KỸ THUẬT KHÂU NỐI THẦN KINH

kỹ thuật khâu nối thần kinh

KHÂU NỐI THẦN KINH CẬP NHẬT MỘT SỐ KỸ THUẬT MỚI

Bác sĩ VÕ VĂN CHÂU

Khoa Vi phẫu Tạo hình Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM

ĐẠI CƯƠNG

+ Tổn thương thần kinh ở tay

• Cẳng tay + bàn tay 20 - 25 % bệnh nhân

nhập viện vi phẫu

• Cẳng tay-bàn tay>cánh tay>drtkct

• TK trụ>TK giữa>TK quay

• Thường có tổn thương phối hợp TK trụ + TK giữa

ĐẠI CƯƠNG

+ Tổn thương thần kinh ở chân

• Cẳng chân > bàn chân > đùi

• TK mác >TK chày

• Tổn thương phối hợp TK mácï + TK chày ít gặp

ĐẠI CƯƠNG

+ Thoái hoá Waller sau khi tổn thương

• Thoái hoá ly tâm từ tổn thương ra ngoài

• Có thoái hoá hướng tâm một vài nốt Ranvier

+ Tái tạo thần kinh ngay sau khi tổn thương

• Tái tạo thần kinh bắt đầu trong vòng 24 giờ

• Thoái hoá và tái tạo thần kinh xãy ra song song với nhau

• Tốc độ tái tạo nếu được nối chính xác 0.7-1mm/ngày

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THEO CẤU TRÚC DÂY THẦN KINH

CLASSIFICATION

OF NERVE INJURY

• Đứt bó sợi còn bao

• Đứt cả bao bó sợi

• Đứt dây thần kinh

Chẩn đoán tổn thương thần kinh

• 1 Dựa vào thăm khám lâm sàng

• Cảm giác : theo sơ đồ phân phối thần kinh

trên tay-chân, lưu ý đến tổn thương thần kinh ởcao hơn nơi nhìn thấy (tổn thương đa tầng)

• Vận động : lưu ý nếu có đứt gân cơ kèm theo thì việc khám lâm sàng sẽ khó khăn thêm

• 2 Chẩn đoán trong lúc phẫu thuật :

• có tính xác định, đồng thời cho ta đánh giá mức độ tổn thương ( bằng cách bóc tách và quan sát dây thần kinh là chính, kích thích điện thường chỉ quan trọng trong đám rối thần kinh cánh tay )

• 3 Các chẩn đoán cận lâm sàng khác :

• không cần thiết trong cấp cứu

• EMG chỉ có giá trị 3-4 tuần sau khi tổn thương

• Thử sức cơ MRC

• Thử cảm giác MRC

Các kiểu tổn thương thần kinh

thường gặp

• Vết cắt sắc ngọt ( dao, vật sắc bén )

• Vết đứt có bầm dập ( máy cắt-dập, vật không sắc bén )

• Bầm dập ( chấn thương, máy dập )

• Giật đứt ( xoắn kéo )

• Các kiểu tổn thương thần kinh liên quan rất nhiều đến sự tái sinh thần kinh và phục hồi vận động

• Vết thương do phẫu thuật viên gây ra

nguyên tắc xử trí cấp cứu

vết thương thần kinh

• 1 Xác định dây thần kinh, xác định hai đầu đứt của thần kinh (rất dễ nhầm với gân cơ)

• 2 Đánh giá tổn thương (tương đối khó đối với vết thương bầm dập)

• 3 Cắt lọc vết thương thật tốt, chỉ nên khâu thần kinh trong điều kiện không nhiễm bẩn, không

nhiễm trùng

• 3 Đối với vết thương thần kinh sắc gọn : có thểkhâu ngay

• 4 Đối với vết thương thần kinh có bầm dập hạn chế :

• Cắt lọc hai đầu thần kinh bầm dập

• Đánh giá thiếu hổng thần kinh :

• nếu ít thì khâu ngay sau khi bóc tách và co khớp,

• nếu nhiều có thể ghép thần kinh khi môi

trường vết thương được đánh giá là ít có nguy cơ nhiễm trùng

• 5 Đối với vết thương thần kinh bầm dập nhiều hoặc giật đứt : không nên khâu nối ngay trong cấp cứu mà nên làm kỳ 2 (vì không xác định được giới hạn của tổn thương)

• 6 Đối với vết thương thần kinh mất đoạn quá

nhiều không thể khâu hoặc ghép nối ngay được thì đánh dấu hai đầu thần kinh để dễ phẫu

thuật kỳ sau

nguyên tắc xử trí vết thương thần kinH CŨ

• 1 Bóc tách để xác định phần xa và phần gần

của dây thần kinh, bóc tách đến hai đầu đứt (rất dễ nhầm với gân cơ)

• 2 Đánh giá tổn thương (đứt hoàn toàn, đứt một phần, khối u tổn thương liên tục)

• 3 Cắt lọc hai đầu thần kinh cho đến khi thấy bósợi tốt.

• 4 Đánh giá đoạn thần kinh bị mất có thể khâu nối trực tiếp hay phải ghép ( kéo dãn ra, co

khớp )

• 5 Chỉ khâu nối khi không phải kéo căng dây

thần kinh

Các kỹ thuật khâu nối thần kinh

• Hiện nay có nhiều kỹ thuật nối thần

kinh như

• dán keo

• hàn bằng tia laser

• dùng kỹ thuật đông lạnh (Medinacelli)

• trong điều kiện nước ta thì nối bằng

cách khâu với chỉ và kim là tối ưu.

• CÁC KỸ THUẬT KHÂU NỐI TẬN-TẬN

• Nhiều kỹ thuật khâu nối đã được xử dụng

nhưng trên thực hành chúng ta chỉ cần nắm vững vài kỹ thuật căn bản là đủ

• Kỹ thuật khâu bao ngoài thần kinh

• Kỹ thuật khâu bao ngoài-bao bó sợi

• Kỹ thuật khâu bó sợi thần kinh

Kỹ thuật khâu

bao ngoài

Kỹ thuật khâu bao bó sợi

Millesi

Kỹ thuật khâu bao ngoài - bao bó sợi

Bourrel

Kỹ thuật khâu giữa

Kỹ thuật khâu giữa các bó sợi

Vài kỹ thuật khâu

thần kinh ít khi

được xử dụng

• CÁC KỸ THUẬT KHÂU NỐI TẬN-BÊN

• Kỹ thuật khâu nối tận-bên

• đã được nhiều tác giả đề

• xuất xử dụng có kết quả

• ( Urbaniak 2006, Millesi

• 2001, Chen 2003, Lundborg

• 1994 )

• Thường được dùng cho các

• dây thần kinh có kích thước

• nhỏ ở bàn tay và chi trên.

Khâu nối thần kinh

cảm giác tận-bên sau khi cắt bỏ khối u Khâu nối thần kinh

đau nhức

• KỸ THUẬT GHÉP NỐI THẦN KINH

BẰNG MẢNH GHÉP THẦN KINH

• Mảnh ghép thường dùng là mảnh ghép tự

thân, ít dùng mảnh ghép đồng loại

• Thần kinh thường dùng là thần kinh hiễn

ngoài mặc dù có thể lấy từ nhiều nơi trên cơ thể

• Thường dùng mảnh ghép thần kinh vô mạch nhưng đôi khi cũng dùng mảnh ghép có cuống mạch máu

Ghép bó sợi thần kinh

một đoạn ngắn

Ghép bó sợi thần kinh

một đoạn dài

Gheùp thaàn kinh

• KỸ THUẬT GHÉP NỐI THẦN KINH

BẰNG MẢNH GHÉP NEUROTUBE

Đôi khi có thể dùng mảnh ghép neurotube là một ống hướng dẫn sợi tổng hợp polyglycolic acid hoặc collagen

Theo các nghiên cứu

của Lee Dellon thì

thần kinh có thể tái

sinh qua khoảng cách

1-4 cm và có kết quả

chức năng, còn theo

Chiu D là đến 06 cm

với ống tĩnh mạch.

• KỸ THUẬT GHÉP NỐI THẦN KINH BẰNG MẢNH GHÉP CƠ VÂN

• Đôi khi có thể dùng mảnh ghép lấy từ cơ

• KỸ THUẬT CẮM THẦN KINH

• TRỰC TIẾP VÀO CƠ THEO BRUNELLI

• Được dùng trong những trường hợp đứt thần kinh ở quá gần cơ không thể khâu nối được.

Dụng cụ

• Dụng cụ thường dùng là :

• Kính lúp 3x – 4x, kính hiển vi phẫu

thuật

• Bộ dụng cụ vi phẫu

• Kim chỉ khâu 7.0, 8.0, 9.0 nylon, prolen, polyester, PDS, vicryl

Trình tự khâu nối thần kinh

• 1 Đường mổ theo vết thương, đôi khi

theo đường đi của dây thần kinh

• Thần kinh giữa, thần kinh trụ, đường nối liền giữa ngón tay IV ở gò út, nếp gấp gò cái, liên cốt sau, bờ trong cơ

quay-cánh tay

• Đường Z vùng khoeo, song song bờ

trong gân gót, giữa đùi v.v

• 2 Tìm hai đầu thần kinh đã bị đứt

• 3 Bóc tách dọc theo đường đi của dây thần kinh một đoạn 5-7 cm

• 4 Thường do sức đàn hồi nên hai đầu dây thần kinh cách xa nhau một

đoạn ngắn, nên co khớp để kéo sát hai đầu dây thần kinh lại với nhau

• 5 Định hướng bằng cách đánh giá sơ đồ bố trí các bó sợi ở hai mặt cắt

• 6 Khâu

Nếu mất đoạn thần kinh

tạo thành khe hở không thể kéo sát để khâu

• 1 Co khớp

• 2 Chuyển đường đi thần kinh (trụ)

• 3 Ghép đoạn thần kinh

• Điều kiện tốt : Vết thương ít có nguy

cơ nhiễm trùng, hoại tử Đánh giá không phải phẫu thuật lại

• Độ dài của khe hở cần ghép : thay đổi

theo tác-giả và theo dây thần-kinh :

• Tuy nhiên đối với chúng tôi nếu thấy

khâu căng thì ghép, không theo các ý

kiến trên một cách máy móc

• 4 Cắt ngắn xương : không nên

• 5 Đánh dấu thần kinh :

• Trong trường hợp không thể nối ghép được

• Chỉ không tan

• Khâu một mũi chỉ trên mỗi đầu cắt

tương ứng, có thể dựa vào mạch máu ởbao ngoài, bó sợi v.v

• Chừa chỉ dài 1 cm

Sau khi khâu

• 1 Nẹp bột hoặc máng bột cẳng tay và

bàn tay, gối và bàn chân trong tư thế co khớp thích hợp với từng dây thần kinh

• 2 Bỏ nẹp sau 3 tuần, nếu lúc khâu thần kinh bị căng thì phải làm lại nẹp bột

với biên độ co khớp giảm dần mỗi 02

tuần

Điều trị bổ xung sau khi khâu

• 1 Thuốc chỉ có tác dụng hổ trợ :

• Thuốc chỉ có tác dụng hổ trợ như ATP, sinh tố nhóm B, Calci các loại kháng

viêm và giảm phù nề (NGF, NGF-like chưa tìm thấy được trên thị trường)

• Kích thích điện

• Tập vật lý trị liệu

• 2 Tập vận động chi tổn thương có tác dụng hổ trợ :

• Tập chủ động sau 03 tuần

• Các bài tập thích hợp cho mỗi tổn thương thần kinh

• 3 Rèn luyện cảm giác của chi tổn thương

• 4 Kích thích điện

• 5 Các biện pháp khác :

• Siêu âm

• Từ trường

KHÂU THẦN-KINH KỲ ĐẦU

VÀ KỲ ĐẦU TRÌ HOÃN

Marble, Nichols, Rank, Kline và Hackett

Grabb 1968, Kline và Hackett 1975

Holmes và Young 1942 kỳ đầu trì-hoãn

DUCKER, KEMPE 1969 , Mc EUAN 1962

kỳ đầu hoặc kỳ đầu trì-hoãn (10 ngày sau)

ONNE 1962 kỳ đầu hoặc kỳ 2 sớm :

kết-quả tương-đương

KHÂU NỐI THẦN-KINH KỲ 2

Nicholson, Seddon, Zachary

Sakellarides 1962

Kleinert và Griffin 1973

(7-18 ngày sau tổn-thương)

Merle và Medinacelli

một điểm khác xa vùng tổn thương.

• Lý do : đó là vùng mà các sợi trục tái sinh

đi đến

THEO DÕI

• Đánh giá mức độ tái sinh thần kinh :

• Tốc độ tái sinh của sợi trục = 0,7-1

milimét/ngày trong điều kiện tối ưu

• Để vượt qua được nơi khâu nối cần 45

ngày (Moutet)

• Do đó cần ghi nhận tiến độ tái sinh thần kinh bằng khoảng cách D từ Tinel cho đến vết thương thần kinh thực sự

THEO DÕI

• Nếu khoảng cách D và thời gian T tương hợp nhau = tái sinh thần kinh tốt

• Nếu khoảng cách D ngắn so với thời gian

T = tái sinh thần kinh chậm, không tốt

• Nếu Tinel không tiến thêm = tái sinh

thần kinh đã dừng lại

• Nếu không có Tinel dưới vết thương =

không có tái sinh thần kinh

Mổ lại = thám sát và khâu nối

• Nếu Tinel không tiến thêm

• Nếu không có Tinel dưới vết thương

• Khối u tổn thương thần kinh đau nhức tại chỗ khâu nối

• Không thấy dấu hiệu phục hồi dần dần

vận động và cảm giác sau 3-6 tháng ? (so

với thời gian đáng lẽ phải có phục hồi)

• Không thấy dấu hiệu tái sinh thần kinh

trên EMG

VÀI TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT :

1 KHÂU THẦN KINH VÀO GÂN CƠ

• là một tai nạn hiếm gặp

• 4/5 trường hợp là khâu nhầm thần kinh

giữa vào gân gập cổ tay quay, khâu vào cả

VÀI TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT :

1 KHÂU THẦN KINH VÀO GÂN CƠ

Lý giải :

• Về kích thước : gân gập cổ tay quay và

thần kinh giữa có đường kính tương đương

• Về vị trí : thần kinh giữa nằm ở giữa-sau gân gập cổ tay quay và gân gan tay dài

• Về màu sắc : trong phẫu trường chảy

máu thì màu sắc của hai cấu trúc này gần gần giống nhau

ĐỂ TRÁNH KHÂU NHẦM

1 Lưu ý đến vị trí giải phẫu

2 Đường mổ đủ rộng, không quá tiết kiệm

3 Phẫu trường phải sạch máu

4 Quan sát kỷ càng các cấu trúc

5 Kéo thử hai đầu gân cơ trước khi khâu nối

6 Ánh sáng phải đầy đủ

7 Phẫu thuật viên không buồn ngủ khi mổ

trong đêm khuya

VÀI TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT :

2 DÙNG CHỈ KHÂU QUÁ LỚN

Dù là khâu bao ngoài thần kinh nhưng cũng không nên dùng chỉ khâu quá lớn

• Lý giải :

• Vật lạ càng nhiều, nhất là các loại chỉ

khâu có thể tạo ra mô xơ chai như catgut, chỉ tơ sẽ gây ra chèn ép mối nối

• Nên dùng các loại chỉ trơ về mặt sinh

học : nylon, polyester v.v

VÀI TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT :

3 KHÂU THẦN KINH QUÁ CĂNG

Các nghiên cứu cho thấy khâu thần kinh quá căng sẽ không cho kết quả tốt

TÌNH HUỐNG hết sức ĐẶC BIỆT :

cột nhầm thần kinh

Trường hợp vô cùng hiếm

Bệnh nhân bị vết thương ở cổ được khâu cầm máu, sau đó liệt C5 C6

Phẫu thuật lại : tìm thấy thân C5 C6 bị cột, có lẻ do cầm máu

KẾT LUẬN

Khâu nối thần kinh cần hết sức cẩn thận, quan sát kỹ và nhận dạng chính xác thần kinh

Xử dụng các kỹ thuật tiêu chuẩn sẳn có vàkỹ thuật mà phẫu thuật viên quen tay

nhất

Bất kỳ một lỗi kỹ thuật nào cũng sẽ mang lại kết quả kém một thời gian khá lâu sau phẫu thuật và sửa chữa lại cũng khó khăn

XIN CÁM ƠN QUÍ ĐỒNG NGHIỆP

+ 4 main applications for I/F :

Goldin et al (1981) list the following as the primary effects

of pulsed SWD:

1) Increased number of white cells, histocytes &

fibroblasts in a wound.

2) Improved rate of oedema dispersion.

3) Encourages absorption of heamatoma.

4) Reduction of the inflammatory process.

5) Prompts a more rapid rate of fibrin fibre orientation & deposition of collagen.

6) Encourages collagen layering at an early stage.

7) Stimulation of osteogenesis.

8) Improved healing of the peripheral & central nervous systems.

Điều trị PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

sau khi khâu

• 1 Thuốc chỉ có tác dụng hổ trợ :

• ATP, sinh tố nhóm B (1,6,12), Calci, các

loại kháng viêm và giảm phù nề

• Các thuốc có tác dụng thực sự thúc đẩy tái sinh thần kinh thì không có mặt ở thị

trường như NGF, NGF-like

• 2 Tập vận động chi tổn thương có tác dụng hổ trợ :

• Ngăn ngừa cứng khớp, teo cơ, dính gân cơ và thần kinh

• Tăng ngưỡng chịu đựng đau nhức

• Gia tăng tuần hoàn đến vùng tổn thương

• Giảm phù nề

• * Tập chủ động sau 03 tuần

• * Các bài tập thích hợp cho mỗi tổn thương thần kinh

• a

• 3 Vài biện pháp để rèn luyện cảm giác của chi tổn thương :

• Ngăn ngừa các tai nạn do mất cảm giác : bỏng nhiệt, vết thương nhỏ, điện giật

thường xãy ra ở bàn tay (mang găng), loét

tì đè, loét do các vết thương nhỏ (giày đế

mềm)

• Gia tăng tuần hoàn đến vùng mất cảm

giác (xoa bóp, sưởi đèn, ngâm nhiệt, điện trị liệu)

• Tăng ngưỡng chịu đựng đau nhức, sờ mó

các cấu trúc có độ sần sùi khác nhau

• M Inoue 2003 dùng điện châm với dòng một

chiều thấy sự tái sinh thần kinh nhanh hơn và

nhiều hơn trong các nhóm thỏ thực nghiệm

• Schmidt C.E - Quantitative analysis of neurite outgrowth in response to an electrical stimulus - The

Whitaker foundation 1998

• Inoue M., Hojo T., Yano T., Katsumi Y - The efects of electroacupunture on peripheral nerve

regeneration in rats - Acupunture in medicine - V21,2003:9-17

• Kích thích điện có các tác dụng :

• 1 Ngăn ngừa teo cơ.

• 2 Ngăn ngừa co rút cơ

• 3 Tập cho cơ vận động thường xuyên, ngăn ngừa giảm tầm hoạt động khớp

• 4 Gia tăng tuần hoàn đến các cơ

• 5 Giảm phù nề (muscle pump activity+electrical field phenomenon)

• 6 Làm giảm đau nhức (do tăng tiết endorphine) và tăng ngưỡng chịu đựng đau nhức

• 7 Ngăn ngừa thuyên tắc tĩnh mạch

• Kích thích điện có các dòng:

• Dòng một chiều DC: liên tục hoặc ngắt

quảng

• Dòng đổi chiều AC: đối xứng hoặc không đối xứng, điều biến biên độ, ngắt quảng v.v

• dòng xung (pulse)

• Dòng có nhiều dạng : vuông, chữ nhật,

hình sin, đỉnh, tam giác, răng cưa v.v

• Kích thích điện có các kiểu khác nhau tùy mục đích xử dụng :

• 1 Kích thích cơ-thần kinh

• NMS (neuro-muscular stimulation) EMS (electric muscular stimulation)

• Dùng dòng điện thế thấp để kích thích thần

kinh tạo co cơ

• Dùng trong các tổn thương thần kinh, cơ, hoặc sau các phẫu thuật cần có bất động một thời gian ngắn

• Đặc biệt giúp thúc đẩy tái sinh thần kinh, gia

tăng tuần hoàn cục bộ

• 2 Dòng một chiều

• Các mô thần kinh tổn thương bị phù nề ngăn cản máu mang oxy và dưởng chất đến

• Dòng một chiều xung lấy đi các dịch và làm gia tăng tuần hoàn tại chỗ giúp sửa chữa nơi tổn

thương (cơ chế đã giải thích)

• 3 Dòng interferential :

• Dùng hai tần số điện khác phối hợp nhau

• Vừa có tác dụng giảm đau, vừa kích thích thần kinh

• 3 Dòng TENS (transcutaneous electrical nerve

stimulation) có hai tác dụng :

• Ngăn chận tín hiệu đau lên não

• Kích thích tăng tiết endorphine

• Xử dụng rất tốt trong các đau nhức sau phẫu thuật thần kinh ngoại biên, phẫu thuật đám rối thần

kinh cánh tay

• 4 Các dòng khác cũng có tác dụng đáng kể sau

phẫu thuật thần kinh ngoại biên

• 4 Các biện pháp khác :

• để hổ trợ cho việc tái sinh thần kinh vàngăn ngừa các di chứng

• Siêu âm

• Từ trường