Kham benh nhan tim mach pps

HỎI BỆNHĐể thu thập các thông tin chung về: • Triệu chứng cơ năng • Tiền sử cá nhân • Tiền sử gia đình • Các yếu tố nguy cơ tim mạch Triệu chứng học tim mạch 2009 – Nguyễn Tuấn Hải... Cá

Trang 1

KHÁM MỘT BỆNH NHÂN

TIM MẠCH

BỘ MÔN TIM MẠCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BS.NGUYỄN TUẤN HẢI

GS TS NGUYỄN LÂN VIỆT

Trang 2

HỎI BỆNH

Triệu chứng học tim mạch 2009 – Nguyễn Tuấn Hải

Trang 3

HỎI BỆNH

Để thu thập các thông tin chung về:

• Triệu chứng cơ năng

• Tiền sử cá nhân

• Tiền sử gia đình

• Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Trang 4

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1 Triệu chứng gì

2 Xuất hiện từ khi nào

3 Hoàn cảnh xuất hiện

4 Vị trí, định khu của triệu chứng

5 Tính chất của triệu chứng

6 Thời gian kéo dài của triệu chứng

7 Diễn biến của triệu chứng

8 Các yếu tố làm triệu chứng nặng lên

9 Các yếu tố làm triệu chứng giảm đi

10 Các dấu hiệu khác đi kèm

Trang 5

I CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG HAY GẶP TRONG TIM MẠCH

 ĐAU NGỰC  ĐAU CÁCH HỒI CHI DƯỚI

Trang 6

5 Bệnh van tim, bệnh cơ tim

6 Các rối loạn nhịp tim (Ngoại tâm thu, rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm…)

1 ĐAU NGỰC

Trang 7

☼ NGUYÊN NHÂN:

Do các bệnh không phải tim mạch:

1 Bệnh phổi và màng phổi (viêm, tràn dịch, tràn khí…)

2 Bệnh của cột sống và cơ ngực, xương sườn, hội chứng Tietze …

3 Bệnh hệ tiêu hoá: dạ dày, thực quản, mật

4 Bệnh thần kinh: Herpes, Zona…

1 ĐAU NGỰC (tiếp)

Trang 8

Cơn đau thắt ngực điển hình do

bệnh động mạch vành

1 Hoàn cảnh xuất hiện: đột ngột hoặc sau gắng sức, xúc cảm

mạnh, có khi đau xuất hiện khi nghỉ ngơi

2 Vị trí: thường ở sau xương ức, có khi đau ở ngực trái

3 Mức độ đau: đau nhiều, đau dữ dội, có cảm giác đè nặng ngực

4 Thời gian đau: vài giây hoặc vài phút Nếu đau kéo dài hơn 20

phút phải nghĩ đến khả năng nhồi máu cơ tim cấp.

5 Hướng lan: lan lên cổ, vai, cánh tay, cẳng tay trái, ngón 4,5 bàn

tay trái

6 Dùng nitroglycerin:

Nếu đỡ đau: nghĩ đến khả năng co thắt động mạch vành

Nếu không đỡ: hẹp nhiều vị trí hoặc tắc ĐMV

Trang 9

VỊ TRÍ ĐAU HƯỚNG LAN

Hai hàm: 16%

Hai vai và hai cánh tay: 31%

Tay trái: 2%

Trang 10

Đau ngực do NMCT cấp

 Đau ngực dữ dội, kinh khủng, hay có “cảm giác như hàng tấn đá đè lên ngực”

 Có thể lần đầu xuất hiện hoặc đã có TS đau ngực ổn định hay không ổn định

trước đó.

 Đôi khi không rõ đau ngực hoặc đau nhẹ, lờ mờ,

thường ở bệnh nhân bị ĐTĐ hoặc cao tuổi.

Nguồn hình ảnh: http://www.uptodate.com

Tắc nghẽn trong lòng một nhánh ĐMV NMCT thành trước

Trang 11

Đau ngực do tỏch thành ĐMC

Nguồn hỡnh ảnh: http://www.bcm.edu/findings/vol2/is3/images/aortic-dissection.jpg

 Đau ngực rất đặc biệt, dữ dội, buốt nhói hay lan ra sau l ng hoặc chỉ đau ở l ng, bụng.

 Đại đa số xuất hiện hết sức

đột ngột, toàn trạng sốc, nhợt nhạt, chân tay lạnh

 Tiền sử THA, bệnh Marfan

Trang 12

Đau ngực do nhồi máu phổi

 Đau ngực đột ngột kèm theo

ho ( ± ho ra máu),khó thở, lo lắng.

 Tiền sử viêm tắc TM, mới phẫu thuật, bất động kéo dài, bệnh ác tính, tăng đông máu, tuổi cao, suy tim ứ huyết, dùng thuốc tránh thai hay chửa đẻ

Phổi Tim

Trang 13

 Đau giảm khi ngồi ngả ra phía trước và

đau tăng khi nằm nghiêng

Trang 14

Đau ngực do hệ tiêu hoá

 Đau do hội chứng trào ngược, viêm thực quản thường có biểu hiện nóng, bỏng

 Đau ở thượng vị có thể lan lên vùng ngực nhưng không lan ra tay Xuất hiện liên quan đến bữa ăn hoặc khi nằm nghiêng.

 Nghiệm pháp ấn ở bụng sẽ làm đau tăng.

 Tiền sử ợ hơi, ợ chua, uống rượu, ăn quá no…

Trang 15

☼ NGUYÊN NHÂN:

1 Bệnh tim mắc phải hoặc bẩm sinh:

Bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim Bệnh tim bẩm sinh có tím

Hội chứng suy tim

2 Bệnh phổi, màng phổi: viêm, tràn dịch, tràn khí…

3 Bệnh lý cột sống, lồng ngực

4 Bệnh lý thần kinh cơ: viêm đa rễ thần kinh, nhược cơ…

5 Các nguyên nhân khác: thiếu máu, béo phì, do yếu tố tâm lý …

2 KHÓ THỞ

Trang 16

PHÂN ĐỘ KHÓ THỞ THEO NYHA *:

– NYHA 1: Không khó thở khi gắng sức, hoạt động bình thường so với lứa tuổi.

– NYHA 2: Khó thở khi gắng sức nhiều

– NYHA 3: Khó thở khi gắng sức ít

– NYHA 4: Khó thở cả khi nghỉ ngơi, khi nằm Cơn khó thở kịch phát

(*): NYHA: NewYork Heart Association: Hiệp hội tim NewYork

Trang 17

3 ĐÁNH TRỐNG NGỰC

 Là cảm giác tim đập mạnh, do sự thay đổi nhịp tim

 Cần mô tả: nhịp nhanh hay chậm? Đều hay không đều? Bắt đầu

và kết thúc ra sao? Thời gian kéo dài? Biểu hiện khác đi kèm?

 Cảm giác như bước hụt, hẫng ở ngực,tim có lúc nghỉ… gợi ý

NGOẠI TÂM THU, do khoảng nghỉ bù sau một nhát bóp đến sớm.

 Tim đập nhanh, đều: có thể do nguyên nhân tại tim (cơn nhịp

nhanh), hoặc ngoài tim (nhịp nhanh xoang do cường giáp, sốt

cao…)

 Tim đập nhanh, không đều: hay gặp nhất là RUNG NHĨ

 Cơn hồi hộp, trống ngực bắt đầu và kết thúc đột ngột: có thể là cơn tim nhanh kịch phát trên thất.

Trang 18

4 HO, HO RA MÁU

 Ho khan: có thể gặp trong:

– Bệnh lý gây tăng áp lực tiểu tuần hoàn

– Tác dụng phụ của thuốc (ức chế men chuyển)

 Ho ra máu:

– Trong các bệnh gây phù phổi cấp: ho khạc bọt hồng, do hồng cầu thoát vào phế nang

– Trong hẹp hai lá: vỡ mạch bàng hệ nối TM phổi – TM phế quản

– Trong nhồi máu phổi: ho đờm rỉ sắt do hoại tử nhu mô phổi

– Trong các bệnh lý hô hấp: lao, ung thư phổi…

– Ho ra máu số lượng lớn: vỡ rò động tĩnh mạch phổi, vỡ phình ĐMC

 Ho khạc đờm: do bội nhiễm phổi, viêm phế quản

Trang 19

5 NGẤT, XỈU

 NGẤT: mất tri giác trong thời gian ngắn do giảm đột ngột cung lượng máu tới não

 NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH:

– Rối loạn nhịp tim nhanh và/hoặc chậm quan trọng: gây giảm cung lượng tim → giảm cung lượng não

– Blôc nhĩ thất hoàn toàn: Cơn Adams – Stokes

– Hẹp van ĐMC, Bệnh cơ tim phì đại

– U nhày nhĩ trái

– Huyết khối gây kẹt van tim nhân tạo

Trang 22

II CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Trang 23

YẾU TỐ NGUY CƠ

VỀ TIM MẠCH

Thuốc lá

Béo phì

THA

Căng thẳng

RL mỡ máu

Trang 24

Nguy cơ tử vong tim mạch trong

10 năm

Trang 25

KHÁM LÂM SÀNG

Trang 27

1 KHÁM TOÀN THÂN

1 Nên khám theo trình tự từ trên xuống dưới:

Đầu, mặt, cổ → Thân (ngực, bụng) → Các chi

2 Thể trạng chung: Bình thường, béo phì, gầy …

3 Hình dạng cơ thể:

- Nhỏ bé so với tuổi (VD: Lùn hai lá)

- Cao, gày, chi và ngọn chi dài (Hội chứng Marfan)

4 Phù

Trang 28

- Tím đầu chi, ngón dùi trống

- Dấu hiệu của VNTMNK: Tổn thương Janeway, nốt Osler, chín mé.

- U vàng do cholesterol (xanthome) ở gân cơ

- Run đầu chi trong cường giáp.

- Hoại tử chi trong bệnh lý động mạch.

1 KHÁM TOÀN THÂN (tiếp)

Trang 29

Hội chứng Marfan với chi

và ngọn chi dài

Trang 30

Đặc điểm phù

 Phù do suy tim phải: phù mềm, phù hai chi dưới,

kèm theo các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên:

Đau vùng gan, gan to, đái ít, cổ chướng…

 Phù do tắc tĩnh mạch sâu chi dưới: thường phù 1

bên, phù mềm, kèm theo chân sưng nóng, đỏ, đau,

Trang 33

Tím đầu chi, ngón dùi trống

Trang 34

Hội chứng Raynaud (Nhợt và Tím đầu chi khi tiếp xúc với lạnh)

Trang 35

Khám vùng cổ và tĩnh mạch cảnh

1 Tuyến giáp có to hay không, có tiếng thổi ở tuyến giáp ?

2 Cổ có bị bạnh ra không, có hạch vùng cổ không ?

3 Tĩnh mạch cổ (tĩnh mạch cảnh):

- Là biểu hiện ra bên ngoài của áp lực các buồng tim phải.

- Bệnh nhân nằm cao 30-45° so với mặt giường, nghiêng mặt sang trái.

- Mọi cản trở dòng máu trở về tim phải làm cho tĩnh mạch cảnh nổi, quan sát thấy dọc phía sau cơ ức đòn chũm:

1. Suy tim phải.

2. Tràn dịch màng ngoài tim, dày dính màng ngoài tim.

3. Chèn ép hoặc huyết khối gây tắc TMC trên

Trang 36

 Bình thường áp lực TM cảnh

không vượt quá 8 cmH2O, khoảng cách giữa giới hạn trên của TMCa nổi và nhĩ phải ≤

8cm, tức là khoảng cách từ giới hạn trên đó tới góc Louis ≤ 3 cm

 TMCa xẹp đi khi hít sâu, nổi rõ

hơn khi thở ra hoặc khi làm nghiệm pháp Valsalva

 Đặc biệt TMCa nổi rõ hơn khi

hít sâu trong:

1 Ép tim cấp

2 Viêm màng ngoài tim co

thắt

 Nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+) : là dấu hiệu

của suy tim phải

Trang 37

1 Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hoặc hơi nghiêng sang trái.

2 Bác sĩ khám: Ngồi phía bên phải của bệnh nhân

Trang 38

Hình dạng

lồng ngực

Ổ đập bất thường

Tuần hoàn bàng hệ

Mỏm tim

Sẹo

mổ

Trang 39

– Sẹo mổ giữa xương ức.

– Sẹo mổ phía ngực, lưng…

Tuần hoàn bàng hệ bất thường:

– THBH vùng cổ ngực gặp trong hội chứng chèn ép TMC trên.

Trang 40

Biến dạng lồng ngực

Lồng ngực hình thùng

Gù vẹo cột sống Lồng ngực ức gà

Trang 41

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Trang 42

Ổ đập bất thường trong phình động mạch chủ ngực

Trang 43

Mỏm

tim

Ổ đập bất thường

Rung miu

D.hiệu Bard

Trang 44

SỜ: MỎM TIM

1 Vị trí bình thường: Khoang liên sườn 4 hoặc 5

đường giữa đòn trái

2 Diện đập bình thường: có đường kính 1 – 2 cm,

biên độ nhỏ.

3 Vị trí bất thường của mỏm tim:

- Mỏm tim xuống dưới, sang trái: giãn thất trái

- Mỏm tim lệch trái: TDMP phải, TKMP phải, dính màng

phổi trái, xẹp phổi trái

- Mỏm tim lệch phải: đảo ngược phủ tạng, TDMP trái,

Trang 45

Mỏm tim Đường

giữa đòn

Đường giữa x.ức

Cách xác định vị trí mỏm tim

Trang 46

SỜ (tiếp)

VỊ TRÍ Ổ ĐẬP BẤT THƯỜNG

– Đập dội tâm thu LSIIT: Giãn ĐMP, Tăng áp lực ĐMP

– Đập dội tâm thu LSIIP: Giãn ĐMC lên

DẤU HIỆU HARTZER:

– Đặt ngón cái vào góc sườn ức trái, các ngón còn lại đặt lên vùng mỏm tim → ngón cái nảy cùng lúc với mỏm tim

– Gợi ý dày thất phải.

DẤU HIỆU CHẠM DỘI BARD:

– Mỏm tim đập dội vào lòng bàn tay ở thì tâm thu, rút mạnh về phía lồng ngực ở thì tâm trương

– Gợi ý HoC nặng.

Trang 47

 Nguyên nhân: Do dòng máu xoáy mạnh qua lỗ thông bất thường trong các buồng tim, qua van tim bị hẹp, hở, hoặc qua mạch máu bị hẹp → làm rung động các cấu

trúc tim mạch → truyền tới tay người khám

 Cần xác định: Vị trí ? Thì ?

 Ý nghĩa: có rung miu là có âm thổi với cường độ ≥ 4/6

 Phân loại rung miu:

- Rung miu tâm thu: Hở van hai lá, Hẹp van ĐMC, Hẹp van ĐMP, TLT.

- Rung miu tâm trương: Hẹp van hai lá.

- Rung miu liên tục: Còn ống động mạch

SỜ: RUNG MIU

Trang 48

- Gõ từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong.

 Giá trị: Có giá trị nhất định trong phát hiện tim to (tràn dịch màng tim, suy tim).

 Hiện ít sử dụng do áp dụng các phương pháp thăm

dò khác

Trang 49

NGHE TIM

ĐẶC ĐIỂM ỐNG NGHE

Phần chuông: là phần « lõm » của ống nghe, được sử dụng để nghe các tiếng có tần số thấp:

- Tiếng T3, T4.

- Tiếng rung tâm trương.

Phần màng: được sử dụng để nghe các tiếng có tần số cao:

- Tiếng T1, T2, clic, clac…

Trang 50

VỊ TRÍ CÁC Ổ VAN TIM

LSII cạnh

ức trái

Vùng mỏm tim

Dưới mũi ức

LSII cạnh

ức phải

Bờ trái xương ức

Trang 51

Ổ VAN ĐMP

Ổ VAN

ĐMC

Trang 52

CÁC TƯ THẾ NGHE TIM

 Nghe trước hết ở mỏm tim

→ dọc theo bờ trái xương ức

từ KLS 5 đến KLS 2 trái →

KLS 2 phải

 Bắt mạch (tốt nhất là ĐM cảnh) trong suốt quá trình nghe

 Nghe tất cả các vùng có tiếng bất thường, và nghe sang các vùng lân cận (theo hình trôn ốc) để tìm hướng lan.

Trang 53

CÁC TƯ THẾ NGHE TIM (tiếp)

Ở tư thế nghiêng trái:

 Thất trái, đặc biệt mỏm tim, sát với thành ngực hơn.

 Giúp nghe rõ hơn các tiếng T3, T4 trái, tiếng thổi từ ổ van hai

lá (đặc biệt là rung tâm trương)

Trang 54

CÁC TƯ THẾ NGHE TIM (tiếp)

 Yêu cầu b/n ngồi dậy, nghiêng người ra trước, hít vào rồi thở ra hết sức và nín thở.

 Đặt ống nghe ở vùng trước tim, đặc biệt tại KLS

3 cạnh ức trái, giúp nghe

rõ hơn các tiếng thổi xuất phát từ ổ van ĐMC.

Trang 55

TRÌNH TỰ PHÂN TÍCH KHI NGHE TIM

NHỊP TIM

TẦN SỐ TIM

TIẾNG TIM

TIẾNG THỔI, TIẾNG CỌ

Trang 56

 Đều.

1 Ngoại tâm thu:

sớm, sau đó có thể có khoảng nghỉ bù.

2 Loạn nhịp hoàn toàn:

cường độ tiếng tim.

khoảng và biên độ.

NHỊP TIM

Trang 57

TẦN SỐ TIM

 Bình thường tần số tim thường từ 70 – 80 ck/phút

 Tần số tim < 50 ck/ph: Nhịp tim chậm

 Tần số tim ≥ 100 ck/ph: Nhịp tim nhanh

Trang 58

TIẾNG TIM

Trang 59

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG

Tiếng thứ nhất = T1 « boum »

 Nghe thấy ở tất cả các ổ van tim (rõ nhất ở ổ van hai lá)

 Bắt đầu thời kỳ tâm thu, gần sát thời điểm mạch bắt đầu nảy

 Tương ứng với thời điểm đóng các van nhĩ thất.

Tiếng thứ hai = T2 « tac »

 Nghe thấy ở tất cả các ổ van tim (rõ nhất ở ổ van ĐMC

và ổ van ĐMP)

 Bắt đầu thời kỳ tâm trương.

 Tương ứng thời điểm đóng van ĐMC và van ĐMP.

Trang 60

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG: THAY ĐỔI SINH LÝ

Cường độ của các tiếng T1, T2:

– Ở người béo phì, giãn phế nang : T1 và T2 ↓ cường độ

– Ở người gày : T1 và T2 ↑ cường độ.

T2 tách đôi sinh lý:

-Khi thành phần T2 phổi đóng sau thành phần T2 chủ (sơ đồ dưới)

kéo dài thời gian tống máu qua van động mạch phổi

Trang 61

TIẾNG TIM BỆNH LÝ

1 TIẾNG T1 VÀ T2

 T1 và T2 ↓ cường độ :

- Tràn dịch màng ngoài tim

- Suy tim nặng, giảm cung lượng tim

 T1 và T2 ↑ cường độ: Suy tim tăng cung lượng tim.

 T1 ↑ cường độ: HHL (tiếng T1 đanh)

 T2 ↑ cường độ: THA, TALĐMP

 T2 ↓ cường độ hoặc biến mất: Hẹp khít van ĐMC hay van ĐMP.

Trang 62

2 TIẾNG BỆNH LÝ TRONG THÌ TÂM TRƯƠNG

THÌ TÂM TRƯƠNG

T1 T1 T2

T4 T3

Clac

Trang 63

3 TIẾNG BỆNH LÝ TRONG THÌ TÂM THU

THÌ TÂM THU

Clic van ĐMC

Tiếng pistol shot

Clic van hai lá

Trang 64

 Ở đầu thì tâm trương, có tần số thấp.

 Tương ứng với thời kỳ đổ đầy thất nhanh, khi máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở đầu thì tâm trương.

Trang 65

 Ở cuối thì tâm trương, tần số thấp

 Tương ứng với thời kỳ đổ đầy thất chậm do tâm nhĩ bóp

 Biến mất trong trường hợp loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ)

 T4 luôn luôn là bệnh lý, biểu hiện sự mất đàn hồi của tâm thất.

 Thường gặp trong bệnh lý phì đại tâm thất, hoặc bệnh

cơ tim thiếu máu cục bộ

Trang 66

 Khi xuất hiện T3, hoặc T4, kèm theo nhịp tim nhanh: nghe tiếng tim giống như nhịp 3: gọi là nhịp ngựa phi:

- Ngựa phi tương ứng với T3: ngựa phi đầu tâm trương

- Ngựa phi tương ứng với T4: ngựa phi tiền tâm thu

 Nếu T3 và T4 xuất hiện đồng thời: ngựa phi cộng hưởng

 Nhịp ngựa phi: là dấu hiệu của suy tim, thường kèm theo các dấu hiệu suy tim khác

Tâm trương

T4 T3

Trang 67

CLAC MỞ VAN HAI LÁ:

 Đến sau T2 khoảng 0,08 - 0,12 giây, âm sắc đanh gọn, nghe rõ ở liên sườn 4 trái cạnh ức.

 Là tiếng bệnh lý đặc trưng của hẹp van hai lá

do thấp; do áp lực nhĩ trái cao làm mở van hai lá

Trang 68

1 CLIC PHỤT:

 Xuất hiện đầu thì tâm thu.

 Có thể do mở van ĐMC hay van ĐMP bị hẹp, dày (Hẹp ĐMC, hẹp ĐMP bẩm sinh), hoặc do thành

ĐMC, thành ĐMP bị giãn căng đột ngột đầu thì tâm thu khi máu được tống vào động mạch

Clic phụt Clic van hai lá

Tâm thu

Trang 69

2 CLIC VAN HAI LÁ:

 Xuất hiện giữa – cuối thì tâm thu.

 Liên quan đến bất thường dây chằng của van hai lá: vào giữa thì tâm thu, khi áp lực trong thất tăng cao và dây

chằng bị giãn căng làm lá van hai lá bật vào trong nhĩ trái

 Thường kèm theo thổi tâm thu của HoHL do sa lá van

Clic phụt Clic van hai lá

Tâm thu

Tiêu đề	Kham benh nhan tim mach pps
Tác giả	Nguyễn Tuấn Hải, Nguyễn Lân Việt
Trường học	Trường Đại Học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Tim mạch
Thể loại	Khám bệnh
Năm xuất bản	2009
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	122
Dung lượng	20,04 MB

Kham benh nhan tim mach pps

Suy tim nặng, giảm cung lượng tim

TRèNH TỰ THĂM KHÁM BỆNH NHÂN TIM MẠCH