THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH docx

THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TÓM TẮT Cơ sở thực hiện nghiên cứu: Ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, th

THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM LẤN TRONG ĐIỀU TRỊ

ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TÓM TẮT

Cơ sở thực hiện nghiên cứu: Ở những bệnh nhân nhập viện vì đợt cấp bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính, thông khí không xâm lấn có thể được sử dụng để cố gắng cải thiện bệnh cảnh lâm sàng, tình trạng toan hô hấp và tránh được việc đặt nội khí quản và các biến chứng liên quan đến thông khí xâm lấn

Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của thông khí không xâm lấn trong đợt cấp bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính

Phương pháp: chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu tiền cứu, so sánh trước và sau

can thiệp, sử dụng thông khí không xâm lấn nhờ máy thở hai mức áp lực dương (BiPAP) qua mặt nạ ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập khoa

hô hấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian 6 tháng

Kết quả: tổng cộng có 28 bệnh nhân bị đợt cấp COPD nhập khoa hô hấp được chọn

vào nghiên cứu Việc sử dụng thông khí không xâm lấn làm giảm có ý nghĩa mạch và nhịp thở cũng như cải thiện đáng kể sự tỉnh táo và khí máu động mạch (giảm pH và PaCO2) vào thời điểm 1 giờ và 4 – 6 giờ sau khi bắt đầu sử dụng thông khí không xâm lấn so với tình trạng ban đầu Chỉ có 1 bệnh nhân (3,7%) cần đặt nội khí quản và chuyển ICU

Kết luận: ở bệnh nhân bị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được chọn lựa,

thông khí không xâm lấn bằng máy thở BiPAP làm cải thiện tình trạng lâm sàng và tình trạng toan hô hấp cấp qua đó làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản và tránh được những biến chứng do nằm ICU lâu ngày và có lẽ làm giảm tỉ lệ tử vong trong bệnh

viện

ABSTRACT

Background: In patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary

disease (AECOPD), noninvasive ventilation (NIV) may be used in an attempt to improve clinical features, respiratory acidosis and avoid endotracheal intubation and complications associated with invasive ventilation

Objectives: evaluation of efficacy of NIV in AECOPD

Method: We conducted a prospective, comparing pre and post – intervention study

using NIV delivered by BiPAP ventilator through a face mask in patients with COPD admitted to respiratory department of Nhan Dan Gia Dinh hospital over a 6-month period

Results: A total of 28 patients with AECOPD admitted to the respiratory department

were recruited The use of noninvasive ventilation significantly reduced pulse and respiratory rate as well as significantly improved alertness and ABG (reduction of pH and PaCO2) at 1h and 4 – 6h after start of using NIV compare to baseline status Only

1 patient (3.7%) needed to intubate and transfered to ICU

Conclusion: In selected patients with AECOPD, NIV by BiPAP ventilator improves

clinical status and acute respiratory acidosis by which reduces the need for endotracheal intubation and avoids the complications due to the ICU long-term stay and perhaps reduces the in-hospital mortality rate

Key words: COPD, BiPAP, Non-invasive ventilation,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị được kèm một số biểu hiện ngoài phổi góp phần làm bệnh nặng thêm ở một số bệnh nhân Tại phổi, bệnh có đặc điểm là có tình trạng giới hạn lưu lượng khí không hồi phục hoàn toàn Tình trạng giới hạn lưu lượng khí thường tiến triển và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi với những chất khí có hại mà quan trọng nhất là khói thuốc lá(Error! Reference source not found.)

COPD là nguyên nhân gây tử vong thứ tư trên toàn cầu, tần suất và tử vong sẽ còn gia tăng trong nhiều thập kỷ tới

Ở những giai đoạn nặng của COPD (giai đoạn III và IV), do chức năng phổi xấu dần, bệnh nhân sẽ thường bị những đợt bệnh nặng lên và chúng ta thường gọi là đợt cấp COPD Đó là tình trạng bệnh nhân xấu đi kéo dài, vượt quá những thay đổi bình thường hàng ngày, có khởi phát cấp tính và cần thiết phải thay đổi thuốc men hàng ngày ở những bệnh nhân COPD(Error! Reference source not found.)

Đợt cấp COPD là nguyên nhân quan trọng của tử vong và bệnh tật của bệnh nhân COPD Trung bình trong một năm, một bệnh nhân COPD có 1- 4 đợt kịch phát và

cơn kịch phát cấp tính của COPD chiếm khoảng 25 % trường hợp đến khám tại phòng cấp cứu vì khó thở COPD càng nặng càng dễ bị đợt cấp và thường cần thông khí cơ học(Error! Reference source not found.)

Thông khí xâm lấn (thở máy có đặt nội khí quản) có nhiều biến chứng trong đó quan trọng nhất là viêm phổi có liên quan đến thở máy (VAP: Ventilator-assited Pneumonia), kéo dài thời gian điều trị, tăng tỉ lệ tử vong Thông khí không xâm lấn (NIV: Non-invasive Ventilation) được áp dụng cho các trường hợp đợt cấp COPD nặng có suy hô hấp hay toan máu nhưng chưa có chỉ định đặt nội khí quản (NKQ).Y văn thế giới đã chứng minh NIV cải thiện tình trạng toan hô hấp, giảm khó thở và giảm thời gian nằm viện (Bằng chứng A) 0 NIV giảm tỉ lệ thở máy xâm lấn nên sẽ làm giảm các biến chứng liên quan thở máy và do đó sẽ giảm tỉ lệ tử vong

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định nhằm đánh giá hiệu quả của NIV trên những bệnh nhân bị đợt cấp COPD nặng, có suy hô hấp nhưng chưa đến mức phải thở máy xâm lấn

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát

Vai trò của thông khí không xâm lấn trong đợt cấp COPD

Mục tiêu cụ thể

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước và sau thông khí không xâm lấn

Đánh giá hiệu quả của việc thông khí không xâm lấn trên lâm sàng (LS) và cận lâm sàng (CLS)

Tỉ lệ phải đặt NKQ trong dân số nghiên cứu

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nhập khoa Nội Hô Hấp từ đầu tháng 02/2009 đến cuối tháng 07/2009 với chẩn đoán đợt cấp COPD và có chỉ định NIV

Phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả bệnh nhân (nhập khoa Nội Hô hấp với chẩn đoán đợt cấp COPD có khó thở trung bình – nặng, nhịp thở > 25 lần/phút đều được thực hiện khí máu động mạch Nếu kết quả KMĐM của bệnh nhân có pH < 7,35 và/hoặc PaCO2 > 45 mmHg thì sẽ chọn bệnh nhân này vào nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- Ngưng hô hấp

- Tình trạng nội khoa không ổn định (ví dụ có tụt huyết áp, có kèm nhồi máu

cơ tim cấp hoặc tai biến mạch máu não mới xuất hiện)

- Không thể bảo vệ đường thở (mất phản xạ ho, nuốt)

- Tăng tiết đàm quá mức

- Rối loạn tri giác, kích động

- Bệnh nhân không hợp tác

- Chấn thương mặt hoặc bỏng hay có bất thường ảnh hưởng đến việc giữ kín mặt nạ

Các bước tiến hành

Thu thập số liệu về các triệu chứng LS và các xét nghiệm CLS trước khi tiến hành NIV

Tiến hành thở NIV (BiPAP) qua mặt nạ mặt mũi với các thông số cài đặt như sau: Chế độ: ST

IPAP: 10 – 20 cmH2O

EPAP: 5 – 12,5 cmH2O

F: 16 lần/phút

FiO2: mức thấp nhất để duy trì SaO2 > 90%

Ngưng thở BiPAP khi lâm sàng cải thiện và bệnh nhân hết toan hô hấp cấp

Đồng thời tiếp tục điều trị nội khoa tích cực đợt cấp COPD theo hướng dẫn của GOLD 2008

Theo dõi và thu thập số liệu về các triệu chứng LS và các xét nghiệm CLS sau khi tiến hành NIV được 1 giờ và sau 4 - 6 giờ

Các số liệu sẽ được nhập vào máy, làm sạch dựa vào phần mềm Excel và đem phân tích dựa trên phần mềm Stata 10.0

KẾT QUẢ

Sau 6 tháng thực hiện nghiên cứu chúng tôi đã có được 28 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu và có số liệu được thu thập tương đối đầy đủ Những bệnh nhân này có các đặc điểm như sau:

Tuổi và giới

Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên 28 bệnh nhân tuổi từ 49 – 92 (trung bình 72,8±10,1), trong đó có 19 bệnh nhân nam (67,9%) và 9 bệnh nhân nữ (32,1%), tỉ lệ nam / nữ = 2,1/1

Tiền căn COPD và lao phổi

Trong số các đối tượng nghiên cứu này có 21 trường hợp (75%) có tiền căn COPD và

7 trường hợp (25%) không có tiền căn này Tương tự về vấn đề lao phổi chúng tôi cũng đã ghi nhận có 14 bệnh nhân (50%) không có tiền căn lao phổi, 12 bệnh nhân (42,86%) có lao phổi cũ và 2 bệnh nhân (7,14%) đang điều trị lao phổi

Đặc điểm hút thuốc lá

Trong tổng số 28 bệnh nhân chúng tôi chỉ khai thác được tiền căn hút thuốc lá chính xác ở 22 bệnh nhân và trong số 22 bệnh nhân này thì có 9 bệnh nhân (40,9%) hoàn toàn không hút thuốc lá, còn lại 13 bệnh nhân (59,1%) có chỉ số pack-year là 41,1 ±

24 (6 – 90)

Đặc điểm lâm sàng

Trong 28 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu có 15 bệnh nhân (53,6%) có sốt và 13 bệnh nhân (46,4%) không sốt

Về triệu chứng ho thì trong tổng số 26 bệnh nhân được khai thác về triệu chứng này

có 17 bệnh nhân (65,4%) ho đàm đục, 6 bệnh nhân (23,1%) ho đàm trong, 2 bệnh nhân (7,7%) không ho và 1 bệnh nhân (3,8%) ho khan

Trong 22 bệnh nhân được khai thác về số lượng đàm thì 15 bệnh nhân (68,2%) có số lượng đàm tăng và 7 bệnh nhân (31,8%) có số lượng đàm không thay đổi

Bảng 1: Những đặc điểm lâm sàng

Trước NIV

Sau khi bắt đầu NIV 1 giờ

Sau khi bắt đầu NIV 4- 6 giờ

Đặc diểm

LS

N

Tỉ Lệ (%)

N

Tỉ Lệ (%)

N

Tỉ Lệ (%)

Có 14 51,9 5 18,5 2 7,4

Rối

loạn

tri

giác

Không 13 48,2 22 81,5 25 92,6

Có 10 37 8 30,8 4 21,1

Rales

rít Không 17 63 18 69,3 15 79

Trước NIV

Sau khi bắt đầu NIV 1 giờ

Sau khi bắt đầu NIV 4- 6 giờ

Đặc diểm

LS

N

Tỉ Lệ (%)

N

Tỉ Lệ (%)

N

Tỉ Lệ (%)

Có 27 100 17 65,4 10 43,5

Thở

co kéo Không 0 0 9 34,6 13 56,5

So sánh tri giác trước và sau khi tiến hành NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ: tri giác cải thiện rõ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01 và p = 0,001) Tuy nhiên sự khác biệt về tri giác giữa sau NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ không có ý nghĩa thống kê (p

= 0,21)

Tương tự như tri giác, tình trạng thở co kéo trước và sau khi thực hiện NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ cải thiện rõ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) nhưng sự khác biệt giữa sau NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ lại không có ý nghĩa thống kê (p = 0,124)

Sự thay đổi về rales rít ở phổi trước và sau NIV không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng trước và sau NIV

ĐẶC ĐIỂM

LS

Trước NIV

Sau khi bắt đầu NIV

1 giờ

Sau khi bắt đầu NIV 4- 6 giờ

Mạch

(lần/phút)

118,9 ± 21,2

(88 – 173)

106,4 ± 13,8 (80 – 132)

97,1 ± 13,2 (74 – 125)

Huyết áp

tâm thu

(mmHg)

131,5 ± 29,4

(80 – 180)

118,1 ± 23,7 (75 – 180)

117,3 ± 18,6 (90 – 160)

Huyết áp

tâm trương

(mmHg)

78,1 ± 14,7

(50 – 110)

71,7 ± 12 (50 – 90)

71,8 ± 10,1 (60 – 90)

Nhịp thở

(lần/phút)

27,5 ± 4,3 (22 – 36)

20,7 ± 2,7 (16 – 26)

20 ± 2 (16 – 24)

SpO2 (%) 88,9 ± 6,6 91,4 ± 5,4 93,3 ± 2,7

ĐẶC ĐIỂM

LS

Trước NIV

Sau khi bắt đầu NIV

1 giờ

Sau khi bắt đầu NIV 4- 6 giờ

(72 – 97) (69 – 97) (90 – 99)

Oxy (lít/phút)

4,7 ± 3,3 (0 – 15)

3,8 ± 3 (0 – 15)

4,1 ± 2,7 (1 – 10)

Qua bảng trên ta nhận thấy sau khi thực hiện NIV, mạch của bệnh nhân chậm dần và

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,001)

Đồng thời ta cũng nhận thấy huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân giảm dần sau khi NIV và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) dù cho sự khác biệt giữa sau NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,33 và p = 0,67)

Một đặc điểm LS rất quan trọng khác là nhịp thở: nhịp thở chậm dần sau NIV và sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nhưng sự khác biệt giữa sau thở NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ lại không có ý nghĩa thống kê (p = 0,1)

Sự khác biệt về SpO2 trước và sau tiến hành NIV hoàn toàn không có ý nghĩa (p > 0,05)

Đặc điểm cận lâm sàng

Số lượng bạch cầu máu là 10706 ± 3852 (4300 – 21700 BC/mm3)

Trong số 27 bệnh nhân (96,4%) được cấy đàm có 20 trường hợp (71,4%) có kết quả

âm tính và 7 trường hợp (25%) có kết quả dương tính với các vi khuẩn Burkhoderia

caparia, Enterobacter cloacae, Haemophilus influenzae, Klebsiella / ESBL (+), Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa

Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng khí máu động mạch

ĐẶC

ĐIỂM

CLS

Trước

NIV

Sau khi bắt đầu NIV 1 giờ

Sau khi bắt đầu NIV 4- 6 giờ

pH 7,26 ± 0,06 7,34 ±

0,06

7,37 ± 0,05

PaCO2

(mmHg)

76,9 ± 16,3 60 ± 12,2 56,4 ±

10,6

HCO-3

(mmHg)

33,6 ± 6,0 32 ± 5,8 31,7 ± 6,1

FiO2 (%) 44 ± 26,2 36,8 ±

18,4

37,9 ± 16,9

Hai yếu tố CLS quan trọng trong đợt cấp COPD là pH và PaCO2 trước và sau thực hiện NIV cũng như giữa sau NIV 1 giờ và sau 4 – 6 giờ đều cải thiện rất rõ rệt và sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

Điều trị nội khoa

Tất cả 28 bệnh nhân trong nghiên cứu đều được điều trị nội khoa tích cực theo hướng dẫn của GOLD 2008:

Bảng 4: Điều trị nội khoa

Điều trỊ nội khoa n Tỉ lệ (%)

Kích thích beta2 27 96,4

Corticosteroides 25 89,3

Kháng sinh 24 85,7

Diaphylline /Theostat 14 50

Thất bại với NIV: đặt nội khí quản (NKQ) hoặc chuyển ICU trong vòng 3 ngày): Trong tổng số 27 bệnh nhân chỉ có 1bệnh nhân (3,7%) cần đặt NKQ / chuyển ICU Biến chứng NIV thường nhẹ: đa số là bầm vùng mặt và sống mũi, chướng bụng

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm chung

Dân số nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là những người già có tuổi trung bình là 72,8 ± 10,1, thay đổi từ 49 – 92 cũng tương đương với tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu của Brochard (71 ± 9)(Error! Reference source not found.) nhưng hơi cao hơn nghiên cứu của Martin (64 ± 17)(Error! Reference source not found.) có lẽ do trong nghiên cứu của Martin tác giả sử dụng thở máy không xâm lấn trên những bệnh nhân có suy hô hấp cấp nên còn có những nguyên nhân khác không phải là COPD chẳng hạn như bệnh lý thần kinh cơ Tỉ lệ nam /nữ = 2,1/1 trong nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Martin(Error! Reference source not found.) ở Mỹ (tỉ lệ nam/nữ = 1:1) có lẽ do ở Việt Nam phụ nữ ít hút thuốc lá hơn so với phụ nữ ở Mỹ nên ít bị COPD hơn

Về tình trạng hút thuốc lá thì có 40,9 % bệnh nhân hoàn toàn không hút thuốc lá cho thấy còn có những yếu tố ngoài thuốc lá có khả năng gây COPD như ô nhiễm môi trường và tình trạng hút thuốc lá thụ động Trong số những người hút thuốc lá, chỉ số pack-year trung bình là 41 ± 24, (thay đổi từ 6 – 90) cho thấy việc hút thuốc lá nhiều vẫn là nguyên nhân hàng đầu của COPD

Đặc điểm lâm sàng

Có 53,6 % bệnh nhân có sốt khi vào viện và 65,4 % bệnh nhân có ho đàm đục, 68,2

% bệnh nhân có tăng số lượng đàm, điều này phù hợp với y văn(Error! Reference source not

found.)

cho thấy nhiễm trùng hô hấp vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây đợt cấp COPD Tình trạng rối loạn tri giác và thở co kéo trước và sau khi tiến hành NIV trong dân số nghiên cứu cải thiện rõ rệt và rất có ý nghĩa thống kê (p = 0,001) Tác giả Brochard(Error! Reference source not found.) sử dụng điểm số về tri giác cũng cho thấy sau khi

thở NIV cũng cải thiện có ý nghĩa thống kê (p = 0,02) Tương tự như vậy, các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân như mạch, huyết áp và nhịp thở cũng giảm hẳn sau thực hiện NIV và sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Hai nghiên cứu của Brochard và Celikel(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) chia bệnh nhân làm hai nhóm, một nhóm được điều trị nội khoa thông thường, một nhóm được thêm thở NIV với điều trị nội khoa Cả hai nghiên cứu này đều cho thấy nhóm NIV

có nhịp thở giảm sau 1 giờ điều trị nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị nội khoa thông thường

Số bệnh nhân đặt phải đặt nội khí quản (NKQ) và chuyển ICU trong vòng 3 ngày chỉ

có 1bệnh nhân (3,7%) là khá thấp Các nghiên cứu khác cũng thực hiện ở khoa Hô Hấp cho kết quả hơi cao hơn một chút như nghiên cứu của Kramer(Error! Reference source

not found.)

có tỉ lệ đặt NKQ là 9% ở nhóm điều trị NIV so với 67% ở nhóm điều trị kinh điển (p = 0,017), và nghiên cứu của Celikel(Error! Reference source not found.) cũng cho kết quả tương tự [7% so với 40% (p < 0.05)] Hai nghiên cứu trong môi trường ICU của Brochard và Martin (1,95) có tỉ lệ đặt NKQ ở nhóm thở NIV theo thứ tự là 26% và 28% so với 74% và 59% ở nhóm điều trị kinh điển bằng thuốc (với p < 0.001 và p = 0.002) Tỉ lệ bệnh nhân phải đặt NKQ ở nhóm thở NIV trong hai nghiên cứu này khá cao có lẽ đây là những bệnh nhân nằm ở ICU nên có bệnh nặng hơn và do đó tỉ lệ phải đặt NKQ cao hơn

Ngoài ra, có những nghiên cứu cũng cho thấy thở NIV làm giảm thời gian nằm viện đáng kể(1,Error! Reference source not found.), và giảm tỉ lệ tử vong(Error! Reference source not found.)