NGẤT XỈU (SYNCOPE) - Phần 1 pps

- Tiền ngất xỉu presyncope bao gồm các triệu chứng có thể xảy ra trước một đợt ngất xỉu như thị giác đường hầm « tunnel vision cổ điển... Thiếu tiền chứng thường đưa đến những thương tổn

NGẤT XỈU (SYNCOPE)

Phần 1

1/ NGẤT XỈU LÀ GÌ? NGẤT XỈU KHÁC VỚI TIỀN NGẤT XỈU NHƯ THẾ NÀO?

- Ngất xỉu (syncope) là sự mất tri thức tạm thời và đột ngột với sự mất khả năng duy trì trương lực tư thế (postural tone) Bởi vì đó là một triệu chứng chứ không phải là một bệnh, nên có rất nhiều nguyên nhân lành tính

và đe dọa mạng sống Mặc dầu nhiều chuyên gia và các công trình nghiên cứu lâm sàng phân biệt giữa ngất xỉu (syncope) với hôn mê, chấn thương đầu, sốc và co giật, nhưng những bệnh lý này lúc đầu có thể giống với ngất xỉu

- Tiền ngất xỉu (presyncope) bao gồm các triệu chứng có thể xảy ra trước một đợt ngất xỉu như thị giác đường hầm « (tunnel vision) cổ điển

(nghĩa là nhìn mờ dần đưa đến mù tạm thời), chóng mặt (dizziness), cảm giác nóng, toát mồ hôi, nôn, và xâm xoàng ( lightheadedness) Tuy nhiên trong tiền ngất xỉu riêng lẻ, các triệu chứng này không kèm theo mất tri giác hay mất trương lực tư thế (postural tone)

2/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY RA CỦA NGẤT XỈU?

Tỷ lệ bị ngất xỉu là 6,2 trên 1000 người mỗi năm Trong một khoảng thời gian 10 năm, tỷ lệ khoảng 3-6% Chỉ ở Hoa Kỳ không thôi, từ một đến

2 triệu bệnh nhân được đánh giá mỗi năm vì ngất xỉu Ngất xỉu chiếm 3-5% của tất cả các thăm khám ở phòng cấp cứu và 1-6% những trường hợp nhập viện

3/ TỶ LỆ NGUYÊN NHÂN ĐƯỢC TÌM THẦY TRONG MỘT CƠN NGẤT XỈU

Mặc dầu thăm dò sâu rộng và tốn kém, không có nguyên nhân nào được tìm thấy trong 50% trường hợp

4/ 3 CƠ CHẾ CHÍNH CỦA NGẤT XỈU

1 Giảm huyết áp tư thế (orthostatic hypotension) có thể là do sự đề kháng của mạch máu bị giảm, giảm thể tích máu lưu thông (hypovolemia)

(hoặc cả hai), thuốc, suy phản xạ áp (baroreflex failure) mãn tính, hoặc một

cơ chế qua trung gian thần kinh (ngất xỉu phế vị- mạch, gây nên bởi đau đớn hay sợ hãi) Ngất xỉu do phản xạ hay ngất xỉu do giảm áp mạch (vasodepressor syncope) là đồng nghĩa với ngất xỉu phế vị-mạch (vasovagal syncope)

2 Sụt giảm lưu lượng tim (cardiac output) do loạn nhịp tim, tắc luồng máu, hay nhồi máu cơ tim

3 Sức đề kháng mạch máu não gia tăng có thể là do tăng thông khí (hyperventilation) hay do tăng áp lực trong sọ

5/ KỂ VÀI NGUYÊN NHÂN CỦA NGẤT XỈU LÀM SAO TÔI NHỚ ĐƯỢC CÁC NGUYÊN NHÂN NÀY?

Để dễ nhớ lúc tìm những nguyên nhân của ngất xỉu, hãy dùng các chữ HEAD, HEART, và VESSELS, biểu hiện loạn năng hệ thần kinh trung ương (HEAD), loạn năng bơm tim (HEART), và mất trương lực hay thể tích huyết quản (VESSELS)

H Hypoxia (giảm oxy), hypoglycemia (giảm glucose- huyết)

E Epilepsy (động kinh)

A Anxiety (lo âu)

D Dysfuction of brainstem (loạn năng thân não)

H : Heart attack ( nhồi máu cơ tim)

E : Embolism of pulmonary artery ( nghẽn động mạch phổi)

A : Aortic obstruction (tắc động mạch chủ)

R : Rhythm disturbance ( rối loạn nhịp)

T : Tachydysrhythmias (loạn nhịp nhanh)

V : Vasovagal (phế vị-mạch)

E : Ectopic pregnancy (có thai ngoài tử cung) (giảm dung lượng máu,

mất máu ẩn, xuất huyết vị tràng, vỡ phình động mạch chủ bụng)

S : Situational (tình huống)

S : Subclavian steal (trộm dưới đòn)

E : Ear, Nose, and Throat (ENT) causes (các nguyên nhân tai, mũi,

họng): đau thần kinh thiệt hầu (glossopharyngeal neuralgia)

L : Low systemic vascular resistance (sự đề kháng mạch máu toàn

thân thấp)

S : Sensitive carotid sinus (xoang cảnh nhạy cảm)

6/ LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THẦN KINH CỦA NGẤT XỈU

- Mất các chất dinh dưỡng trọng yếu như oxy (giảm oxy huyết ; hypoxemia) hoặc glucose (giảm glucose huyết ; hypoglycemia)

- Co giật (động kinh)

- Những vấn đề tâm thần (lo âu ; anxiety)

- Thiếu máu cục bộ động mạch đốt sống-nền (vertebro-basilar ischemia)(loạn năng thân não)

7/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH CỦA NGẤT XỈU?

Nhồi máu cơ tim, nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), tắc nghẽn động mạch chủ do hẹp dưới van động mạch chủ phì đại và không rõ nguyên nhân (idiopathic hypertrophic subaortic stenosis), hẹp van động mạch chủ (aortic stenosis) và u niêm tâm nhĩ (atrial myxoma), các rối loạn nhịp như sick sinus syndrome và loạn nhịp nhanh (nhịp tim nhanh) Nhịp tim nhanh

thất (ventricular tachycardia) là nguyên nhân của khoảng 50 % trường hợp ngất xỉu do tim, tiếp đến là sick sinus syndrome, nhịp tim chậm (bradycardia) và phong bế dẫn truyền (conduction block)

+ Loạn nhịp nhanh (Tachyarrhythmias), như nhịp tim nhanh thất (VT) hay nhịp tim nhanh trên thất ( SVT) (rung nhĩ, flutter nhĩ, hay nhịp tim nhanh trên thất kịch phát)

+ Loạn nhịp chậm (Bradyarrhythmias), như phong bế nhĩ thất (AV block) độ hai hoặc độ ba, rung nhĩ với vận tốc đáp ứng của tâm thất chậm, hay nhịp tim xoang chậm (sinus bradycardia) do sick sinus syndrome

+ Tắc luồng máu ra của tâm thất trái (LV outflow obstruction) do các thương tốn cố định ( hẹp van, dưới van hay trên van động mạch chủ) hay tắc động lực (dynamic obstruction) như bệnh cơ tim phì đại (hypertrophic cardiomyopathy) Đặc điểm là những bệnh nhân này bị ngất xỉu trong khi hoặc ngay sau khi gắng sức

+ Tắc luồng máu vào của tâm thất trái (LV inflow obstruction) do hẹp van hai lá (mitral stenosis) nghiêm trọng hay do một u niêm lớn của tâm nhĩ trái (left atrial myxoma)

+ Tăng huyết áp động mạch phổi nguyên phát (Primary pulmonary hypertension)

8/ NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO, NGẤT XỈU CÓ KHẢ NĂNG DO TIM?

- khởi đầu đột ngột không có bất cứ thời kỳ chóng mặt nào

- ngất xỉu trong lúc thể dục hay gắng sức

- mất tri giác và trương lực cơ hoàn toàn khiến tế ngã gây thương tổn

- bệnh sử hồi hộp hay tim đập bất thường trước khi ngất xỉu

- nhịp tim rất nhanh hoặc rất chậm sau khi ngất xỉu

- bệnh sử chết đột ngột trong gia đình

9/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN MẠCH MÁU CỦA NGẤT XỈU?

Các nguyên nhân mạch máu gồm có ngất xỉu thông thường (common faint) (phế vị-mạch, vasovagal) và giảm dung lượng máu (hypovolemia) do mất máu hoặc chất dịch (có thai ngoài tử cung)

Ngất xỉu do ho, đi cầu và đi tiểu là những nguyên nhân tình huống (situational) mặc dầu những ngất xỉu này có thể do loạn nhịp hoặc phản ứng phế vị- mạch (vasovagal) Hội chứng trộm dưới đòn (subclavian steal syndrome) có thể gây nên ngất xỉu do tuần hoàn phía sau não bộ bị mất Đau dây thần kinh thiệt hầu (glossopharyngeal neuralgia) cũng có thể gây nên ngất xỉu Sức cản mạch máu toàn thân thấp có thể do phản vệ (anaphylaxis), bệnh Addison, thuốc, hoặc cắt dây thần kinh tự trị (autonomic denervation) như trong bệnh đái đường Xoang động mạch cổ nhạy cảm (sensitive carotid sinus) chỉ là nguyên nhân của 4% các cơn ngất xỉu

10/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU DO TIM VÀ KHÔNG PHẢI DO TIM CỦA NGẤT XỈU?

Loại

căn bản

Nguyên nhân

Các yếu tố bệnh sử giúp chẩn đoán cao

Các dấu hiệu khám

Do

phản xạ

(reflex-

Phế vị-mạch (vaso-vagal)

Các triệu chứng tiền ngất xỉu sau khi đột ngột

đụng dập hay thương tổn không được giải thích

mediated) cảm thấy khó chịu

Tình huống

(situational) (ví dụ

ho, đại tiện)

Hoạt động đặc hiệu trước khi ngất xỉu

đụng dập hay thương tổn không được giải thích

Thế đứng

(orthostatic)

Đứng dậy từ

tư thế nằm, dùng thuốc cao huyết áp hay lợi tiểu

Thay đổi mạch

và huyết áp theo tư thế đứng

Do

tim

Tắc van tim hay tắc luồng máu

ra (valvular or outflow tract obstruction)

Bệnh sử suy tim sung huyết, khó thở lúc gắng sức

Tiếng thổi tim

Loạn nhip

tim

Bệnh sử bệnh động mạch vành,

đụng dập hay thương tổn không

(arrhythmia) không có những

triệu chứng tiền chứng

được giải thích

Thiếu tiền chứng thường đưa đến những thương tổn quan trọng

Nhồi máu cơ

tim, co thắt động mạch vành

Bệnh sử bệnh động mạch vành, đau ngực, hay khó thở lúc gắng sức

Toát mồ hôi, xanh xao

Do

thần kinh

Co giật Cơn co giật

được chứng kiến, lú lẫn sau cơn vật (postictal confusion)

Thương tổn lưỡi hay mất chức năng ruột / bàng quang

Tai biến

thiếu máu não cục

bộ tạm thời

Thiếu hụt vận động và khả năng nói (motor and

Các thiếu hụt thần kinh (neurologic

(transient ischemic accident)

speech deficits) deficits)

Migraine Đau đầu, có

thể có chóng mặt hay loạn vận ngôn (dysarthria) với basilar migraine

Sợ ánh sáng hoặc sợ âm thanh, các thiếu hụt thần kinh

Khác Tâm thần Các đợt ngất

xỉu thường xảy ra

mà không có nguyên nhân rõ ràng

Thiếu triệu chứng vật lý tương quan

11/ NHỮNG GÌ QUYẾT ĐỊNH HUYẾT ÁP ?

Huyết áp = sức cản mạch máu toàn thân x thể tích tim bóp, trong đó thể tích tim bóp (stroke volume) là hiệu số giữa làm đầy tâm thất (ventricular filling) (tình trạng thể tích) và sự tống xuất (emptying) (khả năng co bóp)

Một sự suy giảm một trong các thành phần kể trên và không được bù trừ đều có thể gây nên hạ huyết áp và ngất xỉu Nhiều dược phẩm có thể gây nên ứ dịch ở tư thế đứng (orthostasis) bằng cách làm giảm sức cản mạch máu toàn thân hoặc khả năng co bóp và ngất xỉu

12/ NGẤT XỈU CÓ THỂ LÀ MỘT TRIỆU CHỨNG CỦA ĐỘT QUỴ KHÔNG ?

Thiểu năng động mạch đốt sống-nền (vertebrobasilar insufficiency) có thể thể hiện bởi ngất xỉu với các dấu chứng loạn chức năng thân não như thất điều (ataxia), chứng song thị (diplopia) hoặc chóng mặt Đột quỵ do bệnh động mạch cổ (carotid artery disease) hiếm khi gây nên ngất xỉu thật sự bởi

vì ý thức bình thường không trở lại nhanh chóng và dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện

13/ TÓM TẮT NHỮNG MỐI QUAN TÂM KHỞI ĐẦU KHI ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGẤT XỈU

Hầu hết các bệnh nhân bị ngất xỉu nhanh chóng trở lại trạng thái tâm thần bình thường và có những dấu hiệu sinh tồn ổn định.Tuy nhiên trong trường hợp ngất xỉu, có những ưu tiên trong điều trị

1/ Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn và điều trị các đe dọa tức thời tính mạnh bệnh nhân (đường hô hấp, sự thở và tuần hoàn)

2/ Oxygen, thiết đặt đường tĩnh mạch (intravenous access) và theo dõi huyết áp tim nên được khởi đầu trên những bệnh nhân có những dấu chứng sinh tồn bất thường, một mức độ tri giác bị biến đổi kéo dài, đau ngực, khó thở, đau bụng hay bệnh sử về bệnh tim đáng chú ý

3/ Đánh giá mỗi chấn thương xảy ra sau khi té ngã Các bệnh nhân già

cả có nhiều khả năng bị chấn thương đầu sau khi té do ngất xỉu.Và điều này khởi đầu có thể là một đe dọa đến tính mạng hơn là nguyên nhân của ngất xỉu

14/ SAU KHI ĐÃ LOẠI TRỪ CÁC MỐI ĐE DỌA ĐẾN TÍNH MẠNG BÂY GIỜ PHẢI LÀM GÌ?

Làm bệnh sử chi tiết, khám vật lý có trọng điểm, thực hiện điện tâm

đồ và sau đó đánh giá mối nguy cơ Tiếp theo là cho các xét nghiệm đặc hiệu

và xác định xem có cần nhập viện hay không

15/ CÁC PHẦN NÀO CỦA BỆNH SỬ LÀ QUAN TRỌNG NHẤT?

Đầu mối quan trọng nhất của bệnh sử là sự nhớ lại của bệnh nhân về các biến cố xảy ra ngay trước khi ngất xỉu Bất tỉnh có khởi đầu đột ngột với tiền chứng (prodrome) ngắn ngủi (< 5 giây) là một chỉ dấu tốt về nguyên nhân do tim, đặc biệt là rối loạn nhịp tim Tương tự, ngất xỉu xảy ra lúc cố gắng hoặc trong khi ngồi tựa hoặc nằm có liên quan đến các nguyên nhân gây tắc nghẽn tim (cardiac obstructive causes) hoặc loạn nhịp Những bệnh nhân bị ngất xỉu phế vị-mạch (vasovagal syncope) thường có những triệu chứng báo trước như chóng mặt, ngáp, nôn và toát mồ hôi và biến cố này xảy ra trong một thời kỳ bị căng thẳng về mặt tâm lý xã hội Thầy thuốc cần tìm các dấu hiệu đầu mối của giảm dung lượng máu (hypovolemia) như khát nước, xâm xoàng do tư thế, giảm ăn uống, ỉa máu đen (melena) và xuất huyết âm đạo nhiều một cách bất bình thường Ngất xỉu sau khi tiểu tiện, ho, xoay đầu, đại tiện, nuốt hoặc sau khi ăn làm nghĩ đến ngất xỉu tình huống (situational syncope) Cần xác định những đợt ngất xỉu xảy ra trước đây, việc rán sức chi trên (hội chứng trộm dưới đòn: subclavian steal syndrome)

và những yếu tố nguy cơ của bệnh tim Một bệnh sử gia đình về các trường hợp chết đột ngột có thể làm nghĩ đến hội chứng Q-T dài (long QT syndrome) Nhiều thứ thuốc có thể gây nên ngất xỉu, vì vậy hãy xác định tất

cả các thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng, đặc biệt là trong khi điều trị các

người già cả Xem xét tác dụng hổ tương của thuốc (drug interaction), có thể phát hiện các nguyên nhân bất ngờ, ví dụ sidenafil (Viagra) và nitrates

16/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ NÀO GIÚP PHÂN BIỆT NHỮNG NGUYÊN NHÂN LÀNH TÍNH VÀ NGHIÊM TRỌNG CỦA NGẤT XỈU?

Các bệnh nhân với ngất xỉu do giảm áp mạch (vasodepressor syncope hay vasovagal syncope) thường cảm thấy một tiền chứng (prodrome) và thường ngất xỉu sau một biến cố thúc đẩy (ví dụ đau đớn, sợ hãi, giật mình) Bệnh nhân thường mô tả chóng mặt hay xâm xoàng, nôn, nóng người, và nhìn một màu xám, thường là với thị giác đường hầm (tunnel vision), trước khi ngất xỉu Bệnh nhân thường có thời gian để hạ mình xuống từ từ hoặc ghì chặt vào cái gì đó, và những thương tổn như các vết rách hoặc những khối máu tụ lớn, hiếm khi xảy ra Ngất xỉu do giảm áp mạch thường xảy ra trong tư thế đứng

Các ngất xỉu với các thuơng tổn liên kết, các ngất xỉu xảy ra lúc gắng sức hay khi bệnh nhân nằm ngửa, các ngất xỉu nơi nhũ nhi và các ngất xỉu lặp đi lặp lại, thường có khả năng hơn do một rối loạn nghiêm trọng tiềm ẩn

17/ CÁC CÂU HỎI CẦN ĐƯỢC ĐẶT RA CHO BỆNH NHÂN BỊ NGẤT XỈU

Anh đã bị bao

nhiêu lần ngất xỉu ?

Các bệnh nhân bị ngất xỉu do loạn nhịp tim thuờng báo cáo nhiều đợt ngất xỉu Các đợt được lập lại, không được giải thích, cũng được nhận thấy nơi một bệnh nhân với rối loạn tâm thần

Anh có những

triệu chứng kèm theo

không?

Đau ngực hay khó thở lúc gắng sức gợi ý nhồi máu cơ tìm hay bệnh tim thực thể Các dấu hiệu thần kinh liên kết với thiếu máu não cục bộ tạm thời (TIA : transient ischemic accident) và migraine

Có những tiền

chứng (prodrome)

không?

Các bệnh nhân với ngất xỉu phế vị-mạch (vasovagal syncope) thường có những triệu chứng tiền ngất xỉu cổ điển Những bệnh nhân với ngất xỉu

do loạn nhịp tim thường không có các tiền chứng

(prodrome)

Có người nào

chứng kiến cơn ngất

xỉu không?

Điều này thường hữu ích trong việc tìm ra chứng cớ của cơn động kinh

Có bị ảnh

hưởng bởi tư thế

không?

Những bệnh nhân kể là đã có một một đợt ngất xỉu sau khi thay đổi tư thế nên được nhanh chóng thăm khám tìm chứng hạ huyết áp do tư thế đứng (orthostatic hypotension)

Những tình

huống đi trước ngất

xỉu là những tình

huống nào?

Các bệnh nhân với ngất xỉu tình huống (situtional syncope) (ho, tiểu tiện, đại tiện) cho một bệnh sử về những hoạt động xảy ra ngay trước cơn ngất xỉu

Thời gian mất

tri giác là bao nhiêu?

Điều này có thể thường hữu ích trong sự đánh giá loạn nhịp tim (thời gian mất tri giác ngắn) và co giật (thời gian mất tri giác kéo dài nhiều phút)