CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON

Triệu chứng vận động Tr iệu chứng ngoài vận độngMỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SỚM KIỂM SOÁT TRIỆU Benzodiazepines Buspirone Rối loạn hành vi giấc ngủ REM Lo âu SSRIs Liệu pháp hành vi nhận thức Tr

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON

TS BS TRẦN THANH HÙNG

PD hiện được cho là bắt nguồn từ sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố

di tr uyền và m ôi tr ường ảnh hưởng đến m ột số

Triệu chứng vận động

Triệu chứng ngoàivận động

P D P arkinson disease

THỜI GIAN TIẾN TRIỂN CÁC GIAI ĐOẠN PD

Triệu chứng vận động Tr iệu chứng ngoài vận động

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SỚM KIỂM SOÁT TRIỆU

Benzodiazepines Buspirone

Rối loạn hành vi giấc ngủ REM

Lo âu

SSRIs Liệu pháp hành vi nhận thức

Tr ầm cảm

SNRIs SSRIs

Prebiotic fibers/ probiotics Macrogol

Ngưng đồng vận dopamin

Táo bón

Rối loạn kiểm soát xung động

Chỉnh liều Levodopa Lubiprostone

“ Bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho bệnh nhân

m ắc bệnh PD sớm về lợi ích và nguy cơ của liệu pháp ban đầu bằng levodopa, DA và thuốc

ức chế MAO- B dựa tr ên đặc điểm bệnh của

từng bệnh nhân.”

KHUYẾN CÁO AAN: CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ SỚM

Tuổi thời điểm chẩn đoán

Tr iệu chứng vận động

Tr iệu chứng ngoài vận động

Mức độ m ất chức năng

Cân nhắc dựa tr ên bệnh nhân

Điều kiện tr ước đó

Đặc tr ưng tính cách

Thuốc đang sử dụng

 Hiệu quả kiểm soát tr iệu chứng

 Tác dụng phụ/ tính dung nạp

 Tác dụng tiềm tàng đối với diễn biến bệnh

Cân nhắc dựa tr ên thuốc

GIÁ TRỊ LIỆU PHÁP PHỐI HỢP LIỀU THẤP

Kết hợp các liệu pháp hiện có ở liều thấp có khả

năng cải thiện hiệu quả đồng thời giảm nguy cơ

tác dụng phụ

DA + ức chế MAO- B có thể tăng cường tr uyền

dopam iner gic tr ong giai đoạn đầu thông qua cơ

chế r iêng biệt và có khả năng hiệp đồng

P2B0 0 1 là sự kết hợp m ột lần m ỗi ngày của

 Pr am ipexole (0 6 m g)

 Rasagiline (0 75 m g)

Nhóm thụ thể D1

Liên quan đến tác dụng chống bệnh Parkinson

Nhóm thụ thể D2

ĐÍCH CHỌN LỌC CÁC THỦ THỂ DOPAMIN D1/D5

Bao gồm thụ thể D1 và D5Chủ yếu truyền tín hiệu thông qua kích thích tiểu đơn vị protein G (𝐺𝐺𝐺𝐺𝑠𝑠)

Kích thích sản xuất cAMPBiểu hiện ở tế bào thần kinh sau synape

Bao gồm thụ thể D2, D3, D4Tham gia ức chế tiểu đơn vị protein G (𝐺𝐺𝐺𝐺𝑖𝑖/𝑜𝑜)

Ức chế sản xuất cAMPBiểu hiện ở tế bào thần kinh trước

và sau synapeLiên quan đến tác dụng chống bệnh Parkinson và tác dụng phụ thường gặp

Nhắm mục tiêu vào thụ thể D1/ D5 có thể cải thiện các triệu chứng vận động đồng thời giảm thiểu tác dụng phụ điển hình của các tác nhân có hoạt tính dopaminergic không chọn lọc

Các nghiên cứu pha 3 hiện đang đánh giá đồng vận từng phần D1/ D5 bằng đường uống, ngày 1 lần, tavapadon- ở bệnh nhân mắc bệnh PD giai đoạn đầu và muộn

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TIỀM NĂNG

Alpha-synuclein Protein hình thành các khối độc hại trong

một số tế bào của người bị bệnh PD  Anle 138bBIIB055

 NPT088

 PD01A

 RO7046015GBA Đột biến trong gen GBA dường như có

liên quan đến PD và có liên quan đến các loại rối loạn chức năng tế bào cụ thể

 GZ/SAR402671

 LTI-291

LRRK2 Những đột biến trong gen LRRK2 liên

quan đến hoạt động mạnh mẽ hơn là của protein LRRK2

THỜI GIAN TIẾN TRIỂN CÁC GIAI ĐOẠN PD

Triệu chứng chính(Đáp ứng Dopam ine)

Tr iệu chứng tr ục(Không Đáp ứng Dopam ine) Tr iệu chứng ngoài vận động

TRIỆU CHỨNG PD TIẾN TRIỂN

Chậm vận động

Cứng cơ Run Bất thường dáng đi

Freezing dáng đi

Tư thế mất ổn định Bất thường giọng nói

Nuốt khó

Sa sút trí tuệ và tâm thần

Lo âu Rối loạn thần kinh tự chủ

Rối loạn giấc ngủ

DAO ĐỘNG VẬN ĐỘNG VÀ CỬA SỔ ĐIỀU TRỊ HẸP

ĐIỀU TRỊ LOẠN VẬN ĐỘNG

Loạn vận động xảy ra khi nào ?

Loạn vận động xảy r a kéo dài bao lâu?

Xác định như thế nào ?

Nhật ký bệnh nhân

DAO ĐỘNG VẬN ĐỘNG

Chế độ ăn uống: Tr ánh tiêu thụ pr otein tr ong quá tr ình dùng thuốc giúp cải thiện sự hấp

thụ levodopa (cải thiện các tr iệu chứng), bữa ăn nhiều chất béo làm chậm hấp thu và giảm

lượng hấp thu nhưng có khả năng kéo dài thời gian có lợi

ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC LÊN CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG

Tập thể dục và vật lý tr ị liệu: Cải thiện các tr iệu chứng vận động, khí sắc và phản ứng với

điều tr ị (giảm các tr iệu chứng “ tắt” )

Giấc ngủ: Lợi ích tr iệu chứng vào sáng sớm , lợi ích về nhận thức và tâm thần (tr iệu chứng

“ bật” và “ tắt” )

Lượng dịch uống vào: tr iệu chứng tự chủ, hạ huyết áp tư thế (tr iệu chứng “ tắt” )

Liệu pháp hành vi nhận thức: Mất động lực, khí sắc, ảnh hưởng đến các tr iệu chứng “ bật”

và “ tắt” , lo âu có thể làm tr ầm tr ọng thêm loạn vận động

Đạt được sự kích thích levodopa liên tục

ĐIỀU TRỊ DAO ĐỘNG VẬN ĐỘNG

Tối ưu hóa điều tr ị Levodopa

Thuốc

Dạng thuốc CR Đồng vận Dopamin

Kích thích não sâu Đốt nhân

Nhiều lựa chọn nhóm thuốc:

Mục tiêu: Chỉnh liều để giảm tình trạng “tắt” và LID gây trở ngại

THÁCH THỨC: ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA DAO ĐỘNG VẬN

ĐỘNG

Điều tr ị hiệu quả và được sử dụng r ộng r ãi nhất tr ong bệnh PD

Levodopa, chất đồng vận dopam ine, chất ức chế MAO- B, COMT, v.v.

Cải thiện chức năng và chất lượng cuộc sống , giảm tỷ lệ m ắc bệnh và tử vong Dopa decar boxylase (car bidopa) ức chế chuyển hóa LD ngoại biên - có nhiều levodopa hơn ở hệ thần kinh

PD sớm : Phác đồ dùng thuốc đơn giản, tr ở nên phức tạp hơn ở PD tiến tr iển Thời gian bán hủy ngắn (1,5 giờ)

Khi PD tiến tr iển, việc chuyển đổi levodopa thành dopam ine và việc dự tr ữ/ giải phóng tr ở nên khó lường

Sự giải phóng dopam ine theo nhịp/ không liên tục ở thể vân, tạo r a những thay đổi ở các thụ thể sau synape dẫn đến các biến chứng vận động và r ối loạn vận động

Phóng thích kiểm soát hoặc duy trì CD- LD + Entacapone

Bệnh nhân được chuyển sang CR CD- LD từ IR CD-LD không bị giảm thời gian "tắt" đáng kể

Sự hấp thu bị trì hoãn và việc giảm triệu chứng khó dự đoán được

Entacapone ức chế chuyển đổi LD ở ngoại vi và cho phép nhiều LD đi vào hệ thần kinh trung ương hơn

Tăng tổng mức tiếp xúc IR từ 35% đến 40%; kéo dài thời gian bán hủy LD lên 2,4 giờ

CLE có LD huyết tương tương tự như dạng thuốc

CR với mức dao động LD cao hơn

LEVODOPA/ CABIDOPA TÁC DỤNG KÉO DÀI

Loạn động đỉnh liều Hay gặp nhất; khởi phát 30 đến 60 phút sau khi uống levodopa khi hiệu quả điều trị bệnh Parkinson của liều đạt tối đa ("bật")

• Bật với loạn động/ loạn động gây trở ngại

LOẠN VẬN ĐỘNG DO LEVODOPA

Các vận động bất thường không chủ ý

Múa giật: Vận động tự phát đột ngột và quá mức

Loạn vận động hai pha

Hiếm; xảy ra khi bắt đầu có tác dụng của levodopa và ở cuối liều khi hiệu quả giảm dần (hiện tượng tắt dần)

Ở giai đoạn sớm của PD, LID rất hiếm

LID ít gặp hơn tr ong hội chứng Par kinson thoái hóa thần kinh khác có tổn thương sau synape

Sau 6 năm m ắc PD, 6 0 % tr ở lên có LID

Ở những người chưa từng sử dụng levodopa với bệnh PD tiến tr iển hơn, loạn động xảy r a ngay sau khi bắt đầu điều tr ị bằng levodopa.

Không có bằng chứng cho thấy việc hoãn sử dụng levodopa sẽ ngăn ngừa được LID

Liều levodopa cũng là m ột yếu tố

Theo định nghĩa, cần phải điều tr ị bằng Levodopa

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH LID

Sự tiến tr iển của thoái hóa tiền synap ở hệ thống nigr ostr iatal với các tế bào thần kinh sau synap tương đối nguyên vẹn

Yếu tố quyết định chính là thời gian PD

Loạn động được quan sát nhanh hơn với liều cao hơn tr ong nghiên cứu ELLDOPA

Amantadine phóng thích nhanh Am antadine phóng thích nhanh và kéo

TRIỆU CHỨNG NGOÀI VẬN ĐỘNG

THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN PD

SỬ DỤNG CLOZAPINE

Liều thấp clozapine (6,25mg đến 50mg

một ngày )