ để tìm nguyên nhân của ngất xỉu là không được biện minh

26/ BỆNH NHÂN NÀO CẦN ĐƯỢC LÀM ĐIỆN TÂM ĐỒ?

- Hầu như tất cả các bệnh nhân bị ngất xỉu nên được làm điện tâm đồ Một điện tâm đồ bất bình thường được nhận thấy trên 50 % bệnh nhân bị ngất xỉu nhưng chỉ chẩn đoán nguyên nhân trong 5% trường hợp mà thôi

Tuy nhiên nếu một nguyên nhân được tìm thấy lúc làm bệnh sử và khám vật

lý, thì điện tâm đồ cũng nên được thực hiện bởi vì ECG không có tính chất xâm nhập và nếu chẩn đoán được bệnh có thể loại trừ các thăm dò xâm nhập

và tốn kém

27/ TÔI PHẢI TÌM KIẾM GÌ TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ?

- Kiểm tra các chỉ dấu (markers) của bệnh tim, như thiếu máu cục bộ (ischemia), nhồi máu cơ tim (infarction), loạn nhịp tim, preexcitation, khoảng Q-T kéo dài (long Q-T intervals) và những bất thường về dẫn truyền Phì đại tâm thất trái có thể là đầu mối của hẹp van động mạch chủ (aortic stenosis), cao huyết áp hoặc bệnh cơ tim (cardiomyopathy)

- Điện tâm đồ có thể nhận diện bằng cớ của nhồi máu cơ tim không triệu chứng đã xảy ra trước đây, đoạn QT kéo dài, hoặc bằng cớ của hội chứng WPV (Wolff-Parkinson-White)

28/ BỆNH NHÂN NÀO CẦN ĐƯỢC KHẢO SÁT ĐIỆN VẬT LÝ (ELECTROPHYSIOLOGIC STUDIES)

Một bệnh nhân với bệnh tim thực thể, có các cơn ngất xỉu tái diễn không giải thích được, bởi vì khảo sát điện vật lý (electrophysiologic

studies) có hiệu năng chẩn đoán đáng kể và sự điều trị các bất thường tìm thấy thường thành công

29/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO GIÚP PHÂN LOẠI NHÓM CÓ NGUY CƠ CAO HOẶC NHÓM CÓ NGUY CƠ THẤP BỊ NGẤT XỈU?

- Nhóm có nguy cơ cao ( high-risk group) : các yếu tố nguy cơ tim quan trọng, ngất xỉu lúc gắng sức, tuổi hơn 60, ngất xỉu tái phát không giải thích được, tắc luồng máu ra động mạch chủ (aortic outflow obstruction), suy tim sung huyết, một bệnh sử gợi ý loạn nhịp hay thiếu máu cục bộ tim Các bệnh nhân ngất xỉu do nguyên nhân tim có tỷ lệ tử vong 5 năm 50% và thường chết đột ngột

- Nhóm có nguy cơ thấp (low-risk group) : tuổi dưới 30, một bệnh sử ngất xỉu phế vị mạch (vasovagal syncope)

30/ CÁC NHÓM NGUY CƠ BỊ NGẤT XỈU DO TIM?

Nhóm nguy cơ cao

Nhóm nguy cơ trung bình

Nhóm nguy cơ thấp

Nghi nhồi máu cơ tim

Bệnh sử bệnh tim, nhưng không có các dấu chứng phù hợp với một biến cố tim cấp tính

Không có tiền

sử bị

bệnh tim

Suy tim sung huyết cấp

tính

Bệnh sử gia đình chết đột ngột không được giải thích

Tiền sử hay dấu hiệu thăm khám phù hợp với ngất xỉu do phản xạ (reflex- mediated syncope)

Bệnh van tim trung

bình / nghiêm trọng, lúc thăm

khám hay siêu âm tâm ký

Khám tim mạch

và thần kinh bình thường

Bệnh sử loạn nhịp tâm

thất

Các dấu hiệu

điện tâm đồ bình

(ventricular

arrhythmias)

thường

Điện tâm đồ bất bình

thường (ví dụ thiếu máu cục

bộ, di chứng nhồi máu cũ,

loạn nhịp, QT kéo dài hay

phong bế dẫn truyền

31/ CÓ NÊN NHẬP VIỆN TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN BỊ NGẤT XỈU ĐỂ ĐẢM BẢO RẰNG KHÔNG CÓ GÌ XẢY RA TRONG THỜI GIAN NHẬP VIỆN?

Điều này sẽ rất tốn kém với hiệu năng chẩn đoán thấp Các bệnh nhân

có một chỉ dấu cao làm nghi nguyên nhân tim rất nên được xét nhập viện và khám nghiệm thăm dò khẩn trương Ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, việc nhập viện và đánh giá toàn diện không được biện minh Hầu hết các nguyên nhân ngất xỉu, hoặc là rõ ràng lúc đánh giá khởi đầu, hoặc là khó nắm, ngay cả với các thăm dò sâu rộng như khảo sát điện vật lý (electrophysiologic studies), điện não đồ, CT scan, và những phương thức khác

32/ AI CẦN ĐƯỢC NHẬP VIỆN VÌ NGẤT XỈU?

Một bệnh nhân nên được nhập viện để đánh giá ngất xỉu nếu có nguy

cơ có tiên lượng bất lợi, do sự trì hoãn trong khám nghiệm chẩn đoán hay điều trị nguyên nhân Các nguyên nhân tim nằm trong loại này và cũng là nguyên nhân gây tử vong nhất, vì vậy bệnh sử và thăm khám vật lý phải thăm dò các dấu chứng phù hợp với bệnh tim thực thể, loạn nhịp tim, hay thiếu máu cục bộ Cần thiết nghĩ đến các nhóm nguy cơ có nguyên nhân tim của ngất xỉu, khi xác định sự cần thiết phải nhập viện Bất cứ bệnh nhân nào

có nguy cơ cao bị ngất xỉu do tim nên được nhập viện để được đánh giá thêm và phán đoán lâm sàng nên được sử dụng đối với các bệnh nhân có nguy cơ trung bình và thấp Đối với một bệnh nhân với hạ huyết áp tư thế đứng (orthostasis) nghiêm trọng, thì sự nhập viện là khôn ngoan do nguy cơ

bị thêm các đợt ngất xỉu và thương tổn Những bệnh nhân với lo ngại cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời (transient ischemic attack) hay co giật nên được nhập viện để quan sát và cứu xét điều trị

BS NGUYỄN VĂN THỊNH