Các bệnh thần kinh vùng cổ vai (Chương 1B) pps

Sự thay đổi của cuộc sống trong bước ngoặt của quá trình phát triển lịch sử nhân chủng đã làm thay đổi hàng loạt có tính thích nghi những yếu tố về cấu tạo; cấu trúc, hình thái, cũng n

Vi HU BIA BEM

Hu dia đệm (HĐĐ) là một khái niệm thể hiện quá

trình thoái hoá (thoái hoá sinh học theo tuổi và thoái

hoá bệnh lý) của đía đệm cột sống Do quan niệm khác nhau nên từ trước đến nay đã có nhiều thuật ngữ cần xác định lại cho rõ:

- Hư xương sụn đốt sống (Osteochondrosis) bao hàm

ý nghĩa thoái hoá đĩa đệm: có sự tham gia của cả những phần kế cận, nằm ngay dưới sụn khớp của thân đết sống Thuật ngữ này do Hildebrandt (1993) để xuất đến nay còn sử dụng

- Một thuật ngữ thành công hơn cả là hư đĩa đệm (Điscosis) bao hàm ý nghĩa thoái hoá đĩa đệm, gắn liền với những biến đổi sinh - cơ học và giải phẫu và bệnh

lý ở khoang gian đốt sống Thuật ngữ này hiện nay dang được nhiều tác giả trên thế giới thừa nhận Củng có

ý nghĩa tương tự và đang được dùng trong y văn là bệnh thoái hoá đĩa đệm (Degenerative disc disease) va hv dia đệm - khớp (Disarthrose)

NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH

1 Khác với cột sống của động vật 4 chân có , cấu tạo tương tự, cột sống cửa con người phải chịu những , trọng tải lớn do "tư thế đi đứng thẳng" Sự thay đổi của cuộc sống trong bước ngoặt của quá trình phát triển lịch sử nhân chủng đã làm thay đổi hàng loạt có tính thích nghi những yếu tố về cấu tạo; cấu trúc, hình thái, cũng như về hoạt động sinh hoá, sinh - cơ học của đĩa đệm cột sống

Ngay ở một số động vật đi 2 chân như loài chim chay, cột sống cũng phải chịu đựng trọng tải lớn của

54

khung xương cơ thể tương tự như người nên cũng có những biến đổi gần giống như cột sống ở người Klapp (1958), Exner (1954) đã mô tả những thể nặng cửa bệnh thoái hoá biến dạng cột sống ở những loài vượn dạng người (Anthropoide) có tư thế đi đứng thẳng Yamada (1962) cũng như Vassilev và Dimova (1970) đã làm thực nghiệm cắt cụt hai chân trước của chuột, buộc chúng phải đi đứng thẳng Một năm sau khi cất cụt hai chân,

đã thấy xuất hiện những thay đổi cấu trúc ở vòng sợi

và những tấm sụn, do áp lực trọng tải theo chiều dọc cửa dáng đi đứng thẳng gây nên

2 O người sự biến đổi của khoang gian đốt sống biểu hiện rõ rệt qua từng thời kỳ phát triển Ở trẻ đang

bú, sự trao đổi chất diễn ra mạnh mẽ, thông qua những mạch máu của đĩa đệm do cột sống chưa phải chịu đựng

áp lực trọng tải đáng kể Các động tác uốn minh, van cột sống ở trẻ nhỏ trong tư thế nằm ngang da lam tang cường quá trình tưới máu cho các tổ chức của đĩa đệm Với tư thế đứng thẳng, diéu kiện sinh - cơ học ở khoang gian đốt sống đã thay đổi về căn bản Khác với những mạch máu của thân đốt sống được bảo vệ bởi những kết cấu cột xương (trabécule) của thân đốt những mạch máu của đĩa đệm lại nằm trong tổ chức đĩa đệm nhẩy thuần nhất lại phải trực tiếp chịu đựng áp lực trọng tải bao gồm trọng lượng của phần trên cơ thể

và trương lực cơ từ phía trên chuyển tới Vì áp lực tỉnh mạch và áp lực tiểu động mạch thấp hơn áp lực cân bằng nước (thuỷ tĩnh) nên máu bị ép day ra ngoài hoặc không chảy vào đĩa đệm nữa Các mạch máu bị xẹp lại, dẫn tới bị teo đét dần và cuối cùng bị biến đi Việc bảo đảm nuôi dưỡng những nguyén bao soi (fibroblast)

và tế bào sụn bởi tuần hoàn trong khoang gian đốt trở

was Agu UL LIU UU Bian LUGDE GOL Ngan Su trao doi + chất bây giờ phải thực hiện qua một chăng đường dài qua mô đĩa đệm theo cơ chế vận chuyển Do đó mô đĩa đệm đã trở thành những mô đỉnh dưỡng cham (tissu bradytrophe) Trừ những yếu tố bẩm sinh khác nhau của từng cá thể, nguyên nhân chính của thoái hoá đĩa đệm sinh học sớm ở người là do mô định dưỡng chậm, hậu quả của cơ chế đứng thẳng của cột sống Cũng vì vậy mà Reichauer (1949) đã viết một cách khái quát

là "bệnh của đĩa đệm là những biến vật của con người phải trả cho thiên năng dáng đi đứng thẳng

Có thế nói rằng đĩa đệm cột sống là một cơ quan

vô mạch, được cơ thể hỗ trợ, bù đắp mạnh nhất Tuy nhiên đĩa đệm vẫn phải chịu đựng những điều kiện cơ học, sinh học mới không thuận lợi Sự tưới máu, vận

động, và tình trạng mất trọng tải của cột sống đã tác động một cách nhậy cảm tới sấu trúc của khoang gian đốt sống Trong điều kiện nuôi đưỡng kém, khả năng thích nghi của tế bào đĩa đệm bị giảm sút, các mô liên kết và mô đỡ (tissu de soutien) kém phẩm chất phát triển nên chúng sẽ sớm bị suy thoái Bởi vậy những bệnh cửa đĩa đệm đo thoái hoá có thể xuất hiện ở lứa tuổi nhỏ

Ở người, vào khoảng lứa tuổi 30, hầu như không còn một cột sống nào nguyên vẹn, chưa có biến đổi thoái hoá Việc đảm bảo cung cấp máu cho đĩa đệm theo cơ chế vận chuyển chủ động và thụ động không thể giữ vững được một cách day du, thường xuyên và lâu dài qua hàng chục năm Cột sống thiếu vận động hoặc ở

tư thế không đổi hay ở tư thế bất lợi cũng ảnh hưởng tới sự chuyển dịch của thể dịch ở khu vực ranh giới địa đệm Tư thế bất động của đĩa đệm qua thời gian

56

đải còn tác hại đến sự nuôi dưỡng các tế bào đĩa đệm nhiều hơn là tác động của những chấn thương và tình trạng quá tải trong thời gian ngắn

3 Yếu tố bấm sinh: Các yếu tế bẩm sinh cing

có tác động đến sự xuất hiện sớm những thay đổi thớái triển của dia đệm Nhiều tác giả trên thế giới thống nhất ý kiến cho rằng sự suy yếu của đia đệm có nguồn gốc từ những thành phần nội sinh trên cơ sở của thể địa từng cá thể (Brocher (1957), Tondury (1970), Inderberger (1952, 1977) Wilson (1968) đã chứng minh đĩa đệm mang tính chất gia đình và cho rằng sự sắp xếp và chất lượng của collagen trong vòng soi dia dém

là do những yếu tố đi truyền Nhưng thân nhân của những bệnh nhân mắc bệnh đĩa đệm thường hay bị bệnh

4 Liên quan giữa thoái hoá đĩa đệm (TĐĐ) với

thoát vị đĩa đệm (THVĐĐ) và yếu tố chấn thương: Qua 72 đĩa đệm cột sống thắt lưng có bệnh lý đĩa đệm được chụp X quang đĩa đệm, chúng tôi nhận thấy:

- Có 2 đĩa đệm thoát vị "đơn thuần" và 23 đĩa đệm thoát vị có kết hợp với thoái hoá đĩa đệm ở chính đĩa đệm bị thoát vị

- Yếu tố chấn thương mạnh, cấp tính chỉ cô liên quan rõ nét nhất đối với 2 trường hợp TVĐĐ "đơn thuần”

kể trên, còn 23 TVĐĐ kết hợp THĐĐ đều có tiền sử chấn thương không rõ rệt hoặc không có chấn thương Thực tế trên đã chứng tỏ rằng TVĐĐ phần lớn xảy

ra trên những đĩa đệm đã bị thoái hoá và cô thể ở những

đĩa đệm chưa thoái hoá quá mức độ sinh lý Ở đây cũng

khó có thể xác định được tình trạng thoái hoá của những

đĩa đệm nói trên là "nguyên phát" sinh lý theo tuổi, hay là hậu quả TVĐĐ và yếu tế chấn thương

Từ những kết quả trên, chúng tôi đã thấy rõ được mối quan hệ nhân quả giửa các quá trình sinh lý, bệnh

lý với các yếu tố chấn thương, kết hợp và thúc đẩy lần nhau của bệnh lý đĩa đệm cột sống

Qua nghiên cứu đoạn cột sống thắt lưng, theo quy luật sinh - cơ học đặc biệt của cột sống có thể khái quát theo sơ đồ tổng hợp chung như sau:

Trọng tải (Cơ thể, bổ sung) Quá tải (Trọng lượng, tư thế)

Hư đĩa đệm (Thoái Thoát vị đĩa đệm hóa, sinh lý bệnh lý) (Từ từ, đột ngột)

Chấn thương (Mạch, cấp, nhẹ, kéo đài)

+ Dau that hing

+ Đau cổ

- Cấp

- Mạn

5 Yếu tố miễn dịch: Về vai trò của yếu tô tự miễn dich trong hư đĩa đệm, cho tới nay đã có một số công trình nghiên cứu cửa các tác giả Putinseva (1970), Drigotikov (19871), Antonov và Latysheva (1982), Bekmaratova (1986) và Nedjved (1987)

+ Miễn dịch thể dịch: Ở 172 bệnh nhân thoái hoá đĩa đệm cột sống thất lưng, Antonov đã phát hiện thấy 76,8% bệnh nhân có tăng đáng kể kháng thể đối với kháng nguyên là tổ chức nhân nhầy và 77% bệnh nhân

có tăng kháng thể đối với kháng nguyên là tổ chức của vòng sợi đĩa đệm, với hiệu giá kháng thể tương đối cao (1/32) trong giai đoạn cấp của bệnh (nhóm chứng là 1⁄2)

Theo các tác giả, khi trong máu xuất hiện những

kháng nguyên từ đĩa đệm bị tổn thương sẽ tạo nên phức hợp kháng nguyên - kháng thế (KN-KT) miễn dịch thế địch Qua nghiên cứu 399 bệnh nhân hư đĩa đêm thất ˆ lưng, họ da phát hiện được 78% bệnh nhân đang ở giai

đoạn bí kích thích rễ TK có phức hợp KN-KT lưu hành trong máu

+ Miễn dịch tế bào: Trong mấy năm gần đây, có giả thuyết cho rằng nguyên nhân của bệnh tự miễn dịch không phải là do tăng hoạt tính của hệ miễn địch mà

là do khuyết tật miễn dịch, được hình thành tử những gien đáp ứng miễn dịch cao hay thấp đối với các kháng nguyên cụ thể khác nhau Khi có khuyết tật lympho T' kìm hãm (suppresseur), tế bào B mất tính dung nạp đối với tự kháng thể mới sinh Dưới tác động của các tác nhân bệnh lý, hoặc do rối loạn chuyển hoá di truyền trong các té bao, vai tro cua lympho T kim ham bi giảm

và mất khả năng điều hoà sự tạo các kháng thể của

cơ quan chuyên biệt Vì vậy số lượng kháng thể có thể tăng cao và có thế xuất phát từ đó quá trình tự miễn

Maen beter v

Antonov va Laytysheva cing thay lympho T tang dang

kể (63,02%, trong khi ở người bình thường là 41,6%,

trong đó tỷ lệ lympho T kìm hãm lại giảm rõ rệt Tác giả cho rằng đó là do khuyết tat lympho T kìm hãm

đã làm tăng hoạt tính miễn dịch

Nedjved nghiên cứu về hệ HLA (Human Lymphocyte Antigen) ở những bệnh nhân bị đau rễ TK thất lưng-cùng căn nguyên đĩa đệm, nhận thấy bệnh xuất hiện nhiều

hơn ở người có HUA B7 (26%) va HLA B8 (19%), so

với người bình thường là 18% và 13% Như vậy có yếu

tố đi truyền miễn dịch biếu hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp với tổ chức

Riêng đối với thoát vị đĩa đệm cột sống thất lưng, đến nay cũng chưa có nhiều kết quả nghiên cứu đẩy

Chúng tôi di nghién cttu vé wy 1é lympho T va B

ở 32 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thất lưng

so với đối chứng ở 52 người bình thường Kết quả cho thấy: Tỷ lệ Iympho T ở bệnh nhân 60,93%, ở người bình thường là 53,28% Như vậy chứng tô trong thoát vị đĩa đệm có tăng cả hai loại đáp ứng miễn dịch (miễn dịch

tế bào và miễn dịch thể dịch)

Tóm lại các công trình nghiên cứu tuy chưa hoàn chỉnh, nhưng bước đầu đã cho những nhận định chung là: ở những bệnh nhân hư đĩa đệm (hư xương sụn) cột sống thắt lưng có những thay đổi hoạt động miễn dịch, được thể hiện dưới các dạng:

- Tăng đáp ứng miễn dịch tế bào

- Tăng miễn dịch thế dịch, tạo nên kháng thể tổ chức đĩa đệm cột sống

60

- C6 su di truyén mién dich, biểu hiện qua hệ kháng

Điều này có ý nghĩa thực tiễn, góp phần nghiên cứu

bệnh sinh và hướng tìm những biện pháp giải quyết

để làm sáng tỏ thêm những yếu tố cơ bản về nguyên

nhân bệnh sinh của hư đĩa đệm

II GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

Quá trình thoái hoá đĩa đệm đã bắt đầu từ những nằm đầu của tuối đời Do đó, trên thực tế rất khó phân biệt được quá trình thoái hoá sinh học với thoái hoá bệnh lý Tuổi càng tăng thì sự chuyển hoá ở địa đệm ngày cảng trở nên xấu đi

Bình thường, trên mặt cắt đứng dọc của cột sống, đĩa đệm của trẻ sơ sinh là một chất keo, ở trung tâm

là nhân nhẩầÿmàu trắng, phổng mạnh ra xung quanh,

phân cách rất rõ rệt với vòng sợi bởi những sợi mảnh,

sự căng phồng của nhân nhầy rất mạnh Các tấm sụn màu trắng, rất nhãn Dần đần, nhân nhầy trở nên cứng hơn, tổ chức xơ xâm lấn trong quá trình tử 25 đến 30 tuổi Những nguyên bào sợi không được nuôi dưỡng đủ bằng cơ chất và năng lượng sẽ tạo nên những sợi và chất cơ bản không bến vững, rồi chúng chết đi

Ở đĩa đệm của thanh niên, đã xuất hiện sự mỡ hoá chất cơ bán, có những giọt mỡ ở trong tế bào của vòng sợi Bất đầu từ 30 tuổi trở đi, ranh giới giữa nhân nhầy

và vòng sợi đã kém rõ, cấu trúc của vòng sợi thô hơn, nhân nhầy vẫn còn khả năng căng phồng Đĩa đệm màu trắng vàng, từng chỗ có thể thấy những kẽ nứt hoặc rách hình tia bán kính Ở phía sau, đĩa đệm trở nên móng hơn Trên mặt cắt đứng dọc, chiều cao đĩa đệm

ở phía sau thấp hơn so với phía trước và giữa từ 2-3mm,

Ở tuổi trưởng thanh (tir 25-40 tuổi), quá trình thoái

triển cấu trúc trong giai đoạn đầu của sự mất nước được

biểu hiện bằng sự mờ nhoà ranh giới giữa vòng sợi và nhân nhầy và những lá mỏng của vòng sợi có bờ viền sắc cạnh Bằng kỹ thuật sắc ký (chromatographie) và miễn địch huỳnh quang, Adam (Tiệp Khắc, 1982) đã thấy

rõ sự có mặt của collagen type IH ở vòng sợi đã thoái

hoá, có khả năng là nó giử vai trò tạo nên thoát vị đĩa đệm

Tất cả những cấu trúc trong khoang gian đốt sống

đã có những biến đổi thoái hoá đưới dạng suy thoái

tế bào (teo tế bào, các sợi bị huỷ) khô đọng các chất,

cơ bản, nhân nhay có những nốt cục, hạt bị vỡ hoặc

những bóng hình của nhân tế bào Bằng kính hiển vi điện tử, Lanhmen (1966) quan sát thấy trong tổ chức cua dia dém có những sợi nhỏ (ñbrille) không đều đăn, sắp xếp không có trật tự theo nguyên cấu trúc với những thay đối đệ dày và vân ngang

Trong quá trình tiến triển tiếp, dưới áp lực trọng tải lớn, đã xuất hiện tình trạng đứt rách tố chức đĩa đệm đưới dạng những khe rạn đồng tâm và những rãnh nứt bán kính kiểu tia nan hoa Hệ thống hốc của nhân, nhẩy sẽ phát triển rộng ra và nối thông với giãn nứt

ở vòng sợi, có thể nhìn thấy rõ trên phim X quang chụp

đĩa đệm Thuốc cản quang hoặc những loại thuốc tiêm vào đĩa đệm với mục đích điểu trị sẽ chứa tràn trong những khoang trống này Đĩa đệm cảng bị huỷ hoại nặng bao nhiêu thì dung tích chứa dung dịch của đĩa đệm

sẽ càng nhiều bấy nhiêu Ở những bệnh nhân trẻ, người

ta có thể đưa vào đó từ 1-2ml, ở những người gia hơn

mà đĩa đệm còn nguyên vẹn kín, có thể tới 5ml dung dịch cho mỗi đĩa đệm thát lưng Nếu các bờ ranh giới 62

đã bị tốn thương, thì địch đưa vào sẽ bị tràn ra ngoài Trên phim X quang còn có thế thấy hiện tượng ứ đọng khí trong hệ thống hốc rồng, gọi là "hiện tượng không bào", cho tới nay vẫn chưa biết rõ về nguyên nhân và thành phần của khí này

Sau 60 tuổi, đía đệm đã có những biến đổi rõ rệt, Trên đại thể, đĩa đệm trở nên đục, sự căng phéng hau như mất đi và không phòi lên khỏi mặt cắt Ranh giới giữa vòng sợi với nhân nhầy khó phân biệt được Nhân nhẩy trở nên nhũn mủn, có những chỗ màu đỏ sẵm, những chỗ rách hình tia tách biệt vòng sợi với nhân nhầy Về màu sắc có thể nói, khi địa đệm đã chuyển thành màu vàng nâu thì có thể coi như đã thoái hoá Nếu quả trình huỷ hoại tổ chức đĩa đệm này kéo đài, các đốt sống lân cân sẽ bị lôi cuốn vào quá trình thoái hoá tiếp theo V¡ trong giai đoạn thoái hoá này

có cả những biến đổi xương nên được gọi chưng là thoái hoá xương sụn (hư xương sụn) (Schmorl, 1982) 6 những tấm sụn trên và dưới của thân đốt sống, xuất hiện những chỗ dày xơ cứng với bờ diễm không đều Ngược với viêm đốt sống, trong hư xương sụn, khu vực xơ cứng chỉ hạn chế ở những phần cạnh tấm sụn cửa thân đốt sống,

lẻ té ở một vài trường hợp, xuất hiện những "nang Geroll"

dưới sụn tương tự như ở trong hư khớp (arthrose) Tình trang tan rd và mất trương lực mô (turgor) sẽ dẫn đến

sự lỏng léo của khoang gian đốt sống Do dé những dây chẳng liên đốt sống bị giằng kéo quá sức, trước hết là những dây chằng đọc trước, day chằng này chỉ phủ qua đĩa đệm và bằng những sợi Sharpey ở thân đốt sống bám vào bờ ria thân đốt Ở điểm này xuất hiện những

phản ứng xương rồi sẽ tiếp tục phát triển theo dọc dây

chăng Gai đốt sống, lúc khởi phát, xuất hiện dưới dạng