HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP - Phần 3 potx

HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP Phần 3 I/ TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP OBSTRUCTION DE L’AIRWAY 1/ Những nguyên nhân của vấn đề Sự tắc đường hô hấp có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn.. Một tắc không hoà

HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

Phần 3

I/ TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP (OBSTRUCTION DE L’AIRWAY)

1/ Những nguyên nhân của vấn đề

Sự tắc đường hô hấp có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn Một sự tắc hoàn toàn đường hô hấp (obstruction complète des voies aériennes) có thể nhanh chóng gây nên ngừng tim Một tắc không hoàn toàn (obstruction partielle) thường đi trước tắc hoàn toàn Một tắc không hoàn toàn các đường

hô hấp có thể gây nên phù não hay phổi, một tình trạng suy kiệt, một ngừng thở thứ phát (apnée secondaire) cũng như một thương tổn não do giảm oxy

mô (lésion cérébrale hypoxique) và nhiên hậu một ngừng tim

Những nguyên nhân tắc đường hô hấp:

- máu

- các chất nôn mửa

- các dị vật (thí dụ răng và thức ăn)

- chấn thương trực tiếp vào mặt và họng

- sự suy giảm của hệ thần kinh trung ương

- viêm nắp thanh quản (épiglottite)

- phù hầu, do nhiễm trùng hay phù nề

- co thắt thanh quản (laryngospasme)

- co thắt khí quản (bronchospasme)

- các dịch tiết khí quản (sécrétions bronchiques)

Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương (dépression du système nerveux central) cũng có thể gây nên một sự mất khả năng thông suốt của đường hô hấp và các phản xạ bảo vệ Thí dụ, đó có thể là các chấn thương sọ

và những bệnh lý trong não, một tình trạng tăng thán huyết (hypercapnie)

hay những tác dụng giảm áp (effets dépresseurs) của vài bệnh chuyển hóa (ví dụ đái đường) hay các loại thuốc, trong đó chủ yếu là alcool, opiacés, các thuốc gây mê tổng quát Một co thắt thanh quản (laryngospasme) có thể xảy

ra sau khi kích thích những đường hô hấp trên nơi những bệnh nhân bán hôn

mê nhưng các phản xạ nơi đường khí vẫn còn

2/ Nhận biết vấn đề

Phải đánh giá mức độ thông suốt của các đường khí (perméabilité des voies aériennes) nơi mọi người có nguy cơ bị tắc Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu khó thở, anh ta có thể bị tắc đường hô hấp trên và cho thấy những dấu hiệu khốn đốn Trong trường hợp tắc không hoàn toàn các đường khí, những

cố gắng hô hấp sẽ ồn ào Với một sự tắc hoàn toàn, hô hấp sẽ yên lặng, sẽ không có một chuyển động khí nào ở miệng Tất cả những cử động hô hấp thường sẽ dữ dội Sẽ có sự can dự của các cơ phụ hô hấp với một cử động ngã về phía thành bụng : lồng ngực bị kéo vào bên trong còn bụng bị kéo ra ngoài lúc thở vào và các cử động đi theo chiều ngược lại lúc thở ra

3/ Điều trị

Ưu tiên là phải đảm bảo rằng các đường hô hấp vẫn thông suốt Phải điều trị mọi vấn đề có thể khiến các đường hô hấp bị nguy cơ ; thí dụ hút

máu và các chất chứa trong dạ dày ra khỏi các đường hô hấp và, trừ phi có chống chỉ định, đặt bệnh nhân nghiêng về một phía Phải cho là có một mối

đe dọa của tắc đường hô hấp đang xảy ra hay sắp xảy ra tức thời nơi mọi người với giảm tình trạng tri giác, đau do là nguyên nhân gì đi nữa Phải áp dụng những biện pháp thích đáng để đảm bảo sự thông suốt của các đường

hô hấp và ngăn ngừa mọi biến chứng về sau như hít phải chất chứa trong dạ dày Điều này có thể được thực hiện, hoặc bằng cách quay bệnh nhân về một phía hoặc đặt đầu ở vị thế cao, hoặc bằng những thủ thuật đơn giản mở đường khí như thủ thuật nghiêng đầu (head tilt)/nâng cằm (chin lift) hay đấy hàm (jaw thrust) hoặc bằng canun khẩu-hầu (canule oro-pharyngée) hoặc tỵ-hầu (canule naso-pharyngée), hoặc bằng thông nội khí quản (intubation trachéale) hoặc mở khí quản (trachéostomie) cũng như bằng ống thông mũi-

dạ dày(sonde nasogastrique) để tháo dạ dày

II/ NHỮNG VẤN ĐỂ HÔ HẤP

1/ Những nguyên nhân của vấn đề

Suy hô hấp có thể là cấp tính hay mãn tính Suy hô hấp có thể liên tục hay từng hồi và có thể khá nghiêm trọng để gây nên ngừng thở (apnée) và do

đó nhanh chóng đưa đến ngừng tim Một ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) thường nhất xuất hiện do một phối hợp của nhiều yếu tố Ví dụ nơi những

bệnh nhân bị suy hô hấp mãn tính, khi bị nhiễm trùng phổi, khi bị yếu cơ hay khi bị găy xương sườn có thể đưa đến sự kiệt quệ, với chức năng hô hấp

bị giảm Nếu sự hô hấp không đủ để đảm bảo một oxygénation thích đáng của máu lưu thông, ngừng tim có thể xảy ra bất cứ lúc nào

a/ Trung tâm chỉ huy hô hấp

Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương có thể làm giảm hay hủy

bỏ trung tâm chỉ huy hô hấp (commande respiratoire) Các nguyên nhân giống với những nguyên nhân gây tắc đường khí do giảm áp hệ thần kinh trung ương

b/ Cố gắng hô hấp

Các cơ hô hấp chính là cơ hoành và các có liên sườn Các cơ liên sườn này được phân bố thần kinh nơi các xương sườn tương ứng và có thể bị bại liệt bởi một thương tổn tủy sống nằm trên mức này Sự phân bố thần kinh của cô hoành nằm ở mức đốt sống cổ thứ ba, thứ tư và thứ năm Một hô hấp ngẫu nhiên không thể xảy ra trong trường hợp thương tổn tuy sống cổ nằm trên mức này Một cố gắng hô hấp không thích đáng, được gây nên bởi một

sự yếu cơ hay một thương tổn thần kinh, xuất hiện trong bối cảnh của nhiều bệnh, bao gồm bệnh nhược cơ (myasthénie), hội chứng Guillain Barré, xơ

cứng rải rác Một sự kém dinh dưỡng mãn tính và một bệnh nghiêm trọng mãn tính cũng có thể góp phần vào sự yếu toàn thể

Sự hô hấp có thể bị biến đổi bởi những anomalies restrictives của thành ngực, như tật gù vẹo (cyphoscoliose) nghiêm trọng Một sự đau đớn gây nên bởi các xương sườn hay xương ức bị gãy có thể ngăn cản những hô hấp sâu và ho

c/ Các thương tổn phổi

Chức năng phổi bị biến đổi nếu có một tràn khí màng phổi hay một tràn máu màng phổi Một tràn khí màng phổi dưới áp lực sẽ nhanh chóng dẫn đến một sự suy nghiêm trọng của các trao đổi khí, một sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và một sự sụt giảm quan trọng của lưu lượng tim Một bệnh lý phổi nghiêm trọng có thể ngăn cản những trao đổi khí đúng đắn Những nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, hít dịch, cơn bộc phát của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO), hen phế quản, nghẽn mạch phổi, các đụng dập phổi, hội chứng suy kiệt phổi cấp tính (SDRA) và phù phổi

2/ Nhận biết vấn đề

Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu vang bị khó thở và âu lo Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng thường sẽ phát hiện nguyên nhân gây nên triệu chứng

này Một tình trạng giảm oxy hay tăng thán huyết có thể gây nên một tình trạng dễ bị kích thích, một sự lú lẫn, một tình trạng ngủ lịm (léthargie) và một sự giảm tình trạng tri giác Xanh tía có thể thấy rõ nhưng thường là một dấu hiệu muộn Một tình trạng thở nhanh (polypnea) (trên 30/phút) là một chỉ dấu đơn giản và hữu ích của một vấn đề hô hấp Oxymétrie de pouls là một phương pháp đo dễ dàng và không xâm nhập của một tình trạng oxygénation đầy đủ Tuy nhiên đó không phải là một chỉ dấu đáng tin cậy của sự thông khí và một khí huyết động mạch sẽ cần thiết để có được những trị số của PaCO2 và của pH Một PaCO2 gia tăng và một pH giảm thường là những dấu hiệu muộn nơi một bệnh nhân với những vấn đề hô hấp nghiêm trọng

3/ Điều trị

Phải cho oxy nơi tất cả các bệnh nhân giảm oxy mô và điều trị nguyên nhân gây nên tình trạng này Thí dụ, phải nghi ngờ một tràn khí màng phổi dưới áp lực nơi một bệnh nhân với bệnh sử bị chấn thương ngực và xác nhận điều đó và những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng Nếu tràn khí màng phổi được chẩn đoán, phải giảm ép nó tức thời bằng cách đặt một canule cỡ lớn (14G) nơi khoang liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médio-claviculaire) (thoracocentèse à l’aiguille) Những bệnh nhân khó thở và sắp

trở nên suy kiệt sẽ cần đến một hỗ trợ hô hấp Một thông khí không xâm nhập với một mặt nạ có thể hữu ích và ngăn ngừa sự cần thiết phải nội thông khí quản và một thông khí cơ học Đối với những bệnh nhân không thể thở một cách thích đáng, một sự an thần, một nội thông khí quản và một sự thông khí được kiểm soát là cần thiết

III/ NHỮNG VẤN ĐỀ TUẦN HOÀN

1/ Những nguyên nhân của vấn đề

Những vấn đề tuần hoàn có thể được gây nên bởi một bệnh tim nguyên phát hoặc bởi những bất thường tim thứ phát những vấn đề khác Tim có thể ngừng đột ngột hoặc gây nên một lưu lượng tim không thích đáng trong một khoảng thời gian nào đó trước khi ngừng tim

a/ Những vấn đề tim nguyên phát

Nguyên nhân thông hường nhất của ngừng tim đột ngột là một loạn nhịp gây nên bởi hoặc là một thiếu máu cục bộ hoặc là một nhồi máu cơ tim Một ngừng tim mặt khác có thể gây nên bởi một loạn nhịp do những bệnh tim khác, thí dụ một bloc tim, một điện giật hay vài loại thuốc

Những nguyên nhân của rung thất:

- Một hội chứng động mạch vành cấp tính

- Một bệnh tim tăng áp

- Một bệnh tim do van

- Các loại thuốc (chống loạn nhịp, chống trầm cảm ba vòng, digoxine)

- Một bệnh tim di truyền như hội chứng QT dài

- Một nhiễm toan (acidose)

- Rối loạn điện giải (potassium, magnésium, calcium)

- Một hạ thân nhiệt

- Điện giật

Một ngừng tim đột ngột có thể xảy ra với sự hiện diện của một bệnh van tim, một suy tim, một chèn ép tim, một vỡ tim, một viêm cơ tim và một bệnh cơ tim phì đại

b/ Những vấn đề tim thứ phát

Tim có thể bị ảnh hưởng bởi mọi biến đổi xảy ra ở nơi khác trong có thể Thí dụ, một ngừng tim có thể xảy ra một cách nhanh chóng sau một ngạt

thở do tắc đường hô hấp hay một ngừng thở ngắn (apnée), sau khi xuất hiện một tràn khí dưới áp lực hay sau khi mất máu nghiêm trọng Một giảm oxy quan trọng và một thiếu máu, một hạ thân nhiệt, một giảm thể tích máu (oligémie) và một choáng nhiễm khuẩn nặng cũng có thể làm xáo trộn chức năng tim và điều này có thể dẫn đến ngừng tim

c/ Nhận biết vấn đề

Những dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh tim gồm có đau ngực, khó thở, tim nhịp nhanh, tim nhịp chậm, thở nhịp nhanh, hạ huyết áp, sụt giảm thông máu ngoại biên (thời gian làm đầy mao mạch kéo dài), một rối loạn tri giác và thiểu niệu (oligurie)

Hầu hết các trường hợp chết đột ngột do tim xảy ra nơi những người vốn đã có bệnh tim, nhưng có thể đã không được chẩn đoán trước đây Mặc dầu nguy cơ lớn hơn đối với những bệnh nhân với bệnh tim đã được biết đến, nhưng phần lớn các tử vong do chết đột ngột xảy ra nơi những người không có bệnh Một bệnh tim không triệu chứng hay im lặng có thể bao gồm một bệnh tim do cao huyết áp (cardiopathie hypertensive), một thương tổn của van động mạch chủ, một bệnh cơ tim (cardiomyopathie), một viêm cơ tim và một bất túc động mạch vành Vài trường hợp chết đột ngột có thể xảy đến nơi những người không có một tiền sử nào trước đó và với một trái tim

có vẻ khỏe mạnh Nạn nhân thường trẻ, hoạt động và có sức khoẻ tốt Những yếu tố nguy cơ của bệnh tim gồm có tuổi cao, các tiền sử gia đình nặng nề,

sự kiện là một người đàn ông, thuốc lá, bệnh đái đường, tăng lipit-huyết và cao huyết áp Người ta ghi nhận một sự gia tăng số các bệnh tim di truyền, thí dụ bệnh cơ tim phì đại (cardiomyopathie hypertrophique), bệnh loạn sản sinh loạn nhịp của tâm thất phải (dysplasie arythmogène du ventricule droit)

và các hội chứng di truyền của QT dài

Những biện pháp phòng ngừa có hiệu quả được tập trung vào những bệnh tim nguyên nhân gây ngừng tim Triệu chứng lâm sàng thông thường của bất túc động mạch vành là đau ngực

d/ Điều trị

Điều trị chi tiết các hội chứng động mạch vành cấp tính sẽ được đề cập ở chương 3 Một xử trí tức thời các hội chứng động mạch vành này phải

có :

- oxy với lưu lượng cao

- các dẫn xuất nitré thí dụ như trinitrate glycéryl dưới lưỡi (thuốc viên hay thuốc xịt)

- aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền nát hay nhai cành nhanh càng tốt

- morphine titrée bằng đường tĩnh mạch để ngăn ngừa sự an thần và suy giảm hô hấp

Phần lớn các bệnh nhân bị đau do thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ thoải mái hơn khi ở tư thế ngồi Đôi khi nằm ngửa hoàn toàn có thể gây nên hay làm gia trọng cơn đau ngực Phải dự kiến thuốc chống mửa, chủ yếu nếu như

có nôn Những bệnh nhân sống sót một đợt rung thất trước đây có nguy cơ

có những đợt rung thất khác trừ phi nếu một điều trị phòng ngừa được thực hiện Những bệnh nhân này có thể được hưởng một can thiệp động mạch vành qua da (angioplastie percutanée), một bắt cầu động mạch chủ-vành (pontage aorto-coronaire) hay một sự thiết đặt một máy khử rung implantable

Điều trị nguyên nhân hẳn ngăn ngừa một số lớn các ngừng tim thứ phát ; thí dụ, một điều trị sớm nhằm làm tối ưu sự thông máu của các cơ quan sinh tồn, làm giảm nguy cơ tử vong trong trường hợp sepsis nặng Một

hỗ trợ tim mạch bao gồm sự điều chỉnh các rối loạn điện giải hay những rối loạn cân bằng axit-bazo cũng như một điều trị nhằm có được một tần số tim đúng đắn cũng như một nhịp hay một lưu lượng có hiệu quả Một

monitorung tim mạch thích ứng, với sự thiết đặt một cathéter trong động mạch phổi và với một siêu âm tim có thể được chỉ định Những điều chỉnh thích đáng các áp suất làm đầy tim có thể cần đến một sự làm đầy thể tích và

sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch (drogues vaso-actives) Các thuốc inotrope và các thuốc co mạch có thể được chỉ định để duy trì một lưu lượng tim và một huyết áp Trong vài tình huống, một hỗ trợ tuần hoàn cơ học (contrepulsion aortique) hay ghép tim có thể cần thiết

4 Đánh giá hiệu quả của điều trị được áp dụng

5 Nhận biết những nhu cầu của một sự giúp đỡ bổ sung Kêu cứu sớm

6 Sử dụng tất cả các thành viên của kíp hồi sức Điều này cho phép thực hiện đồng thời những can thiệp khác nhau ví dụ như thăm khám, thiết đặt monitoring, thiết đặt đường tĩnh mạch

7 Truyền đạt một cách có hiệu quả

8 Mục đích của điều trị ban đầu là duy trì bệnh nhân sống và thu được một cải thiện lâm sàng Điều này sẽ cho phép lợi được thời gian để điều trị sau này

9 Cần nhớ rằng để một điều trị được hiệu quả có thể cần vài phút

II/ NHỮNG GIAI ĐOẠN ĐẦU TIÊN

1 Bảo đảm sự an toàn của nhân viên

2 Trước hết nhìn bao quát bệnh nhân để xem bệnh nhân có vẻ bị nguy hiểm không

3 Nơi một bệnh nhân tỉnh táo, hãy hỏi “có mạnh khỏe không?”; nếu bệnh nhân dường như mất tri giác hay bị trụy tim mạch, phải lay bệnh nhân

và hỏi “mạnh khỏe chứ?”; nếu trả lời đúng đắn, bệnh nhân có đường hô hấp thông suốt, đang thở và có một sự thông máu não thích đáng Nếu bệnh nhân chỉ nói bằng những câu ngắn, thì bệnh nhân có thể có những vấn đề hô hấp Việc bệnh nhân không thể trả lời là một dấu hiệu rõ ràng của một vấn đề nghiêm trọng

4 Lấy và theo dõi sớm những tham số sinh tử Thiết đặt một pulse oxymètre, một monitoring điện tâm đồ và một huyết áp không xâm nhập nơi tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, ngay khi nào có thể được

5.Thiết đặt một đường tĩnh mạch ngay khi có thể được Lấy máu xét nghiệm lúc thiết đặt đường tĩnh mạch

A/ AIRWAY

Sự tắc các đường hô hấp là một cấp cứu Phải kêu cứu ngay tức khắc Một tắc đường hô hấp không được điều trị gây nên giảm oxy mô và có thể gây nên những thương tổn ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và chết

1 Tìm kiếm những dấu hiệu tắc đường hô hấp :