4 DỊCH tễ học PHÂN TÍCH

• Giả thuyết cần phải được chứng minh hay kiểm định bằng những các loại nghiên cứu phân tích • Có 2-3 loại thiết kế nghiên cứu phân tích thường gặp: Nghiên cứu bệnh chứng case control 

DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH

BS Trương Bá Nhẫn

Định nghĩa

• Dịch tễ học phân tích là 1 loại nghiên cứu được thiết kế nhằm kiểm định giả thuyết chuyên biệt

• Nó liên hệ đến việc đánh giá các yếu tố

Nghiên cứu phân tích

• Số liệu của nghiên cứu mô tả dùng để hình

thành lập giả thuyết về sự tương quan giữa

bệnh và yếu tố quan tâm nào đó

• Giả thuyết cần phải được chứng minh hay kiểm định bằng những các loại nghiên cứu phân tích

• Có 2-3 loại thiết kế nghiên cứu phân tích thường gặp:

Nghiên cứu bệnh chứng (case control)

Nghiện cứu đoàn hệ (cohort)

Nghiên cứu can thiệp/ nghiên cứu cắt ngang?

Nghiên cứu bệnh chứng

• Nghiên cứu bệnh – chứng là một trong hai loại nghiên cứu dịch tễ học quan sát mà

đối tượng được chọn lựa ngay từ đầu là

những người có hoặc không có mắc bệnh được quan tâm nghiên cứu

Rất thích hợp cho nghiên cứu các bệnh hiếm

Cùng lúc khảo sát tác động của nhiều yếu tố căn nguyên của bệnh

Bước đầu tìm được bệnh căn và biện pháp

phòng chống ở những bệnh mà sự hiểu biết về bệnh còn hạn chế

Nghiên cứu bệnh chứng

• Hạn chế :

Không hiệu quả trong đánh giá các tiếp xúc

hiếm, trừ trường hợp phần trăm nguy cơ quy trách cao

Không thể tính trực tiếp tỷ lệ bệnh mới ở nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc

Khó xác định mối quan hệ thời gian giữa tiếp xúc và bệnh tật

Có nhiều sai số hệ thống so với các thiết kế

nghiên cứu phân tích khác, đặc biệt là sai số chọn lựa và sai số nhớ lại

Các vấn đề về thiết kế và thực hiện nghiên cứu bệnh – chứng:

• Lựa chọn nhóm bệnh:

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh: phải rõ ràng, chính

xác sao cho người được chọn vào nhóm bệnh phải hoàn toàn là người bệnh

Nguồn cung cấp cho nhóm bệnh:

 Những người bị bệnh được điều trị tại một hay nhiều cơ sở y tế (nghiên cứu bệnh chứng dựa vào bệnh viện)

 Những người bị bệnh lấy từ trong quần thể (gọi

là nghiên cứu bệnh chứng dựa vào quần thể)

Các vấn đề về thiết kế và thực hiện nghiên cứu bệnh – chứng:

• Chọn nhóm chứng:

Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: bao gồm những

người không mắc bệnh Nhóm chứng phải so

sánh được với nhóm bệnh về hầu hết các tính chất ngoại trừ yếu tố được quan tâm nghiên cứu

Nguồn cung cấp cho nhóm bệnh:

 Nhóm chứng tại bệnh viện

 Nhóm chứng từ một quần thể tổng quát

 Nhóm có liên quan hệ đặc biệt với nhóm bệnh

 Tương quan giữa số ca bệnh và ca chứng:

1/1 tới 1/4

Phân tích trong nghiên cứu bệnh chứng

ad

OR = bc

-Bệnh Chứng

Không tiếp xúc c d

Dữ liệu dưới đây xuất phát từ một nhằm xác định cắt amygdales có liên hệ đến bệnh Hodgkin về sau không (Vianna et al., 1971) Kết quả nghiên cứu:

Nghiện cứu đoàn hệ

• Định nghĩa

Là loại thiết kế mà các đối tượng được

chọn lọc đưa vào trong nghiên cứu phải là những người không có bệnh Các đối

tượng này được phân chia thành các

nhóm không có tiếp xúc và có tiếp xúc với yếu tố nghiên cứu và theo dõi sự xuất hiện bệnh của hai nhóm này sau một thời gian.

Nghiện cứu đoàn hệ

• Ưu điểm:

Mối quan hệ thời gian giữa tiếp xúc-bệnh tật thể hiện rỏ bởi vì vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu các đối tượng nghiên cứu hoàn toàn chưa mắc bệnh

Có ưu điểm lớn khi nghiên cứu hậu quả của các tiếp xúc hiếm

Nghiên cứu đoàn hệ cho phép tính chính xác cỡ mẫu cần thiết ở nhóm có tiếp xúc và không tiếp xúc

Nghiên cứu đoàn hệ cho phép xác định nhiều

hậu quả đối với 1 yếu tố tiếp xúc duy nhất

Nghiện cứu đoàn hệ

• Hạn chế:

Số lượng trong nghiên cứu đoàn hệ

thường lớn nên tốn kém thời gian, tiền

bạc, và công sức

Dể bị mất dấu vì thời gian nghiên cứu kéo dài Nếu đối tượng bị mất dấu quá lớn thì ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu

Nghiện cứu đoàn hệ

• Các loại nghiên cứu đoàn hệ:

• Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu (prospective)

• Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (retrospective)

• Nghiên cứu đoàn hệ vừa hồi cứu vừa tiên

cứu: Kiểu nghiên cứu này rất tốt trong

nghiên cứu các hậu quả vừa ngắn hạn vừa dài hạn do tiếp xúc với yếu tố nguy cơ

• Nghiên cứu đoàn hệ lồng ghép với nghiên

cứu bệnh chứng: Nghiên cứu về sự liên quan

giữa các yếu tố vi dưỡng (micronutrients) trong máu và bệnh ung thư

Những vấn đề cần lưu ý trong thiết kế

nghiên cứu đoàn hệ

• Chọn dân số tiếp xúc:

Có nhiều nguồn để chọn dân số tiếp xúc

Quyết định chọn nguồn nào là tùy thuộc vào:

 tính khoa học,

 tính khả thi,

 tần số tiếp xúc,

 tính chính xác,

 tính hoàn chỉnh của thông tin về tiếp xúc,

 việc theo dõi để thu thập thông tin từ tất cả các đối tượng

 và bản chất của vấn đề nghiên cứu

Nghiện cứu đoàn hệ

Phân tích kết quả NC Đòan Hệ

• So sánh tỷ suất bệnh mới trong các nhóm

có tiếp xúc hay không có tiếp xúc

Phân tích kết quả NC Đòan Hệ

Ví dụ:

Nhiểm trùng tiểu Không nhiểm trùng tiểu Dùng thuốc ngừa

Dưới đây là dữ liệu giả định từ một nghiên cứu cohort (ví

dụ như nghiên cứu Framingham) để xác định hút thuốc lá

có phải là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành hay không?

Bệnh Không bệnh Hút thuốc lá 84 2916

Tỷ lệ bệnh mới (hút thuốc)

-

Tỷ lệ bệnh mới (không hút thuốc)

Nghiên cứu can thiệp

• Nghiên cứu can thiệp là phương pháp

nghiên cứu cho các thông tin có chất

lượng cao, có thể so sánh với những thử nghiệm có kiểm soát trong lỉnh vực khoa học cơ bản.

• Có 2 kiểu nghiên cứu can thiệp:

Thử nghiệm điều trị

Thử nghiệm dự phòng

Nghiên cứu can thiệp

• Thử nghiệm điều trị: Thử nghiệm điều trị là 1

phương pháp nghiên cứu can thiệp áp dụng trong lâm sàng nhằm chứng minh cho 1 thuốc

có thể có tác dụng tốt hơn thuốc còn lại

• Ví dụ: Một nhóm 780 bệnh nhân bị đau thắt

ngực hay có tiền sử nhồi máu cơ tim được chỉ định 1 trong 2 chế độ trị liệu khác nhau: phẩu thuật hay nội khoa Sau 5 năm theo dõi không tìm thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tử vong giữa 2 nhóm này

Nghiên cứu can thiệp

• Thử nghiệm dự phòng: Thử nghiệm dự phòng

liên quan đến việc đánh giá 1 tác chất hay 1

phương pháp làm giảm nguy cơ phát bệnh ở

những người khỏe mạnh vào lúc được nhận vào trong cuộc nghiên cứu

• Ví dụ: Năm 1954, Francis đã tiến hành thử

nghiệm ở thực địa hiệu quả của vắc xin bại liệt Trẻ em khỏe mạnh ở 11 tiểu bang Hoa Kỳ được phân phối ngẫu nhiên vào nhóm có và không có tiêm vắc xin Kết quả là nhóm có tiêm vắc xin thì

tỷ lệ bệnh thấp hơn 50% so với tỷ lệ bệnh ở

nhóm tiêm giả dược

Thiết kế và thực hiện thử nghiệm lâm

sàng

• Lựa chọn dân số nghiên cứu:

• Dân số tham khảo (reference

population): Là dân số mà nhà nghiên

cứu dự định ứng dụng thành quả nghiên cứu

• Dân số thực nghiệm (experimental

population): Dân số thực nghiệm là nhóm

dân số mà ở đó thử nghiệm sẻ được tiến hành Càng giống dân số tham khảo thì sự tổng quát hóa càng hợp lý.

Thiết kế và thực hiện thử nghiệm lâm

sàng

• Chọn dân số thực nghiệm cần:

• a) Đủ cỡ mẫu: Các thử nghiệm đối với các

bệnh hiếm hay hiệu quả thấp đòi hỏi cỡ mẩu

lớn

• b) Đủ kết quả để đánh giá: Chọn dân số thực

nghiệm sao cho kết quả đủ lớn để có thể so

sánh được hiệu quả của phương pháp thử

nghiệm

• c) Thông tin và chính xác: Dân số thực nghiệm

phải chọn sao cho thông tin thu thập đầy đủ và chính xác

Thiết kế và thực hiện thử nghiệm lâm

sàng

• Phân phối vào các nhóm can thiệp hay nhóm chứng

 Phân phối ngẫu nhiên các cá thể vào các nhóm thử

nghiệm hay nhóm chứng được thực hiện sau khi xác định được các đối tượng đủ tư cách và đồng ý tham gia.

 Mục đích: mỗi cá thể có cùng 1 cơ hội nhận được 1

trong các chế độ can thiệp

 Ưu điểm của phân phối ngẫu nhiên:

 Loại bỏ được sai số hệ thống

 Loại bỏ được (giảm bớt được) ảnh hưởng của yếu tố nhiểu

 Phân chia đồng đều các cá thể có đặc trưng khác nhau vào các nhóm

 Tăng tính giá trị của kết quả nghiên cứu

Thiết kế và thực hiện thử nghiệm lâm

sàng

• Đảm bảo tỷ lệ cao và đồng nhất các đối

tượng xác định được hệ quả

• Biện pháp mù đôi

• Biện pháp mù đơn

• Không mù

Phân tích và lý giải kết quả:

• Phân tích và lý giải kết quả giống như

trong nghiên cứu đoàn hệ

• So sánh tỷ lệ hệ quả của chế độ thử

nghiệm giữa các nhóm với nhau.

• Cần phải lưu ý đến vai trò của yếu tố may rủi, sai số hệ thống, yếu tố gây nhiểu trong việc lý giải kết quả nghiên cứu.

Phân tích và lý giải kết quả:

• Trong thử nghiệm lâm sàng, có 1 số điểm sau đây cần phải lưu ý:

Nếu cỡ mẩu đủ lớn sẻ hạn chế được yếu tố

cơ hội như trong các nghiên cứu khác

Chỉ định ngẫu nhiên đối tượng vào các nhóm thử nghiệm hay nhóm chứng hạn chế được sai số hệ thống, yếu tố gây nhiểu

Phương pháp mù đôi hay mù đơn hạn chế sai số hệ thống trong việc quan sát đánh giá

hệ quả của thử nghiệm

Các giai đoạn trong thử nghiệm

Nghiên cứu can thiệp

• Thử nghiệm lâm sàng là 1 phương pháp nghiên cứu nhằm góp phần đánh giá hiệu quả của biện pháp trị liệu

• Việc thiết kế và thực hiện thử nghiệm lâm sàng thường khó khăn

• Tuy nhiên nếu việc thiết kế cẩn thận, cỡ mẫu đủ lớn, chỉ định đối tượng vào các nhóm 1 cách

ngẫu nhiên, giám sát sự tuân thủ chế độ thử

nghiệm, đánh giá chính xác hệ quả thử nghiệm

sẻ cung cấp đầy đủ bằng chứng trực tiếp, và

mạnh nhất về hiệu quả của biện pháp thử

nghiệm