đánh giá sự thay đổi nhãn áp sau phẩu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone nội nhãn

Sự thành công của phẫu thuật đầu tiên này đã dẫn đến sựphát triển kỹ thuật cắt dịch kính hiện đại, sự cải tiến các dụng cụ vi phẫu nhỏ hơnvà tinh tế hơn, các kỹ thuật laser quang đông võ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân có bệnh lý bong võng mạc được phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone.

Những bệnh nhân có bệnh lý bong võng mạc được phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone 5000 centistoke tại khoa Dịch kính – Võng mạc Bệnh viện Mắt TPHCM, thoả tiêu chuẩn chọn mẫu.

Bệnh nhân thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân thể trạng khoẻ, không bệnh lý cấp tính.

- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý bong võng mạc được phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone 5000 centistoke.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Bệnh nhân có một trong các tình trạng sau đây sẽ loại ra khỏi nghiên cứu:

- Đã từng chấn thương nhãn cầu trước đó.

- Có các bệnh lý tại mắt ảnh hưởng việc đo nhãn áp như: khô mắt nặng, bệnh lý giác mạc hình chóp, các bệnh lý gây phù, loạn dưỡng hoặc sẹo giác mạc.

- Có nhãn áp trước phẫu thuật trên 21 mmHg hoặc đang điều trị glôcôm.

- Bệnh nhân không đồng ý hoặc không có khả năng tham gia nghiên cứu do các rối loạn tâm thần.

- Bệnh nhân không tái khám và không tuân thủ điều trị sau phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả quan sát, tiến cứu.

Nghiên cứu áp dụng công thức:

- 𝛼: xác suất sai lầm loại 1

- 𝜌: tỷ lệ tăng nhãn áp sau phẫu thuật dịch kính

- 𝒹 : sai số biên ước tính Ở nghiên cứu này, chúng tôi chọn: 𝛼 = 0,05 => 𝑍 &' "

Theo nghiên cứu của Al-Jazzaf 57 , tỉ lệ tăng nhãn áp liên quan đến dầu silicone

5000 centistoke chiếm 11%, chúng tôi chọn 𝜌 = 0,11 và 𝒹 = 0,1

Vậy: Cỡ mẫu tối thiểu là 38

Thực tế, chúng tôi có 42 mắt (42 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu).

2.2.3.1 Nơi thực hiện đề tài

Phòng điều trị khoa Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt TPHCM: nơi nhận bệnh, chăm sóc trước phẫu thuật.

Phòng ngoại trú khoa Dịch kính – Võng mạc và phòng khám Dịch kính – Võng mạc, Bệnh viện Mắt TPHCM: nơi theo dõi bệnh nhân tái khám.

2.2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân nếu phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu và loại mẫu, sẽ được hỏi đăng kí bản tự nguyện tham gia nghiên cứu Nếu bệnh nhân không đồng ý tham gia sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu và lấy bệnh nhân kế tiếp Bệnh nhân đồng ý tham gia sẽ được giải thích mục đích của nghiên cứu đồng thời cho ký nhận cam kết phẫu thuật cũng như giấy chấp nhận tham gia nghiên cứu.

Thu thập số liệu cơ bản

- Ghi nhận các thông tin hành chính như tuổi, giới tính của bệnh nhân.

- Ghi nhận bệnh sử, tiền sử bệnh lý của bệnh nhân

- Đo thị lực bằng bảng thị lực logMAR Thị lực giảm sẽ được đo kính lỗ, ghi nhận kết quả thị lực qua kính lỗ.

- Đo nhãn áp trước mổ bằng nhãn áp kế khí nén tại khu khám và điều trị trong ngày Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh.

- Khám qua sinh hiển vi bán phần trước.

- Tiến hành nhỏ giãn đồng tử 2 lần cách nhau 10 – 15 phút bằng dung dịch Mydrin-P.

- Soi đáy mắt bằng kính soi đáy mắt hình đảo qua sinh hiển vi, chẩn đoán các bệnh lý dịch kính-võng mạc.

- Chỉ định khám nội, xét nghiệm máu thường quy, cận lâm sàng cần thiết cho phẫu thuật.

- Khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào, tiến hành hướng dẫn, giải thích quy trình theo dõi, tái khám.

- 42 mắt được cùng một phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật.

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ qui trình thực hiện nghiên cứu

- Bệnh nhân có bệnh lý bong võng mạc được chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone 5000 centistoke, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.

- Đo nhãn áp trước và sau phẫu thuật tại các thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 3 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng ,6 tháng.

Trường hợp 1: màng viêm fibrin gây nghẽn đồng tử → Cắt mống mắt chu biên hoặc màng fibrin ngay bờ đồng tử bằng laser YAG (Yttrium Aluminum Garnet).

Trường hợp 2: dầu silicone gây nghẽn đồng tử → Phẫu thuật thay dầu silicone và cắt mống chu biên.

Còn lại: Điều trị thuốc hạ nhãn áp tuỳ theo mức độ.

+ sau 3 tuần – 6 tháng: Nếu dầu silicone nhũ tương Trường hợp 1: hậu phẫu 3 tuần – 3 tháng → Phẫu thuật thay dầu silicone. Trường hợp 2: hậu phẫu 3 tháng – 6 tháng và võng mạc áp → Phẫu thuật lấy dầu silicon.

Các trường hợp nghẽn đồng tử do dầu silicone → Phẫu thuật thay dầu silicone và cắt mống chu biên.

Còn lại điều trị thuốc hạ nhãn áp tuỳ theo mức độ.

(∗) Nhãn áp được phân loại thành 3 mức theo nghiên cứu của tác giả Dennis 36 :

+ Nhóm 1: Nhãn áp từ 22 – 29 mmHg, điều trị thuốc nhỏ tại chỗ (Coll. Combigan 2 lần/ngày, Coll Azopt 3 lần/ngày).

+ Nhóm 2: Nhãn áp từ 30 – 39 mmHg , điều trị thuốc uống toàn thân và nhỏ tại chỗ (Acetazolamide 0,25 gram 2 viên x2 uống, Coll Combigan 2 lần/ngày, Coll Azopt 3 lần/ngày).

+ Nhóm 3: Nhãn áp từ 40 mmHg trở lên, điều trị thuốc uống toàn thân và nhỏ tại chỗ kết hợp với chọc dịch tiền phòng giải áp.

2.2.3.3 Các bước tiến hành đo nhãn áp

Bệnh nhân được hẹn tái khám 1 ngày, 1 tuần, 3 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật Tại mỗi lần tái khám, bệnh nhân được đo nhãn áp theo quy trình trước khi bác sĩ điều trị thăm khám Những bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được ghi nhận kết quả nhãn áp từ hồ sơ bệnh án vào phiếu điều tra. Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế khí nén:

Người thực hiện: nhóm nghiên cứu

- Trước khi đo, giải thích, hướng dẫn bệnh tư thế ngồi và mắt nhìn cố định vào một điểm.

- Chuẩn bị máy: khởi động máy, lắp que đo vào máy.

- Tiến hành đo: cố định máy vào trán của bệnh nhân sao cho đầu đo vuông góc với trung tâm giác mạc của bệnh nhân, khoảng cách giữ đầu đo và trung tâm giác mạc 4 – 6 mm Không để que đo chạm vào giác mạc.

- Một phép đo được đo 6 lần liên tiếp, kết quả đo là trung bình của 4 lần đo do máy tự động loại trừ giá trị cao nhất và thấp nhất.

- Kết quả máy báo được đọc như sau:

• Một tiếng kêu ngắn: báo 1 lần đo chính xác.

• Hai tiếng kêu ngắn liên tục: báo lần đo không thực hiện được.

• Một tiếng kêu dài: báo 6 lần đo liên tiếp đã hoàn tất và kết quả đo được thể hiện trên màn hình như sau

Hình 2.1: Kết quả đo được hiển thị trên màn hình

Hình A: kết quả sau 2 lần đo, Hình B: kết quả sau 6 lần đo, Hình C: kết quả sau 6 lần đo có sự dao động giữa các lần đo nhưng tin cậy được, Hình D: kết quả sau 6 lần đo có sự dao động lớn giữa các lần đo cần thực hiện lại

Hình 2.2: Nhãn áp kế I – care 200 version 2.2.3.4 Quy trình phẫu thuật

- Tê cạnh cầu bằng Lidocaine 2% 4ml và Marcaine 0,5% 4ml.

- Sát trùng mắt bằng dung dịch povidine iodine 5%, cố định mi bằng vành mi.

- Đo và mở củng mạc 3 đường bằng dao 23G (cách rìa giác củng mạc 4 milimét với người còn thuỷ tinh thể và 3,5 milimét với người đã lấy thuỷ tinh thể hoặc đặt thuỷ tinh thể nhân tạo).

- Gắn dây dịch truyền vào trocar và cố định.

- Đưa đầu cắt dịch kính và đèn nội nhãn vào nội nhãn qua trocar.

- Cắt dịch kính trung tâm.

- Tiến hành làm bong hoàn toàn dịch kính sau nếu chưa bong Tiêm Triamcinolone 4 mg/0,1 ml nội nhãn nếu cần thiết, giúp nhìn rõ, bóc sạch màng hyaloid cực sau.

- Ấn, cắt dịch kính chu biên và tìm lỗ rách võng mạc chu biên Laser lỗ rách nếu có.

- Trước khi thực hiện trao đổi dịch / khí, cắt mống chu biên vị trí 6 giờ dự phòng ở những bệnh nhân có thủy tinh thể nhân tạo hoặc còn thủy tinh thể nhưng màng hyaloid bị phá vỡ và có hiện tượng tổn thương dây chằng Zinn: kéo bờ đồng tử tại vị trí 6 giờ bằng microforceps (nếu đồng tử dãn) Đặt đầu cắt dịch kính (tốc độ cắt thấp, khoảng 200 lần cắt/phút) với lỗ mở ở ngay phía sau mống mắt vị trí 6 giờ, hút mống mắt, sau đó cắt một lỗ.

Hình 2.3: Cắt mống chu biên dự phòng vị trí 6 giờ bằng đầu cắt dịch kính

Nguồn: Practical Handbook for Small-Gauge Vitrectomy, 2018 58

Hình 2.4: Trao đổi dịch / khí

Nguồn: Practical Handbook for Small-Gauge Vitrectomy, 2018 58

- Giảm áp suất đường dẫn khí xuống Sau đó bơm dầu silicone vào Khi dầu silicone gần chạm đến thuỷ tinh thể, dừng bơm, thay đầu đèn nội nhãn bằng dụng cụ hút tay (backflush), tiếp tục bơm và loại bỏ bóng khí còn sót lại.

Hình 2.5: Dầu silicone 5000 centistoke dùng trong phẫu thuật

- Khâu đường hầm củng mạc.

- Tiêm dexamethasone 4mg/1ml dưới kết mạc.

- Hậu phẫu: Thuốc nhỏ Levofloxacin (Cravit 0,5%) nhỏ mắt 6 lần/ngày, mỗi lần 1 giọt, trong 2 tuần; thuốc nhỏ Corticosteroids (Predforte 1%) nhỏ mắt 6 lần/ngày, mỗi lần 1 giọt, trong 2 tuần.

Nguồn: Practical Handbook for Small-Gauge Vitrectomy, 2018 58

2.2.4.1 Biến số dịch tễ, hành chính:

- Giới tính: biến nhị giá.

- Tuổi: được tính bằng cách lấy năm nhập viện phẫu thuật cắt dịch kính trừ đi năm sinh của bệnh nhân, đơn vị tính tròn theo năm Biến nhị giá 59

Mã hóa: dưới 50 tuổi = 0, từ 50 tuổi trở lên = 1

2.2.4.2 Biến số trước phẫu thuật:

- Tiền căn bệnh lý về mắt:

Biến danh định, bao gồm:

+ Bệnh lý võng mạc đái tháo đường

- Nguyên nhân cần cắt dịch kính:

Biến danh định Bao gồm:

+ Bong võng mạc tái phát

+ Bong võng mạc sau phẫu thuật cắt dịch kính

+ Bong võng mạc có lỗ rách

+ Bong võng mạc lỗ rách khổng lồ

+ Bong võng mạc tăng sinh

+ Bong võng mạc thứ phát do viêm màng bồ đào co kéo

+ Bong võng mạc thứ phát do võng mạc đái tháo đường tăng sinh

- Tình trạng thủy tinh thể trước phẫu thuật:

Biến danh định Bao gồm:

+ Không còn thủy tinh thể và không đặt thủy tinh thể nhân tạo (aphakia) + Còn thủy tinh thể

+ Thủy tinh thể nhân tạo đặt trong bao

+ Thuỷ tinh thể nhân tạo đặt rãnh thể mi (sulcus)

+ Thuỷ tinh thể nhân tạo treo củng mạc không khâu

+ Thuỷ tinh thể nhân tạo kẹp mống mắt

- Thị lực thập phân trước phẫu thuật: Biến định lượng Được đo với bảng thị lực LogMAR với khoảng cách 5m.

Hình 2.7: Bảng thị lực logMAR

2.2.4.3 Biến số trong phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật trung bình: Biến định lượng

- Chọc thoát dịch hắc mạc: Biến nhị giá

- Bơm triamcinolone: Biến nhị giá

- Lấy thuỷ tinh thể: Biến nhị giá

- Lấy thuỷ tinh thể nhân tạo: Biến nhị giá

- Phương pháp tại sẹo dính lỗ rách võng mạc:

Biến danh định, bao gồm:

- Đai độn củng mạc: Biến nhị giá

- Cắt mống mắt chu biên vị trí 6 giờ bằng dụng cụ cắt dịch kính: Biến nhị giá

- Bơm Perfuocarbon liquid (PFCL): Biến nhị giá

2.2.4.4 Biến số sau phẫu thuật

- Nhãn áp hậu phẫu: nhãn áp được đo bằng NAK không tiếp xúc, đơn vị đo là mmHg, được ghi nhận tại các thời điểm: hậu phẫu 1 ngày, 1 tuần, 3 tuần, 1 tháng,

2 tháng, 3 tháng và 6 tháng hoặc khi có biến chứng cần tái khám sớm hơn Nhãn áp được phân loại thành 3 mức theo nghiên cứu của tác giả Dennis 36 :

+ Nhóm 1: Nhãn áp từ 22 – 29 mmHg, điều trị thuốc nhỏ tại chỗ.

+ Nhóm 2: Nhãn áp từ 30 – 39 mmHg , điều trị thuốc uống toàn thân và nhỏ tại chỗ.

+ Nhóm 3: Nhãn áp từ 40 mmHg trở lên, điều trị thuốc uống toàn thân và nhỏ tại chỗ kết hợp với chọc dịch tiền phòng giải áp.

- Thời điểm tăng nhãn áp: nhãn áp từ 21 mmHg trở lên được đo bằng NAK không tiếp xúc Được chia thành 2 mốc thời gian khởi phát tăng nhãn áp theo tác giả Ashiyana Nariani 58 :

+ Nhóm 1: Từ ngày 1 – 20 sau phẫu thuật, nhãn áp tăng do yếu tố viêm sau phẫu thuật hoặc do bơm dầu silicone quá mức.

+ Nhóm 2: Từ ngày 21 sau phẫu thuật về sau, nhãn áp tăng do dầu silicone.

- Tỉ lệ mắt có dính mống chu biên trước: Biến số danh định.

Mã hóa: Không dính mống chu biên trước = 0; Có dính mống chu biên trước=1.

- Mắt tăng NA cần can thiệp phẫu thuật: Biến nhị giá

- Tình trạng dầu silicone ra tiền phòng sau phẫu thuật: Biến số nhị giá Được xác định là có dầu silicone tiền phòng khi quan sát được các giọt dầu trong tiền phòng hay tại góc tiền phòng bằng đèn khe và kính soi góc tiền phòng.

- Xuất huyết tiền phòng: có thể xuất hiện trong và sau phẫu thuật Chẩn đoán bằng cách quan sát khi khám qua đèn khe thấy có máu trong tiền phòng hoặc có các tế bào hồng cầu lơ lửng trong tiền phòng và không hình thành cục máu đông nhiều lớp (xuất huyết tiền phũng vi thể) 61 Nếu xuất huyết nặng (trờn ẵ tiền phòng), cần rửa máu tiền phòng và điều trị nội khoa tích cực (sử dụng kháng viêm, nằm tại chỗ, đầu cao 45 o và ngưng các thuốc chống đông máu nếu đang sử dụng).

- Phản ứng viêm màng fibrin diện đồng tử: Biến nhị giá

- Tình trạng dầu silicone nhũ tương hoá: Biến nhị giá

Một bộ câu hỏi soạn sẵn được xây dựng để thu thập số liệu Bộ câu hỏi gồm 2 phần:

- Phần thông tin dân số học (tên, tuổi, giới tính).

- Phần đặc điểm mắt trước và sau phẫu thuật cắt dịch kính.

2.2.5.2 Phương tiện khám và xét nghiệm hình ảnh

- Sinh hiển vi và kính Volk 90D.

- NAK khí nén I – care 200 version.

- Phiếu thu thập số liệu.

2.2.6 Phương pháp phân tích, xử lí số liệu

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này không vi phạm đạo đức vì:

- Nghiên cứu đã được Bộ môn Mắt, Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bệnh viện Mắt TPHCM thông qua và cho phép tiến hành.

- Nghiên cứu độc lập với quá trình điều trị của đối tượng tham gia nghiên cứu, không ảnh hưởng tới quá trình điều trị của bệnh nhân.

- Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ và hoàn toàn tự nguyện tham gia.

- Quá trình tiến hành thu thập thông tin có áp dụng biện pháp đảm bảo tính bí mật cho đối tượng nghiên cứu như: trả lời độc lập riêng biệt từng người, các thông tin sau khi thu thập hoàn toàn được bảo mật chỉ để sử dụng vào mục đích nghiên cứu khoa học.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu

Tuổi: tuổi trung bình của nghiên cứu là 53,21 ± 11,98 tuổi, thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 91 tuổi Phân bố tuổi của bệnh nhân được thể hiện trong biểu đồ như sau:

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Phân bố bệnh nhân ở nhóm từ 50 tuổi trở lên nhiều hơn gấp đôi nhóm còn lại

Giới tính: phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong biểu đồ sau đây

Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét: nam giới chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu Tỉ lệ nam:nữ gần bằng 2:1

3.1.2 Đặc điểm của mắt được phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone 3.1.2.1 Trước phẫu thuật

Thị lực logMAR trước phẫu thuật: trung bình 2,92 ± 1,24 (4,00 - 0,30) tương đương 0,02 ± 0,08 (0,001 – 0,50) theo thị lực Snellen

Mắt bệnh: mắt phải 22 mắt (52,4%) Đặc điểm bệnh lý của mắt đi kèm cụ thể được mô tả trong bảng sau đây:

Bảng 3.1: Đặc điểm mắt trước phẫu thuật Đặc điểm n (%)

Không kèm cận thị nặng và VMĐTĐ 33 (78,6)

Nhận xét: Có 4 mắt (9,5%) có bệnh cận thị nặng đi kèm, 5 mắt (11,9%) có bệnh võng mạc đái tháo đường, 33 mắt còn lại không kèm bệnh lý cận thị nặng và võng mạc đái tháo đường đi kèm bong võng mạc.

Nguyên nhân có chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone được thể hiện cụ thể trong bảng sau đây:

Bảng 3.2: Nguyên nhân phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone

BVM sau cắt dịch kính 1 (2,4)

BVM có lỗ rách khổng lồ 3 (7,1)

BVM thứ phát do VMBĐ co kéo 3 (7,1)

Nhận xét: chiếm tỉ lệ cao nhất trong các nguyên nhân là bong võng mạc tăng sinh 22 mắt (52,4%), tiếp theo là bong võng mạc có lỗ rách 7 mắt (16,7%), bong võng mạc tái phát 6 mắt (14,3%), bong võng mạc có lỗ rách khổng lồ và bong võng mạc thứ phát do viêm màng bồ đào lần lượt đều là 3 mắt (7,1%), sau cùng bong võng mạc sau cắt dịch kính do nguyên nhân khác 1 mắt (2,4%).

Thời gian phẫu thuật: thời gian trung bình 35,71 ± 8,71 phút Trong đó, phẫu thuật kéo dài nhất là 61 phút và thời gian ngắn nhất 19 phút.

Tình trạng thuỷ tinh thể trong phẫu thuật: tình trạng thuỷ tinh thể trong và sau khi phẫu thuật được thể hiện cụ thể trong bảng sau

Bảng 3.3: Tình trạng thuỷ tinh thể trước phẫu thuật

Tình trạng thuỷ tinh thể Trong phẫu thuật n (%)

IOL đặt rãnh thể mi 2 (4,8) 2 (4,8)

IOL cài củng mạc không khâu 1 (2,4) 1 (2,4)

- Đối với tình trạng thuỷ tinh thể trước mổ: IOL đặt trong bao 17 mắt (40,4%) chiếm tỉ lệ cao nhất Tiếp theo là thuỷ tinh thể có 10 mắt (23,8%) IOL lệch

6 mắt (14,3%) và thuỷ tinh thể lệch 4 mắt (9,5%) được lấy trong cùng cuộc phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone IOL đặt rãnh thể mi 2 mắt (4,8%) Các tình trạng thuỷ tinh thể còn lại bao gồm đã mổ lấy thuỷ tinh thể (aphakia), thuỷ tinh thể nhân tạo kẹp mống, thuỷ tinh thể nhân tạo treo củng mạc không khâu đều chiếm 1 mắt (2,4%) ở mỗi trình trạng.

- Đối với tình trạng thuỷ tinh thể sau mổ: trong phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone có 6 mắt được lấy IOL lệch và 5 mắt được cắt thuỷ tinh thể phối hợp trong cùng một lần phẫu thuật (4 mắt thuỷ tinh thể lệch và 1 mắt lấy thuỷ tinh thể do bong võng mạc cao) nên tình trạng thuỷ tinh thể sau mổ thay đổi như sau mắt còn thuỷ tinh thể có 9 mắt (21,4%), thuỷ tinh thể nhân tạo đặt trong bao 17 mắt (40,4%), thuỷ tinh thể nhân tạo đặt rãnh thể mi 2 mắt (4,8%), đã mổ lấy thuỷ tinh thể (aphakia) 12 mắt (28,6%) Các tình trạng thuỷ tinh thể nhân tạo kẹp mống, thuỷ tinh thể nhân tạo treo củng mạc không khâu đều chiếm 01 mắt (2,4%) ở mỗi trình trạng Như vậy, sau phẫu thuật có 18 mắt bao gồm 9 mắt còn thuỷ tinh thể, 7 mắt thuỷ tinh thể nhân tạo đặt trong bao và 2 mắt thuỷ tinh thể nhân tạo đặt rãnh thể mi còn tồn tại bao sau ngăn cách giữa bán phần sau và trước của nhãn cầu.

Các đặc điểm khác trong phẫu thuật được mô tả trong bảng sau:

Bảng 3.4: Đặc điểm trong phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone

Cắt thuỷ tinh thể 5 (7,1) (∗) Đai độn củng mạc 1 (2,4)

Bơm Triamcinolone làm bong dịch kính sau 31 (73,8)

Tạo sẹo dính võng mạc bằng laser 42 (100)

Tạo sẹo dính võng mạc bằng áp lạnh 2 (4,8)

(∗) có 6 mắt được lấy IOL lệch, 4 mắt cắt thuỷ tinh thể lệch và 1 mắt bong võng mạc cao phải cắt thuỷ tinh thể trong mổ để cắt sạch vùng đáy dịch kính.

Kết quả thay đổi nhãn áp sau 6 tháng theo dõi

Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật của mẫu nghiên cứu là 12,62 ± 2,94 (8 –

Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật và các thời điểm sau phẫu thuật được thể hiện cụ thể qua biểu đồ như sau:

Biểu đồ 3.3: Biểu đồ thể hiện sự dao động nhãn áp trung bình trước và sau phẫu thuật tại các thời điểm khác nhau

Trước mổ Ngày 1 Tuần 1 Tuần 3Tháng 1 Tháng 2 Tháng 3 Tháng 6

Nhận xét biểu đồ 3.4 cho thấy nhãn áp trung bình tại các thời điểm hậu phẫu đều lớn hơn nhãn áp trung bình trước mổ Sự dao động nhãn áp xảy ra lớn nhất ở ngày thứ nhất hậu phẫu Thời điểm hậu phẫu 1 tuần có nhãn áp trung bình cao nhất là 22,02 ± 14,08 (10 – 64) mmHg và thời điểm 1 tháng có nhãn áp trung bình thấp nhất 15,45 ± 2,45 (11 – 21) mmHg. Để tìm ra sự khác biệt của nhãn áp trước và sau khi phẫu thuật dùng phép kiểm Paired sample t test so sánh từng cặp giá trị nhãn áp giữa các thời điểm quan sát khác nhau trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi được:

Bảng 3.5: Sự khác biệt nhãn áp trước, sau phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone ở các thời điểm hậu phẫu khác nhau

X ± SD* (min – max) pǂ Trước phẫu thuật 12,62 ± 2,94 (8 – 20) 0,000

*SD: độ lệch chuẩn (standard deviation), X: nhãn áp trung bình ǂ Paired sample t-test

Dùng phép kiểm Paired sample t test so sánh từng cặp giá trị ở bảng 3.5, chúng tôi ghi nhận rằng nhãn áp trung bình ở thời điểm trước mổ và từng mốc thời gian sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều này có ý nghĩa phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone có làm tăng nhãn áp sau mổ.

3.2.2 Thời điểm và mức độ tăng nhãn áp

Do thời điểm tăng nhãn áp sau phẫu thuật có ý nghĩa khác nhau nên chúng tôi chia thành hai nhóm, nhằm đánh giá sự khác biệt này (nếu có), bao gồm: hậu phẫu sớm từ ngày 1 đến ngày 21 sau phẫu thuật có tăng nhãn áp là 25 mắt (59,5%) và nhóm hậu phẫu muộn từ ngày 22 đến hết tháng thứ 6 sau phẫu thuật có 5 mắt (11,9%) tăng nhãn áp ở ba mức độ khác nhau bao gồm nhóm 1 (22 – 29 mmHg), nhóm 2 (30 – 39 mmHg) và nhóm 3 (≥ 40 mmHg) 34,36

Giai đoạn hậu phẫu sớm:

Sự thay đổi nhãn áp ở các thời điểm của 42 mắt trong mẫu nghiên cứu ở 3 tuần đầu sau mổ được thể hiện qua bảng sau:

Bảng 3.6: Mức độ tăng nhãn áp tại các thời điểm hậu phẫu sớm

*SD: độ lệch chuẩn (standard deviation), X: nhãn áp trung bình

- Hậu phẫu sớm trong 3 tuần đầu, có 25 mắt tăng nhãn áp gồm 13 trường hợp tăng nhãn áp ở mức độ từ 40 mmHg trở lên, 12 trường hợp nhãn áp ở mức 22 – 29 mmHg và sau cùng là 03 trường hợp nhãn áp ở mức 30 –

- Không có trường hợp nào tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử, dầu silicone ra tiền phòng, 1 trường hợp tăng nhãn áp do bơm dầu quá mức phải phẫu thuật lấy bớt dầu silicone, các trường hợp còn nhãn áp đều được điều chỉnh bằng thuốc. Đặc điểm lâm sàng của 25/42 mắt (59,5%) của mẫu nghiên cứu tăng nhãn áp ở giai đoạn hậu phẫu sớm ghi nhận 100% các trường hợp đều có triệu chứng chung của một trường hợp tăng nhãn áp như đau nhức mắt, cương tụ kết mạc rìa toàn bộ kèm theo phù giác mạc và những đặc điểm lâm sàng khác được ghi nhận như sau:

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng ở những trường hợp tăng nhãn áp trong 3 tuần đầu sau mổ Đặc điểm lâm sàng Ngày 1 Tuần 1 Tuần 3

Màng fibrin diện đồng tử n (%) 16 (64) 0 (0) 0 (0)

Tiền phòng rất nông/xẹp n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Dính mống chu biên trước n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Lỗ cắt mống chu biên đóng n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Giai đoạn hậu phẫu muộn:

Sự thay đổi nhãn áp ở các thời điểm của 42 mắt trong mẫu nghiên cứu từ sau 3 tuần đến 6 tháng sau mổ được thể hiện qua bảng sau:

Bảng 3.8: Mức độ tăng nhãn áp tại các thời điểm hậu phẫu muộn

*SD: độ lệch chuẩn (standard deviation), X: NA trung bình

- Hậu phẫu muộn từ 22 ngày đến 06 tháng sau mổ có 5 mắt tăng nhãn áp. Trong đó, nhãn áp tăng ở mức độ từ trên 40 mmHg vẫn chiếm tỉ lệ cao nhất trong số 09 trường hợp là 07 trường hợp, nhãn áp ở mức độ 22 – 29 mmHg và 30 – 39 mmHg lần lượt đều có 01 trường hợp.

- Cả 5 mắt tăng nhãn áp này đều không điều chỉnh được bằng thuốc, phải can thiệp phẫu thuật Có 1 trường hợp sau phẫu thuật lấy dầu silicone nội nhãn thì nhãn áp vẫn tiếp tục tăng trên 40 mmHg, có chỉ định đặt van Ahmed. Đặc điểm lâm sàng của 5/42 mắt (11,9%) của mẫu nghiên cứu tăng nhãn áp ở giai đoạn hậu phẫu muộn ghi nhận những đặc điểm lâm sàng như sau:

Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng ở những trường hợp tăng nhãn áp từ 3 tuần đến 6 tháng sau mổ Đặc điểm lâm sàng Số mắt n (%) Đau nhức mắt 2 (40)

Kết mạc cương tụ rìa 2 (40)

Dính mống chu biên trước 0 (0)

Lỗ cắt mống chu biên đóng 0 (0)

Nhận xét: chỉ có 2 mắt (40%) trong số 5 mắt có triệu chứng lâm sàng của một trường hợp tăng nhãn áp thông thường 1 mắt (20%) có giọt dầu silicone nhũ tương ra tiền phòng tại thời điểm 3 tháng sau mổ,1 mắt (20%) có hội chứng thuỷ dịch lạc hướng cũng xảy ra tại thời điểm tháng thứ 3, 3 mắt (60%) còn lại tăng nhãn áp vào tháng thứ 6 sau mổ không có triệu chứng đau nhức mắt, cương tụ rìa kết mạc cũng như phù giác mạc.

Các yếu tố tương quan với nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone

3.3.1 Tương quan đơn biến giữa các yếu tố đến thay đổi nhãn áp

Về tuổi: Ảnh hưởng đơn biến của yếu tố nhóm tuổi (trên và dưới 50 tuổi) đến sự tăng nhãn áp trong giai đoạn sớm và muộn sau phẫu thuật được khảo sát bằng mô hình hồi quy Binary logistic với tỷ số số chênh OR (odds ratio) và khoảng tin cậy 95% của OR, kết quả trình bày qua bảng 3.10.

Bảng 3.10: Bảng phân tích đơn biến yếu tố tuổi ảnh hưởng sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật

Hậu phẫu sớm Hậu phẫu muộn

∗: mức ý nghĩa của mô hình hồi quy Binary logistic đơn biến, p ý nghĩa khi < 0,05

Bảng 3.10 cho thấy yếu tố nhóm tuổi không liên quan đến sự thay đổi nhãn áp trong thời gian theo dõi hậu phẫu 6 tháng (p > 0,05).

Về giới tính: Ảnh hưởng đơn biến của yếu tố giới tính đến sự tăng nhãn áp trong giai đoạn sớm và muộn sau phẫu thuật được khảo sát bằng mô hình hồi quy Binary logistic, kết quả trình bày qua bảng 3.11.

Bảng 3.11: Bảng phân tích đơn biến yếu tố giới tính ảnh hưởng sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật

Hậu phẫu sớm Hậu phẫu muộn

∗: mức ý nghĩa của mô hình hồi quy Binary logistic đơn biến, p ý nghĩa khi < 0,05

Bảng 3.10 cho thấy yếu tố giới tính không liên quan đến sự thay đổi nhãn áp trong thời gian theo dõi hậu phẫu 6 tháng (p > 0,05).

Về đặc điểm bệnh lý mắt đi kèm: liên quan đến sự thay đổi nhãn áp được thể hiện cụ thể như sau:

Bảng 3.12: Sự thay đổi nhãn áp ở mắt có bệnh lý đi kèm

- Cận thị nặng là 4 mắt (9,5%) Tất cả các trường hợp này đều tăng nhãn áp trong hậu phẫu sớm bao gồm 2 mắt nhãn áp tăng mức độ 22 – 29 mmHg, 2 mắt nhãn áp tăng ở mức độ ≥ 40 mmHg Trong 4 mắt này chỉ có 3 mắt nhãn áp được điều chỉnh bằng thuốc nhỏ và uống ở hậu phẫu sớm, 1 mắt còn lại đến tháng thứ 6 nhãn áp tăng ≥ 40 mmHg, không điều chỉnh được bằng thuốc phải phẫu thuật lấy dầu silicone.

- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường 05 mắt (11,9%) Có 3 mắt nhãn áp tăng trong hậu phẫu sớm, 1 mắt nhãn áp tăng cả trong hậu phẫu sớm lẫn muộn và cuối cùng phải phẩu thuật lấy dầu silicone vào tháng thứ 5. Ảnh hưởng đơn biến các đặc điểm bệnh lý của mắt đi kèm ảnh hưởng đến sự tăng nhãn áp trong giai đoạn sớm và muộn sau phẫu thuật được khảo sát bằng mô hình hồi quy Binary logistic với tỷ số số chênh OR (odds ratio) và khoảng tin cậy95% của OR, kết quả trình bày qua bảng 3.13.

Bảng 3.13: Bảng phân tích đơn biến các yếu tố của mắt ảnh hưởng sự thay đổi nhãn áp sau phẫu thuật

Hậu phẫu sớm Hậu phẫu muộn

∗: mức ý nghĩa của mô hình hồi quy Binary logistic đơn biến, p ý nghĩa khi < 0,05

Bảng 3.13 cho thấy không yếu tố nào liên quan đến sự thay đổi nhãn áp trong thời gian theo dõi hậu phẫu 6 tháng.

Về nguyên nhân có chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone: Ảnh hưởng đơn biến các nguyên nhân phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone ảnh hưởng đến sự tăng nhãn áp trong giai đoạn sớm và muộn sau phẫu thuật được khảo sát bằng mô hình hồi quy Binary logistic với tỷ số số chênh OR (odds ratio) và khoảng tin cậy 95% của OR, kết quả trình bày qua bảng 3.14.

Bảng 3.14: Phân tích đơn biến các chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone ảnh hưởng đến tăng nhãn áp trong 2 giai đoạn hậu phẫu

Hậu phẫu sớm Hậu phẫu muộn

BVM thứ phát do VMBĐ 1,4 0,79 0,0 0,99

BVM lỗ rách khổng lồ 0,31 0,36 0,0 0,99

*: mức ý nghĩa của mô hình hồi quy Binary logistic đơn biến, p ý nghĩa khi < 0,05.

Bảng 3.14 cho thấy yếu tố bong võng mạc tái phát có tương quan với tăng nhãn áp trong giai đoạn hậu phẫu muộn, nghĩa là nếu nguyên nhân phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone là do bong võng mạc tái phát thì “khả năng” tăng nhãn áp trong hậu phẫu muộn cao hơn do các nguyên nhân khác 17 lần (OR = 17 > 1, p 0,01 < 0,05).

Về thời gian phẫu thuật:

Hồi quy đơn biến giữa yếu tố thời gian phẫu thuật và nhãn áp tại các thời điểm hậu phẫu được khảo sát bằng hệ số tương quan Pearson r, kết quả trình bày qua bảng 3.15.

Bảng 3.15: Hồi quy đơn biến yếu tố thời gian phẫu thuật và nhãn áp tại các thời điểm sau mổ

Yếu tố Hệ số tương quan r p*

*: mức ý nghĩa của mô hình hồi quy tuyến tính đơn biến, p ý nghĩa khi < 0,05.

Bảng 3.15 cho thấy thời gian phẫu thuật không có tương quan với nhãn áp tại các thời điểm sau phẫu thuật (p > 0,05).

Về các đặc điểm trong phẫu thuật Ảnh hưởng đơn biến các yếu tố trong phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone đến sự tăng nhãn áp trong giai đoạn sớm và muộn sau phẫu thuật được khảo sát bằng mô hình hồi quy Binary logistic kết quả trình bày qua bảng 3.16.

Bảng 3.16: Phân tích đơn biến các yếu tố trong phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone ảnh hưởng đến nhãn áp trong 2 giai đoạn hậu phẫu

Hậu phẫu sớm Hậu phẫu muộn

Cắt thuỷ tinh thể 3,05 0,34 2,06 0,56 Đai độn củng mạc 0,0 1,0 1,49E+10 1,0

Bơm Triamcinolone làm bong dịch kính sau 0,002 34,29 0,99 31066

Tạo sẹo dính võng mạc bằng áp lạnh 0,67 0,78 9,0 0,15

*: mức ý nghĩa của mô hình hồi quy Binary logistic đơn biến, p ý nghĩa khi < 0,05.

Bảng 3.16 cho thấy chỉ có 2 yếu tố trong mổ có “khả năng” ảnh hưởng đến nhãn áp trong giai đoạn hậu phẫu sớm là bơm triamcinolone làm bong dịch kính sau và cắt mống chu biên (p < 0,05).

Về tình trạng thuỷ tinh thể sau mổ

Sau phẫu thuật có 18 mắt bao gồm 9 mắt còn thuỷ tinh thể, 7 mắt thuỷ tinh thể nhân tạo đặt trong bao và 2 mắt thuỷ tinh thể nhân tạo đặt rãnh thể mi còn tồn tại bao sau ngăn cách giữa bán phần sau và trước của nhãn cầu. Ảnh hưởng đơn biến các yếu tố không còn tồn tại bao sau ảnh hưởng đến sự tăng nhãn áp trong giai đoạn sớm và muộn sau phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone được khảo sát bằng mô hình hồi quy Binary logistic kết quả trình bày qua bảng 3.17.

Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố không còn tồn tại bao sau trong phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone ảnh hưởng đến nhãn áp trong hậu phẫu sớm và muộn

Hậu phẫu sớm Hậu phẫu muộn

Không còn tồn tại bao sau 17,3 0,01 3,55 0,20

*: mức ý nghĩa của mô hình hồi quy Binary logistic đơn biến, p ý nghĩa khi < 0,05.

Bảng 3.17 cho thấy yếu tố không còn tồn tại bao sau có tương quan với nhãn áp trong giai đoạn hậu phẫu sớm (p = 0,01 < 0,05)

Về yếu tố có thể ảnh hưởng đến nhãn áp trong hậu phẫu sớm: Ảnh hưởng đơn biến các yếu tố màng fibrin diện đồng tử, xuất huyết tiền phòng vi thể tại thời điểm hậu phẫu ngày 1 đến sự tăng nhãn áp trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật được khảo sát bằng mô hình hồi quy Binary logistic với tỷ số số chênh

OR (odds ratio) và khoảng tin cậy 95% của OR, kết quả trình bày qua bảng 3.18.

Bảng 3.18: Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng đến tăng nhãn áp trong giai đoạn hậu phẫu sớm

Màng fibrin diện đồng tử 4,28 0,05 8,33 0,07

*: mức ý nghĩa của mô hình hồi quy Binary logistic đơn biến, p ý nghĩa khi < 0,05.

Bảng 3.18 cho thấy có yếu tố xuất huyết tiền phòng vi thể có tương quan với tăng nhãn áp trong tuần thứ 3 sau mổ, nghĩa là nếu có xuất huyết tiền phòng vi thể tại thời điểm khám hậu phẫu ngày đầu tiên thì “khả năng” tăng nhãn áp trong tuần thứ 3 hậu phẫu cao hơn không có xuất huyết tiền phòng vào hậu phẫu ngày 1 khoảng 24 lần (OR = 24 > 1, p = 0,02 < 0,05).

3.3.2 Sự tương quan đa biến giữa các yếu tố liên quan đến sự thay đổi nhãn áp

Phân tích hồi quy Binary logistic đa biến với 3 yếu tố bơm triamcinolone làm bong dịch kính sau, cắt mống chu biên và không còn tồn tại bao sau thuỷ tinh thể có “khả năng” làm tăng nhãn áp trong giai đoạn hậu phẫu sớm, kết quả được trình bày qua bảng 3.19.

Bảng 3.19: Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng đến nhãn áp trong hậu phẫu sớm

Bơm Triamcinolone làm bong dịch kính sau 54,87 0,007

Không còn tồn tại bao sau 14,39 0,046

*: mức ý nghĩa của mô hình hồi quy Binary logistic đa biến, p ý nghĩa khi < 0,05.

Bảng 3.19 cho thấy có yếu tố bơm triamcinolone làm bong dịch kính sau và không còn bao sau thuỷ tinh thể có tương quan với tăng nhãn áp trong 3 tuần đầu sau mổ Nghĩa là nếu có bơm triamcinolone làm bong dịch kính sau trong phẫu thuật thì “khả năng” tăng nhãn áp trong 3 tuần đầu hậu phẫu cao hơn không bơm triamcinolone khoảng 54 lần (OR = 54,87 ~ 54 > 1, p = 0,007 < 0,05) và không còn tồn tại bao sau thuỷ tinh thể sau mổ thì “khả năng” tăng nhãn áp trong hập phẫu sớm là khoảng 14 lần (OR = 14,39 ~ 14 > 1, p = 0,046 < 0,05).

BÀN LUẬN

Bàn luận về đặc điểm của mẫu nghiên cứu

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu

Về tuổi: tuổi trung bình ở các nghiên cứu được thể hiện qua bảng 4.1

Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu

Nghiên cứu Tuổi trung bình

Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu là 53,21 ± 11,98 năm, tương đồng với kết quả của Coman Cernat (2022) 62 63 năm, Ashiyana Nariani (2015) 34 43,5 năm, Al-Jazzaf (2005) 57 48 ± 34 năm và Nguyen 7 (1992) 47,6 ± 21,3 năm Riêng nghiên cứu của tác giả Santosh G Honavar 8 và cộng sự (n = 150), tuổi trung bình là 37,7 năm, thấp so với các nghiên cứu còn lại Do trong phương pháp nghiên cứu của tác giả này, chúng tôi thấy rằng có đến 14% nguyên nhân cần phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone là bong võng mạc co kéo hay dị vật nội nhãn do chấn thương nhãn cầu Các bệnh lý bong võng mạc thứ phát do chấn thương thường xảy ra ở người trẻ, lứa tuổi còn khả năng lao động Trong khi đó, tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu của chúng tôi đã loại bỏ các nguyên nhân bong võng mạc thứ phát do chấn thương nhằm hạn chế yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến sự thay đổi nhãn áp ở thời gian hậu phẫu.

Về vấn đề tuổi, theo nghiên cứu của tác giả Gopal S Pillai 59 và cộng sự với cỡ mẫu lớn 635 bệnh nhân, phân tích về yếu tố nguy cơ của các mắt đã được phẫu thuật dịch kính – võng mạc, nhóm bệnh nhân có tuổi nhỏ hơn 50 tuổi tại thời điểm lần đầu được phẫu thuật là một yếu tố nguy cơ khiến tình trạng tăng nhãn áp và glôcôm thứ phát dễ diễn ra trên các mắt này hơn ở nhóm từ 50 tuổi trở lên Tuy nhiên, sử dụng khảo sát bằng mô hình hồi quy Binary logistic với tỷ số số chênh

OR (odds ratio) và khoảng tin cậy 95% của OR, ở nghiên cứu của chúng tôi thấy không có sự tương quan giữa 2 nhóm tuổi này với sự thay đổi nhãn áp ở giai đoạn hậu phẫu sớm và muộn (p = 0,23, p = 0,69 > 0,05), lý do có thể vì cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ chỉ 42 mắt (42 bệnh nhân) nên không tìm ra sự tương quan này.

Nam giới chiếm ưu thế trong nghiên cứu, với tỉ lệ gần gấp 2 lần nữ giới trong nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu về theo dõi nhãn áp trên những mắt cắt dịch kính khác đưa ra tỉ lệ như sau:

Bảng 4.2: Phân bố giới tính ở các nghiên cứu Nghiên cứu Tỉ lệ nam (%) Tỉ lệ nữ (%)

Riêng nghiên cứu của tác giả Santosh G Honavar 8 và cộng sự (n = 150), tỉ lệ nam chiếm đến 80%, gấp 4 lần nữ Điều này phù hợp với độ tuổi trung bình thấp 37,7 năm và nguyên nhân cần phẫu thuật cắt dịch kính là chấn thương chiếm tỉ lệ đến 14% nên bệnh nhân chiếm đa số.

Theo nghiên cứu năm 2020 của tác giả Gopal S Pillai 59 và cộng sự đã đưa ra rằng giới tính nam có nguy cơ tăng nhãn cao hơn nữ sau phẫu thuật cắt dịch kính. Ngược lại, ở nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng khảo sát bằng mô hình hồi quy Binary logistic cho thấy không có sự liên quan giữa yếu tố giới tính và sự thay đổi nhãn áp ở hẫu phẫu sớm lẫn muộn (p = 0,21 và p = 0,83 > 0,05) Y văn hiện nay, chưa có tác giả nào đề cập nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt đáng kể về nhãn áp về mặt giới tính trên những mắt đã cắt dịch kính Chúng tôi nhận thấy các nghiên cứu trên thế giới về tình trạng các bệnh lý thường gặp có chỉ định cắt dịch kính như bong võng mạc có lỗ rách, lệch thủy tinh thể hay lệch thủy tinh thể nhân tạo, có phân bố giới tính của nam giới cao hơn, gấp từ 1,2 - 2,57 lần nữ giới 63-65 Do đó, đây có thể là lý do tạo nên sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ giới như trong các nghiên cứu về tình trạng tăng nhãn áp thứ phát sau cắt dịch kính.

4.1.2 Bàn luận về đặc điểm của mắt được phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone

4.1.2.1 Bàn luận về đặc điểm mắt trước phẫu thuật

Về đặc điểm bệnh lý ở mắt đi kèm ở các nghiên cứu được thể hiện qua bảng sau:

Bảng 4.3: Đặc điểm của mắt trước phẫu thuật ở các nghiên cứu

Nghiên cứu Cận thị nặng (%) VMĐTĐ (%)

Honavar 8 báo cáo cận thị nặng và thất bại về giải phẫu lần lượt là yếu tố nguy cơ và bảo vệ tiến triển bệnh glôcôm Thất bại về mặt giải phẫu là yếu tố bảo vệ độc lập làm giảm nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp tới 9 lần Điều này có thể được giải thích bởi sự tách của thể mi và tình trạng giảm tiết thuỷ dịch do lực co kéo mạn tính gây ra bởi phần đáy dịch kính, lực co kéo lên thể mi gây ra tách thể mi và sự ức chế thể mi do sự tăng sinh sợi Tuy nhiên, ở mắt cận thị nặng dịch kính bị hoá lỏng sớm và nhanh hơn bình thường dẫn đến những thành phần như O2 tăng và acid ascorbic giảm ảnh hưởng đến vùng lưới bè gây tăng nhãn áp về sau Ngược lại, khảo sát bằng mô hình hồi quy Binary logistic chúng tôi không tìm thấy sự tương quan giữa cận thị nặng và sự thay đổi nhãn áp ở giai đoạn hậu phẫu sớm (p

= 0,99 > 0,05) và hậu phẫu muộn (p = 0,41> 0,05) Có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế nên không tìm ra mối liên quan này.

Tỉ lệ bệnh nhân có võng mạc đái tháo đường đi kèm mà tác giả Al-Jazzaf 57 và Honavar 8 báo cáo lần lượt là 39%, 23,3% cao hơn của chúng tôi 11,9% Hai tác giả còn cho thấy mối liên quan đáng kể giữa tăng nhãn áp và bệnh lý võng mạc đái tháo đường, cụ thể bệnh lý võng mạc đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây tăng nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính Honavar 8 đã phân tích bằng hồi quy logistic đơn biến và đa biến về tầm quan trọng của mối liên hệ giữa một số yếu tố nhân khẩu học, trước phẫu thuật, phẫu thuật và hậu phẫu với sự tăng nhãn áp sau phẫu thuật với một cỡ mẫu khá lớn 150 mắt Tác giả này đã tìm thấy mối liên quan đáng kể giữa bệnh võng mạc đái tháo đường với tăng nhãn áp Điều này phù hợp với quan sát của Ando 66 đã đưa ra phát hiện rằng bệnh nhân mắc bệnh võng mạc đái tháo đường đi kèm với không có thuỷ tinh thể có nguy cơ tăng nhãn áp sau phẫu thuật De Corral và cộng sự 10 cho thấy rằng tăng nhãn áp thứ phát sau khi bơm dầu silicone không có mối liên quan với tình trạng bệnh lý võng mạc đái tháo đường trước đó Henderer và cộng sự 67 phát hiện ra rằng những bệnh nhân bị bong võng mạc thứ phát do bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh co kéo có nguy cơ tăng nhãn áp cao hơn so với những người mắc bệnh bong võng mạc võng mạc tăng sinh Hơn nữa, Framme 68 ủng hộ giả thuyết rằng ở những mắt mắc bệnh mạch máu hệ thống (chẳng hạn như bệnh đái tháo đường), nhãn áp tăng có thể làm tổn thương dây thần kinh thị giác vốn đã bị tổn thương, dẫn đến mất chức năng thị giác, đưa đến tiến triển bệnh lý glôcôm nhanh hơn Vai trò của bệnh tiểu đường trong việc tăng nhãn áp sau khi bơm dầu silicone đã được nghiên cứu rộng rãi nhưng vẫn còn gây tranh cãi Mẫu nghiên cứu chỉ có 5 mắt (11,9%) có đái tháo đường Khảo sát sự tương quan giữa bệnh lý võng mạc đái tháo đường và sự thay đổi nhãn áp ở hậu phẫu sớm (p = 0,34 > 0,05) và hậu phẫu muộn (p = 0,56 > 0,05) bằng mô hình hồi quy đơn biến Binary logistic cho thấy không có sự liên quan.

Có thể giải thích do bệnh lý võng mạc đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi đều ở mức độ chưa tăng sinh giai đoạn nhẹ và thời gian theo dõi chỉ có 6 tháng chưa đủ để đánh giá ảnh hưởng của yếu tố này lên nhãn áp sau phẫu thuật.

Mẫu nghiên cứu có 1 mắt (2,4%) đã phẫu thuật khúc xạ Ghi nhận có tăng nhãn áp trong thời gian theo dõi hậu phẫu sớm, nhãn áp được điều chỉnh tốt với thuốc hạ nhãn áp toàn thân và tại chỗ Tuy nhiên, sự giảm độ dày giác mạc trung tâm sau phẫu thuật khúc xạ có thể làm sự đánh giá nhãn áp không còn chính xác.

Về nguyên nhân phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone

Nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất trong mẫu nghiên cứu là bong võng mạc tăng sinh 22 mắt (52,4%), trong đó có 5 mắt bong võng mạc tăng sinh nặng có chỉ định phẫu thuật bảo thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone bảo tồn Cả 5 trường hợp này đều có nhãn áp bình thường trong thời gian hậu phẫu muộn Đây có lẽ là kết quả của sự liên quan giữa tăng sinh dịch kính võng mạc với viêm thể mi, sự co kéo và bong ra của thể mi dẫn đến giảm sản xuất thủy dịch Bong võng mạc có lỗ rách 7 mắt (16,7%) có chỉ định bơm dầu slicone vì lí do khách quan như bệnh nhân phải di chuyển bằng máy bay hay người lớn tuổi không thể tuân thủ nằm sấp và cuối đầu nghiêm ngặt, bong võng mạc tái phát có 6 mắt (14,3%), bong võng mạc có lỗ rách khổng lồ và bong võng mạc thứ phát do viêm màng bồ đào lần lượt đều là 3 mắt (7,1%), sau đó là bong võng mạc đa lỗ rách 2 mắt (4,8%) và sau cùng là bong võng mạc sau khi cắt dịch kính do nguyên nhân khác 1 mắt (2,4%) Không có mắt nào bong võng mạc thứ phát do bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh co kéo.

Nghiên cứu của Honavar 8 báo cáo nguyên nhân phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone bao gồm: bệnh bong võng mạc tăng sinh mức độ C3 hoặc nặng hơn theo phân độ của Retina Society Terminology Committee (1983) ở 85 mắt (56,7%), bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh ở 23 mắt (15,3%), viêm mạch ở 9 mắt (6%), bong võng mạc có rách võng mạc khổng lồ ở 9 mắt (6%), chấn thương bong võng mạc có lỗ rách tăng sinh C3 hoặc nặng hơn ở 8 mắt (5,3%), chấn thương với dị vật nội nhãn là 5 mắt (3,3%), chấn thương bong võng mạc do kéo ở 5 mắt (3,3%), chấn thương rách võng mạc khổng lồ ở 3 mắt (2%) và tắc tĩnh mạch có 03 mắt (2%) Tương tự, tác giả Coman Cernat 62 có 17 mắt (42,5%) bong võng mạc do tăng sinh dịch kính co kéo thứ phát sau bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh tiến triển, 10 mắt (25%) bị bong võng mạc nguyên phát tăng sinh mức độ từ C3 trở lên, 7 mắt (17,5%) bong võng mạc tái phát, 2 mắt (5%) bong võng mạc lỗ rách khổng lồ, 2 mắt (5%) chấn thương xuyên nhãn cầu, 1 mắt (2,5%) lỗ hoàng điểm (2,5%) và 1 mắt (2,5%) bệnh nhân viêm mủ nội nhãn.

Tiêu chuẩn chọn mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi đã loại bỏ những trường hợp có liên quan đến chấn thương nhằm loại trừ yếu tố gây nhiễu ảnh hưởng đến sự đánh giá nhãn áp Tuy có sự khác biệt về tiêu chuẩn chọn mẫu nhưng kết quả tỉ lệ tăng nhãn áp trong 6 tháng hậu phẫu của Honavar và chúng tôi lần lượt là 70% và 64,9% (27/42 mắt bao gồm 22 mắt tăng nhãn áp trong giai đoạn sớm, 2 mắt tăng nhãn áp trong hậu phẫu muộn, 3 mắt tăng nhãn áp trong cả hậu phẫu sớm lẫn muộn) tương tự nhau Có thể do tỉ lệ mắt bong võng mạc tăng sinh ở 2 nghiên cứu là tương đồng nhau 56,7% và 52,4% Tuy nhiên, tỉ lệ tăng nhãn áp ở nghiên cứu tác giả Honavar và chúng tôi lại cao hơn tác giả Coman Cernat chỉ có 55% có thể do nghiên cứu của tác giả này có đến 43,5% mắt bong võng mạc do tăng sinh dịch kính co kéo sau bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh và 25% mắt bong võng mạc nguyên phát tăng sinh nặng Do sự liên quan giữa tăng sinh dịch kính võng mạc với viêm thể mi, sự co kéo và bong ra của thể mi dẫn đến giảm sản xuất thủy dịch.

Khảo sát bằng mô hình hồi quy đơn biến Binary logistic, chúng tôi thấy yếu tố bong võng mạc tái phát có tương quan với sự tăng nhãn áp trong hậu phẫu muộn (p = 0,01 < 0,05), cụ thể phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone do bong võng võng mạc tái phát có “khả năng” gây tăng nhãn áp 17 lần trong hậu phẫu muộn so với các nguyên nhân phẫu thuật khác Điều này phù hợp với nghiên cứu của Al- Jazzaf 57 Sau mổ, các trường hợp xuất hiện tăng nhãn áp cấp sớm do các nguyên nhân như tắc nghẽn lưới bè bởi tế bào viêm, mảnh vụn thuỷ tinh thể, tế bào hồng cầu do xuất huyết dịch kính trong và sau phẫu thuật là nguyên nhân gây glôcôm tế bào ma Bên cạnh đó, ngoài cơ chế gây bít tắc lưới bè nêu trên, phản ứng viêm xảy ra sau mổ còn có thể gây thành lập fibrin tại diện đồng tử cũng là yếu tố nguy cơ gây tăng nhãn áp Chúng tôi cho rằng, khoảng cách giữa 2 lần phẫu thuật càng gần nhau thì nguy cơ tăng nhãn áp trong giai đoạn hậu phẫu sớm do đáp ứng viêm càng cao Khoảng cách giữa 2 cuộc phẫu thuật cắt dịch kính trong nghiên cứu của chúng tôi dài nhất là 1 năm, ngắn nhất là 3 tháng và việc sử dụng kháng viêm toàn thân lẫn tại chỗ trong thời gian ngắn 1 tuần sau mổ cho những trường hợp này, có thể giảm đáp ứng viêm gây tăng nhãn áp ở thời gian hậu phẫu sớm cũng như là không có mắt nào xuất huyết dịch kính trong và sau phẫu thuật, các trường hợp cắt thuỷ tinh thể đều được hút sạch mảnh nhân lẫn vỏ bao, do đó không gây tắc nghẽn lưới bè dẫn đến tăng nhãn áp sớm Ngoài các yếu tố gây tăng nhãn áp trong giai đoạn sớm, bản thân phẫu thuật cắt dịch kính đã làm thay đổi các cấu trúc bên trong nhãn cầu dẫn đến tăng nhãn áp Cơ chế gây glôcôm thứ phát sau cắt dịch kính khá đa dạng và phức tạp Tuy nhiên, theo Siegfried (2019) đã có bằng chứng về các tổn thương do oxi hóa lên tế bào ở lưới bè, gợi ý cho tình trạng giảm thoát lưu thủy dịch là cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc mở sau cắt dịch kính 2 Azzotti

(2003) báo cáo gen GSTM1 (gen mã hóa cho glutathione S-transferase), được phát hiện mất đi do phản ứng oxy hóa, khiến cá thể đó phải đối mặt với tổn thương DNA và làm tăng nguy cơ glôcôm 69 Chang (2006) cho rằng quá trình làm thoái hóa protein bị oxy hóa bởi 20S proteasome suy giảm ở vùng bè bệnh nhân glôcôm.

70 Ngoài ra, với nồng độ cao của ascorbate trong thủy dịch, chuyển đổi O2 thành

Bàn luận kết quả sự thay đổi nhãn áp sau 6 tháng theo dõi

4.2.1 Bàn luận về nhãn áp, thời điểm và mức độ tăng nhãn áp

Sự dao động nhãn áp trung bình trong 6 tháng theo dõi được thể hiện trong biểu đồ 4.1

Biểu đồ 4.1: Biểu đồ dao động trung bình trong thời gian hậu phẫu 6 tháng

Các nghiên cứu về theo dõi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone báo cáo tỉ lệ như sau:

Ngày 0 Ngày 1 Tuần 1 Tuần 2 Tháng 1 Tháng 2 Tháng 3 Tháng 6

Nghiên cứu Thời gian theo dõi Tiêu chuẩn NA Tỉ lệ tăng NA (%)

Billington 81 1986 (n = 53) 6 tháng – 1,5 năm >21 mmHg 29 de Corral 10 1987 (n = 48) 3 – 8 tháng >10 mmHg NA trước phẫu thuật 56

Nguyen 7 1992 (n = 50) 2 tháng – 4 năm >25 mmHg và >10 mmHg NA trước phẫu thuật 48

Valone và Mc Carthy 84 1994 (n H) 1 năm >21 mmHg 23

Honavar 8 1999 (n = 150) 6 tháng >25 mmHg và >10 mmHg NA trước phẫu thuật 40

Henderer 67 1999 (n = 532) 1 – 5 năm phẫu thuật glôcôm 29,3

La Heij 41 2001 (n = 58) 3 tháng – 2 năm >25 mmHg hoặc >21 mmHg với thuốc điều trị hạ NA 12

Trong mẫu nghiên cứu, tại thời điểm hậu phẫu 6 tháng có 5 mắt (11,9%) tăng nhãn áp, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tăng nhãn áp này thấp hơn so với mô tả về nhãn áp sau khi cắt dịch kính và bơm dầu silicone trong các báo cáo trước đây Điều này có thể là do việc sử dụng dầu silicone có độ tinh khiết cao 5000 centistokes, các kỹ thuật phẫu thuật được cải tiến bao gồm cắt mống mắt chu biên phía dưới vị trí 6 giờ, sử dụng thuốc kháng viêm sau phẫu thuật và tư thế nằm sấp hoặc úp mặt tuyệt đối trong 1 tuần đầu sau phẫu thuật của bệnh nhân Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Leaver 80 (1979) Riedel 83 (1990), Barr 6 (1999), La Heij 41 (2001), Al-Jazzaf 57 (2005) Nghiên cứu của các tác giả Rizzo S 87 (2007) ghi nhận số trường hợp tăng nhãn áp là 1 mắt (3,1%) Tỉ lệ này thấp nhất trong số các nghiên cứu theo dõi nhãn áp sau phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone nội nhãn vì trong nghiên cứu của tác giả Rizzo S 87 (2007) chỉ báo cáo 1 trường hợp tăng nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc, phải can thiệp phẫu thuật mà không đề cập đến các trường hợp tăng nhãn áp được điều trị bằng thuốc Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi báo cáo có đến 5 mắt (11,90%) tăng nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc, phải can thiệp phẫu thuật 5 mắt này bao gồm:

- 3 mắt gồm 2 mắt bong võng mạc tái phát sau và 1 mắt đã được cắt dịch kính lấy IOL lệch, nhãn áp tăng ở thời điểm hậu phẫu 6 tháng không điều chỉnh được bằng thuốc Sau phẫu thuật lấy dầu silicone thì cả 03 trường hợp này nhãn áp đều trở về bình thường

- 1 mắt có chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicone và làm đai độn củng mạc 360 * , do bong võng mạc tái phát, tại thời điểm hậu phẫu tháng thứ 3 được chẩn đoán glôcôm ác tính Có nhiều yếu tố góp phần dẫn đến glôcôm ác tính trên mắt được cắt dịch kính và có đai độn củng mạc Bản thân đai củng mạc cũng đã đẩy thuỷ tinh thể và mống mắt về phía trước Nhưng đây không thể là cơ chế đóng góc duy nhất Đai độn củng mạc ảnh hưởng tạm thời đến con đường dẫn lưu thuỷ dịch qua màng bồ đào – củng mạc, dẫn đến sự phù và xoay về phía trước của thể mi, tích tụ dịch ở khoang giữa thể mi – màng mạch với củng mạc Một yếu tố khác có thể do đai củng mạc chèn ép lên một hoặc nhiều tĩnh mạch xoắn dẫn đến tắc nghẽn sung huyết mạch máu đưa đến hội chứng glôcôm ác tính Theo tác giả Stamper, 88 hầu hết các trường hợp tăng nhãn áp glôcôm ác tính sau phẫu thuật cắt dịch kính và đai độn củng mạc có thể được điều chỉnh bằng điều trị nội khoa, tiền phòng sâu trong vài ngày đến vài tuần Tuy nhiên, ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi dù được dùng thuốc liệt thể mi, kháng viêm tại chỗ và toàn thân, thuốc đối kháng β – adrenergic tại chỗ, chất chủ vận 𝛼 ) – adrenergic tại chỗ, thuốc uống ức chế anhydrase carbonic và truyền tĩnh mạch Manitol 20% nhãn áp vẫn rất cao trên 60 mmHg nên có chỉ định phẫu thuật thay dầu silicone tái tạo lại tiền phòng và cắt mống chu biên vị trí 6 giờ Sau phẫu thuật nhãn áp trở về bình thường trong 3 tháng theo dõi hậu phẫu tiếp theo

- 1 mắt với chẩn đoán bong võng mạc tăng sinh kèm theo bệnh lý cận thị nặng – rung giật nhãn cầu được phẫu thuật cắt dịch kính và bơm dầu silicone 1 tuần sau mổ, nhãn áp bắt đầu tăng ở mức độ ≥ 40 mmHg không điều chỉnh với thuốc hạ nhãn áp tại chỗ và toàn thân, mắt có chỉ định phẫu thuật lấy bớt dầu silicone thì nhãn áp điều chỉnh về bình tường Ở trường hợp này nguyên nhân tăng nhãn áp sớm có thể do việc bơm dầu silicone quá mức Đến tháng thứ 3 hậu phẫu, nhãn áp lại tăng ở mức độ ≥ 40 mmHg, có giọt dầu silicone nhũ tương ra tiền phòng và được chỉ định phẫu thuật lấy dầu silicone vì không đáp ứng điều trị nội khoa Đây là trường hợp duy nhất dầu silicone nhũ tương trong suốt thời gian theo dõi 6 tháng hậu phẫu Đã có nhiều báo cáo về cơ chế gây ra tăng nhãn áp khởi phát ở giai đoạn muộn liên quan dầu silicone trong phẫu thuật bong võng mạc, bao gồm dầu silicone hoặc dầu silicone nhũ tương di chuyển vào tiền phòng với khả năng xâm nhập vào lưới bè.

7,42,43,67,80,85,89-91 Các giọt dầu nhũ tương hóa di chuyển đến vùng lưới bè phân tử có thể gây viêm, dẫn đến giảm khả năng thoát lưu thuỷ dịch ra ngoài và gây ra bệnh glôcôm góc mở thứ phát Khả năng nhũ tương hóa bị ảnh hưởng bởi độ tinh khiết và độ nhớt của dầu silicone Độ nhớt tương quan với thành phần trọng lượng phân tử của dầu silicone (1000 centistoke = 15000 trọng lượng phân tử; 5000 centistoke = 30000 trọng lượng phân tử) Dầu silicone có trọng lượng phân tử thấp có độ tinh khiết thấp và độ nhớt thấp hơn Chúng có áp suất hóa hơi thấp hơn, có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển các phân tử dầu vào mô ở nhiệt độ sinh lý Petersen và Ritzau-Tondrow 92 phát hiện ra rằng dầu silicone

1000 centistoke dầu có nhiều khả năng gây ra tăng nhãn áp cao hơn dầu silicone 5000 centistoke Về mặt lâm sàng, dầu silicone nhũ tương hóa có thể được phát hiện khi khám bằng đèn khe ở 100% mắt có dầu silicone nội nhãn trong 1 năm 93 DJ deSilva và cộng sự đã đề xuất hai yếu tố quan trọng trong quá trình nhũ hóa dầu silicone: lượng dầu silicone lấp đầy nội nhãn và ảnh hưởng của đai độn củng mạc Theo tác giả này, khi lượng dầu silicone tăng lên hay kích thước của bóng dầu tăng lên, tổng diện tích tiếp xúc giữa dầu silicone và lớp thuỷ dịch xung quanh sẽ tăng lên, dẫn đến giảm chuyển động của dầu và lớp thuỷ dịch Điều này làm tăng độ ổn định, giảm lực cắt xé có khả năng nhũ tương hoá hóa dầu silicone 94 Đai độn củng mạc bao quanh nhãn cầu gây ra sự thay đổi hình học trong giải phẫu của mắt và làm giảm khả năng nhũ tương hóa dầu bằng cách giảm lực cắt xé giọt dầu qua việc giảm chuyển động tương tác của dầu silicone với thuỷ dịch 94 Điều này giải thích cho hiện tượng nhũ tương hóa dầu silicone có thể xảy ra sớm hơn dự kiến ở những bệnh nhân bị rung giật nhãn cầu được phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp bơm dầu silicone nội nhãn 95 và cũng giải thích được cho trường hợp tăng nhãn áp dai dẳng không đáp ứng điều trị trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi

Theo nghiên cứu của các tác giả de Corral 10 (1987), Punnonen 82 (1989), Nguyen 7 (1992), Honavar 8 (1999), Ashiyana Nariani 34 (2015), Gopal S Pillai 59

(2020), Coman Cernat (2022) 62 tỉ lệ tăng nhãn áp lần lượt là 56%, 48%, 48%, 40%, 33,3%, 34,9% và 55% Tỉ lệ này khá cao là do tác giả đã báo cáo tổng số mắt có tăng nhãn áp trong suốt thời gian theo dõi nhãn áp sau phẫu thuật và tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi có 27 mắt (64,29%) tăng nhãn áp trong suốt thời gian theo dõi hậu phẫu 6 tháng

4.2.2 Bàn luận về đặc điểm của mắt trong 6 tháng hậu phẫu

Về dầu silicone nhũ tương: tỉ lệ dầu silicone nhũ tương trong thời gian theo dõi hậu phẫu của các nghiên cứu được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 4.7: Đặc điểm của mắt trong thời gian hậu phẫu ở các nghiên cứu

Nghiên cứu Dầu silicone nhũ tương (%)

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 mắt (2,4%) SO nhũ tương ra tiền phòng tại thời điểm tháng thứ 3 hậu phẫu, không đáp ứng với điều trị nội khoa có chỉ định phẫu thuật Các tác giả Riedel 83 , Laqua 96 , Moisseiev 97 , La Heij 41 đã nhận định rằng giọt dầu silicone nhũ tương ở góc tiền phòng là yếu tố nguy cơ cao của tăng nhãn áp Theo tác giả DJ deSilva, 94 rung giật nhãn cầu ở bệnh nhân là yếu tố nguy cơ của việc nhũ tương hoá dầu silicone sớm Tỉ lệ này của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Rizzo S 87 (2007) và Al-Jazzaf 57 (2005) Tác giả Rizzo S 87 đã sử dụng loại dầu có trọng lượng phân tử cao, tương đương với độ nhớt và độ tinh khiết cao nên không có trường hợp nào trong số 32 mắt được báo cáo dầu silicone nhũ tương hoá Tác giả Al-Jazzaf 57 sử dụng SO 1000 centistoke ở 3 mắt (6%), thì cả 3 trường hợp này dầu slicone đều nhũ tương hoá trong thời gian theo dõi hậu phẫu, tất cả những mắt còn lại đều sử dụng dầu silicone 5000 centistoke và không có trường hợp nào trong số này dầu nhũ tương Cũng theo tác giả Al-Jazzf, dầu silicone 5000 centistoke có độ tinh khiết cao được ưu tiên sử dụng làm chất độn nội nhãn ở những bệnh nhân bõng võng mạc tăng sinh nặng hay điều trị bảo tồn Loại dầu silicone này ổn định về mặt hóa học trong mắt người, không trải qua quá trình biến đổi hóa học và ít độc hại hơn đối với cấu trúc mắt so với các loại dầu khác Tương tự tác giả Coman Cernat 62 cũng sử dụng dầu silicone

1000 centistoke trong nghiên cứu và báo cáo có 4 mắt (10%) dầu silicone nhũ tương ra tiền phòng trong đó có 2 mắt IOL trong bao, 1 mắt aphakia, 1 mắt còn thuỷ tinh thể.

Về tình trạng tăng nhãn áp nghẽn đồng tử:

Chúng tôi thực hiện cắt mống chu biên vị trí 6 giờ ở tất cả những trường hợp không còn thuỷ tinh thể, IOL cài củng mạc không khâu, IOL kẹp mống mắt Không có mắt nào trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tăng nhãn áp nghẽn đồng tử do dầu silicone ra tiền phòng trong thời giang theo dõi Lý do vì tất cả lỗ cắt mống mắt chu biên dưới đều đạt các tiêu chuẩn bao gồm kích thước phù hợp (không quá nhỏ hoặc quá lớn hơn 2 mm), đúng vị trí (không ở giữa bờ đồng tử và mống mắt chu biên mà ở đúng chu biên) đồng thời chúng tôi đã loại trừ những mắt có tiền căn chấn thương nhãn cầu trước đó có nguy cơ giảm tiết thuỷ dịch do tổn thương thể mi cũng như chọc thoát dịch ở tất cả những trường hợp bong hắc mạc tránh làm giảm thể tích khoang dịch kính Theo tác giả Honavar 8 báo cáo, tỉ lệ dầu silicone nhũ tương là 49% Madreperla và McCuen 98 đã báo cáo rằng với sự hiện diện của kỹ thuật cắt mống mắt chu biên vị trí 6 giờ, sự di chuyển ra tiền phòng của dầu silicone được tìm thấy ở 11% trường hợp

Tại thời điểm hậu phẫu ngày 1, có 16 mắt (14,3%) có màng fibrin diện đồng tử,

15 trong số 16 mắt này có tăng nhãn áp ở hậu phẫu sớm, không có mắt nào trong mẫu nghiên cứu tăng nhãn áp nghẽn đồng từ do màng fibrin trong mẫu nghiên cứu, khảo sát bằng hồi quy Binary logistic cho thấy có yếu tố màng fibrin diện đồng tử ở ngày hậu phẫu đầu tiên không có tương quan với tăng nhãn áp trong 1 tuần (p 0,05) và 3 tuần sau mổ (p = 0,07 > 0,05) 3 mắt có xuất huyết tiền phòng vi thể trong ngày hậu phẫu thứ nhất, do cả 3 mắt đều được cắt mống chu biên trong phẫu thuật, khảo sát bằng hồi quy Binary logistic cho thấy yếu tố xuất huyết tiền phòng vi thể có tương quan với tăng nhãn áp tại thời điểm tuần thứ 3 sau mổ), nghĩa là nếu có xuất huyết tiền phòng vi thể tại thời điểm khám hậu phẫu ngày đầu tiên thì

“khả năng” tăng nhãn áp trong tuần thứ 3 hậu phẫu cao hơn không có xuất huyết tiền phòng vi thể khoảng 24 lần (OR = 24 > 1, p = 0,02 < 0,05) Vì vậy, điều trị kháng viêm tại chỗ và toàn thân ở những mắt có xuất huyết tiền phòng vi thể vào ngày đầu tiên sau mổ có thể làm giảm nguy cơ tăng nhãn áp trong thời gian hậu phẫu sớm