Điều trị phổi tắc nghẽn mạn tính (Phần 5) ppt

Giảm thiểu autoPEEP☯ Can thiệp vào các yếu tố nội sinh: Chống tắc nghẽn, co thắt đường thở bằng thuốc.. ☯ Can thiệp vào các yếu tố ngoại sinh: Hút đờm khi ứ đọng, chống tích đọng nước tr

Giảm thiểu autoPEEP

☯ Can thiệp vào các yếu tố nội sinh:

Chống tắc nghẽn, co thắt đường thở bằng thuốc.

An thần (khi có ↑ TK quá mức, ↑ kích hoạt cơ thở ra).

☯ Can thiệp vào các yếu tố ngoại sinh:

Hút đờm khi ứ đọng, chống tích đọng nước trên ống thở ra, thay ống NKQ lớn nhất có thể được.

Chỉnh máy thở: ↓ VT<8ml/kg, ↓ f<14l/p, ↑ T thở ra (I/E<1/3), ↑

Flowrate, dùng dòng giảm dần và dùng PEEP ngoài.

Chọn và cài đặt bước đầu các thông số

☯ VT= 5 - 8 ml/kg lúc bắt đầu; f = 14l/p

☯ Tăng tốc độ dòng thở vào (70 – 100l/p) hoặc

☯ I/E = 1/2 - 1/3.

☯ Dùng dòng dạng giảm dần.

☯ FiO2 = 40 - 60 % → SpO2>90%

☯ PEEP <80% auto-PEEP.

Điều chỉnh máy thở

☯ Theo đáp ứng lâm sàng của BN

☯ Theo diễn biến cơ học phổi

☯ Theo thay đổi khí máu

Điều chỉnh theo diễn biến lâm sàng

☯ Tốt lên: ↓ mức giúp đỡ

Thở chậm lại (f<30 l/p): chuyển mode A/C→ PSV hay ↓PS Lồng ngực di động tốt, giảm rút lõm: ↓ PEEP ngoài

Tỉnh táo, yên tĩnh, hết tím: ↓ FiO2, ↓ an thần

☯ Xấu đi: TKMP? ↑ autoPEEP, ↓ SPO2?

Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khẩn, tiếp tục TM

↓ SPO2: ↑FiO2, Hypercapnia Permissive

Điều chỉnh Theo diễn biến cơ học phổi

☯ PIP > 35 cmH2O khi sử dụng mode VA/C: → PA/C

☯ ↑ autoPEEP: ↑PEEP, hút đờm, giãn PQ, an thần, …

☯ ↑ Resistance: ↑PEEP, hút đờm, giãn PQ

☯ ↓ Compliance: ↑PEEP, ↑PS hay ↑Vt,

Điều chỉnh Theo thay đổi khí máu

☯ pH & PaCO2: cần xem xét kết hợp với LS và cơ học P

↓pH (↑ PaCO2?): lâm sàng? toan kết hợp?→ chữa ng/nhân

↑pH (↓ PaCO2 ): giảm mức giúp đỡ (PS, Vt, F).

☯ PaO2:

↓ PaO2: ↑FiO2 giữ PaO2 ~ 60 mmHg

↑ PaO2: ↓ FiO2

☯ ↑ HCO3-: (>35mmHg) → dùng acetazolamide

☯ Can thiệp vào yếu tố gây hạn chế dòng khí có thể hồi phục:

☯ Can thiệp nhằm thở ra hết lượng khí thở vào:

☯ Cho cơ hô hấp nghỉ:

xử trí auto-PEEP

Cai máy

☯ Do đặc điểm bệnh lý → cai máy trong đợt cấp COPD

thường rất khó khăn, có khi thất bại,

☯ Chỉ tìm cách cai máy khi BN đã dần ổn định, đã cơ bản giải quyết được các nguyên nhân mất bù cấp.

☯ Thường áp dụng một số phương thức sau:

SIMV kết hợp với PSV hay PSV đơn thuần.

Thở tự nhiên ngắt quãng, tăng dần thời gian thở tự nhiên.

Bỏ máy, gắn ống T với FiO2 giảm dần.

Ap dụng TKCH không xâm lấn.

Thuốc giãn phế quản

☯ Khí dung (aerosol) hoặc MDI (Phối hợp β2-agonist tác dụng ngắn với kháng Cholinergic).

Khí dung: Salbutamol hoặc Berodual 03 liều cách 20p, sau đó duy trì mỗi 1 - 4 giờ.

MDI: 03 - 6 nhát bóp mỗi 20 phút, lập lại mỗi 1 - 4 giờ.

☯ Theophyline TM:

Đ/k: khí dung không áp dụng được hoặc không hiệu quả và trước

đó chắc chắn chưa dùng (C ≤ 10 mg/l).

Liều nạp 2 - 5 mg/kg TM chậm trong 30 phút, sau đó

Duy trì 0,3mg/kg/giờ → đạt Cđiều trị =10 - 15mg/l.

☯ Liệu pháp toàn thân ngắn ngày:

Cải thiện chức năng hô hấp, giảm tần xuất tái phát đợt cấp Giảm đáp ứng viêm của đường dẫn khí và

Tăng đáp ứng với các cathecholamine gây giãn phế quản

☯ Sử dụng:

Liều tối ưu (?) thời gian (?) khí dung(?)→ chưa thống nhất 30-40mg prednisolone/ngày trong 10-14 ngày

Kháng sinh

☯ Chọn kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm:

Cơ địa: tuổi, bệnh kèm, KS trước đó, chức năng phổi… Lâm sàng: đờm đục? thở máy? nằm viện

Tương

☯ Cụ thể:

Phần lớn nhẹ – vừa: KS thông thường.

Nặng hơn hay đã dùng KS trước: KS phổ rộng

Thở máy: KS phù hợp hơn, nên cấy đờm làm KSĐ.

Biện pháp điều trị khác

☯ Dinh dưỡng: nên phối hợp TH + TM:

Hầu hết đều có suy dinh dưỡng do…

Cung cấp SP giàu (W) nhưng ít tạo CO2 (lipid)

☯ Bù dịch và điện giải:

Đặc điểm thường thiếu nước, ↓ Kali , ↓Magne

Giúp loãng đờm, phục hồi cơ lực,…

☯ Thuốc điều biến đờm nhày: còn bàn cãi

Hiệu quả không rõ rệt, tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa

Biện pháp điều trị khác

☯ Chống đông: cần thiết

Do bất động, đa HC hoặc mất nước

Heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo

☯ Tăng đào thải đờm: còn bàn cãi

Phương pháp: kích thích ho, dẫn lưu tư thế

Có ích khi đờm >25ml/ngày hoặc xẹp phổi.

Cần thận trọng vì có thể làm giảm CNHH

KẾT LUẬN

☯ Đợt cấp COPD là một trong những nguyên nhân gây SHHC

thường gặp nhất tại khoa HSCC, trong đó quá nửa tổng số

được chỉ định TKCH

☯ Nguyên tắc điều trị:

Xác định mức độ nặng → quyết định tính ưu tiên.

Sửa chữa Hypoxemia và Hypercapnia bằng Oxy liệu pháp có kiểm soát và thông khí cơ học hỗ trợ khi có chỉ định,

Giảm sức cản đường thở bằng dùng phối hợp thuốc giãn phế quản

và chống viêm với corticoid.

Điều trị nguyên nhân hoặc yếu tố gây mất bù.

KẾT LUẬN

☯ Tiến hành thở máy cho BN SHHC do COPD vẫn còn là một thách thức đối với các thầy thuốc HSCC,

☯ Chiến lược giảm autoPEEP là quan trọng nhất trong thở máy điều trị đợt cấp COPD.

☯ Giảm autoPEEP phải can thiệp vào các yếu tố nội sinh trong

đó quan trọng hơn cả là PEEP và giãn PQ

☯ Chống NKBV trong TM điều trị đợt cấp (TKCH không XN, chăm sóc thở máy) quyết định việc giảm TLTV