Nơi DDKHK thường trú:……….
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu NK5 ban H theo
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc QĐ số 998/2001/QĐ-BCA (C11)
Ngày 10 – 10 - 2001
PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU
1 Họ tên (1):……… 2 Nam/nữ:……….3 Hồ sơ số:……….…
4 Tên gọi khác:………
5 CMND số:………cấp ngày:…… /…… /………./tại:… ………
6 Sinh ngày:…………/……… /………… tại:………
7 Nguyên quán:………
8 Dân tộc:……….9 Tôn giáo:………
10 Nơi DDKHK thường trú:………
11 Chỗ ở hiện nay: ………
12 Nghề nghiệp, nơi làm việc: ………
………
13 Nội dung thay đổi: ………
………
………
………
14 Những người trong hộ cùng đi: (Nếu thay đổi nơi thường trú hoặc nơi tạm trú có thời hạn) T T HỌ TÊN thángNgày năm sinh Nơi sinh Nguyê n quán Dântộc giáoTôn nghiệNghề p CMN D số Quanhệ với chủ hộ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 … … … ………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
………
………
………
………
…………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
… XÁC NHẬN CỦA CA:……… Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ Ngày…….tháng… năm …
Trang 2_ (1) Viết chữ in hoa đủ dấu