TÌNH TRẠNG TIM MẠCH CỦA BỆNH NHÂN PHẢI TRẢI QUA PHẪU THUẬT NGOÀI TIM docx

TÌNH TRẠNG TIM MẠCH CỦA BỆNH NHÂN PHẢI TRẢI QUA PHẪU THUẬT NGOÀI TIM TÓM TẮT Mục đích: nghiên cứu đặc điểm và những biến cố về tim mạch ở bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim

TÌNH TRẠNG TIM MẠCH CỦA BỆNH NHÂN PHẢI TRẢI

QUA PHẪU THUẬT NGOÀI TIM

TÓM TẮT

Mục đích: nghiên cứu đặc điểm và những biến cố về tim mạch ở bệnh

nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim

Phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang

Kết quả: 54,5 % bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim có bất

thường về tim mạch Loại bất thường về tim mạch thường gặp nhất là tăng huyết áp (45,7%) và bệnh tim thiếu máu cục bộ (16,1%) Mức độ nguy cơ về tim mạch của phẫu thuật thường gặp nhất là ở mức độ trung bình (59,8%) Thuốc ức chế bêta là loại được sử dụng nhiều nhất trong việc điều chỉnh tăng

HA (86,6%) và điều chỉnh bệnh tim thiếu máu cục bộ (76,6%) Có 7 trường hợp tăng huyết áp khó kiểm soát, 1 trường hợp đột tử được nghĩ là do tim và 1 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp không tử vong xảy ra trong giai đoạn phẫu thuật và sau phẫu thuật

Kết luận: Tăng HA và bệnh tim thiếu máu cục bộ là những bất

thường về tim mạch thường gặp ở bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim Những biến cố tim mạch xảy ra cũng là những loại liên quan đến 2 loại bất thường trên: tăng HA khó kiểm soát và nhồi máu cơ tim cấp

ABSTRACT

Purposes: Study preoperative cardiac characteristics and postoperative events of patients who undergoing noncardiac surgery

Method: descriptive study

Results: Preoperative cardiac characteristics: hypertension (45.7%),

ischemic heart disease (16.1%), intermediate risk (59.8%), Beta blocker is the first of choice drug in management of hypertension (86.6%) and ischemic heart disease (76.6%) The percentage of postoperative cardiac events is low (1.5%) in which 1 patient suffers nonfatal acute myocardial infarction and 1 patient died because of sudden death

Conclusions: Hypertension and ischemic heart disease are commom in

patients who undergoing noncardiac surgery Postoperative cardiac events are severe hypertension and acute myocardial infarction

Đặt vấn đề

Kinh tế và y tế ngày càng phát triển và tiến bộ Điều này đã giúp cho con người sống thọ hơn và cũng đồng nghĩa với khả năng mắc thêm bệnh tim mạch và những cơ hội phải trải qua phẫu thuật ngoài tim Trước khi phẫu thuật, phẫu thuật viên cũng như bác sỹ gây mê rất cần biết những thông tin về tình trạng tim mạch của bệnh nhân Không ai khác, bác sỹ chuyên khoa tim mạch sẽ là người cung cấp những thông tin về tình trạng tim mạch cho nhóm phẫu thuật và cho cả bệnh nhân cũng như thân nhân bệnh nhân để

có thể cùng nhau giúp bệnh nhân có được cuộc phẫu thuật thành công Đã có nhiều nhà nghiên cứu quan tâm đến vấn đề này và đã đề xuất được những khuyến cáo về đánh giá tình trạng tim mạch trước mổ cho bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim(3,4,6,7) Năm 2002, Trường Môn tim mạch Hoa Kỳ/ Hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA)(4) đã có một khuyến cáo thật chi tiết về vấn đề này

Ở Việt nam, vấn đề này cũng đã được quan tâm Công việc khám tiền phẫu về tim mạch đã được thực hiện thường qui cho những người lớn tuổi hoặc

có bất thường về tim mạch mà phải trải qua phẫu thuật ngoài tim Tuy nhiên, chỉ có một vài nghiên cứu nhỏ, hồi cứu về vấn đề này mà thôi (8) Để góp phần nhận định thêm các đặc điểm về tình trạng tim mạch, những vấn đề xảy ra

trong và sau mổ chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu này ở những bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim

Đối tượng - phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, trong 2 năm: 2004 và 2005

Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim theo chương trình tại bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Phương pháp nghiên cứu

Cắt ngang, mô tả

Cách thức tiến hành

§ Hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng

§ Ghi nhận những dấu hiệu bất thường trên điện tâm đồ (ECG), X quang tim phổi, siêu âm (SÂ) tim, xét nghiệm đường huyết lúc đói

§ Ghi nhận loại phẫu thuật ngoài tim mà bệnh nhân phải trải qua

§ Đánh giá mức độ nguy cơ tim mạch cho đối tượng nghiên cứu và thực hiện việc điều chỉnh các vấn đề về tim mạch như tăng huyết áp (HA), suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim, đường huyết, bệnh van tim

§ Ghi nhận những dấu hiệu, biến cố tim mạch trong quá trình phẫu thuật và trong thời gian chăm sóc sau mổ

§ Các biến số thu nhận gồm: tuổi, loại phẫu thuật mà đối tượng nghiên cứu phải trải qua, huyết áp, tình trạng suy tim (triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và kết quả của siêu âm tim), tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực, dấu hiệu trên điện tâm đồ, dấu hiệu rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim), tình trạng rối loạn nhịp tim ( triệu chứng nghe tim và điện tâm đồ), tình trạng đái tháo đường, tình trạng bệnh lý van tim (triệu chứng cơ năng, triệu chứng nghe tim, siêu âm tim)

§ Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 13.0

§ Các giá trị phân tích: số n, tỷ lệ %

Một số tiêu chuẩn sử dụng trong phương pháp nghiên cứu

§ Tăng HA: theo khuyến cáo của liên ủy ban quốc gia Hoa Kỳ lần thứ

6, bệnh nhân được xem là có tăng HA thật sự khi HA tâm thu ≥140 mmHg và/ hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg

§ Bệnh tim thiếu máu cục bộ: khi bệnh nhân có 2 trong 3 bất thường sau: đau thắt ngực, dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên ECG, rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim

§ Suy tim: triệu chứng khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, diện tim to khi khám, nghe tim có T3, X quang có bóng tim to, có xung huyết phổi, siêu âm tim: phân suất tống máu < 40%

§ Đái tháo đường: khi đường huyết thử 2 lần đều ³ 126 mg% hoặc bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường

§ Bệnh van tim: dựa và kết quả siêu âm tim

Tiêu chuẩn loại bệnh

§ Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hoặc NMCT gần đây (trong vòng 1 tháng)

§ Đau thắt ngực không ổn định

§ Suy tim độ III, IV theo phân độ NYHA

§ Tăng HA cấp cứu hoặc tăng HA khẩn cấp Bệnh nhân được điều trị nội khoa thích hợp rồi mới được đưa vào phẫu thuật

§ Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh mà chưa khống chế được nhịp thất Ngoại tâm thu thất dày ( > 12 cái/ phút) hoặc loại nguy hiểm như

Phân bố theo tuổi

Bảng 1: Phân bố số lượng bệnh nhân theo tuổi

370 (47,3%)

195 (24,9%)

81 (10,3%)

Phân bố theo loại phẫu thuật

§ Phẫu thuật nội soi: 340 (43,4%) (sỏi túi mật, ống mật chủ, tiền liệt tuyến, đại tràng)

§ Phẫu thuật vào khoang phúc mạc: 395 (50,44%)

§ Phẫu thuật lồng ngực, mạch máu: 20 (2,55%)

§ Các loại phẫu thuật khác: 368 (47,01%)

Tình trạng tim mạch trước phẫu thuật

Bảng 2: Tình trạng tim mạch trước phẫu thuật

*: Tăng HA mức độ 2 là 71 bệnh nhân (9,1%)

**: Hở van hai lá > 2/4, Hở van động mạch (ĐM) chủ mức độ nặng (> độ 2), hẹp van 2 lá nhẹ và trung bình, hẹp van ĐM chủ nhẹ và trung bình)

***: Qui ước có 2/3 dấu hiệu (đau ngực, có dấu thiếu máu cơ tim trên ECG, có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim) thì sẽ xem như có chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nguy cơ tim mạch trước mổ

Bảng 3: Phân loại mức độ nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật theo

468 (59,8%)

56 (7,1%)

Bảng 4: Phân loại theo tác giả Lee năm 2000(6):

299 (38,2%)

261 (33,4%)

96 (12,2)

Biến cố tim mạch trong và sau phẫu thuật: 12 trường hợp (1,5%)

Bảng 7: Biến cố tim mạch sau mổ

Loại biến cố Số

bệnh nhân

%

Tử vong do 1 8,3

- Trường hợp đột tử: bệnh nhân được phẫu thuật cắt dạ dày, không tăng

HA, không đái tháo đường, 71 tuổi, nghi ngờ có thiếu máu cơ tim (CCS I, II), được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình

- Trường hợp NMCT cấp: bệnh nhân có ĐTĐ, có đau ngực, đã chụp

ĐM vành (hẹp 85% đoạn gần của động mạch liên thất trước ), tăng HA, suy thận (creatinine huyết thanh = 2 mg%), phẫu thuật cấp cứu: viêm túi mật hoại tử

- 7 trường hợp tăng HA khó kiểm soát sau mổ: 1 không có tăng HA trước đó, 6 có tăng HA trước đó

- Trường hợp thiếu máu cơ tim nặng nề hơn: bệnh nhân nữ, 72 tuổi, phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận (pheocromocytoma) Trong phẫu thuật ghi nhận đoạn ST chênh xuống rất sâu, có xuất hiện ngoại tâm thu thất

Bàn luận

Bàn luận về các trường hợp hoãn phẫu thuật

Có 26 bệnh nhân phải hoãn phẫu thuật vì lý do tim mạch Đây là các trường hợp nằm trong nhóm có nguy cơ cao có biến cố tim mạch trong và sau phẫu thuật Nếu phẫu thuật được tiến hành thì nguy cơ biến cố tim mạch

sẽ xảy ra khoảng > 5% (ACC/AHA 2002)(4) Tác giả Lee ghi nhận tỷ lệ biến

cố tim mạch ở các đối tượng này có thể lên đến > 9%(6) Vì những bệnh nhân này thuộc phẫu thuật chương trình cho nên phẫu thuật được hoãn lại để bệnh nhân được điều trị nội tốt hơn Việc thăm khám tim mạch trước mổ cho

những đối tượng này giúp làm giảm được tỷ lệ biến cố tim mạch trong phẫu thuật và sau phẫu thuật Trong nghiên cứu này, tỷ lệ biến cố tim mạch trong

và sau phẫu thuật ở mức độ rất thấp (1,5%)

Bàn về mức độ nguy cơ biến cố tim mạch trước phẫu thuật

Để xếp mức độ nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch cho những bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngoài tim trong nghiên cứu này chúng tôi đã sử dụng 2 cách phân loại theo 2 khuyến cáo gần đây Khuyến cáo của ACC/AHA năm 2002 hướng dẫn phân loại theo 3 tiêu chí: loại phẫu thuật, bệnh tim sẵn có của bệnh nhân, khả năng gắng sức(4) Khuyến cáo của tác giả Lee năm 2000 đánh giá mức độ nguy cơ bằng chỉ số đa yếu tố (loại phẫu thuật, có bệnh tim thiếu máu cục bộ, có suy tim, có tiền sử tai biến mạch máu não, có đái tháo đường, có creatinin máu > 2mg%)(6)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã đánh giá nguy cơ về tim mạch của phẫu thuật theo cả 2 khuyến cáo trên Chúng tôi nhận thấy rằng khi phân loại theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 2002 thì số đối tượng nghiên cứu thuộc nhóm nguy cơ cao chiếm tỷ lệ không nhiều (7,1%) Có lẽ do những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao (đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim mất bù ) đã được hoãn phẫu thuật Lý do thứ hai làm cho tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao không nhiều là vì nghiên cứu này chỉ thực hiện trên

các bệnh nhân phẫu thuật chương trình cũng như số lượng bệnh nhân phẫu thuật mạch máu tại cơ sở nghiên cứu chưa nhiều (2,55%) Theo cách phân loại của tác giả Lee 2000 (6) thì tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao nhiều hơn (12,2%) và nhóm thuộc nguy cơ thấp ít hơn so với phân loại theo khuyến cáo ACC/AHA 2002(4) Nguyên nhân của sự khác biệt này là do cách phân loại của tác giả Lee gộp nhiều yếu tố để tạo nên mức độ nguy cơ Ví dụ như nếu bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ thuộc nhóm trung bình theo phân loại của ACC/AHA năm 2002 thì đã là thuộc nhóm nguy cơ cao theo phân loại của tác giả Lee Về mặt lý thuyết thì cách phân loại của tác giả Lee năm 2000 có vẻ hợp lý hơn vì

nó có thể tổng hợp tất cả các yếu tố tim mạch có thể ảnh hưởng lên tỷ lệ biến cố tim mạch xảy ra trong và sau phẫu thuật Tuy nhiên, để kiểm chứng xem phân loại nào chính xác hơn trong tiên đoán biến cố tim mạch xảy ra trong và sau phẫu thuật cần phải có nghiên cứu tiền cứu trên số lượng lớn đối tượng nghiên cứu

Bàn luận về tình trạng tim mạch trước

phẫu thuật

Tỷ lệ bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngòai tim có những dấu hiệu bất thường về tim mạch khá cao (54,5%) Hai bất thường về tim mạch thường gặp là tăng HA (45,7%) và bệnh tim thiếu máu cục bộ (16,1%)

Theo nhiều thống kê trên thế giới thì tỷ lệ người ³ 60 tuổi bị tăng HA

là > 50% Trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân ³ 60 tuổi chiếm đến 82,5% (bảng 1) Vì vậy, con số 45,7% bệnh nhân trong nghiên cứu này bị tăng HA không làm cho chúng ta ngạc nhiên Trong nhiều khuyến cáo về đánh giá nguy cơ tim mạch chu phẫu, tình trạng tăng HA không được xếp vào loại bất thường tim mạch gây nguy cơ mức độ cao hoặc mức độ trung bình Thậm chí, khuyến cáo ACC/AHA năm 2002 chỉ xếp tăng HA khó kiểm soát vào nhóm nguy cơ tim mạch nhẹ(4 )

Tuy chưa dựa vào tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch vành để chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng chúng tôi cũng đã sử dụng tối đa các phương tiện chẩn đoán để có thể có kết luận là bệnh nhân có thể có bệnh tim thiếu máu cục bộ Trong qui trình đánh giá này chúng tôi cũng chưa chưa sử dụng điện tâm đồ gắng sức để làm rõ thêm chẩn đoán (trong giai đoạn nghiên cứu, cơ sở chưa có phương tiện điện tâm đồ gắng sức) Dựa vào triệu chứng đau ngực, dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ và dấu rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim chúng tôi đã lọc ra được 126 bệnh nhân (16,1%) có nhiều khả năng là có bệnh tim thiếu máu cục bộ Trong nhiều khuyến cáo, chụp động mạch vành để đánh giá nguy cơ tim mạch chu phẫu không được chỉ định rộng rãi(2,4). Chỉ định này dành cho các trường hợp có chứng cứ của nguy cơ dự

hậu xấu, đau ngực không đáp ứng với điều trị nội khoa, đau ngực không ổn định(4)

Bàn luận về điều chỉnh tình trạng tim mạch trước phẫu thuật

Các trường hợp bệnh van tim nặng đã được hoãn phẫu thuật cho nên những tình trạng tim mạch cần phải điều chỉnh trước phẫu thuật là: tăng HA, bệnh tim thiếu máu cục bộ và suy tim

Nếu không có chống chỉ định thì hầu như tất cả các trường hợp tăng

HA và bệnh tim thiếu máu cục bộ đều được điều chỉnh bằng thuốc ức chế bêta Kết quả nghiên cứu cho thấy là 86,6% bệnh nhân tăng HA được chỉ định dùng thuốc ức chế bêta (cụ thể là bisoprolol) đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ áp khác (ức chế men chuyển, ức chế can-xi) Khuyến cáo ACC/AHA năm 2002 về việc xử trí tăng HA tiền phẫu: dùng thuốc ức chế bêta và phải hạ

áp liên tục từ trước mổ đến suốt giai đoạn chu phẫu(4)

Thuốc ức chế bêta cũng được sử dụng rộng rãi trong việc điều chỉnh tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bộ cho bệnh nhân sắp trải qua phẫu thuật ngoài tim Trong nghiên cứu này, 76,6% bệnh nhân được dùng thuốc ức chế bêta Đã có 2 nghiên cứu có kiểm chứng với giả dược về vấn đề dùng thuốc

ức chế bêta cho bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ trong giai đoạn tiền

phẫu Một nghiên cứu cho thấy là thuốc ức chế bêta có làm giảm được các biến cố tim mạch trong giai đoạn chu phẫu(9) Nghiên cứu còn lại cho thấy là thuốc ức chế bêta làm cải thiện tỷ lệ sống còn sau 6 tháng sử dụng thuốc trong giai đoạn chu phẫu(1) Trong trường hợp sử dụng được thuốc ức chế bêta thì dùng với liều để tần số tim đạt được là 50 – 60 nhịp / phút(4,5)

Theo ACC/AHA năm 2002: thuốc ức chế bêta được xếp vào nhóm I (có lợi cho bệnh nhân) trong điều trị tăng HA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, loạn nhịp tim(4)

Bàn luận về các biến cố tim mạch trong và sau phẫu thuật

Tỷ lệ biến cố tim mạch xảy ra trong phẫu thuật và sau phẫu thuật của nghiên cứu này chỉ là 1,5%, trong đó tỷ lệ biến cố trầm trọng, có thể ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân (tử vong do tim, nhồi máu cơ tim không tử vong, thiếu máu cơ tim cục bộ nặng nề) là 0,38% Theo ACC/AHA năm 2002 thì tỷ lệ biến cố tim mạch của nhóm bệnh nhân được xếp loại vào mức nguy cơ tim mạch chu phẫu thấp là dưới 1%(4) Khuyến cáo này cũng nêu ra rằng cho dù được điều trị tiền phẫu tối ưu nhưng vài bệnh nhân vẫn bị nhồi máu cơ tim trong giai đoạn phẫu thuật và sau phẫu thuật với tỷ lệ tử vong là 40 – 70%(4) Như vậy, nhồi máu cơ tim và tử vong do nhồi máu cơ tim là những biến cố tuy ít gặp nhưng không thể loại trừ hoàn toàn bằng các