Điều trị phổi tắc nghẽn mạn tính (Phần 3) docx

Thực tế tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu☯ Nguy cơ tử vong đợt cấp COPD: suy hô hấp cấp ☯ Các phân loại này gặp rất nhiều khó khăn.. ☯ Cần đơn giản để xác định tính ưu tiên trong can thiệp điều t

Thực tế tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu

☯ Nguy cơ tử vong đợt cấp COPD: suy hô hấp cấp

☯ Các phân loại này gặp rất nhiều khó khăn.

☯ Cần đơn giản để xác định tính ưu tiên trong can thiệp điều trị: phải làm gì trước?

☯ Do vậy trước hết bám sát dấu hiệu LS của SHHC

Phân loại lâm sàng mức độ SHHC

++

+

Không

Vã mồ hôi

>35 l/p hay<12l/p

<30l/p

Tần số thở

< 90/60 mmHg

Tăng nhẹ Bình thường

HA

>110 hay < 50 l/p

>100 l/p

<100 l/p

Mạch

Toàn thân Tím môi

Không

Xanh tím

Lú lẫn hay hôn mê Ngủ gà hay kích thích

Bình thường

Ý thức

Nguy kịch Nặng

Nhẹ Dấu hiệu LS

Vũ Văn Đính 1987

Chỉ định nhập viện cho đợt cấp COPD

☯ Tăng đáng kể độ nặng: khó thở, ho, khạc đờm.

☯ Trước đó có COPD mức độ nặng.

☯ Có triệu chứng LS mới: phù, tím, loạn nhịp tim.

☯ Điều trị nội khoa ban đầu thất bại

☯ Có các bệnh lý đi kèm nặng lên đáng kể.

☯ BN lớn tuổi, chăm sóc tại nhà chưa đủ.

GOLD 2001

Chỉ định nhập khoa Hồi sức – ĐTTC

☯ Khó thở nặng không đáp ứng điều trị c/c ban đầu.

☯ Rối loạn ý thức: lú lẫn, ngủ lịm hoặc hôn mê.

☯ Rối loạn trao đổi khí nghiêm trọng:

PaO2<50 mmHg mặc dù đã thở oxy và/hoặc.

PaCO2>70mmHg với pH<7,30.

Không cải thiện hoặc dù đã TKCH không xâm nhập.

GOLD 2001

ĐIỀU TRỊ Đợt cấp COPD

Nguyên tắc điều trị

☯ Xác định mức độ nặng → quyết định tính ưu tiên.

Oxy liệu pháp có kiểm soát.

Thông khí cơ học hỗ trợ khi có chỉ định,

Dùng phối hợp thuốc giãn phế quản.

Chống viêm bằng corticoid.

☯ Điều trị nguyên nhân hoặc yếu tố gây mất bù.

Xác định độ nặng - quyết định ưu tiên

☯ Nếu chưa → theo dõi - điều trị tiếp:

Tại khoa cấp cứu hay khoa hô hấp tùy theo trang thiết bị, nhân lực

và khả năng.

Bám sát các biểu hiện của SHHC.

Sẵn sàng đặt NKQ và TKCH vì tiến triển rất nhanh.

Oxy liệu pháp CÓ KIỂM SOÁT

tăng thêm PaCO2, (pH<7,3).

☯ ĐK: BN còn hợp tác, chưa có rối loạn huyết động

☯ P/p: Khởi đầu lưu lượng thấp ↑ dần từ 0,5 → 6 l/p:

Ống thông mũi

Mask Venturi (24%, 28%, 31%, 35%, 40% đến 50%).

CPAP mũi: từ 3 -5 cmH2O → 10 cmH2O.

SHH đợt Cấp do COPD Mức độ nguy kịch ?

Đặt NKQ - thở máy Mode: A/C; dòng giảm dần; VT: 8ml/kg; RR:12 l/p;

I/E:1/3; FiO2 <60%;PEEP: 0 cmH2O

Oxy mask Venturi 28-35%

Hoặc: thở máy không xâm nhập

Khí dung Berodual ± Pulmicord

Xanthyl ± β2 IV; corticoid IV

Kháng sinh + nước điện giải

Nuôi dưỡng, tống đờm

không cải thiện sau 1h

pH < 7,2

Tiếp tục đ/trị

bằng thuốc

autoPEEP > 5

PEEP= 50 - 75% autoPEEP

Tiếp tục thở máy như đã cài đặt

Tập cai máy

Không

Có

cải thiện

sau 1h

pH > 7,2

Venturi Mask

☯ Tốc độ dòng cao đáp

ứng với nhu cầu BN

☯ F I O 2 - ổn định: 0.24 - 0.50

☯ Giúp thực hiện liệu

pháp Oxy trong điều trị

đợt cấp COPD

Thông khí cơ học hỗ trợ

☯ Mục tiêu: cung cấp đủ TKPN (pH>7,2), cải thiện oxy hoá

(PaO2≈60; SaO2 ≥ 90%)→ tình trạng bù trừ trước đó.

☯ Biện pháp: “chiến lược TKCH điều trị đợt cấp COPD”

TKCH Không xâm nhập:

SHHC nặng.

Còn hợp tác và ít đờm.

Xâm nhập:

SHHC nguy kịch hoặc TKCH không XN thất bại.

Quá nhiều đờm hoặc ít kinh nghiệm & không có trang bị về TMKXL

Chiến lược tKCH điều trị đợt cấp COPD

Can thiệp vào các yếu tố nội sinh:

Chống tắc nghẽn, co thắt đường thở bằng thuốc.

An thần (khi có ↑ TK quá mức, ↑ kích hoạt cơ thở ra).

Can thiệp vào các yếu tố ngoại sinh:

Hút đờm khi ứ đọng, chống tích đọng nước trên ống thở ra, thay ống NKQ lớn nhất có thể được.

Chỉnh máy thở: ↓ VT<8ml/kg, ↓ f<14l/p, ↑T thở ra (I/E<1/3), ↑Flowrate, dùng dòng giảm dần (Decelerating) và dùng PEEP ngoài

Xác định độ nặng - quyết định ưu tiên

☯ Nếu chưa → theo dõi - điều trị tiếp:

Tại khoa cấp cứu hay khoa hô hấp tùy theo trang thiết bị, nhân lực

và khả năng: nên thở máy không xâm nhập

Bám sát các biểu hiện của SHHC.

Sẵn sàng đặt NKQ và TKCH vì tiến triển rất nhanh.

Chỉ định thông khí cơ học

SHHC nặng.

Còn hợp tác và ít đờm.

☯ Xâm lấn:

SHHC nguy kịch.

Có qúa nhiều đờm.

Ít kinh nghiệm & không có trang bị về TMKXL

Mục tiêu và phương pháp Thông khí cơ học

☯ Mục tiêu: cung cấp đủ TKPN (pH>7,2), cải thiện oxy hoá

(PaO2≈60; SaO2 ≥ 90%)→ tình trạng bù trừ trước đó.

TKCH Không xâm nhập

Xâm nhập