CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH HỒI SỨC TIM PHỔI doc

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH HỒI SỨC TIM PHỔI TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hồi sức tim phổi HSTP là một phần thiết yếu trong cấp cứu tim mạch, nhằm hồi phục hô hấp tuần hoàn ở bệnh nhân

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH HỒI SỨC TIM PHỔI

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Hồi sức tim phổi (HSTP) là một phần thiết yếu trong cấp cứu tim

mạch, nhằm hồi phục hô hấp tuần hoàn ở bệnh nhân ngưng tim,ngưng thở Có ba yếu tố quyết định thất bại hay thành công trong hồi sức tim phổi (Ts,Bs Đỗ Quốc Huy) HSTP đầy đủ dụng cụ cần thiết và thành thạo về kỹ thuật Đội ngũ (HSTP) được tổ chức tốt (phân công hợp lý từng vị trí cụ thể), được can thiệp kịp thời (mỗi phút qua đi thì cơ may cứu sống bệnh nhân giảm đi từ 7-10 %)

Mục tiêu: những ca ngưng tuần hoàn được áp dụng được áp dụng HSTP 2005, cập

nhật mới 2006, chúng tôi đánh giá hiệu quả áp dụng HSTP 2005, tiên lượng và tùy theo nguyên nhân, yếu tố khảo sát để có hướng hồi sức đúng và hợp lý

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, được tiến

hành trên 43 ca hồi sức có kết quả về mặt huyết động (tim đập lại) từ tháng 1-12/2008, được đánh giá dựa vào hai yếu tố tuần hoàn và thần kinh

Kết quả: Trong nghiên cứu các trường hợp đa số để lại di chứng sau ngưng

HH-TH khá nặng nề, thời gian đưa vào cấp cứu khá muộn TB (30,6 ± 10,9 phút) và đa

số được xử trí sai, hoặc không xử trí gì trước đó Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là độ nặng và thời gian thiếu máu não toàn bộ, tuy nhiên thường không xác định được thời gian ngưng tim ngoại viện Trong nghiên cứu của chúng tôi tuy hồi

sức thành công nhưng đa số các trường hợp monitor đẳng điện vô tâm thu hay phân ly điện cơ

ABSTRACT

Cardiovascular resuscitation (CPR) plays an essential role in cardiovascular emergency in order to reinstall circulation and respiration in cardiac arrest (CA) victims Whether CPR is failed or successed is decided by three factors (according

to Dr,&Ph,Do Quoc Huy) CPR is sufficiently equipped and carried out by a skillfull team, CRP team is well-organized punctually intervented (the chance to survive victims decreases 7-10% for every elapsing minute)

Objectives: Cardiac arrests applied 2005 CPR with 2006 update We assess

efficacy of 2005 CPR application,prognosis and Upon causes & studied factors,we delivered rational resuscitation

Subjects and methods: This is a cross-sectional,descriptive study conducted in 43

cases which had hemodynamic results after CPR (beating hearts) from January to December,2008, evaluated based on two elements: circulation & neurology

Results: In our study, most of the cases present quite serious post-CPR sequelae,

the interval to take them to hospital is quite long with an average of 30,6+_ 10,9 minutes and a majority of them were received no previous management or unappropriately managed The most important prognostic factors are severity and time of entire brain ischaemia, however, the exact time of out – of – hospital CAs

is hardly calculated,Although we include successfully resuscitated CAs in our study, most of cases manifest asystole or pulseless electrical activity

Key words: Cardiovascular resuscitation (CPR), Cardiac arrest

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các khảo sát gần đây ghi nhận rằng kỹ năng và sự thực hiện HSTP trong thực tế chưa được tốt và ít tuân theo các hướng dẫn thực hành đã công bố

Trong những phút đầu ngưng tim đột ngột do rung thất,thông khí khẩn cấp có thể không quan trọng bằng ép tim vì lượng oxy trong máu còn ở mức cao,trong khi chuyên chở oxy đén cơ tim,não lại bị giới hạn do giảm lưu lượng máu

HSTP bằng cách ép tim ngoài lồng ngực hiệu quả: Ép mạnh, ép nhanh tần số 100 lần/phút, độ sâu 4-5cm Hồi sức 2005 đề nghị dùng tỉ lệ ép tim-thông khí 30:2 thay vì 15:2

HSTP 2005 khuyến nghị sử dụng chiến lược 1 cú sốc với mức năng lượng: 150-200J (dạng sóng 2 pha cắt cụt) và 120J (sóng 2 pha dòng thẳng) và 360J đối với sốc điện 1 pha truyền thống, (Trẻ em cú sốc đầu tiên 2J/kg (1 pha hoặc 2 pha), các cú sốc sau 2-4J/kg)

Phần lớn máy sốc điện ở Việt Nam hiện tại được trang bị máy sốc điện 1 pha vì vậy lưu ý mức năng lượng ban đầu là 360J thay vì tăng dần từ 200J như trước đây

Từ tháng 1/ 2004 đến tháng 4/ 2005, hệ thống các đội cấp cứu y khoa đã áp dụng các hướng dẫn củ của AHA, yêu cầu xoa bóp tim-thổi ngạt 15/2 mà không chú ý đến sự

gián đoạn của những lần xoa bóp tim và không nhấn mạnh đến việc thổi ngạt Tỉ lệ sống sót trong giai đoạn này tính chung 12,4% và 12,1% cho các bệnh nhân nhịp nhanh thất-rung thất Từ tháng 4/ 2005 hệ thống cấp cứu bắt đầu áp dụng hướng dẫn

mới về xoa bóp tim ngoài lồng ngực liên tục với tỉ lệ xoa bóp tim- thổi ngạt 30/2 với

gián đoạn tối thiểu Sau 12 tháng, tỉ lệ sống sót tăng 4% tính chung và 21,8% cho các bệnh nhân nhịp nhanh thất-rung thất

Trong tháng 4/ 2006, việc đưa vào máy kháng trở ngưỡng (impedance threshold device), một ResQPod, dùng để kiểm soát cho việc thông khí được tốt hơn và ngăn ngừa không khí dư thừa Dụng cụ này củng giúp cải thiện hiệu quả của xoa bóp tim ngoài lồng ngực bằng cách tăng cường lưu lượng máu đến các động mạch vành

Dụng cụ ResQPOD trong cấp cứu tim phổi

Sử dụng CPR+Res QPOD tăng gấp đôi lưu lượng máu trở về tim lúc thả bóng và tăng

>70% lưu lượng máu đến não lúc bóp bóng

Tỷ suất chênh (odds ratios) về sống sót chung tăng gấp 3 lần (95% CI 1,7 đến 5,0) và

tỉ suất chênh về sống sót đối với những bệnh nhân nhịp nhanh thất -rung thất tăng gấp 4,3 lần (95% CI 2,2 đến 8,6) tính từ lúc đầu của nghiên cứu Trong một phân tích đa biến số (multivariate analysis), tỉ suất chênh (odds ratios) về sống sótt cho mỗi giai

đoạn của việc áp dụng tòan bộ phác đồ mới như sau: Protocol CCTP mới: 2,13 (95%

CI 1,12 đến 4,04)

- Dùng thêm máy kháng trở ngưỡng (impedance threshold device): 2,33 (95% CI 1,09 đến 5,00)

- Áp dụng thêm biện pháp hạ thân nhiệt sớm: 3,99 (95% CI 2,19 đến 7,27) Những bệnh nhân được hồi sức tim phổi (CPR) bởi những người chung quanh có tỉ lệ sống sót tăng gần gấp 1,79 lần (95% CI 1,18 đến 2,72)

(Hướng dẫn của Hiệp hội Tim Mạch Mỹ về điều trị cấp cứu ngưng tim gia tăng tỉ lệ sống sót)

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Tiến hành khảo sát và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hồi sức tim phổi

có kết quả về mặt huyết động trên những ca nhập cấp cứu tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Mục tiêu nghiên cứu

Ứng dụng thực hành HSTP 2005, cập nhật mới 2006

Đánh giá hiệu quả ứng dụng HSTP 2005, tiên lượng trong quá trình hồi sức

Tùy vào nguyên nhân, yếu tố khảo sát để có hướng hồi sức đúng và hợp lý

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân ngưng tim, ngưng thở nhập viện vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhân dân Gia Định, loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp ngưng tim do nguyên nhân ngoại khoa

Đánh giá dựa vào hai yếu tố tuần hoàn và thần kinh

- Về tuần hoàn: căn cứ vào huyết động thực tế- còn mạch đập ở các động mạch lớn(bẹn,cảnh), ECG

- Về thần kinh: Đánh giá theo chỉ tiêu Glasgow trong giai đoạn cấp cứu, thang điểm Barthel trong giai đoạn hồi phục

Monitor đẳng điện, nhịp tự thất rời rạc, vô tâm thu

Thời gian thực hiện

Thời gian thực hiện nghiên cứu là 12 tháng kể từ tháng 1 năm 2008

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu: tất cả các bệnh nhân có các đặc điểm nghiên cứu

Vấn đề y đức: ứng dụng thực hành hồi sức tim phổi 2005

KẾT QUẢ

Bảng 1: Giới

Nam 28 65,1%

Total 43 100,0%

Nhận xét: Nam giới chiếm tỷ lệ cao 65,1%

Tuổi (?)

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu trên 60 tuổi (48,8%) Tuổi thấp nhất là

21 tuổi, tuổi cao nhất là 87 tuổi, tuổi trung bình (58,12 ±19)

Thời gian thân nhân phát hiện các triệu chứng nặng theo bảng thu thập đến lúc vào viện

Thời gian

đưa đến

viện

N Tỷ lệ Tỷ lệ

cộng dồn

≤ 30 phút 27 62,8% 62,8%

31-60

phút

13 30,2% 93,0%

> 60 phút 3 7,0% 100,0%

Tổng 43 100,0% 100,0%

cộng

Trung

bình

30,6 ± 10,9

Bảng 3: Thời gian đến viện

Xử trí tức thời

của người xung

quanh

n Tỷ lệ Tỷ lệ

cộng dồn

Xử trí thích hợp 4 9,3% 9,3%

Xử trí không

thích hợp

4 9,3% 18,6%

Không xử trí gì 35 81,4% 100,0%

Tổng 43 100,0% 100,0%

Nhận xét: Đa số (62,8%) số trường hợp được đưa đến trước 30 phút, chỉ có 3 trường hợp (7%) được đưa đến sau 1 giờ Thời gian trung bình là (30,6 ± 10,9 phút) Các triệu chứng được chúng tôi đưa vào nghiên cứu theo bảng thu thập thông tin như (phát hiện không còn mạch đập, không thở,thở ngáp, tứ chi tím lạnh,…),và không xác định được thời gian ngưng tim trước nhập viện

Bảng 4: Xử trí tức thời của người xung quanh

Frequency n Tỷ lệ Tỷ lệ

cộng dồn

21-40 11 25,6% 25,6%

41-60 11 25,6% 51,2%

>60 21 48,8% 100,0%

Tổng cộng 43 100,0% 100,0%

Tuổi TB 58,2 ± 19,0 (21-87)

Nhận xét: Đa số trương hợp được đưa thẳng vào cấp cứu mà không xử trí gì chiếm 81,4%, Trong các ca có xử trí trước khi đưa vào thì phân nữa trong số đó là xử trí không thích hợp (cạo gió,xoa bóp chân tay,…)

Trong 4 trường hợp xử trí thích hợp, được xử trí tại nhà cấp cứu ngoại viện, đưa vào bằng xe cấp cứu, nhưng thời gian được xử trí cấp cứu tại nhà cũng trên 10 phút

Bảng 5: Sốc điện và thời gian sốc điện

Sốc điện Sốc điện Số lần

Sốc điện Sốc điện Số lần

Ca 3 10 phút 3 lần

Ca 4 10 phút 2 lần

Ca 5 10 phút 1 lần

Ca 6 10 phút 1 lần

Ca 7 15 phút 3 lần

Ca 8 15 phút 4 lần

Bảng 6: Sử dụng Adrenalin

Số ống

Adrenalin

n Tỷ lệ Tỷ lệ

cộng dồn

1 2 4,7% 4,7%

2 3 7,0% 11,6%

3 3 7,0% 18,6%

4 9 20,9% 39,5%

5 7 16,3% 55,8%

Số ống

Adrenalin

n Tỷ lệ Tỷ lệ

cộng dồn

6 3 7,0% 62,8%

7 3 7,0% 69,8%

8 6 14,0% 83,7%

10 4 9,3% 93,0%

13 1 2,3% 95,3%

16 1 2,3% 97,7%

26 1 2,3% 100,0%

Tổng 43100,0% 100,0%

Nhận xét: Tất cả các trường hợp điều sử dụng Adrenaline trong hồi sức

Đa số các ca số lượng adrenalin 0,1% dưới 10 ống, trong đó dưới 5 ống chiếm hơn ½,

cá biệt có ca sử dụng đến 26 ống

Sử dụng Atropin

Bảng 7:

ATROPIN n Tỷ lệ Tỷ lệ

cộng dồn

1 ống 8 42,1% 42,1%

2 ống 11 57,9% 100,0%

Tổng 19 100,0% 100,0%

Nhận xét: Có 19 trường hợp sử dụng Atropin Trong đó 42,1% sử dụng 1 ống, 57,3%

sử dụng 2 ống

Bảng 8: Kích thước đồng tử

Kích thước

đồng tử

n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng

dồn

3 mm 6 14,0% 14,0%

4 mm 26 60,5% 74,4%

5 mm 8 18,6% 93,0%

6 mm 3 7,0% 100,0%

Tổng 43 100,0% 100,0%

Nhận xét: trong những trường hợp hồi sức có kết quả về mặt huyết động thì kích

thước đồng tử của bệnh nhân nhập cấp cứu đa số ≤4mm (74,4%) Không có trường hợp nào kích thước đồng tử giãn quá 6mm

Bảng 9: Lidocain:

LIDOCAIN Frequency Percent Cum

Percent

Total 1 100,0% 100,0%

Trong 43 ca hồi sức có 10 trường hợp phải sử dụng Lidocain, do sau khi sốc điện, monitor:rung thất vẫn tái lập

Bảng 10: Thời gian hồi sức

Thời gian hồi sức

(phút)

n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng

dồn

20 8 18,6% 74,4%

Total 43 100,0% 100,0%

Nhận xét: 3/4 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi hồi sức trong vòng 20 phút, 90% trường hợp hồi sức trong vòng 30 phút Cá biệt có ca hồi sức đến 90 phút

Bảng 11: Thời gian xảy ra đến lúc vào viện:

Khoảng thời

gian đến viện

Frequency Percent Cum

Percent

Khoảng thời

gian đến viện

Frequency Percent Cum

Percent

Total 43 100,0% 100,0%

Bảng 12: Phương tiện đưa đến

Phương tiện

đưa đến

n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng

dồn

Xe cấp cứu 4 9,3% 9,3%

Xe máy 2 4,7% 100,0%

Tổng 43 100,0% 100,0%

Nhận xét: Đa số bệnh nhân được đưa đến bệnh viện bằng xe taxi (86,0%), chỉ có 4 trường hợp (9,3%) là được đưa đến bằng xe cấp cứu, được xử trí tại nhà cấp cứu ngoại viện, nhưng thời gian xử trí cấp cứu tại nhà cũng trên 10 phút

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân trên 60 tuổi (48,8%) Tuổi thấp nhất

là 21 tuổi, tuổi cao nhất là 87 tuổi, tuổi trung bình (58,12 ±19) Trong nghiên cứu của các tác giả (Bui Manh Ha, Trinh Thanh Mai, Nguyen Van Chung, Pham Thieu Trung

* Y Hoc TP, Ho Chi Minh * Vol, 10 – Supplement of No 1 - 2006: 45 – 50), tổng số BN: 391, tim đập lại 196 - Nam: 152, nữ: 44 tuổi, tuổi TB (40,28 ± 28,5) (12 - 74) Nhận xét: không có sự khác biệt lớn về đối tượng nghiên cứu – phân bố rải đều theo các lứa tuổi, nam gặp nhiều hơn, các yếu tố nhân trắc học như giới,…không có ý nghĩa tiên lượng quan trọng cả trong khả năng tái lập tuần hoàn tự nhiên lẫn khả năng sống sót và xuất viện

Bệnh nhân còn vài chức năng thần kinh ở một mức độ nào đó lúc bắt đầu hồi sức, ví

dụ còn khả năng phản xạ ánh sáng, cố gắng tự thở, sẽ có tiên lượng tốt hơn các bệnh nhân không có các hoạt động chức năng trước đó (như đã biết chức năng não bị ảnh hưởng theo trình tự từ trước ra sau khi bị ngưng cấp máu, trong đó chức năng tự thở mất sau cùng) do đó nếu bệnh nhân còn vài chức năng nào đó lúc bắt đầu hồi sức có nghĩa là ngưng tim chỉ mới kéo dài từ 1-2 phút, với ngưng tim kéo dài, toàn bộ não bị tổn thương hoàn toàn, cả đại não và thân não, dẫn đến chết não

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy hồi sức thành công được 43 ca, nhưng các ca đều vào viện trong tình trạng ngưng tim, ngưng thở, monitor đẳng điện hoặc rời rạc, vô tâm thu, thở ngáp cá, tứ chi tím lạnh, ¾ trường hợp trong nghiên cứu, chúng tôi hồi sức trong vòng 20 phút, 90% trường hợp hồi sức trong vòng 30 phút, cá biệt có ca hồi sức đến 90 phút

Đa số các trường hợp đưa vào cấp cứu trên 10 phút để lại các biến chứng thần kinh nặng nề như rối loạn ý thức, rối loạn hô hấp, loạn nhịp và đa số bệnh nặng xin về Trong 196 ca hồi sức thành công của tác giả Bùi mạnh Hà, các ca này đều ngưng tuần hoàn dưới 10 phút và tỷ lệ di chứng tăng thuần chiều với thời gian tưới máu trở lại(r=0,382), không để lại di chứng gặp ở thiếu máu dưới 5 phút, trung bình mỗi bệnh nhân sau hồi sức ngưng tuần hoàn có 375/196= 1,9 loại di chứng,biến chứng

Nghiên cứu của Jorgensen-Moller cho thấy nếu chức năng ánh sáng hồi phục sau 12 phút thì tiên lượng tốt, nhưng nếu phản xạ này mất sau 28 phút thì kết cục xấu, trong nghiên cứu của chúng tôi đa số đồng tử dãn 4mm, có trường hợp đồng tử dãn 6mm,

phản xạ ánh sáng âm tính chứng tỏ tổn thương não khá nặng nề sau ngưng hô hấp tuân hoàn và đa số rơi vào trạng thái thực vật

Sốc điện, có 8 ca cần phải sốc điện trong nghiên cứu của chúng tôi, và các ca này sau khi hồi sức ngưng tuần hoàn, monitor rung thất và được sốc điện chuyển nhịp và đa

số đều biểu hiện rối loạn nhịp

Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, không được xử trí hoặc xử trí không đúng lúc nhập viện Khi ngưng tim đã xảy ra, những gì có thể lảm được là cố gắng hạn chế tối đa mức độ và thời gian thiếu máu não toàn bộ, muốn vậy phải tổ chức hệ thống cấp cứu ngoại viện rộng khắp hơn sao cho có thể tiếp nhận và cấp cứu nhanh nhất cho bệnh nhân ngưng tim với đầy đủ trang thiết bị cần thiết, đặc biệt là máy sốc điện khử rung, vì rung thất là tình huống thường gặp nhất và là tình huống nhiều khả năng hồi sức thành công nhất, người dân được hướng dẫn xử trí ban đầu tốt hơn thì khả năng thành công trong hồi sức sẽ cao hơn

Trong nghiên cứu của chúng tôi tùy theo monitor biểu hiện trong quá trình hồi sức thường sử dụng kết hợp Adrenaline + Atropin ± (Dopamine + NaHCO3) + sốc điện chuyển nhịp, số liệu dữ kiện ít, chưa thống kê được ưu thế sử dụng của từng nhóm riêng biệt, đa số các ca sử dụng Adrenalinr 0,1% dưới 10 ống, trong đó dưới 5 ống chiếm 50%, cá biệt có ca sử dụng đến 26 ống Do số liệu dữ liệu ít, trong nghiên cứu của chúng tôi chưa có thấy mối tương quan nào về tỷ lệ thành công và số ống Adrenaline, cũng như tương quan về thời gian (so với các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Đạt Nguyên, Bùi Mạnh Hà, thì có sự tương quan đáng kể)